SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 2140 del 2019, proposto da
Soc. Panoramica S.r.l. – Casa di Cura Villa Pia Polispecialistica, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli avvocati Maria Luisa Bellini, Vito Bellini, Giuseppe Graziosi, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso il loro studio in Roma, via Orazio n. 3;
contro
Regione Lazio, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall’avv. Rosa Maria Privitera, domiciliata ex lege in Roma, via Marcantonio Colonna 27;
Commissario ad Acta Sanità  per la Regione Lazio, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dall’Avvocatura Generale dello Stato, presso cui domicilia ex lege in Roma, via dei Portoghesi, 12;
per la riforma
della sentenza del Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio (Sezione Terza) n. 01558/2019, resa tra le parti, concernente la riconfigurazione dell’accreditamento del presidio sanitario ricorrente.

Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;
Visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione Lazio e del Commissario Ad Acta Sanità  per la Regione Lazio;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell’udienza pubblica del giorno 3 ottobre 2019 il Cons. Giovanni Pescatore e uditi per le parti gli Avvocati Maria Luisa Bellini, Giuseppe Graziosi, Rosa Maria Privitera e l’Avvocato dello Stato Attilio Barbieri;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO
1. La società  ricorrente, attraverso la gestione della Casa di Cura privata “Villa Pia”, eroga in regime di accreditamento prestazioni sanitarie in diverse branche mediche, con oneri a carico del Servizio sanitario regionale.
2. Con il ricorso di primo grado, essa ha impugnato il decreto n. 237 dell’8 giugno 2018, con il quale il Commissario ad acta per l’attuazione del Piano di rientro dal disavanzo regionale nel settore sanitario ha modificato il precedente decreto commissariale n. U00042 del 18 febbraio 2014, procedendo ad una riconfigurazione complessiva del presidio sanitario Casa di Cura “Villa Pia”.
3. Detta riconfigurazione ha avuto l’effetto, tra gli altri:
a) di ridurre 19 posti letto accreditati per l’Ostetricia a 5 posti letto di Ginecologia;
b) di convertire 21 posti letto accreditati di Cardiologia in posti letto di Medicina generale.
4. In sintesi, la ricorrente ha sostenuto: i) che le modifiche adottate dal Commissario ad acta non sarebbero state precedute da idonea istruttoria e sarebbero comunque viziate per difetto di motivazione ed eccesso di potere;  ii) che, essendo rimasti invariati i requisiti di accreditamento, il numero dei posti letto accreditati (tanto per la Cardiologia quanto per l’Ostetricia) non avrebbe potuto essere modificato dall’Amministrazione sanitaria;  iii) che, essendo il quinquennio di validità  dell’affidamento del servizio destinato a concludersi il 18 febbraio 2019, sarebbe stato diritto della Casa di Cura continuare ad erogare prestazioni in regime di accreditamento fino al 31 dicembre 2018, a termini di contratto stipulato con la Asl 3.
5. Il giudice di primo grado ha respinto il ricorso con la qui impugnata sentenza n. 1558/2019.
6. L’appello si fonda su una argomentata riproposizione delle censure di primo grado.
7. Si sono costituiti in giudizio la Regione Lazio, replicando agli assunti avversari e chiedendone la reiezione e, con memoria di stile priva di contenuti difensivi, il Commissario ad acta per Sanità  per la Regione Lazio.
8. A seguito dell’accoglimento dell’istanza cautelare ai soli fini della sollecita trattazione del merito, la causa è stata discussa e trattenuta in decisione all’esito della pubblica udienza del 3 ottobre 2019.
DIRITTO
1. Con un primo mezzo di impugnazione, la parte appellante contesta la decisione di primo grado come carente di “motivazione convincente” (pag. 9 atto di appello).
La censura è tuttavia formulata in termini contraddittori in quanto, disattendendo il profilo di “carenza assoluta” della motivazione enunciato nella rubrica, nel suo svolgimento investe il diverso profilo della persuasività  degli argomenti spesi dal Tar.
Il tema non è quindi quello della assenza della motivazione (come reso evidente dalla lettura del testo della sentenza e dalle considerazioni che si svolgeranno nel prosieguo) ma della sua congruenza argomentativa, oggetto dei motivi di appello qui di seguito esaminati.
2. Nel valutare l’adeguatezza istruttoria e motivazionale del provvedimento di riduzione dei posti letto accreditati riferiti al settore della ostetricia, il primo giudice ha osservato che:
– “la Conferenza unificata Stato – Regioni ha approvato le “Linee di indirizzo per la promozione e il miglioramento della qualità , della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo;
– nell’ambito delle predette linee guida è stata prevista la progressiva disattivazione delle Unità  di Ostetricia con meno di mille parti all’anno e la chiusura di quelle con meno di 500 parti all’anno;
– con decreto n. 214/2016 il Commissario ad acta per l’esecuzione del Piano di rientro, nel procedere alla riorganizzazione della rete ospedaliera a salvaguardia degli obiettivi strategici di rientro dal disavanzo della Regione Lazio nel settore sanitario, ha escluso la Casa di Cura Villa Pia dalla Rete perinatale, per non corrispondenza della attività  ostetrica ai volumi minimi richiesti (il predetto decreto commissariale è stato impugnato dalla ricorrente davanti a questo Tribunale, ma il ricorso è stato respinto con sentenza n. 1247/2016);
– .. non è contestato dalla parte ricorrente che la Casa di Cura Villa Pia ha registrato negli anni 2013, 2014 e 2015 un numero di parti su base annua significativamente inferiore alle n. 500 unità  nè è contestato che il trend delle nascite nella Regione Lazio è in significativa riduzione di anno in anno. Tanto premesso, in relazione agli atti sopra richiamati, appare adeguatamente giustificata con riguardo alla struttura sanitaria gestita dalla ricorrente la riduzione del numero dei posti letto accreditati di Ostetricia, con conseguente decontrattualizzazione;
– nè può essere condivisa la tesi della ricorrente secondo la quale il limite dei 500 parti annui debba essere riferito esclusivamente alla contrattualizzazione e non anche all’accreditamento, atteso che l’accreditamento è funzionale alla contrattualizzazione; non avrebbe alcun senso quindi riconoscere alla struttura sanitaria gestita dalla società  ricorrente un determinato numero di posti letto accreditati per l’Ostetricia quando sia certo che essi non possano essere oggetto di contrattualizzazione“.
2.1. Sul punto, la società  appellante (con il secondo motivo di appello) osserva che la Casa di Cura Villa Pia è stata confermata dal DCA n. 42/2014 nel pregresso accreditamento, comprendente complessivi 19 p.l. di ginecologia e ostetricia, sul presupposto della sussistenza dei requisiti previsti dall’art. 8 quater d.lgs. n. 502/92. Detti requisiti di qualificazione sono stati dettati dai DCA 90/2010 e 8/2011 senza fare riferimento alcuno, per quanto concerne la branca di ostetricia, alla soglia numerica di parti effettuati nel corso dell’anno.
– Ne consegue che, essendo rimasti immutati i requisiti di accesso all’accreditamento, questo non avrebbe potuto essere revocato in tutto o in parte per scelte (correlate al fabbisogno e alla sua soddisfazione) rilevanti ai soli fini della contrattualizzazione dei posti.
– Più¹ chiaramente, osserva la ricorrente, la contrattualizzazione implica l’accreditamento ma non vale il contrario, poichè “la qualità  di soggetto accreditato non costituisce vincolo per le aziende e gli enti del servizio sanitario nazionale a corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate, al di fuori degli accordi contrattuali di cui all’articolo 8-quinquies” (art. 8 quater d.lgs. 502/1992).
Di tanto non si sarebbe avveduto il Giudice di prime cure, il quale avrebbe quindi errato nel ritenere giustificata la perdita di accreditamento per un fattore (il numero di 500 parti su base annua) che riguarda e incide sul solo accesso alla contrattualizzazione.
– Infine, diversamente da quanto ritenuto dal Tar, avrebbe comunque senso e utilità  per la ricorrente conservare il titolo di soggetto accreditato pur in mancanza di contratto, poichè un eventuale nuovo raggiungimento della soglia richiesta dei 500 parti annui (giù  verificatosi nel 2018) le consentirebbe di riaccedere alla contrattualizzazione, salvaguardando, nelle more, la sua competitività  nel mercato di riferimento.
2.2. Il motivo è infondato.
2.2.1 Non merita condivisione, innanzitutto, l’affermazione secondo la quale l’accesso all’accreditamento prescinde da valutazioni relative al fabbisogno di prestazioni sanitarie e all’entità  dei servizi programmati in affidamento ai privati.
L’art. 8 quater comma 1 del d.lgs. n. 502/1992 a questo proposito dispone che “l’accreditamento istituzionale è rilasciato dalla regione alle strutture autorizzate, pubbliche o private ed ai professionisti che ne facciano richiesta, subordinatamente alla loro rispondenza ai requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro funzionalità  rispetto agli indirizzi di programmazione regionale e alla verifica positiva dell’attività  svolta e dei risultati raggiunti. Al fine di individuare i criteri per la verifica della funzionalità  rispetto alla programmazione nazionale e regionale, la regione definisce il fabbisogno di assistenza secondo le funzioni sanitarie individuate dal Piano sanitario regionale per garantire i livelli essenziali ed uniformi di assistenza, nonchè gli eventuali livelli integrativi locali e le esigenze connesse all’assistenza integrativa di cui all’articolo 9“.
Dunque, “rispondenza ai requisiti di qualificazione” e “funzionalità  rispetto agli indirizzi di programmazione regionale” e al “fabbisogno di assistenza“, rappresentano condizioni distinte e concorrenti – in quanto entrambe necessarie – ai fini dell’accreditamento.
2.2.2. La giurisprudenza di questa sezione ha più¹ volte affermato, d’altra parte, che le attività  di programmazione della spesa pubblica sanitaria e di determinazione del fabbisogno territoriale costituiscono passaggi tipicamente propedeutici alla valutazione delle istanze di accreditamento (Cons. Stato, sez. III, 29 gennaio 2013, n. 550 e 24 luglio 2018 n. 4518).
Anche il DM n. 70/2015 stabilisce che “le strutture ospedaliere private sono accreditate, in base alla programmazione regionale” (punto 2.5).
2.2.3. Risultano pertinenti e condivisibili, pertanto, i riferimenti operati dal Tar alle Linee di indirizzo approvate nel dicembre 2010 dalla Conferenza Unificata Stato-Regioni e al DCA n. 214/2016.
In entrambi i suddetti documenti è stata dettata l’indicazione, indotta da una rivalutazione dei fattori di riprogrammazione del servizio sanitario, favorevole ad una progressiva disattivazione delle Unità  di Ostetricia con meno di 1000 parti/anno ed alla chiusura di quelle con meno di 500 parti l’anno. La legittimità  della proporzione numerica è stata scrutinata e avallata nella pronuncia del Tar Lazio, sez. III quater, n. 1247/2016 (resa su ricorso della stessa odierna appellante).
Il DCA n. 241/2016 ha dato attuazione alle menzionate Linee di indirizzo, conformandosi alle misure di rimodulazione della rete perinatale in tal senso tracciate nel precedente DCA n. 368/2014 (pag. 26 e ss.).
Merita attenzione il fatto che la scelta riorganizzativa del servizio perinatale risulta inquadrata, nell’ambito delle Linee di indirizzo della Conferenza unificata Stato/Regioni, tra le “misure di politica sanitaria e di accreditamento” (v. pag. 4 dell’Accordo raggiunto in Conferenza); il che ulteriormente conferma che la componente della pianificazione del servizio e la sua funzionalità  al fabbisogno certamente rientrano tra gli elementi di valutazione rilevanti ai fini del rilascio dell’accreditamento.
2.2.4. A sua volta il DCA 237/18 ha recepito le suddette indicazioni vincolanti (facendo espressa menzione del DCA 368/2014), sicchè alcuna ulteriore documentata ricognizione del fabbisogno nè più¹ specifici sforzi motivazionali si rendevano necessari a supporto dell’intervento di razionalizzazione.
2.2.5. Per tutto quanto esposto, il motivo in esame non può trovare accoglimento.
3. Nell’esaminare l’ulteriore tematica della conversione dei posti letto accreditati di Cardiologia in posti letto accreditati di Medicina generale, il primo giudice ha osservato che:
– “tale modifica del regime di accreditamento si basa sulla considerazione che la struttura sanitaria gestita dalla società  ricorrente è priva di Unità  di terapia intensiva cardiologica (U.T.I.C) e costituisce in realtà  attuazione di precedenti atti.
– In particolare, giù  con il decreto n. 412/2014 il Commissario ad acta per il piano di rientro aveva previsto tra gli interventi prioritari per la rete cardiologica (pag. 13 dell’Allegato) il seguente obiettivo: “Ricomprendere all’interno dell’Area medica la dotazione dei PL di cardiologia, laddove la struttura sia priva di posti letto di UTIC“.
–La determinazione adottata a riguardo dal Commissario ad acta risulta pienamente giustificata, oltre che sul piano giuridico, anche sul piano logico, dovendo ritenersi che i posti letto di UTIC consentano di rispondere più¹ efficacemente ai bisogni assistenziali non solo per i pazienti che accedono alla struttura sanitaria per il tramite del Pronto soccorso, ma anche per i pazienti cardiologici ricoverati presso la struttura, in relazione alle possibili complicazioni che possono insorgere durante l’ordinaria degenza (non può quindi essere condivisa la tesi della struttura ricorrente secondo la quale, ai fini dell’accreditamento, la presenza dell’UTIC sia necessaria solo per le strutture sanitarie sede di Pronto soccorso o di D.E.A.)“.
3.1. A detta della parte appellante, il Tar si sarebbe soffermato esclusivamente su considerazioni di carattere “logico”, senza dare conto dei presupposti di legittimità  giuridica della scelta contestata.
3.2. Quanto alle argomentazioni di carattere “logico”, viene censurata come impropria l’associazione dell’UTIC ai bisogni di assistenza dei pazienti “..che accedono da pronto soccorso“, in quanto la società  appellante – come del resto la generalità  delle case di cura private accreditate – non dispone di pronto soccorso.
3.3. Quanto ai profili più¹ prettamente “giuridici”, la ricorrente lamenta invece che:
– il DCA 237/18 oggetto di impugnativa non correla affatto la perdita dei posti letto di cardiologia alla carenza di UTIC, profilo, questo, enucleato ex post dalla Regione, in sede processuale;
– il giudice non ha considerato che l’attuale appellante aveva a suo tempo fatto richiesta di UTIC, senza ricevere alcun riscontro da parte della Regione;
– diversamente da quanto sostenuto da quest’ultima, il DM n. 70/2015 non ha affatto innovato o modificato i vigenti requisiti di accreditamento delle case di cura private introducendo il requisito dell’UTIC, posto che questo è richiesto per i soli presidi pubblici (di I e II livello) sede di pronto soccorso;
– il DCA 8/2011 (deputato alla individuazione dei suddetti requisiti) non richiede l’UTIC per le case di cura private ma vi fa riferimento solo nell’ambito del servizio pubblico di emergenza (punto 1.1.5.)
3.4. Con un ulteriore motivo, l’appellante segnala di avere superato positivamente la verifica di appropriatezza e funzionalità  per i servizi cardiologici, tanto è vero che la relativa tabella n. 11 del DCA 74/2010 prevede la conferma di tutti i p.l. di cardiologia in favore di Villa Pia, il che ulteriormente testimonia che l’UTIC non è requisito richiesto per qualunque reparto di cardiologia, ma solo per le strutture deputate a gestire le emergenze.
Nel contempo, proprio l’attenta istruttoria svolta dal DCA 74/2010 sulla base dell’analisi della tipologia dei ricoveri di cardiologia erogati dalla clinica Villa Pia, confermerebbe l’appropriatezza dei ricoveri erogati e la funzionalità  degli stessi nell’ambito della rete cardiologica, tutti dati ulteriormente comprovati dalle numerose richieste per ricoveri di cardiologia che la stessa Villa Pia ha ricevuto nel tempo da parte degli ospedali pubblici.
3.5. I motivi possono essere raccolti ed esaminati a fattor comune, in quanto riconducibili ad un’unitaria trama logica.
Con riguardo al primo profilo, riguardante la tenuta razionale del criterio di riconversione adottato dalla Regione (ovvero l’opportunità  di associare l’UTIC ad ogni reparto di cardiologia), la società  appellante non affronta nè confuta l’argomento speso dal giudice di primo grado secondo il quale la presenza dell’UTIC può rivelarsi preziosa “anche per i pazienti cardiologici ricoverati presso la struttura, in relazione alle possibili complicazioni che possono insorgere durante l’ordinaria degenza“. Si tratta, peraltro, di osservazione intrinsecamente ragionevole e meritevole di condivisione.
3.6. Quanto alla divaricazione di requisiti che sussisterebbe tra strutture pubbliche e private, mette conto osservare che, ai sensi del punto 2.5 del DM n. 70/2015, “le strutture ospedaliere private sono accreditate, in base alla programmazione regionale, considerando la presenza delle specialità  previste per i tre livelli a complessità  crescente di cui ai punti 2.2, 2.3 e 2.4” (punto 2.5).
In tali punti 2.2, 2.3 e 2.4, la specialità  “Cardiologia” è prevista nei presidi ospedalieri di I e II Livello – ove le unità  degenziali di cardiologia sono dotate anche di UTIC – e non invece nei presidi ospedalieri di base.
Dunque, vi è una costante associazione tra UTIC e specialità  di “Cardiologia”, tale per cui non può esservi Cardiologia disgiunta dall’UTIC; identica implicazione, in virt๠del richiamo contenuto al punto 2.5, vale per i presidi privati, oltre che per quelli pubblici.
3.7. Poichè gli standard di programmazione previsti dal DM n. 70/2015 sono stati richiamati dal DCA n. 237/2018, la lettura combinata dei due atti rende intellegibile la trama motivazionale dell’operato intervento di conversione.
Non può quindi dirsi che le ragioni della misura siano state esplicitate dalla Regione solo ex post ed in fase processuale.
3.8. Per il resto, è chiaro che le indicazioni vincolanti per le Regioni dettate dal DM 70/2015 (v. art. 1) per un verso superano ed integrano, in parte qua, i requisiti di accreditamento dettati dal precedente DCA 8/2011 per le case di cura private; e, per altro verso, conformano la pianificazione regionale secondo standard innovativi e prevalenti su quelli sulla cui base erano state, in passato, verificate (anche con riguardo alla struttura Villa Pia) l’appropriatezza e la funzionalità  dei servizi cardiologici resi in regime di accreditamento.
3.9. Infine, nel dare atto di avere avanzato a suo tempo richiesta di UTIC, senza ricevere alcun riscontro da parte della Regione, la parte introduce una lamentela del tutto extra ordinem rispetto alle tematiche qui rilevanti e che avrebbe potuto trovare tutela con iniziative processuali distinte e autonome da quella in oggetto (ad es. mediante ricorso avverso il silenzio, azione risarcitoria, etc..).
4. Con un quinto motivo di appello viene riproposta la doglianza di primo grado con la quale la ricorrente si era lamentata di come il DCA 237/18 fosse intervenuto in presenza di un titolo di accreditamento (DCA 42/2014) e di un contratto validi ed efficaci, interrompendo anzitempo la programmata durata del rapporto (destinato a protrarsi sino al 31.12.2018)
4.1. Vero è, riconosce l’appellante, che l’art. 3 del contratto (valevole per l’arco temporale 1.1.2017-31.12.2018) prevede come requisiti necessari alla contrattualizzazione l’autorizzazione e l’accreditamento e dispone che il venire meno di uno di questi presupposti determina automaticamente la risoluzione del vincolo negoziale. Senonchè, il nodo della questione (ovvero l’erroneità  su cui si è basata la sentenza) consisterebbe nell’aver il Tar ritenuto legittima la cessazione dell’accreditamento senza che ne fossero venute meno le condizioni.
4.2. La censura è infondata. Essa è infatti svolta in via derivata rispetto alle deduzioni poste a base dei motivi esaminati sub 2) e 3), di cui reitera in altra forma la proposizione, sicchè essa cade per le stesse ragioni (sopra illustrate) che inficiano gli argomenti presupposti.
5. Con un sesto e ultimo mezzo di impugnazione, la sentenza viene criticata per non aver preso posizione sulle ulteriori doglianze (di cui al punto C del secondo motivo del ricorso introduttivo) riferite ai tagli incidenti sugli originari posti letto dell’area di chirurgia, ridotti da 74 a 60 senza alcuna motivazione nè istruttoria e, nella misura di 5, declassati da posti letto ordinari a day surgery, con conseguente perdita di peso economico, prestigio e qualificazione per la struttura.
5.1. Sul punto la Regione Lazio ha replicato sostenendo che, in merito alla riduzione del numero dei posti letto di area chirurgica, è stato mantenuto, ad eccezione della Ginecologia ed Ostetricia, il medesimo numero di posti letto previsto dal precedente atto programmatorio (DCA 412/2014, pag. 84 dell’allegato), come evincibile dal confronto delle schede che descrivono l’assetto della struttura in entrambi i decreti.
5.2. Ciù² posto, la parte appellante non ha ulteriormente sviluppato l’argomento di censura, nè lo ha inquadrato nella cornice del riassetto dei posti letto disposto nel 2014 e degli indici specifici che la Regione ha valorizzato nel dare seguito alla riprogrammazione delle dotazioni accreditabili.
Le disposizioni del DCA n. 237/2018 appaiono, in sostanza, decontestualizzate dal processo pluriennale di interventi di razionalizzazione che le hanno precedute. E’ evidente, al contrario, che in considerazione della specifica conformazione degli atti di ridefinizione dei servizi sanitari in accreditamento, impostati su dati numerici e andamenti di flusso, sarebbe stato doveroso svolgere l’argomento di censura prendendo in esame tali coordinate di riferimento.
5.3. Ciù² è tanto più¹ vero se si considera che l’esigenza di razionalizzazione e di contenimento della spesa pubblica è da anni, nella Regione Lazio, la cifra connotativa della politica di rientro dal disavanzo, sicchè una misura di contrazione dei servizi affidati ai privati accreditati, in sì© giustificata, potrebbe essere ragionevolmente sindacata nella sua razionalità  o proporzionalità  solo se criticamente ragguagliata alla consistenza del fabbisogno esistente; alle misure predisposte per soddisfarlo in modo alternativo; ovvero ad eventuali disomogeneità  del trattamento riservato ad operatori privati posti nella medesima condizione.
5.4. Il motivo svolto dalla parte appellante non affronta le osservazioni in replica della Regione, non svolge alcuno dei profili critici innanzi menzionati e, più¹ in generale, decampa da una più¹ articolata e doverosa contestualizzazione della tematica posta, il che ne segna in modo sostanziale e decisivo la genericità  e l’inconferenza di costrutto.
6. Conclusivamente, la sentenza impugnata merita di essere confermata, anche alla stregua delle considerazioni sin qui esposte che in parte ne integrano la motivazione.
7. La natura e la complessità  delle questioni trattate giustificano la compensazione delle spese di lite.
P.Q.M.
Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza), definitivamente pronunciando sull’appello, come in epigrafe proposto,
lo respinge.
Spese di lite compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità  amministrativa.