ha pronunciato la presente

sul ricorso numero di registro generale 5129 del 2009, integrato da motivi aggiunti, proposto da: 
Casa Regina Apostolorum della Pia Società Figlie di San Paolo, in persona del legale rappresentante p.t., rappresentata e difesa dall’avvocato Francesco Rosi, con domicilio eletto presso il suo studio in Roma, via Lutezia n. 8; 

Regione Lazio in Persona del Presidente P.T., in persona del legale rappresentante p.t., rappresentato e difeso dall’avvocato Teresa Chieppa, con domicilio eletto presso gli Uffici della Avvocatura Regionale in Roma, via Marcantonio Colonna, 27; 
Presidenza del Consiglio dei Ministri, Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali, Ministero dell’Economia e delle Finanze, in persona del legale rappresentante p.t., rappresentati e difesi per legge dall’Avvocatura Generale dello Stato, domiciliata in Roma, via dei Portoghesi 12; 
Azienda Ospedaliera S. Camillo – Forlanini, Asl 108 – Rm/H non costituiti in giudizio; 

del decreto 21/2009: finanziamento e definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni erogate dagli ospedali classificati per l’attività ospedalieri per acuti e specialistica ambulatoriale per l’anno 2009 – piano di rientro
del decreto n. 68 del 16 ottobre 2009.

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;
Visti gli atti di costituzione in giudizio di Regione Lazio in Persona del Presidente P.T. e di Presidenza del Consiglio dei Ministri, Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali nonché di Ministero dell’Economia e delle Finanze;
Viste le memorie difensive;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell’udienza pubblica del giorno 9 maggio 2017 il dott. Massimo Santini e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

 

La ricorrente, ente ecclesiastico civilmente riconosciuto, impugna il decreto in epigrafe indicato con cui: da un lato è stata determinata la remunerazione degli ospedali classificati ed accreditati presso il SSN; dall’altro lato sono stati definiti i budget delle aziende sanitarie del SSR.
Avverso i provvedimenti è stato proposto il presente ricorso per i seguenti motivi:1. Violazione della normativa statale e regionale in materia di equiparazione delle aziende ospedaliere gestite da enti ecclesiastici civilmente riconosciuti alle strutture ospedaliere pubbliche; falsa ed erronea presupposizione delle circostanze di fatto e di diritto; eccesso di potere; violazione del principio di proporzionalità; violazione dei principi di buon andamento e dell’affidamento; ingiustizia manifesta.
Sostiene la ricorrente: che le modifiche apportate con il d.l. 112/2008 hanno mantenuto l’equiparazione degli ospedali classificati alle strutture pubbliche; che in base alla l. 132/1968, tutt’ora in vigore, le strutture quale quella della ricorrente sono inserite nel sistema pubblico di assistenza in posizione parificata alle strutture ospedaliere pubbliche. In siffatta direzione non vi sarebbe alcuna ragione, secondo la difesa di parte ricorrente, di prevedere un diverso sistema di remunerazione tra strutture pubbliche e strutture private, a tutto vantaggio delle prime, come stabilito dall’impugnato decreto; che le convenzioni sottoscritte dagli ospedali classificati prevedevano esclusivamente la remunerazione secondo la retta di degenza al pari di quanto è previsto per gli ospedali pubblici, senza alcun limite all’erogazione; che l’equiparazione tra ospedali classificati e ospedali pubblici si rinviene anche nel d.lgs. 502/1992, il cui art. 4 stabilisce che a questi enti si applica la disciplina prevista per le aziende e i presidi ospedalieri pubblici; che le novità introdotte nel 2008 non hanno fatto venir meno l’obbligo di erogare le prestazioni ad libitum; che la normativa stabilisce che eventuali limiti possono essere applicati solo in presenza di un preventivo accordo; che la riforma operata con il d.l. 112/2008 ha stabilito la sopravvenuta previsione si stipulare accordi ma non ha innovato circa l’equiparazione tra enti ecclesiastici e ospedali pubblici; che l’accordo previsto per gli ospedali classificati è cosa diversa rispetto al contratto imposto ai soggetti privati accreditati; che gli ospedali classificati hanno l’obbligo di rendere le prestazioni.
Con atto di motivi aggiunti veniva impugnata, sostanzialmente per le stesse ragioni di cui sopra, anche la successiva determinazione commissariale n. 68 del 2009 con cui sono state disposte alcune integrazioni e modifiche alla citata determinazione n. 21 del 2009.
La Regione si è costituita per chiedere il rigetto del gravame mediante articolate controdeduzioni che, più avanti, formeranno oggetto di specifica trattazione.
Le parti hanno depositato ulteriori memorie.
Alla pubblica udienza del 9 maggio 2017 il ricorso è stato trattenuto in decisione.
Tutto ciò premesso il ricorso è infondato per le ragioni di seguito evidenziate.
Giova riportare quanto affermato dal TAR Lecce, su caso del tutto analogo, nella sentenza n. 483 del 16 marzo 2016 e dalla quale questa stessa sezione non trova motivo di discostarsi:
“La ricorrente ritiene che, allorché una struttura ospedaliera risulti “classificata” tale qualificazione si sostanzierebbe nel riconoscimento di una idoneità tecnico operativa, che consentirebbe alla struttura di essere collocata nell’ambito del sistema sanitario pubblico tra i soggetti abilitati ad erogare prestazioni.
Numerose sentenze del Consiglio di Stato hanno ricordato che la posizione degli ospedali privati classificati doveva, prima delle riforme legislative, ritenersi, sotto alcuni aspetti, “equiparata” a quella degli ospedali pubblici, ma che a seguito della riforma attuata con il d.l. 112/2008 non sia più possibile ritenere la suddetta equiparazione, almeno con riferimento alla remunerazione delle prestazioni.
“L’equiparazione certamente comportava, fin dalla legge n. 132 del 1968, la presenza degli ospedali classificati, al fianco di quelli pubblici, quale componente stabile del servizio sanitario, e rilevava nel momento della definizione delle aree di intervento e delle capacità operative delle strutture, assicurando ai primi una positiva considerazione ai fini del finanziamento pubblico dei necessari investimenti, a seconda del ruolo e delle funzioni rispettivamente attribuite nell’ambito della programmazione regionale.
Con riferimento al sistema di remunerazione delle prestazioni, introdotto, in attuazione dell’articolo 8 del d.lgs. 502 del 1992, con il D.M. 15 aprile 1994, l’equiparazione degli ospedali privati classificati aveva comportato anche il riconoscimento, per le prestazioni da essi erogate, delle medesime tariffe applicate alle aziende ospedaliere pubbliche.
Ciò premesso la Sezione ha, peraltro, rilevato che prima del decreto legge n. 112 del 25 giugno 2008 (convertito nella legge n. 133 del 6 agosto 2008), vi era la possibilità che le prestazioni rese oltre i volumi predeterminati in sede di programmazione nazionale e regionale, nonché negli accordi contrattuali, potessero essere, in qualche misura, remunerate. E si era sostenuto che, per gli ospedali classificati, come per le aziende ospedaliere pubbliche, le prestazioni eccedenti i tetti prefissati, non soltanto potessero ma addirittura dovessero essere remunerate” (Cons. St., sez. III, 28 novembre 2014, n. 5901, con richiamo di tutte le sentenze del Consiglio di Stato in questo senso).
Tuttavia, a seguito della riforma attuata con d.l. 112/2008, sempre in relazione alla dedotta equiparazione tra ospedali pubblici e ospedali ecclesiastici è stato rilevato che in via generale, come rilevato nelle sentenze 12 aprile 2012, n. 3 e n. 4 della Adunanza plenaria di questo Consiglio, un nuovo modello di servizio sanitario nazionale si è andato delineando a partire dal d. lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, ed è ispirato alla coniugazione del principio di libertà dell’utente con il principio di programmazione delle prestazioni a carico del servizio pubblico. L’evoluzione della disciplina della programmazione sanitaria – si sottolinea – è stata in seguito caratterizzata dal progressivo accentuarsi del carattere autoritativo della pianificazione (art. 32, comma 8, della legge 27 dicembre 1997, n. 449, art. 2 comma 5 della legge 28 dicembre 1995 n. 549 e successive modificazioni, art. 1, comma 32, della legge 23 dicembre 1996, n. 662). Alle Regioni è stato pertanto affidato il compito di adottare determinazioni di natura autoritativa e vincolante in tema di limiti alla spesa sanitaria, in coerenza con l’esigenza che l’attività dei vari soggetti operanti nel sistema sanitario si svolga nell’ambito di una pianificazione finanziaria. Va soggiunto che il sistema di programmazione è incentrato su di un modello bifasico in seno al quale alla ricordata fase autoritativa regionale segue un momento di negoziazione su base territoriale. In forza di tale modello bifasico plasmato dalla citata legge 27 dicembre 1997, n. 449, la Regione non solo definisce unilateralmente il tetto massimo annuale di spesa sostenibile con il fondo sanitario per singola istituzione o per gruppi di istituzioni ed i preventivi annuali delle prestazioni, ma vincola la successiva contrattazione dei piani determinandone modalità ed indirizzi. Va richiamata altresì la copiosa giurisprudenza, del giudice delle leggi e del giudice della legittimità, che sul punto è intervenuta dichiarando conformi alla Carta costituzionale le misure di volta in volta adottate dal legislatore o dall’Amministrazione al fine di fronteggiare con immediatezza situazioni di gravissima emergenza finanziaria che, se sottovalutate o comunque trascurate, potrebbero compromettere la funzionalità di settori di spiccato interesse collettivo (cfr. ad esempio le sentenze della Corte costituzionali 28 luglio 1995, n. 416 e 23 luglio 1992, n. 356; secondo quest’ultima “non è pensabile poter spendere senza limite, avendo riguardo soltanto ai bisogni quale ne sia la gravità e l’urgenza; è viceversa la spesa a dover essere commisurata alle effettive disponibilità finanziarie, le quali condizionano la quantità ed il livello delle prestazioni sanitarie, da determinarsi previa valutazione delle priorità e delle compatibilità e tenuto ovviamente conto delle fondamentali esigenze connesse alla tutela del diritto alla salute”; cfr. anche Cons. St., Ad. plen., 3 marzo 2008, n. 1; id. sez. V, 19 novembre 2009, n. 7236; id. 25 gennaio 2002, n. 418; id. Ad. plen., 12 aprile 2012, n. 3)” (Cons. St., sez. II, 7 aprile 2015., n. 1086).
In sostanza, “la classificazione degli ospedali gestiti da privati e da enti ecclesiastici tra i presidi del servizio sanitario nazionale non implica in nessun caso di per sé l’assoluta parificazione della loro disciplina a tutti i fini, con la conseguenza che non può ritenersi applicabile “sic et simpliciter” all’ospedale ecclesiastico privato classificato la disciplina prevista per gli enti ospedalieri pubblici” (Tar Lazio, sez. III quater, 17 luglio 2008, n. 70705).
La ratio della differenziazione è stata individuata, “nel fatto che gli ospedali pubblici rappresentano la vera e propria struttura del servizio sanitario nazionale, e il vero e proprio intervento diretto del servizio sanitario nazionale nei confronti della collettività, così come espressamente previsto dalla riforma del sistema attuata con la legge n. 833 del 1978, mentre tutte le altre strutture che in qualche modo confluiscono nello stesso sistema sono tutte in misura maggiore o minore complementari dello stesso sistema, per cui non può non rilevarsi che le strutture pubbliche, tenute comunque a rendere il servizio, debbono essere per quanto possibile messe in condizione di operare” (Cons. St., sez. II, 1086/2015, cit.).
In conclusione, è stato rilevato che: è del tutto escluso che gli enti ecclesiastici possano essere inclusi tra le amministrazioni pubbliche; l’inserimento dei detti ospedali nel S.s.n. ha un mero rilievo operativo e funzionale e non implica di per sé una assoluta parificazione della loro disciplina a tutti i fini; solamente le strutture pubbliche sono vincolate a rendere, nei limiti dell’assetto strutturale e organizzativo, le prestazioni richieste e necessarie, mentre le altre strutture – al di là del tetto di spesa alle stesse assegnato – non hanno tale incondizionato obbligo potendo in alternativa negare la prestazione richiesta ovvero erogarla con oneri a carico del richiedente; il diritto alla salute trova una sua tutela compatibilmente con le risorse finanziarie disponibili nell’ambito della programmazione regionale; il serio rischio di collasso per l’intero sistema sanitario nazionale impone che la programmazione regionale tenga strettamente conto dei vincoli esterni di bilancio fissati dal Parlamento in sede di legge finanziaria (Cons. St., sez. II, 1086/2015, cit.).
Le novità legislative introdotte con il d.l. 112/2008, con l’inserimento nell’articolo 8-quinquies del d.lgs. 502/1992, i commi 2-quater e 2-quinquies, hanno evidenziato la diversità di trattamento tra le strutture pubbliche e le strutture private, negando la possibilità che le prestazioni rese oltre i volumi predeterminati potessero essere remunerate.
Il Consiglio di Stato ha chiarito che “il selettivo richiamo contenuto nell’ultimo periodo del comma 2-quater comporta che agli accordi in questione non si applichi il comma 1, lettera d) – vale a dire la disposizione che consentiva di rivedere l’importo del corrispettivo preventivato in funzione del volume delle attività erogate e dei risultati raggiunti, con la conseguenza che il corrispettivo preventivato in sede di programmazione regionale e negli accordi contrattuali diventa, di fatto, un tetto di spesa invalicabile … Ad ulteriore garanzia del rispetto dei volumi di prestazione e dei tetti di spesa, individuati in sede di programmazione regionale ma da recepirsi in sede contrattuale, vi è poi la previsione del comma 2-quinquies, sulla (se non automatica, comunque doverosa) sospensione dell’accreditamento, e quindi della possibilità di erogare prestazioni per conto del servizio sanitario nazionale, per l’ipotesi di mancata stipula degli accordi contrattuali … Tali disposizioni, secondo la Sezione, riguardano tutti gli enti erogatori, ad eccezione delle aziende ospedaliere e dei presidi delle unità sanitarie locali (viceversa, chiamate a stipulare accordi contrattuali alla luce di tutti i contenuti indicati dall’articolo 8-quinquies, comma 2, compresa la lettera d), che consente la rideterminazione, a consuntivo, del corrispettivo preventivato), e riguardano quindi, anche gli enti ecclesiastici civilmente riconosciuti e classificati … A conforto di quanto affermato, le citate sentenze hanno citato anche l’articolo 1, comma 18, ultimo periodo, del d. lgs. n. 502 del 1992 – anch’esso introdotto dal d.l. n. 112 del 2008 – secondo cui le attività e funzioni assistenziali delle strutture equiparate di cui al citato articolo 4, comma 12, con oneri a carico del servizio sanitario nazionale, sono esercitate esclusivamente nei limiti di quanto stabilito negli specifici accordi di cui all’art. 8 quinquies” (Cons. St., sez. III, 5901/2014, cit.).
Proprio gli approdi a cui è giunta la giurisprudenza amministrativa costante conducono a ritenere – com’è stato già rilevato nella sentenza del Consiglio di Stato n. 25941/2014 richiamata dalla sentenza di questa Sezione che si è già occupata della questione (2072/2014) – che la mancanza dell’accordo non può comunque comportare l’inesistenza di un tetto di spesa e cioè la completa remunerazione delle prestazioni effettuate posto che si deve far applicazione del tetto di spesa assegnato per l’anno precedente: “questa Sezione ha tuttavia affermato che, nel vigente quadro normativo, spetta alla Regioni provvedere con atti autoritativi e vincolanti per la programmazione, alla fissazione del tetto massimo annuale di spesa sostenibile con il fondo sanitario regionale e di distribuire le risorse disponibili per singola istituzione o per gruppi di istituzione, nonché di provvedere alla determinazione dei preventivi annuali delle prestazioni, assicurando l’equilibrio complessivo del sistema sanitario dal punto di vista organizzativo e finanziario”.
Dunque, in estrema sintesi, all’indomani del decreto legislativo n. 112 del 2008:
a) il principio di libertà di scelta dell’utente dei servizi sanitari si è dovuto giocoforza coniugare con quello della programmazione sanitaria. Tale programmazione è a sua volta ispirata a criteri di autoritarietà e sostenibilità (la spesa sanitaria, ossia, al netto delle situazioni di gravità ed urgenza va determinata in funzione delle effettive disponibilità finanziarie);
b) in questo quadro viene posta fine sia alla sostanziale equiparazione tra ospedali pubblici e privati, anche ai fini della remunerazione tariffaria, sia alla possibilità di remunerare comunque – sempre per le strutture private accreditate – anche le prestazioni fornite in eccesso rispetto a quelle preventivate ed autorizzate;
c) viene di conseguenza assegnata piena centralità alle strutture pubbliche, le quali costituiscono il perno della sanità regionale, mentre a quelle private accreditate viene riservato un ruolo del tutto complementare e sussidiario, funzionale ossia alla programmazione sanitaria e dunque da regolare nel rispetto delle risorse finanziarie concretamente disponibili.
Alla luce di quanto sopra riportato tutti i motivi di ricorso si rivelano integralmente infondati, con conseguente rigetto del ricorso nel suo complesso.
Le spese seguono la soccombenza e sono liquidate come da dispositivo.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio (Sezione Terza Quater), definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, LO RIGETTA.
Condanna la parte ricorrente alla rifusione delle spese di lite, da quantificare nella complessiva somma di euro 10.000 (diecimila), di cui 5.000 da corrispondere in favore della costituita amministrazione regionale e le restanti 5.000 in favore delle altre amministrazioni statali parimenti costituite in giudizio.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 9 maggio 2017 con l’intervento dei magistrati:
Giuseppe Sapone, Presidente
Alfredo Storto, Consigliere
Massimo Santini, Consigliere, Estensore
 

L’ESTENSORE Massimo Santini
IL PRESIDENTE Giuseppe Sapone