Pres. Cesare Mastrocola, est. Paolo Corciulo

Sulla determinazione di tetti di spesa per le prestazioni di assistenza sanitaria da erogare in regime di accreditamento

1. Igiene e sanità –  Prestazioni sanitarie da erogare in regime di  accreditamento – Tetti di spesa – Fissazione tardiva dei valori di programmazione –  Principio di legittimo affidamento delle strutture che operano in regime di accreditamento con il SSR – Non lede – Ragioni
2. Igiene e sanità –  Prestazioni sanitarie da erogare in regime di  accreditamento – Determinazione dei limiti di spesa che si fonda sul dato di spesa storica dell’anno precedente – E’ misura utile e razionale – Ragioni
3. Igiene e sanità –  Prestazioni sanitarie da erogare in regime di  accreditamento – Tetti di spesa – Determinazione – Riferimento alla spesa storica –  Monitoraggio dei volumi delle prestazioni – Apprezzabile criterio di contemperamento tra esigenze di contenimento e salvaguardia da eccedenze di costi e standard di tutela della salute – Sussiste – Fattispecie

1.  In materia di determinazione dei tetti di spesa per le prestazioni di assistenza sanitaria da erogare in regime accreditamento, la tardiva fissazione dei valori di programmazione non è idonea a cagionare alcuna lesione del principio di legittimo affidamento delle strutture che operano in regime di accreditamento con il SSR, potendo queste comunque utilmente compiere tutte le necessarie scelte organizzative e di investimento sulla base dei dati derivanti dall’esercizio dell’anno precedente. (Nel caso di specie, il TAR Campania ha ribadito la fondamentale importanza dei provvedimenti di determinazione dei limiti di spesa e dei volumi delle prestazioni in materia sanitaria, quantunque tardivi, ed ha respinto il ricorso avverso tali atti)

2. In materia di prestazioni di assistenza sanitaria da erogare in regime di accreditamento, la determinazione dei limiti di spesa, che si fonda essenzialmente sul dato di spesa storica dell’anno precedente costituisce misura utile e razionale al fine del mantenimento costante dei valori di programmazione nei vari periodi consecutivi, allontanando il rischio di sforamenti di entità tale da compromettere gli obiettivi di riequilibrio dell’andamento della spesa che hanno giustificato anche sotto il profilo organizzativo l’introduzione di misure straordinarie di ripianamento del deficit.

3. In materia di determinazione dei tetti di spesa per le prestazioni di assistenza sanitaria da erogare in regime accreditamento,  il riferimento alla spesa storica, congiuntamente al costante monitoraggio dei volumi delle prestazioni, consente un apprezzabile criterio di contemperamento tra esigenze di contenimento e salvaguardia da eccedenze di costi e standard di tutela della salute, alla cui garanzia accedono meccanismi correttivi e di adeguamento. (Nel caso di specie, in ragione di tali considerazioni il TAR Campania ha ritenuto esenti da vizi di illogicità ed irragionevolezza i provvedimenti impugnati e ha respinto il ricorso)

(1) cfr: tra le tante, T.A.R. Campania Napoli I Sezione 3 maggio 2012 n. 2017; Adunanza Plenaria 2 maggio 2006 n. 8

sul ricorso n. 3455/14 R.G., integrato da motivi aggiunti, proposto da: 
Villa Ortensia – Centro Medico Cales, in persona del legale rappresentante p.t. rappresentata e difesa dall’avvocato Arturo Umberto Meo, con domicilio eletto presso Andrea Abbamonte in Napoli, via Melisurgo,4;

A.S.L. di Caserta, in persona del Direttore Generale p.t. rappresentata e difesa dagli avvocati Marina Ragozzino e Giulio Colaiori, con domicilio in Napoli, presso la Segreteria del Tar Campania; 
Regione Campania in persona del Presidente p.t., rappresentata e difesa dall’avvocato Alberto Armenante, con domicilio eletto in Napoli, Via S.Lucia,81, presso gli uffici dell’Avvocatura regionale
Commissario Straordinario Per L’Attuazione del Piano di Rientro Sanità Campania, rappresentato e difeso ex lege dall’Avvocatura Distrettuale dello Stato di Napoli, presso cui domicilia in Napoli, Via Diaz, 11; 

del provvedimento dell’ ASL CE n.12332/2014 avente oggetto atto di diffida Villa Ortensia – Centro medico Cales rif. ASL CE prot.n.9307/2014

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;
Visti gli atti di costituzione in giudizio della A.S.L. di Caserta, della Regione Campania e del Commissario Straordinario Per L’Attuazione del Piano di Rientro Sanità Campania;
Viste le memorie difensive;
Visti tutti gli atti della causa;
Data per letta nell’udienza pubblica del 13 maggio 2015 la relazione del consigliere Paolo Corciulo e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

La Villa Ortensia – Centro medico Cales, struttura che eroga prestazioni sanitarie in lungodegenza e gestisce una casa di cura per 80 posti letto di cui 55 in regime di accreditamento ha impugnato la deliberazione della Azienda Sanitaria Locale di Caserta n. 1762 del 20 dicembre 2013, con cui sono stati approvati i limiti di spesa per prestazioni di assistenza ospedaliera in regime di prorogatio per l’anno 2014, sostanzialmente confermando i valori del precedente esercizio del 2013 e previa sottoscrizione del contratti ai sensi della DCA 9 ottobre 2013 n. 100, provvedimento anche questo oggetto di specifica impugnazione; per la struttura ricorrente il limite di spesa veniva individuato in €1.595.760,00.
Parte ricorrente, assumendo l’inadeguatezza del budget assegnato, sia in ragione della evidente sottostima rispetto alla sua effettiva capacità produttiva, che al fabbisogno concreto registrato negli esercizi di riferimento, nonché rilevando che operando una semplice operazione di calcolo tra tariffa unitaria, numero di giorni e dei posti letto l’importi del budget dovrebbe essere almeno pari a €2.936.975,50, ha inoltrato alla ASL di Caserta in data 17 marzo 2014 un’istanza diffida al fine di ottenere il riconoscimento di tale incremento. Con nota n. 12332 del 10 aprile 2014, la ASL di Caserta, dopo aver illustrato il contenuto della deliberazione n. 1762 del 20 dicembre 2013 ha rappresentato che la determinazione dei tetti di spesa non è di sua competenza, ma della struttura commissariale regionale.
Anche tale nota è stata oggetto di specifica impugnazione.
A sostegno dell’azione parte ricorrente deduce innanzitutto la violazione dei principi e criteri di assegnazione del budget per struttura fissati nelle deliberazioni 24 luglio 2008 n. 1268 e 16 luglio 2008 n. 1269 che impongono di tenere conto di specifici parametri oggettivi relativi alle singole strutture ai fini della ottimale distribuzione delle risorse economiche assegnate a ciascuna Azienda; in secondo luogo, è contestata la posizione della ASL di Caserta che assume di non poter intervenire sui tetti di spesa, asserendo trattarsi di una competenza della struttura commissariale.
Si sono costituiti in giudizio il Commissario straordinario per il piano di rientro dal deficit sanitario e la ASL Caserta, ambedue concludendo per il rigetto del ricorso e della domanda cautelare.
Con motivi aggiunti, spediti per la notifica il 23 gennaio 2015 e depositati il 4 febbraio 2015, parte ricorrente ha impugnato il DCA del 18 novembre 2014 n. 144, recante la definizione per l’esercizio 2014 dei limiti di spesa e volumi delle prestazioni di assistenza ospedaliera degli erogatori privati, nonché la nota della ASL di Caserta n. 39263 del 23 dicembre 2014 con cui, operando il monitoraggio delle prestazioni nel periodo gennaio- novembre 2014, è stata registrata l’erogazione di prestazioni pari al 139% del tetto anno, rilevando la non liquidabilità della quota eccedente il linite stabilito; ulteriore oggetto di impugnazione è stata la deliberazione della ASL di Caserta n. 17127 del 31 dicembre 2014 nella parte in cui, in regime di prorogatio a valere per l’esercizio 2015, è stata assegnata assegnato alla struttura ricorrente il medesimo tetto di spesa rispetto al 2014, ossia €1.595.800,00.
Nel riproporre le medesime censure del ricorso introduttivo assumendone l’appartenenza anche ai nuovi atti impugnati, parte ricorrente ha inoltre lamentato la violazione del principio del legittimo affidamento rispetto alla conferma di un atto di programmazione di spesa per il 2014, adottato solo a fine esercizio.
Si sono costituiti in giudizio la Regione Campania e la ASL di Caserta, concludendo per il rigetto del ricorso e dei motivi aggiunti.
Alla camera di consiglio del 25 febbraio 2015, il Tribunale con ordinanza n. 410/15, ha fissato l’udienza di discussione per il 13 maggio 2015, ritenendo tale misura satisfattiva delle esigenze cautelari di parte ricorrente.
A tale udienza, in vista della quale sono state depositate memorie e ulteriore documentazione, la causa è stata trattenuta per la decisione.

Deve preliminarmente essere dichiarata l’irricevibilità del ricorso introduttivo relativamente all’impugnazione della deliberazione della Azienda Sanitaria Locale di Caserta n. 1762 del 20 dicembre 2013, nonché della deliberazione commissariale del 9 ottobre 2013 n. 100. Invero, trattasi di provvedimenti di cui parte ricorrente ha avuto piena conoscenza già in epoca anteriore ai sessanta giorni rispetto alla data di spedizione della notificazione del ricorso; infatti, dalla lettera di diffida inviata alla ASL il 17 marzo 2014 e recante la data del 18 febbraio 2014, emerge in modo incontrovertibile che la ricorrente era a conoscenza dell’esistenza di tali atti, del relativo corredo motivazionale e degli effetti asseritamemnte per sé pregiudizievoli e fondanti la richiesta di riesame. Pertanto, ferma l’irrilevanza ai fini della decorrenza e dell’interruzione del termine processuale di impugnazione di eventuali iniziative volte a provocare l’esercizio dell’autotutela decisoria da parte dell’amministrazione, il ricorso, spedito per la notifica, il 13 giugno 2014 si rivela proposto oltre il termine decadenziale di rito.
Quanto all’impugnazione della nota aziendale n. 12332 del 10 aprile 2014, di riscontro alla citata istanza diffida di parte ricorrente, il ricorso è inammissibile per omessa notifica ad almeno alcuno dei controinteressati. Invero, parte ricorrente ha contestato l’asserzione dell’Azienda Sanitaria Locale di Caserta di ritenersi incompetente a redistribuire tra le varie strutture operanti nel suo territorio il budget di spesa assegnato al livello superiore per l’intera branca; pertanto, in ipotesi di accoglimento della domanda, l’utilità ritraibile per la ricorrente dall’esito favorevole del giudizio in parte qua sarebbe la redistribuzione in aumento del tetto di spesa individuale assegnato, valore che, dovendo restare invariato come dato aggregato, non può che determinare una corrispondente sottrazione di risorse alle altre case di cura accreditate, con loro attribuzione in questa sede processuale della qualità di controinteressati. Essendo mancata la notificazione del ricorso ad almeno una di tali soggetti, il ricorso deve ritenersi inammissibile per questo capo di domanda.
Passando all’esame dei motivi aggiunti, va respinta la censura di violazione del principio di irretroattività in relazione alla DCA 18 novembre 2014 n. 144, avente ad oggetto la determinazione dei tetti di spesa per le prestazioni di assistenza ospedaliera per l’esercizio 2014, dal momento che, secondo consolidata giurisprudenza, anche di questa Sezione (cfr. tra le tante, T.A.R. Campania Napoli I Sezione 3 maggio 2012 n. 2017), la tardiva fissazione di tali valori di programmazione non è idonea a cagionare alcuna lesione del principio di legittimo affidamento delle strutture che operano in regime di accreditamento con il SSR, potendo queste comunque utilmente compiere tutte le necessarie scelte organizzative e di investimento sulla base dei dati derivanti dall’esercizio dell’anno precedente (Adunanza Plenaria 2 maggio 2006 n. 8). Nel solco di tale decisione, questa Sezione più volte ha ribadito la fondamentale importanza dei provvedimenti di determinazione dei limiti di spesa e dei volumi delle prestazioni in materia sanitaria, quantunque tardivi, assumendo gli stessi come momenti indefettibili di programmazione e gestione del complesso delle attività prestazionali in cui essenziale è la ricerca di un punto di equilibrio tra massimizzazione della tutela del diritto della salute ed esigenze di contenimento e copertura delle spesa.
Va aggiunto che a scongiurare ogni possibile perplessità da parte delle strutture private circa i valori di programmazione cui fare riferimento, l’amministrazione sanitaria per gli esercizi 2014 e 2015 ha adottato provvedimenti di determinazione dei limiti di spesa riferibili ad un regime di prorogatio, che sebbene di natura provvisoria, ne assicura l’oggettiva entità, come tale idonea a superare qualsiasi incertezza fin dall’inizio del periodo di esercizio.
Quanto alla seconda contestazione afferente all’illegittimo mancato riconoscimento da parte della ASL di Caserta di un limite di spesa per struttura corrispondente al valore unitario della tariffa moltiplicato per il numero di posti letto per cui è stata riconosciuta alla ricorrente la qualità di soggetto accreditato, ossia 55 posti letto, il tutto da moltiplicarsi per il numero di giorni dell’anno, per complessivi €2.936.972,5, osserva il Collegio che l’attività di programmazione sanitaria costituisce manifestazione di un potere ampiamente discrezionale di cui dispone l’amministrazione regionale, come tale censurabile nei soli casi di manifesta illogicità ed errore di fatto. Nel caso di specie, come è dato evincersi sia dalla motivazione della DCA 18 novembre 2014 n. 144, sia dalla deliberazione della ASL di Caserta 31 dicembre 2014 n. 17127, recante i limiti di spesa per l’assistenza ospedaliera per l’esercizio 2015 in regime di prorogatio, il potere di programmazione esercitato non collide con alcuno dei predetti parametri di legittimità sostanziale e nemmeno con specifiche formali prescrizioni di indirizzo. Invero, sotto il primo profilo, la determinazione dei limiti di spesa, che si fonda essenzialmente sul dato di spesa storica dell’anno precedente costituisce misura utile e razionale al fine del mantenimento costante dei valori di programmazione nei vari periodi consecutivi, allontanando il rischio di sforamenti di entità tale da compromettere gli obiettivi di riequilibrio dell’andamento della spesa che hanno giustificato anche sotto il profilo organizzativo l’introduzione di misure straordinarie di ripianamento del deficit. Il riferimento alla spesa storica, congiuntamente al costante monitoraggio dei volumi delle prestazioni, consente, inoltre, dal punto di vista della programmazione fondata su dati aggregati preventivi, un apprezzabile criterio di contemperamento tra esigenze di contenimento e salvaguardia da eccedenze di costi e standard di tutela della salute, alla cui garanzia accedono meccanismi correttivi e di adeguamento. Quanto, poi, alla specifica pretesa di parte ricorrente di ottenere il riconoscimento di un maggior limite di spesa che copra il pieno utilizzo costante di tutte le sue potenzialità produttive (id est, posti letto) per cui vi è stato accreditamento, trattasi di un’istanza che non solo implicherebbe un’inammissibile natura vincolata del potere di programmazione, ma una concezione identitaria tra capacità operativa della singola struttura, intesa come espressione di potenziale idoneità ad erogare determinate prestazioni e funzione di programmazione, i cui valori dipendono invece dalla differente varabile condizionante costituita dalla disponibilità e destinazione di sufficienti risorse finanziarie.
I motivi aggiunti, pertanto, devono essere respinti, con integrale compensazione tra le parti delle spese processuali, in considerazione della particolarità delle questioni esaminate.

Il Tribunale Amministrativo Regionale della Campania (Sezione Prima)
definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, in parte lo dichiara inammissibile ed in parte irricevibile ed in parte lo respinge. Spese compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Così deciso in Napoli nella camera di consiglio del giorno 13 maggio 2015 con l’intervento dei magistrati:
Cesare Mastrocola, Presidente
Paolo Corciulo, Consigliere, Estensore
Gianluca Di Vita, Primo Referendario

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