Pres. Corasaniti Est. Calveri
F. Nucci ed altri (Avv. O. Nucci, G. Iorio) c. Regione Calabria e Assessorato regionale alla salute (Avv. A. Ferrario), Ministero della Salute (n.c.), S.I.S.A.C. e altri (n.c.), A. De Vuono e F. Perri (n.c.).

in tema di “rapporto ottimale” medico-paziente previsto dall’Accordo Collettivo Nazionale per la medicina generale del 23 Marzo 2005 (fattispecie relativa all’illegittimità dell’Accordo Integrativo Regionale della Regione Calabria

1. Giurisdizione e competenza – Giurisdizione G.A. – Accordi di medicina generale – Mancata impugnativa atti approvativi – Non sussiste- Ragione. 2. Sanità – Accordo collettivo nazionale (23 Marzo 2005) – Rapporto ottimale medico paziente – Modificabilità in sede di Accordo integrativo regionale – Condizioni – Conseguenze.

3. Sanità – Rapporto ottimale medico paziente – Accordo integrativo regionale della Regione Calabria – Riferimento agli “assistiti” -Illegittimità – Ragione.

1. Non rientrano nella giurisdizione del giudice amministrativo le controversie aventi ad oggetto gli Accordi di medicina generale, in difetto della contestuale impugnativa degli atti che li approvano e ne recepiscono il contenuto, avendo tali atti natura negoziale.
2. L’Accordo Collettivo Nazionale per la medicina generale del 23 Marzo 2005, all’art. 33, comma 9, prevede la possibilità che le Regioni, in sede di Accordo Integrativo Regionale, modifichino il “rapporto ottimale” medico paziente soltanto per determinati ambiti territoriali e a condizione che tale variazione sia preceduta da adeguata istruttoria e supportata da adeguata motivazione. Pertanto è illegittimo l’art. 12.2 dell’Accordo integrativo Regionale siglato dalla Regione Calabria nella parte in cui modifica in maniera generalizzata e in assenza dei necessari elementi procedimentali il “rapporto ottimale” medico-paziente.

3. E’ illegittimo l’art. 12.2 dell’Accordo integrativo Regionale per la medicina generale siglato dalla Regione Calabria nella parte in cui stabilisce che il “rapporto ottimale” medico-paziente deve essere calcolato in relazione ai cittadini “assistiti” e non ai cittadini “residenti”, come esplicitamente previsto dall’Accordo Collettivo nazionale, dato che le due espressioni non possono considerarsi equivalenti.

composto dai signori:
Saverio Corasaniti presidente
Massimo Luciano Calveri consigliere rel.
Francesco Arzillo consigliere
ha pronunciato la seguente

SENTENZA

sul ricorso n. 912 del 2007, proposto da
Nucci Fulvio, Manganaro Lillo, Leone Maria, Iadanza Pasquale, Belcastro Roberto, Patella Liliana, La Riccia Pierluigi, Cardillo Giuseppe, Pane Emilia, Lodesani Agostino, Favara Flavia, Iazzolino Luigi, Amatucci Floria, Bossio Mirella, Arcuri Carlo, Talarico Francesco, Salvati Ettore Francesco, Torchiaro Giuseppina, Iaconetta Mirella, Gervasi Gianfranco, Berardelli Catia, Filomia Giovanni, Burza Maria Giovanna, Timpani Vincenza, Adimari Antonella, Avventuriera Nino, Greco Rosaria e Abate Giovanna rappresentati e difesi dagli avv.ti Ornella Nucci e Gianluca Iorio ed elettivamente domiciliati in Roma, alla Via Principe Amedeo n. 126, presso lo studio degli avv.ti Paola D’Elia e Serafina Conforti;

contro

– Regione Calabria e Assessorato regionale alla salute, in persona dei rispettivi legali rappresentanti pro tempore, rappresentati e difesi dall’avv. Antonio Ferraro ed elettivamente domiciliati in Roma, alla Via Delle Milizie n. 19,- Ministero della Salute, in persona del legale rappresentante pro tempore, non costituito in giudizio;
– S.I.S.A.C., F.I.M.M.G., Federazione Medici, aderenti U.I.I.-F.P.L., Intesa Sindacale S.I.M.E.T.-SUMAI-CISL Medici, F.P. C.G.I.L. Medici, in persona dei rispettivi legali rappresentanti pro tempore, non costituiti in giudizio;
– De Vuono Antonio e Perri Federico, non costituiti in giudizio;

per l’annullamento, previa sospensione,
dell’Accordo Integrativo Regionale per la Medicina Generale, siglato a integrazione dell’Accordo Collettivo Nazionale 23 maggio 2005 e pubblicato sul BUR della Regione Calabria in data 16 settembre 2006, nella parte in cui, al Capo II, Sezione n. 12 “Aspetti Normativi”, ha stabilito:
– al n. 12.1, lett. a.- “Ambiti Territoriali” che “la libera scelta del medico avviene ai sensi dell’art. 19, comma 2, della legge 833/78 nei limiti oggettivi dell’organizzazione delle Aziende Sanitarie come definiti dalla Regione”;
– al n. 12.2 “Rapporto Ottimale” che ai sensi “dell’art. 33, comma 9, dell’ACN 23/3/2005, in ciascun ambito territoriale, definito ai sensi del precedente comma 2, è iscrivibile solamente un medico ogni 1.200 assistiti o frazione di 1.200 superiore a 600,
e nella parte in cui, al Capo III, Sez. “Continuità Assistenziale- Aspetti Normativi ha stabilito, al n. 13.1 “Rapporto Ottimale”, che “In relazione alla particolare conformazione oro-geografica del territorio calabrese ed in base alle caratteristiche della densità abitativa, della viabilità e dell’organizzazione dei livelli assistenziali presenti nel territorio di competenza, le Aziende Sanitarie terranno conto di un rapporto di riferimento di 1 medico ogni 3.500 residenti, per i medici inseribili nel servizio di continuità assistenziale”;

nonché
di ogni altro atto o provvedimento presupposto, prodromico, connesso consequenziale o esecutivo e, in particolare, dell’ACN sottoscritto in data 22 marzo 2005 nella parte in cui, all’art. 33 stabilisce che “Le Regioni possono articolare il livello organizzativo dell’assistenza primaria in ambiti territoriali di comuni, gruppi di comuni o distretti” (art. 33, n. 3);
“L’ambito territoriale ai fini dell’acquisizione delle scelte deve comprendere popolazione non inferiore a 7.000 abitanti anagraficamente residenti. Per motivi geografici, di viabilità, di distanza tra comuni, di difficile percorrenza delle vie di comunicazione, di parcellizzazione degli insediamenti abitativi o per altre valide condizioni, le regioni possono individuare ambiti territoriali con popolazione inferiore a 7.000 unità ma comunque mai inferiore a 5.000” (art. 33, n. 5).
“Le Regioni possono indicare per ambiti territoriali dell’assistenza primaria un diverso rapporto medico/popolazione residente. La variabilità di tale rapporto deve essere concordata nell’ambito degli Accordi regionali e comunque fino ad un aumento massimo del 30%” (art. 33, n. 9).

Visto il ricorso con i relativi allegati;
Visto l’atto di costituzione in giudizio delle amministrazioni intimate;
Viste le memorie prodotte dalle parti a sostegno delle rispettive difese;
Visti gli atti tutti della causa;
Relatore alla pubblica udienza del 16 luglio 2007 il consigliere Massimo L. Calveri e uditi i difensori delle parti come da verbale di udienza;
Ritenuto in fatto e considerato in diritto quanto segue:

FATTO-DIRITTO

1.- I ricorrenti, cittadini residenti nella Regione Calabria e iscritti nella graduatoria unica regionale dei medici aspiranti al convenzionamento per la medicina generale, premettono di essere collocati in posizione utile per poter concorrere all’assegnazione di una sede o “zona carente”.
Essi asseriscono che, con l’impugnato Accordo Integrativo Regionale per la Medicina Generale, la Regione Calabria, in attuazione dell’art. 6 dell’A.C.N. del 23 marzo 2005, nel ridefinire a livello regionale ruolo e competenze della medicina generale, avrebbe compromesso le legittime aspettative dei medici aspiranti al convenzionamento, nonché gli interessi dei cittadini, nella parte in cui – art. 12.2.- “Rapporto Ottimale” – è stato previsto:
– che il rapporto ottimale medio medico/cittadini debba essere innalzato da 1/1000 o frazione di mille superiore a 500 a 1/1200 o frazione di milleduecento superiore a 600;
– che il calcolo di detto rapporto ottimale debba realizzarsi non già, come prescrive l’Accordo Collettivo Nazionale, sui cittadini residenti quanto sull’incerto e indeterminato riferimento agli “assistiti”.
Nel ripercorrere dal 1978 l’evoluzione legislativa in ordine ai criteri di accesso alla medicina generale, individuando nei c.d. “Ambiti Territoriali” istituiti dal d.p.r. n. 270/2000 le prime limitazioni alla “libertà di scelta” del medico da parte del cittadino, riferiscono i ricorrenti come tali limitazioni abbiano riguardato in particolare la Regione Calabria, già in sede di Accordo Integrativo siglato nel 2003. Con detto Accordo infatti – con meccanismo dai ricorrenti definito “perverso” – veniva disposta la sospensione delle procedure per colmare le zone carenti in presenza di un medico con meno di 1.000 assistiti; ciò determinando l’intervento censorio dell’Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato (nota del 25 ottobre 2005) che, rimarcando la singolarità dell’Accordo de quo, evidenziava come la procedura sospensiva produceva “il duplice effetto di ridurre ingiustificatamente il numero dei medici di base attivi in un determinato ambito territoriale e di restringere la scelta da parte degli assistiti del proprio medico di base”.
Soggiungono i ricorrenti che non meno lesivo dell’Accordo Integrativo del 2003 si presenterebbe il successivo Accordo del 2005, che, pur attenendosi alle direttive dell’Antitrust sulla procedura di sospensione dei bandi delle zone carenti, presenterebbe nuovi profili di illegittimità.
1.1.- Avverso tale Accordo insorgono i ricorrenti, con atto notificato in data 15 novembre 2006 e depositato il successivo 6 dicembre presso il Tribunale Amministrativo Regionale della Calabria – Sez. Catanzaro, deducendo i seguenti motivi.
A.- Violazione e falsa applicazione dell’art. 12.2 dell’accordo integrativo regionale 2006 e, quale atto presupposto, dell’art. 33, n. 9, dell’A.N. del 23 marzo 2005 in relazione all’art. 19 e all’art. 48, comma 3, della l. 23 dicembre 1978, n. 833 e dell’art. 8 del d.lgs 30 dicembre 1992, n. 502.
Eccesso di potere: carenza e abuso di potere, difetto dei presupposti, difetto di istruttoria e omessa motivazione, travisamento dei fatti, illogicità e contraddittorietà, violazione dei principi di ragionevolezza e proporzionalità, sviamento.
Premesso che il servizio sanitario nazionale che si è andato delineando a partire dal d.lgs. n. 502/1992 è caratterizzato dal principio di libertà del cittadino nella scelta del medico di fiducia per la fruizione dell’assistenza sanitaria, rilevano i ricorrenti come la censurata disciplina regionale regolante il rapporto ottimale medico/pazienti, con l’innalzamento di tale rapporto da 1/1000 o frazione di 1000 superiore a 500 (previsto nell’Accordo nazionale) a 1/1200 o frazione di 1200 superiore a 600, sia fortemente lesiva della posizione qualificata di chi aspiri ad accedere all’assistenza primaria.
Né potrebbe sostenersi che il potere di innalzare il rapporto ottimale sia stato delegato alle Regioni dall’Accordo Nazionale, atteso che di tale potere di delega non vi è traccia nella normativa primaria di riferimento (art. 48 della legge n. 833/1978; art. 8 del d.lgs. n. 502/1992) che riserva soltanto agli Accordi nazionali la previsione del massimale di scelta, e analogicamente del rapporto ottimale medio, nell’intento di garantire a tutti gli assistiti un trattamento unitario sul territorio nazionale.
L’enunciato quadro normativo impone una distinzione tra le materie assegnate alla contrattazione collettiva nazionale e quelle rientranti nella sfera della contrattazione integrativa regionale; distinzione enunciata dalla giurisprudenza amministrativa con riferimento all’assistenza pediatrica, ma predicabile anche per l’assistenza primaria.
Soggiungono poi i ricorrenti che, anche a voler riconoscere una facoltà di delega da parte dell’Accordo Nazionale, la Regione Calabria avrebbe abusato di tale facoltà in quanto l’art. 33, punto, 9 dell’ACN consente alle Regioni di variare il rapporto ottimale non già in maniera indiscriminata e generalizzata per tutto il territorio nazionale, quanto piuttosto per singoli ambiti; donde la necessità che la variazione venga preceduta da adeguata istruttoria e da congrua motivazione, nella specie affatto insussistenti.
L’impugnato Accordo Integrativo sarebbe poi ulteriormente censurabile nella parte in cui dispone che il calcolo del rapporto ottimale deve realizzarsi non già, come prescrive l’accordo collettivo nazionale, sui cittadini residenti, quanto sull’elastico, incerto e indeterminato riferimento degli “assistiti”.
A parere dei ricorrenti, una siffatta disposizione è significativamente espressiva in una Regione “colpita dallo scandalo degli assistiti fantasma “, sicché non sarebbe peregrino ipotizzare che lo scopo dei firmatari dell’Accordo Integrativo fosse quello di rendere quanto più possibile evanescente il controllo sul numero di medici da convenzionare.
Resta comunque il fatto che la norma de qua si pone in evidente e aperto contrasto con la chiara previsione dell’art. 19, comma 3, della legge n. 833/1978 secondo cui: “Gli utenti del servizio sanitario nazionale sono iscritti in appositi elenchi periodicamente aggiornati presso l’unità sanitaria locale nel cui territorio hanno la residenza”.
Riferiscono in proposito i ricorrenti che la questione non è nuova in quanto già nell’Accordo Integrativo del 2003 era stato adoperato il termine “residenti assistiti” con la motivazione – a detta dei ricorrenti medesimi erronea oltre che non rispondente – che la Regione Calabria “è oggetto di forte emigrazione da parte dei cittadini residenti verso le Regioni del Nord, che determina oggettive e rilevanti discordanze tra popolazione residente e popolazione assistita”.
Quanto poi più specificamente alla previsione contrattuale qui censurata, essa non eviterebbe il rischio di duplicazioni di prestazioni assistenziali, dato che ove un cittadino, con domicili in più Regioni, non fosse chiamato a provare la propria residenza, egli potrebbe scegliere un medico convenzionato in ogni Regione con conseguente danno a carico dello Stato.
B.- Violazione e falsa applicazione dell’art. 12.1. dell’accordo integrativo regionale del 2006 e, quale atto presupposto, degli artt. 3 e 34 dell’ACN del 23 marzo 2005 in relazione agli artt. 19, 25 e 48 della l. 23 dicembre 1978, n. 833 e dell’art. 1 del d.lgs. n. 502/1992. Violazione degli artt. 3 e 32 della Costituzione: principio di uguaglianza e tutela della salute. Eccesso di potere per sviamento di potere, violazione del principio di parità di trattamento e, in genere, delle regole di buona amministrazione.
Deducono i ricorrenti come l’istituzione dei c.d. “Ambiti Territoriali” sia idonea a comprimere il principio di libertà dell’utente nella scelta del medico di fiducia per l’assistenza sanitaria, in ragione del fatto che l’organizzazione di tali Ambiti è in concreto fonte di un’ingiustificata disparità di trattamento tra medici (e cittadini) di un grosso centro metropolitano e medici (e cittadini) di realtà territorialmente più circoscritte.
Infatti, posto che il diritto di scelta del medico, da parte del cittadino, presuppone che esso possa esercitarsi nell’ambito di un adeguato numero di sanitari convenzionati, pur nel riconoscimento che tale diritto incontra soltanto il limite oggettivo della disponibilità dell’organizzazione dei servizi sanitari, non è coerente, da un lato, consentire al cittadino la scelta del medico nell’Ambito di un grande Comune, ricomprendente anche più aziende sanitarie, e dall’altro, restringere tale scelta per quei cittadini residenti in piccoli Comuni, magari accorparti in un’unica azienda sanitaria, come avviene nell’AS4 di Cosenza.
A parere dei ricorrenti, la giusta interpretazione e applicazione dell’art. 25, commi 3 e 4, della legge n. 833/1978, in tema di assistenza sanitaria da prestarsi a cura del personale medico convenzionato, dovrebbe portare a ritenere che l’ambito di operatività di detto personale debba coincidere almeno con l’intero territorio di competenza dell’Azienda Sanitaria.
C.- Violazione e falsa applicazione dell’art. 31.1. Eccesso di potere: carenza e abuso di potere, difetto dei presupposti, difetto di istruttoria, travisamento dei fatti, illogicità e contraddittorietà, violazione dei principi di ragionevolezza e proporzionalità, sviamento.
Premesso, in ordine alla continuità assistenziale, che ogni postazione di Guardia Medica è servita da quattro medici i quali a turno garantiscono il relativo servizio nelle ventiquattro ore, sostengono i ricorrenti l’illegittimità dell’Accordo Integrativo Regionale del 2006 nella parte in cui non specifica che il rapporto 1/3500 residenti deve essere posto in relazione non già a ognuno dei medici in servizio presso la medesima postazione di continuità assistenziale, bensì alla postazione nella sua unicità.
Tale mancata specificazione determinerebbe infatti, come in concreto avvenuto, un rapporto ottimale di 1 medico ogni 14.000 residenti (3.500 assisti per i 4 medici della postazione) e ciò in spregio del rapporto ottimale di 1 medico per 5.000 residenti, previsto dall’art. 64 dell’ACN del 24 marzo 2006, e della ratio sottesa all’istituto della continuità assistenziale che, come recita lo stesso Accordo Integrativo Regionale, serve a “a garantire la capillarità del servizio in ambito regionale”.
2.- Costituendosi in giudizio la Regione Calabria e il Ministero della Salute hanno eccepito in limine l’incompetenza territoriale del Tar adito, l’inammissibilità, sotto più profili, del ricorso e nel merito la sua infondatezza.
2.1.- Con atto notificato in data 18 dicembre 2006 il Ministero della Salute ha proposto ricorso per regolamento di competenza nel rilievo che la controversia appartiene alla cognizione del Tar del Lazio.
2.2.- In seguito all’adesione dei ricorrenti all’eccezione di incompetenza territoriale, il ricorso è stato riassunto presso questo Tribunale e, sulle conclusioni delle parti, è stato trattenuto in decisione alla pubblica udienza del 16 luglio 2007.
3.- In via preliminare vanno esaminate le eccezioni pregiudiziali poste dalla Regione Calabria e formulate nel modo che segue:
a.- il ricorso sarebbe inammissibile per difetto di valida procura conforme alle previsioni dell’art. 83 c.p.c. in quanto rilasciata su fogli separati dal ricorso medesimo e a questo connessi mediante spillette senza che sussistessero i presupposti per ricorrere a tale modalità;
b.- il ricorso sarebbe comunque inammissibile per difetto di giurisdizione non essendo stati impugnati né la deliberazione della Giunta regionale n. 580 dell’8 agosto 2006, con la quale è stato approvato e reso esecutivo l’accordo integrativo regionale, né il provvedimento della Conferenza Permanente Stato-Regioni n. 2272 del 23 marzo 2005, con il quale è stato approvato e reso esecutivo l’accordo collettivo nazionale, essendo state impugnate direttamente alcune disposizioni di detti accordi, aventi natura di atti negoziali di natura privatistica;
c.- difetterebbe in capo ai ricorrenti un interesse concreto e attuale a censurare in via generale le impugnate disposizioni negoziali prescindendosi dalla concretezza delle situazioni lesive sulle quali l’applicazioni di dette disposizioni inciderebbe;
d.- il ricorso sarebbe infine inammissibile per tardività perché proposto oltre il termine di sessanta giorni dalla data dell’integrale pubblicazione nella G.U. (12 giugno 2006) dell’accordo collettivo nazionale impugnato; e in ogni caso per decadenza perché depositato oltre il termine previsto dalla data di notificazione del ricorso medesimo, versandosi nella specie in materia di procedure di aggiudicazione, affidamento ed esecuzione di servizi pubblici, con conseguente applicazione del termine dimidiato di quindici giorni di cui all’art. 23-bis della legge n. 1034/1971.
3.1.- La prima delle eccezioni pregiudiziali proposte, che oppone il difetto di valida procura ex art. 83 c.p.c., va disattesa.
Va in proposito osservato che la procura si considera validamente apposta in calce al ricorso anche se rilasciata su fogli separati che siano però congiunti materialmente all’atto cui si riferiscono (arg. Cass., II, 13 maggio 1998, n. 4810).
Nel caso all’esame non può dubitarsi che la procura acceda al ricorso fino a costituire con esso un unico atto, atteso – come replicato dalla difesa dei ricorrenti – che, vertendosi in ipotesi di ricorso collettivo, la numerosità delle sottoscrizioni da acquisire ha determinato la necessità di adoperare due distinti mandati (peraltro debitamente sottoscritti, per autentica, da entrambi i procuratori costituiti nel giudizio) che non solo risultano spillati al ricorso con cucitura meccanica, ma recano la numerazione progressiva rispetto al ricorso e, la presenza di timbri di congiunzione apposti dagli uffici giudiziari al momento della ricezione degli atti medesimi per la notifica.
A tanto va soggiunta la circostanza che le relate di notifica riprodotte sull’originale del ricorso sono costituiti di tre fogli spillati di seguito alla procura alle lite; il che ulteriormente avvalora la conclusione che la procura in questione formi un tutt’uno con il corpo del ricorso.
Tale conclusione non può essere confutata dalla mancata utilizzazione dello spazio in bianco dell’ultima pagina del ricorso, dato che l’esiguità di detto spazio non ne avrebbe consentito l’utilizzazione per contenervi la procura alle liti dei ventisette ricorrenti; e in proposito va rammentato che la giurisprudenza ha precisato che la modalità eccezionale prevista dall’art. 83, coma 3, c.p.c., nella formulazione conseguente alla modifica introdotta dall’art. 1 della l. 27 maggio 1997, n. 141 (“La procura si considera apposta in calce anche se rilasciata su foglio separato che sia però materialmente allegato all’atto cui si riferisce”) è ammissibile sul presupposto che non vi sia spazio sufficiente nelle pagine che costituiscono il corpo dell’atto giudiziale (CdS, VI, 26 luglio 2004, n. 5266).
Del resto, e come condivisibilmente affermato dai ricorrenti, se la finalità della procura è quella di rendere riferibile l’attività processuale compiuta dal difensore non è dubitabile che, alla luce delle evidenziate circostanze che corredano la procura de qua, detta finalità risulti certamente soddisfatta nella fattispecie all’esame.
3.2.- E’ invece fondata, ma solo in parte, la seconda eccezione che prospetta il difetto di giurisdizione del giudice amministrativo in conseguenza della mancata impugnazione degli atti approvativi degli Accordi impugnati.
Si condivide l’assunto secondo cui l’impugnativa delle norme di un atto pattizio (quali sono quelle contenute negli accordi di medicina generale), se non accompagnata dalla contestuale impugnativa degli atti che le approvano e ne recepiscono il contenuto, deve intendersi rivolta nei riguardi di atti negoziali non aventi forma e valenza di provvedimenti amministrativi (arg. Cass. Civ., Sez. lav., 10 febbraio 2006, n. 2906 che definisce gli accordi collettivi nazionali del personale sanitario a rapporto convenzionale, considerati ex se, come atti consensuali).
E’ incontestato che, nel caso all’esame, il gravame è stato rivolto esclusivamente contro specifiche norme dell’Accordo Integrativo Regionale del 2006 e dell’Accordo Collettivo Nazionale del 2005 di medicina generale senza la contestuale impugnativa degli atti che hanno approvato e reso esecutivo detti Accordi (rispettivamente la delibera di G.R. n. 580 dell’8 agosto 2006 e il provvedimento della Conferenza Permanente Stato-Regioni n. 2272 del 23 marzo 2005), sicché dovrebbe concludersi che nel presente giudizio sono stati dedotti atti non conoscibili dal giudice amministrativo.
3.2.1.- Tale conclusione è certamente fondata con riferimento all’impugnativa dell’Accordo Collettivo Nazionale nella decisiva considerazione – in disparte la questione circa la tempestività dell’iniziativa giurisdizionale in parte qua – che il ricorso non è stato notificato al soggetto che ha sancito l’intesa sulla proposta di detto Accordo (Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano).
3.2.2.- A diversa conclusione deve però pervenirsi per quanto attiene all’impugnativa dell’Accordo Integrativo Regionale.
Come evidenziato dalla difesa dei ricorrenti, la precitata deliberazione giuntale n. 580/2006, approvando il testo dell’Accordo Regionale, ha statuito che quest’ultimo “costituisce parte integrante e sostanziale” di detta deliberazione.
Orbene, in un’ottica sostanzialistica intesa a dare rilevanza all’effettiva volontà del ricorrente, l’identificazione degli atti impugnati va operata non con formalistico riferimento all’epigrafe del ricorso, bensì in relazione ai motivi prospettati e a ogni altro elemento utile, ancorché gli atti lesivi non siano espressamente menzionati (cfr., ex multis, CdS, V, 29 luglio 2003, n. 4327 e Tar Campania, Napoli, 29 novembre 2001, n. 5131).
Gli assunti argomentativi del ricorso sono fondamentalmente diretti a contestare la legittimità di alcune norme contenute nel testo dell’accordo, sicché non può dubitarsi che l’oggetto dell’impugnativa involga anche la deliberazione giuntale che ha approvato e fatto proprio l’accordo medesimo.
Consegue che il ricorso risulta diretto contro un provvedimento amministrativo (la più volte menzionata deliberazione n. 580) con conseguente radicamento della giurisdizione del giudice amministrativo.
Avvalora poi tale conclusione la sussistenza di due presupposti processuali: la notifica del ricorso all’autorità regionale e la tempestività del medesimo, atteso che l’iniziativa giurisdizionale è intervenuta nel termine di sessanta giorni dalla pubblicazione sul BUR della Regione Calabria della più volte menzionata deliberazione n. 580/2006 (è peraltro significativo – e non può omettersi di evidenziare, al fine di ritenere la sostanziale contestuale impugnativa dell’Accordo Integrativo e della deliberazione approvativi – che essi sono stati pubblicati sul BUR nella medesima data del 16 settembre 2006).
3.3.- La terza eccezione pregiudiziale è priva di pregio.
Invero, come ben si replica ex adverso citando pertinente giurisprudenza (Tar Friuli Venezia Giulia, 11 gennaio 2007, n. 50), i ricorrenti risultano utilmente collocati nella graduatoria unica regionale della medicina generale. Essi sono quindi titolari di un interesse qualificato e attuale a contrastare le norme dell’Accordo Integrativo che impongono, in senso lesivo, sulle loro posizioni sostanziali.
3.4. Quanto all’ultima delle eccezioni frapposte va puntualizzato quanto segue.
L’asserita tardività dell’impugnativa proposta nei riguardi dell’Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale è assorbita dalla precedente pronuncia (contenuta nel precedente p. 3.2.) che ha statuito l’inammissibilità in parte qua del ricorso.
Quanto invece all’ulteriore profilo di tardività involgente il deposito del ricorso – sull’asserita riconducibilità dell’impugnativa “alla materia di aggiudicazione, affidamento ed esecuzione di settori pubblici”, con conseguente applicazione del termine dimidiato di quindici giorni di cui all’art. 23-bis della legge n. 1034/1971, come introdotto dall’art. 4 della l. 21 luglio 2000, n. 205 e successive modificazioni – l’eccezione è priva di pregio oltre che inconsistente.
Priva di pregio in quanto, nella materia all’esame, non vi è spazio per la disciplina processuale accelleratoria di cui alla normativa invocata, essendo evidente che nella presente controversia l’oggetto del contendere non è in via immediata l’affidamento o l’esecuzione di un servizio pubblico, il quale presuppone che la relativa attività sia indirizzata istituzionalmente al pubblico al di soddisfare direttamente esigenze della collettività, ma la disciplina normativa del servizio al fine di soddisfare in un secondo momento le esigenze sanitarie della collettività (in tal senso, cfr. da ultimo CdS, V, 29 marzo 2006, n. 1603 che richiama Cass. SS.UU. 3 agosto 2000, n. 532).
Inconsistente, perché, anche a ritenere in ipotesi l’applicabilità della disciplina derogatoria, il più breve termine del deposito del ricorso (intervenuto in data 6 dicembre 2006) sarebbe stato comunque rispettato in relazione alla disposta notifica del ricorso medesimo (23 novembre 2006).
4.- Nel merito, e per la parte in cui risulta ammissibile (e cioè limitatamente all’impugnativa dell’Accordo Integrativo Regionale), il ricorso è meritevole di accoglimento nel capo di domanda che deduce l’illegittimità dell’art. 12.2 che definisce il “rapporto ottimale” medico-popolazione residente nella Regione Calabria.
4.1.- L’art. 33, comma 9, del vigente Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale, sottoscritto in data 22 marzo 2005, così recita: “Fino alla stipula dei nuovi Accordi regionali, fatti salvi quelli gia in essere, per ciascun ambito territoriale può essere iscritto solamente un medico ogni 1000 abitanti residenti o frazione di 1000 superiore a 500, detratta la popolazione di età compresa tra 0 e 14 anni, risultante alla data del 31 dicembre dell’anno precedente. Le Regioni possono indicare per ambiti territoriali dell’assistenza primaria un diverso rapporto medico/popolazione residente. La variabilità di tale rapporto deve essere concordata nell’ambito degli accordi regionali e comunque fino ad un aumento massimo del 30%.”
La norma generale, disciplinando il “rapporto ottimale”, è chiara nel fissare in un preciso rapporto numerico, individuato in 1 a 1000, il rapporto medico-popolazione residente, prevedendo la possibilità, in sede di Accordo Integrativo Regionale di concordare variazioni per determinati ambiti territoriali che però non possono eccedere, in aumento, il 30%.
L’art. 12.2 dell’Accordo Regionale per la medicina generale, siglato a integrazione del precitato Accordo Collettivo Nazionale e pubblicato sul BUR della Regione Calabria in data 16 settembre 2006, cosi statuisce in tema di “rapporto ottimale”: “Visto: l’art. 33, comma 9, dell’A.C.N. 23/3/2005, in ciascun ambito territoriale, definito ai sensi del precitato comma 2, è iscrivibile solamente un medico ogni 1.200 assistiti o frazione di 1.200 superiore a 600, detratta la popolazione di età compresa tra 0 e 14 anni, risultante alla data del 31 dicembre dell’anno precedente”
Orbene, la comparazione testuale delle due norme rende evidente come l’Accordo Integrativo si sia posto in contrasto con l’Accordo Nazionale che consente, sì, alle Regioni di variare il “rapporto ottimale” ma “per determinati ambiti territoriali” e non già in maniera generalizzata (per una fattispecie analoga, cfr. la precitata sent. Tar Friuli n. 50/2007 prodotta dalla difesa dei ricorrenti).
La puntuale e nitida locuzione contenuta nella precitata norma dell’art. 33 dell’Accordo Nazionale postula, come fondatamente dedotto in ricorso, che la variazione in questione è possibile solo se è preceduta da adeguata istruttoria e se risulta supportata da adeguata motivazione; elementi procedimentali tutt’affatto assenti nella specie, donde la fondatezza dei prospettati profili di eccesso di potere.
L’evidenziata dissonanza della disciplina regionale rispetto a quella fissata dall’accordo nazionale porta, sotto altro verso, a ritenere sussistente la dedotta violazione dell’art. 8 del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, a mente del quale “Il rapporto tra il Servizio sanitario nazionale, i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta è disciplinato da apposite convenzioni di durata triennale conformi agli accordi collettivi nazionali stipulati, ai sensi dell’ articolo 4, comma 9, della legge 30 dicembre 1991, n. 412, con le organizzazioni sindacali di categoria maggiormente rappresentative in campo nazionale”.
4.2.- La medesima violazione è predicabile – con ciò venendosi all’accoglimento dell’ulteriore censura in cui si articola il primo mezzo di gravame – con riferimento alla medesima norma di cui all’art. 12.2.-, nella parte in cui dispone che il calcolo del rapporto ottimale deve operarsi con riferimento ai cittadini “assistiti” e non a quelli “residenti”, come prescrive l’accordo collettivo nazionale.
Invero, non è senza ragione la circostanza che la norma dell’accordo nazionale, nel dimensionare il rapporto ottimale, abbia utilizzato le locuzioni “abitanti residenti” e “popolazione residente”, impiegando un termine (residente) che ha una precisa accezione giuridica, individuando il luogo in cui la persona vive abitualmente.
La diversa espressione (assistiti) cui fa riferimento l’accordo regionale, per la vaghezza lessicale che la connota, non appare idonea a sostanziare un parametro certo e facilmente verificabile ai fini del computo del rapporto ottimale.
Peraltro, ancorare il rapporto ottimale al concetto di residenza anagrafica costituisce un sicuro argine al fenomeno degli “assistiti fantasmi” enunciato in ricorso.
Alla luce di quanto precede non può aderirsi all’assunto della difesa erariale secondo cui “parlare di assistiti o di residenti è del tutto indifferente, essendo i due termini sinonimi”; non può infatti attribuirsi equivalenza semantica a termini che hanno un preciso e distinto ambito concettuale.
Deve poi, e in definitiva, osservarsi che se la normativa sovraordinata (cfr. in proposito gli artt. 19, comma 3, e 25, comma 3, della legge n. 833/1978 che, nell’individuare gli utenti del servizio sanitario nazionale, fanno specifico riferimento alla qualità di residente; adde: art. 19, comma 6, del d.p.r. n. 250/2000) prescrive che il rapporto ottimale va calcolato su un preciso e determinato referente (i “residenti”) non si vede perché la normativa integrativa debba calibrare il medesimo rapporto su referente (gli “assistiti”) dall’incerto e ambiguo significato.
5.- Statuita la fondatezza del ricorso in relazione all’impugnativa dell’art. 12.2.- dell’Accordo Integrativo Regionale per quel che attiene ai criteri di computo del rapporto ottimale, deve passarsi all’esame delle ulteriori domande azionate con il secondo e terzo motivo di ricorso.
Entrambe le domande non sono meritevoli di favorevole apprezzamento, alla stregua delle considerazioni che seguono.
6.- Quanto alle doglianze che si appuntano sull’art. 12.1.- dell’Accordo Integrativo regionale relativo agli “Ambiti Territoriali”, nella parte in cui stabilisce che “la libera scelta del medico avviene ai sensi dell’art. 19, comma 2, della legge 833/78 nei limiti oggettivi dell’organizzazione delle Aziende Sanitarie come definiti dalla Regione”, non risultano formulate deduzioni puntuali su come l’organizzazione di tali Ambiti abbia in concreto rifluito, comprimendolo, sul principio di libertà dell’utente nella scelta del medico di fiducia per l’assistenza sanitaria.
Infatti, gli assunti argomentativi che sostengono il mezzo di gravame, pur muovendo dalla corretta premessa che il riconoscimento del diritto di libertà dell’utente affievolisce al cospetto dell’oggettiva disponibilità dei servizi sanitari, risultano piuttosto generici nel denunciare la disparità di trattamento nell’esercizio di tale diritto omettendo di evidenziare, con puntuali e documentati riferimenti, le discrasie che si sarebbero determinate nell’articolazione dei contestati ambiti territoriali.
7.- In relazione infine alle censure dedotte con riferimento all’art. 13.1.- dell’Accordo impugnato riguardo al rapporto ottimale per i medici inseribili nel servizio di Continuità assistenziale – rapporto individuato in “1 medico ogni 3.500 residenti” – la chiara formulazione della disposizione esclude che essa possa essere interpretata nel senso paventato dai ricorrenti, e cioè come rapporto riferito a ognuno dei medici in servizio presso la medesima postazione di continuità assistenziale e non già alla postazione nella sua unicità.
Avvalora tale conclusione la formula motivatoria contenuta nell’incipit della disposizione, dalla quale si desume che l’evidenziato rapporto di riferimento (1 medico/3.500 residenti) – strutturato in senso più favorevole per i fruitori della continuità assistenziale rispetto a quello previsto dall’ACN del 24 marzo 2006 (1 medico per 5.000 residenti) – trova giustificazione nella peculiari situazioni enunciate dalla norma, tra cui la “particolare conformazione oro-geografica del territorio calabrese”.
Ovviamente, ove con stravolgimento della norma, fosse confermato – secondo quanto riferito in ricorso – , che il rapporto ottimale de quo risulti dimensionato secondo l’abnorme proporzione denunciata (1 medico ogni 14.000 residenti), sarebbe evidente l’illegittimità nella quale incorrerebbero le Aziende Sanitarie tenute al puntuale rispetto della norma dell’accordo.
8.- Alla stregua delle svolte considerazioni, il ricorso è parzialmente fondato nei limiti enunciati in motivazione.
Per l’effetto va disposto l’annullamento dell’art. 12.2. dell’impugnato Accordo Integrativo Regionale per la Medina Generale.
In ragione della novità della lite e della parziale inammissibilità del ricorso, può disporsi la compensazione delle spese di giudizio e degli onorari di causa ad eccezione delle spese relative al contributo unificato che seguono l’amministrazione regionale soccombente.ù

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio (Sezione Terza bis), pronunciando sul ricorso in epigrafe, così dispone:
a.- lo dichiara inammissibile per difetto di giurisdizione in ordine all’impugnativa dell’art. 33 dell’Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con la Medicina Generale sottoscritto in data 22 marzo 2005;
b.- lo accoglie in ordine all’impugnativa dell’art. 12.2.-, “Rapporto Ottimale, dell’Accordo Integrativo Regionale per la Medicina Generale ad integrazione del precitato ACN 23 marzo 2005, pubblicato sul BUR della Regione Calabria in data 16 settembre 2006;
c.- respinge il ricorso in ordine all’impugnativa dell’art. 12.1.- lett. a.- “Ambiti Territoriali” e dell’art. 13.1. “Rapporto Ottimale” di detto Accordo Integrativo Regionale;
d.- compensa tra le parti le spese di lite ad eccezione di quelle sostenute per il contributo unificato che pone a carico della Regione Calabria;
e.- ordina che la presente decisione sia eseguita dall’autorità amministrativa.

Così deciso in Roma nella camera di consiglio del 16 luglio e del 26 settembre 2007.
Il presidente dr. Saverio Corasaniti

Il consigliere est. dr. Massimo L. Calveri

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