1. Autorizzazioni – Autorizzazione per l’ampliamento funzionale delle attività  svolte nella struttura – Autorizzazione per l’ampliamento funzionale dell’attività  di endoscopia – Autorizzazione volta allo svolgimento di attività  concernenti la chirurgia ambulatoriale – Autorizzazione volta allo svolgimento di attività  concernenti la gastroenterologia e chirurgia generale – Differenza tra autorizzazioni. 2. Autorizzazioni – Autorizzazione per l’ampliamento funzionale delle attività  svolte nella struttura – Autorizzazione per l’ampliamento funzionale dell’attività  di endoscopia – Autorizzazione avente ad oggetto un «mero ampliamento funzionale».
3. D.C.A. n. 540/2017 – Riordino delle attività  di Chirurgia ambulatoriale – Requisiti strutturali dei presidi ospedalieri di tipo 1 – Prestazioni di endoscopia. 4. Competenza in ordine al rilascio dell’autorizzazione – Competenza regionale – Pareri resi dalle Asl – Natura endoprocedimentale del parere reso dalla Asl. 

 

 

 

Pubblicato il 11/12/2019
N. 14259/2019 REG.PROV.COLL.
N. 11280/2018 REG.RIC.

SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 11280 del 2018, proposto da
Scudosanitas S.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dagli avvocati Alessandro Malossini, Marco Colorito, con domicilio eletto presso il loro studio in Roma, Via Varrone n. 9;
contro
Regione Lazio, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dall’avvocato Roberta Barone dell’avvocatura regionale presso i cui Uffici in Roma, Via Marcantonio Colonna n. 27, è elettivamente domiciliata;
Azienda Sanitaria Locale Roma 1- ASL Roma 1, in persona del legale rappresentante p.t., rappresentata e difesa dagli avvocati Gloria Di Gregorio e Andrea Mollo, elettivamente domiciliata presso la sede dell’Azienda in Roma, Borgo Santo Spirito n. 3;
per l’annullamento
– della determinazione dirigenziale n. G08184 del 27 giugno 2018 (registro ufficiale U.0411931 del 9 luglio 2018) notificata via PEC in data 9 luglio 2018, con la quale la Regione Lazio – Direzione Regionale Salute ed Integrazione Sociosanitaria – ha negato l’autorizzazione all’ampliamento funzionale dell’attività  svolta nel presidio poliambulatoriale gestito dalla ricorrente per l’erogazione delle prestazioni di Endoscopia Digestiva, autorizzandola solo ad esercitare, in aggiunta a quelle giù  consentite, la specialità  medica di Ortopedia e Traumatologia;
– per quanto occorrer possa, della nota comunicazione di avvio del procedimento – registro ufficiale U.0219481 del 16 aprile 2018, notificata in pari data, con la quale la Regione Lazio – Direzione Regionale Salute ed Integrazione Sociosanitaria Roma Capitale – ha comunicato la sussistenza di motivi ostativi al rilascio della autorizzazione all’ampliamento funzionale dell’attività  svolta nel presidio poliambulatoriale gestito dalla ricorrente in merito alla erogazione delle prestazioni di Endoscopia Digestiva ed ha invitato il Dipartimento di Prevenzione della ASL Roma 1 a modificare il precedente parere di conformità  eleminando le attività  inerenti la “Chirurgia Ambulatoriale per esami di Endoscopia Digestiva”;
– del parere trasmesso alla Regione Lazio con nota prot. n. 71934 del 7 giugno 2018 (non conosciuta dalla ricorrente ma citata nella determinazione dirigenziale impugnata), con il quale la ASL Roma 1 ha emesso parere favorevole all’ampliamento funzionale per la sola branca medica di Ortopedia e Traumatologia ed ha quindi revocato il precedente parere favorevole all’ampliamento funzionale per l’erogazione delle prestazioni di Endoscopia Digestiva;
– della nota della ASL Roma 1 prot. n. 71934 del 7 giugno 2018, citata nella determinazione dirigenziale impugnata, di trasmissione del predetto parere;
– di ogni altro atto precedente, successivo o comunque connesso con quelli impugnati;

Visti il ricorso e i relativi allegati;
Visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione Lazio e dell’Azienda Sanitaria Locale Roma 1;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell’udienza pubblica del giorno 29 ottobre 2019 la dott.ssa Emanuela Traina e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO
1. La società  ricorrente gestisce un presidio poliambulatoriale in Roma, autorizzato a svolgere, in regime privato, attività  medica nell’ambito di diverse specialità  (tra cui, per quanto qui rileva, la Gastroenterologia).
1.1. Con istanza del 19 dicembre 2016 chiedeva alla Regione Lazio l’autorizzazione ad un “ampliamento funzionale” dell’attività  svolta nella citata struttura, al fine di poter erogare prestazioni di endoscopia digestiva, quali attività  complementari alla diagnosi.
1.2. Con nota prot. 13909 del 12 gennaio 2017 la Regione Lazio comunicava che l’intervento richiesto consisteva, più¹ precisamente, in un “ampliamento funzionale dell’attività  di endoscopia con rimodulazione degli spazi interni“, precisando che quest’ultima non fosse qualificabile alla stregua di attività  complementare eseguibile nello studio medico, al pari degli esami ecografici, oculistici o audiologici, dovendo invece essere svolta in una stanza appositamente destinata ed attrezzata per l’esecuzione di detti esami diagnostici.
1.3. La ricorrente, in ossequio alle indicazioni della Regione Lazio ed a quelle fornite durante i successivi sopralluoghi dai responsabili degli uffici preposti della ASL 1, provvedeva ad effettuare una serie di lavori per la rimodulazione degli spazi in modo tale che la struttura acquisisse tutti i requisiti previsti per l’esercizio dell’attività  di endoscopia, al fine di ottenere la relativa autorizzazione.
1.4. Con nota acquisita dalla Regione Lazio con prot. 114337 del 6 marzo 2017 la società  ricorrente richiedeva, inoltre, l’ampliamento funzionale per la branca di Ortopedia e Traumatologia
1.5. In seguito, il personale della ASL Roma 1 effettuava due sopralluoghi nel poliambulatorio in questione, il primo in data 4 maggio 2017 ed il secondo in data 30 ottobre 2017, appurando l’idoneità  della struttura alla erogazione delle prestazioni di Ortopedia e Traumatologia e di Chirurgia Ambulatoriale per esami di Endoscopia Digestiva.
1.6. Con nota prot. 23596 del 21 febbraio 2018 la ASL Roma 1 emetteva parere favorevole all’ampliamento funzionale della branca Ortopedia e Traumatologia nonchè alla rimodulazione degli spazi interni per l’attività  di Chirurgia Ambulatoriale per Esami di Endoscopia Digestiva; tuttavia con successiva nota prot. 219481 del 16 aprile 2018 la Regione Lazio comunicava alla ricorrente la sussistenza di motivi ostativi all’accoglimento dell’istanza in relazione a quest’ultima attività , quali:
a) la mancanza di autorizzazione all’esercizio per l’attività  di Chirurgia Ambulatoriale nonchè della relativa richiesta;
b) l’impossibilità  di effettuare esami endoscopici presso presidi chirurgici non ospedalieri, in applicazione del DCA 540 del 13 dicembre 2017 il quale, nel riordinare l’attività  di Chirurgia Ambulatoriale con la previsione di tre distinte tipologie strutturali, due di tipo ospedaliero (presidio Chirurgico Ospedaliero di tipo 1 e di tipo 2 – PC1H e PC2H) e uno di tipo territoriale (Presidio Chirurgico Territoriale – PCT) ha riservato solo alla prima l’espletamento di tale attività .
1.7. Infine, con la determinazione dirigenziale n. G08184 del 27 giugno 2018, notificata via PEC in data 9 luglio 2018, la Regione Lazio – Direzione Regionale Salute ed Integrazione Sociosanitaria – negava l’autorizzazione all’ampliamento funzionale dell’attività  svolta nel presidio poliambulatoriale gestito dalla ricorrente per la erogazione delle prestazioni di Endoscopia Digestiva, mentre autorizzava l’ampliamento funzionale per la branca medica di Ortopedia e Traumatologia, in forza delle motivazioni giù  espresse nella comunicazione ex art. 10 bis L. 241/1990.
2. Avverso tale provvedimento è insorta con il presente mezzo la società  ricorrente, la quale ne ha chiesto l’annullamento affermandone l’illegittimità  sotto quattro profili, articolati in altrettante doglianze, che saranno oggetto di successiva analisi.
3. Si sono costituite in giudizio sia la Regione Lazio che la ASL le quali hanno, con dovizia di argomenti, richiesto la reiezione del ricorso.
4. All’udienza pubblica del 29 ottobre 2019 il ricorso è stato introitato per la decisione.
5. Occorre in primo luogo evidenziare l’irrilevanza, ai fini del giudizio, del sopravvenuto DCA n. 35/2019 (depositato in atti dalla difesa della Regione), il quale ha revocato i precedenti DCA 540/2017 e 227/2018 ed approvato il nuovo “Riordino della chirurgia ambulatoriale”.
Infatti, come correttamente evidenziato dalla difesa della ricorrente tale provvedimento – i cui effetti sul giudizio non sono stati peraltro illustrati dalla Regione – per quanto concerne la endoscopia digestiva dispone che “nelle more di un successivo approfondimento con il Tavolo permanente per la chirurgia ambulatoriale, per gli esami endoscopici, si rimanda alle specifiche normative adottate dalla Regione Lazio“, senza dunque innovare la previgente disciplina.
6. Ciù² posto, con il primo motivo la ricorrente lamenta eccesso di potere per difetto di istruttoria, travisamento dei fatti, difetto dei presupposti, manifesta ingiustizia ed irragionevolezza, insufficienza e/o contraddittorietà  della motivazione nonchè violazione e/o falsa applicazione dei DCA 540/2017 e 8/2011, degli artt. 1, 2 e 3 della Legge 241/1990 e 32, 41 e 97 della Costituzione, oltre a violazione del principio dell’affidamento.
6.1. In proposito deduce che la Regione avrebbe dovuto qualificare la domanda presentata alla stregua di una richiesta di autorizzazione, e ciù² anche in considerazione del fatto che la ricorrente è autorizzata allo svolgimento delle attività  di Chirurgia Generale e Gastroenterologia e che le prestazioni endoscopiche sono ad esse complementari; in ogni caso il tenore della prima comunicazione del 12 gennaio 2017, avendo ad oggetto solo la rimodulazione degli spazi, ha ingenerato nella ricorrente un affidamento tale che la stessa ha provveduto ad effettuare i lavori necessari allo svolgimento dell’attività  in questione.
6.2. La doglianza non può essere condivisa.
6.2.1. Come eccepito dalla Regione, e non contestato da parte ricorrente, la struttura da quest’ultima gestita non è autorizzata per lo svolgimento della Chirurgia Ambulatoriale, bensì esclusivamente per l’espletamento di prestazioni mediche specialistiche in talune branche, tra cui Gastroenterologia e Chirurgia Generale.
6.2.2. La differenza non è meramente terminologica bensì sostanziale, atteso che solo nel primo ambito, e non anche nel secondo, possono essere effettuati (secondo la definizione di cui all’appendice 2 dell’all. 1 al DM 70/2015, richiamata dallo stesso DCA 540/2017) “interventi chirurgici od anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e semi-invasive praticabili senza ricovero in anestesia topica, locale, loco-regionale e/o analgesia (fino al II grado della scala di sedazione) su pazienti accuratamente selezionati comprese le prestazioni di chirurgia odontoiatrica in anestesia loco-regionale e tronculare effettuabili negli ambulatori/studi odontoiatrici, in quanto comportanti trascurabile probabilità  di complicanze“.
6.2.3. Poichè l’attività  endoscopica è, pacificamente, una branca della Chirurgia Ambulatoriale – ancorchè per quanto riguarda la specialità  di interesse della ricorrente, cioè quella digestiva, la stessa sia anche complementare all’attività  medica gastroenterologica – dunque pacifico che la Scudosanitas S.r.l. non sia autorizzata al relativo svolgimento e nemmeno abbia richiesto la relativa autorizzazione, tale non potendosi considerare la richiesta da essa formulata il 19 dicembre 2016, in quanto avente ad oggetto un mero “ampliamento funzionale” dell’attività  svolta nella citata struttura poliambulatoriale.
6.3. Per quanto sopra detto l’esercizio dell’attività  di Chirurgia Ambulatoriale non è una rimodulazione dell’attività  medica specialistica per la quale la ricorrente è giù  autorizzata ma presuppone una distinta autorizzazione, così che sarebbe stato onere della stessa attivarsi in tal senso, non essendo ipotizzabile, ancorchè in un’ottica di collaborazione tra privato e amministrazione, che quest’ultima fosse tenuta a interpretare e “riqualificare” l’istanza proposta.
6.4. Reputa, peraltro, la Sezione che la Regione, con la nota del 12 gennaio 2017, abbia correttamente avvisato la ricorrente che quanto dalla stessa richiesto non costituiva una semplice estensione dell’attività  giù  esercitata (ambulatorio polispecialistico) bensì comportava l’esercizio di una diversa attività  per la quale fossero innanzitutto (ma non solo) necessari dei locali idonei; ciù² tuttavia non esonerava la società , una volta acquisita la disponibilità  di una struttura idonea, dalla richiesta della necessaria autorizzazione.
7. Con il secondo motivo si deduce violazione e/o falsa applicazione del DCA 540/2017 e del DCA 8/2011 nonchè del DPCM del 13 gennaio 2017, eccesso di potere per difetto di istruttoria, travisamento dei fatti, difetto dei presupposti, ingiustizia manifesta, manifesta irragionevolezza, contraddittorietà , insufficienza e/o contraddittorietà  della motivazione, violazione e/o falsa applicazione dell’art. 97 della Costituzione.
L’attività  endoscopica, secondo la tesi della ricorrente, potrebbe infatti essere svolta anche nei Presidi Chirurgico Territoriali (PCT) in quanto non contemplata nelle Appendici 2 e 3 del DCA 540/2017; peraltro anche il DPCM della Salute 13 gennaio 2017 sui LEA avrebbe espressamente stabilito che le prestazioni di Endoscopia Digestiva ovvero esofagogastroduodenoscopia, colonscopia totale con endoscopio flessibile, rettosigmoidoscopia (peraltro espressamente associate alla branca della gastroenterologia,) sono eseguibili nell’ambito dell’attività  ambulatoriale in strutture non protette (extra-ospedaliere ovvero territoriali).
7.1. La censura non può essere accolta.
7.2. Il citato DCA 540/2017, recante come detto il riordino e potenziamento della Chirurgia Ambulatoriale, distingue le strutture che possono erogare le relative prestazioni (in base alla complessità  tecnica/invasività  delle prestazioni, tecniche e grado di anestesia e sedazione praticabili, possibili insorgenze di complicanze cliniche nel paziente, gradiente di sicurezza igienico ambientale dell’area operatoria) in tre tipologie, di cui le prime due a collocazione intraospedaliera e la terza extraospedaliera:
1) Presidio chirurgico ospedaliero di tipo 1 (PC1H);
2) Presidio chirurgico ospedaliero di tipo 2 (PC2H);
3) Presidio chirurgico territoriale (PCT).
Tali strutture, che differiscono tra loro in relazione ai requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi, possono svolgere tutte le prestazioni rientranti nella chirurgia ambulatoriale, fatta eccezione per quelle indicate nelle appendici 2) e 3) del provvedimento, che individua indicate con la lettera H) quelle erogabili esclusivamente presso ambulatori situati nell’ambito di istituti di ricovero ospedaliero (pubblici, classificati e privati accreditati).
7.3. Rileva, in proposito, il Collegio che sebbene, come evidenziato in ricorso, le prestazioni di endoscopia in effetti non risultino espressamente individuate nelle indicate appendici, le stesse sono non di meno indicate nell’ambito della definizione dei requisiti strutturali dei Presidi Ospedalieri di tipo 1 (paragrafo 1.4a.1.1.), laddove viene precisato che “&negli ambulatori protetti per esami endoscopici deve essere prevista una sala dedicata di superficie non inferiore a 20 mq comprensivi del locale per l’endoscopia e di un locale distinto per il lavaggio, disinfezione e sterilizzazione degli strumenti&”, così che possono essere svolte solo in tale ambito, non avendo, in caso contrario, tale prescrizione alcun senso.
7.4. L’indicata disposizione del DCA 540/2017 non è stata, peraltro, impugnata nè diversamente contestata da parte ricorrente, così che deve concludersi che il provvedimento impugnato si sia limitato a farne applicazione.
Nè, d’altra parte, è fondato il rilievo, pure contenuto in ricorso, secondo cui tale decreto non avrebbe dovuto essere applicato al caso in esame in quanto entrato in vigore successivamente alla presentazione dell’istanza; in forza del principio tempus regit actum l’amministrazione è infatti tenuta ad applicare le disposizioni normative vigenti al momento dell’adozione del provvedimento conclusivo del procedimento, sebbene sopravvenute all’apertura dello stesso.
7.5. Neppure l’argomento che fa leva sul DPCM 13 gennaio 2017 può essere condiviso, posto che le prestazioni in parola risultano ivi classificate (con i codici 45.16.1 e 45.24) come attività  “HR”, dunque sono testualmente destinate a essere svolte in “ambulatori dotati di requisiti appositamente individuati dalla regione“, così che la relativa disciplina è sostanzialmente rimessa alle disposizioni regionali che, come detto, ne prevedono lo svolgimento in ambito ospedaliero.
8. Con il terzo motivo viene eccepita violazione e/o falsa applicazione dell’art 7 della Legge della Regione Lazio n. 4/2003 e dell’art. 9 del Regolamento Regionale 2/2007, nonchè eccesso di potere per difetto di istruttoria, travisamento dei fatti, difetto dei presupposti, manifesta ingiustizia ed irragionevolezza, insufficienza e/o contraddittorietà  della motivazione, violazione e/o falsa applicazione dell’art. 97 della Costituzione e del principio dell’affidamento, deducendosi che, poichè il parere dell’Azienda Sanitaria in merito al possesso, da parte della struttura, dei requisiti necessari all’esercizio dell’attività  era favorevole, la Regione non avrebbe potuto legittimamente procedere al diniego, nè tanto meno chiedere all’ASL di revocare il proprio parere.
8.1. Il motivo è infondato.
8.2. La competenza al rilascio dell’autorizzazione è, infatti, attribuita alla Regione la quale è peraltro chiamata a valutare non solo i pareri resi dalle Aziende USL, che hanno rilevanza endoprocedimentale, ma anche la ricorrenza di tutti gli altri presupposti previsti dalla legge.
8.3. La rilevata natura non vincolante rende, peraltro, irrilevante la revoca disposta dall’ASL resistente del proprio precedente parere favorevole, ed evidenzia il difetto di interesse della ricorrente alla relativa doglianza, posto che il mantenimento dello stesso non avrebbe, comunque, potuto determinare, per quanto osservato in relazione al secondo motivo di ricorso, un differente esito procedimentale.
9. Con il quarto ed ultimo motivo la società  ricorrente lamenta violazione e/o falsa applicazione degli art. 10 e 10 bis della legge 241/1990, eccesso di potere per difetto di istruttoria e dei presupposti, insufficienza e/o contraddittorietà  della motivazione, violazione e/o falsa applicazione dell’art. 97 della Costituzione in quanto il provvedimento di diniego dell’autorizzazione non reca alcuna menzione delle osservazioni che la società  ricorrente aveva fatto pervenire dopo la comunicazione di avvio del procedimento.
9.1. Va, in proposito, preliminarmente rilevato che parte ricorrente deduce la violazione delle norme indicate esclusivamente sotto il profilo della mancata esplicitazione, nella motivazione del provvedimento finale, delle controdeduzioni da essa presentate a seguito del “preavviso di rigetto” dell’istanza.
9.2. In proposito si evidenzia che la previsione di cui all’art.10 bis della legge n.241/1990 “risponde all’esigenza di rendere noto prima dell’adozione del provvedimento sfavorevole, nel caso di procedimenti a istanza di parte, l’avviso dell’amministrazione, onde consentire al soggetto che ha presentato istanza e che per tale ragione ha giù  effettuato una valutazione di proponibilità  e di fondatezza della propria domanda, una volta a conoscenza delle ragioni ostative addotte dall’amministrazione stessa, di confutarle nell’ambito del procedimento amministrativo, se del caso modificando la domanda originaria o proponendo la stipula di accordi sostitutivi ex art.11 L. n. 241/90, non riservando così l’unico momento di confronto alla sede giurisdizionale o giustiziale, come avveniva prima della novella, posto che avverso il provvedimento esplicito di diniego non esisteva alcun tipo di reazione se non quella che si traduceva nella proposizione di un ricorso. (TAR Lazio, III Quater, 6 agosto 2019 n. 10327 che sul punto richiama TAR Veneto, 23 maggio 2013 n. 747).
9.3. Ciù² premesso la doglianza, così come proposta, non è meritevole di accoglimento, ed anzi risulta, più¹ radicalmente, difettare dell’interesse al relativo rilievo.
9.3.1. Parte ricorrente non lamenta, infatti, l’obliterazione del – come detto necessario – momento di confronto procedimentale, ritualmente svoltosi, bensì afferma che la mancata confutazione delle osservazioni da essa in tale fase spiegate implichi che le stesse non siano state considerate dall’Amministrazione.
9.3.2. Così tuttavia non è, posto che, da un lato, secondo il prevalente orientamento della giurisprudenza, peraltro riconosciuto dalla stessa parte ricorrente, “L’art. 10 bis, l. 7 agosto 1990, n. 241 non impone nel provvedimento finale la puntale e analitica confutazione delle singole argomentazioni svolte dalla parte privata, essendo sufficiente ai fini della sua giustificazione una motivazione complessivamente e logicamente resa a sostegno dell’atto stesso” (ex multis, Cons. di Stato, IV, 27 marzo 2019, n. 2026); dall’altro, parte ricorrente non dimostra che l’esame delle proprie osservazioni avrebbero determinato un differente esito provvedimentale, con i detti riflessi sul piano dell’interesse alla censura.
9.3.3. Ed infatti nel caso di specie la ripetizione, nel provvedimento finale, delle motivazioni giù  esternate nell’avviso ex art. 10 bis L. 241/1990 non implica, ad avviso del Collegio, che l’amministrazione non abbia valutato le osservazioni, bensì che abbia ritenuto – peraltro condivisibilmente, come evidenziato nell’ambito della trattazione del primo e secondo motivo – di non condividerle.
10. In conclusione, stante la rilevata infondatezza delle doglianze con lo stesso veicolate, il ricorso deve essere respinto.
11. La novità  e particolarità  delle questioni trattate determina, peraltro, la sussistenza di giustificati motivi per disporre la compensazione delle spese del giudizio.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio (Sezione Terza Quater), definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo respinge.
Spese compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità  amministrativa.