Pubblicato il 17/10/2019
N. 01106/2019 REG.PROV.COLL.
N. 01087/2014 REG.RIC.

SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 1087 del 2014, integrato da motivi aggiunti, proposto da
Sogedin S.p.A. Soc. Unipersonale – Casa di Cura Giovanni Xxiii, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli avvocati Vincenzo Grosso, Fabiano Chiappini, con domicilio eletto presso lo studio Vincenzo Grosso in Venezia, Piazzale Roma, 468/B;
contro
Regione Veneto, in persona del Presidente pro tempore, rappresentata e difesa dagli avvocati Emanuele Mio, Ezio Zanon, Cristina Zampieri, domiciliataria ex lege in Venezia, Cannaregio, 23;
Azienda Unita’ Locale Socio Sanitaria n. 2 "Marca Trevigiana" della Regione Veneto, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall’avvocato Luigi Garofalo, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso il suo studio in Venezia, Piazzale Roma n. 468/B;
per l’annullamento
quanto al ricorso principale:
– del provvedimento dell’Azienda ULSS n. 9 di Treviso prot. n. 50052 del 9.5.2014 a firma del Dirigente Responsabile, con il quale l’Azienda Sanitaria in riferimento alle prestazioni di pronto soccorso correlate a ricovero in altra struttura, richiamando la Nota della Regione Veneto n. 18178 del 14.1.2013, ha quantificato in complessivi € 67.222,40 il costo per le predette prestazioni, con riferimento all’anno 2013, con indicazione di trasmissione di fattura da compensarsi in sede di mandato di pagamento a favore della struttura ricorrente;
– della Nota della Regione Veneto n. 18178 del 14.1.2013 e della Nota della Giunta Regionale del Veneto n. 328027 dell’8.6.2007 in quanto richiamate a fondamento del provvedimento dell’Azienda ULSS n. 9 di Treviso prot. n. 50052 del 9.5.2014;
quanto ai motivi aggiunti depositati il 22.12.2016:
– del Provvedimento del Dipartimento Risorse Umane e Servizi Amministrativi – U.O.C. Servizi Amministrativi Ospedalieri dell’Azienda ULSS 9 di Treviso, a firma del Dirigente Responsabile, del 12.10.2016 prot. 113093, con il quale l’Azienda Sanitaria, con riferimento alle prestazioni di pronto soccorso correlate a successivo ricovero in altra struttura, ha comunicato di aver concluso "il processo di individuazione e quantificazione delle prestazioni oggetto di addebito per l’anno 2015, addivenendo, su indicazione del Tavolo tecnico aziendale per gli accessi di Pronto soccorso che esitano in ricoveri presso altre strutture, all’elaborazione dei criteri valutativi che si riassumono" e, per l’effetto, pur precisando che non "verranno effettuati movimenti contabili di compensazione finanziaria…nelle more della pronuncia…" del TAR Veneto nell’ambito del presente giudizio, ha emesso ed inviato all’odierna ricorrente, per prestazioni di pronto soccorso correlate al ricovero presso la Casa di Cura Giovanni XXIII;
– della fattura n. 16-17-00148 dell’11.10.2016 per € 70.668,40 per l’anno 2015;
– della fattura n. 16-17-000078 dell’14.6.2016 per € 65.019,40 per l’anno 2013;
– della fattura n. 16-17-000079 dell’17.6.2016 per € 60.979,10 per l’anno 2014.

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell’udienza pubblica del giorno 25 settembre 2019 il dott. Marco Rinaldi e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO
Con ricorso principale, integrato da motivi aggiunti, Sogedin s.p.a., società  gerente la casa di cura privata accreditata Giovanni XXIII di Monastier di Treviso, ha impugnato i provvedimenti della Regione Veneto e dell’Azienda U.L.S.S. n. 9 (ora Azienda U.L.S.S. n. 2 “Marca trevigiana”), con cui le sono stati addebitati, per le annualità  comprese tra il 2013 e il 2015, i costi delle prestazioni rese dalla U.L.S.S., tramite il proprio Pronto Soccorso, in favore di pazienti poi ricoverati presso la casa di cura privata Giovanni XXIII di Monastier, deducendone l’illegittimità  per violazione di legge ed eccesso di potere.
Si sono costituite in giudizio la Regione Veneto e la U.L.S.S. trevigiana, contrastando analiticamente le avverse pretese, sia in rito che nel merito.
All’udienza pubblica in epigrafe indicata la causa è passata in decisione.
Il Collegio reputa di poter prescindere dalle eccezioni di rito sollevate dalla U.L.S.S., attesa l’infondatezza nel merito delle impugnative proposte dalla società  ricorrente.
Il punto focale della presente vertenza consiste nello stabilire se una struttura privata accreditata, nella specie la casa di cura Giovanni XXIII di Monastier di Treviso, possa trattenere il costo di prestazioni sanitarie rese dalla U.L.S.S., tramite il proprio Pronto Soccorso, in favore di pazienti poi ricoverati presso la casa di cura privata.
Detto in altri termini, occorre stabilire se la U.L.S.S. possa chiedere alla struttura privata accreditata la restituzione di somme inizialmente erogate alla Casa di Cura, ma relative a prestazioni effettuate dal Pronto Soccorso della U.L.S.S..
Il problema si pone perchè nella Regione Veneto l’attività  ospedaliera viene classificata secondo il sistema dei DRG (Diagnosis Related Groups, o Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi), che permette di remunerare l’attività  sanitario-assistenziale per acuti organizzando le prestazioni di ricovero per classi/tipologie di cartelle cliniche e attribuendo a queste ultime delle “tariffe” predeterminate specifiche.
Il sistema fondato sui DRG prevede la liquidazione alla struttura dove il paziente viene ricoverato degli importi corrispondenti a tutte le attività /prestazioni ricomprese in quel determinato DRG/cartella clinica, in quanto rientranti in quel percorso diagnostico unitario.
Può, pertanto, verificarsi – ed è quanto accaduto nel caso di specie – che in quel percorso diagnostico/DRG/cartella clinica siano inserite anche prestazioni effettuate da una struttura altra e diversa (es. dal Pronto Soccorso della U.L.S.S.) da quella di ricovero del paziente (struttura privata accreditata).
Occorre allora stabilire se la struttura privata accreditata in cui il paziente è stato ricoverato, alla quale siano state inizialmente rimborsate, sulla base dei DRG, prestazioni concretamente rese da altra struttura, possa trattenere dette somme oppure no.
Al quesito il Collegio ritiene di dover fornire risposta negativa sulla base delle considerazioni di seguito esposte.
Il sistema di remunerazione delle prestazioni sanitarie erogate sul territorio regionale da operatori pubblici e privati accreditati è fondato su un “tariffario” e sulla regola del “pagamento a prestazione”, in attuazione di quanto previsto dall’art. 2, secondo comma, L.R.V. 14 settembre 1994, n. 56, secondo cui “la Regione disciplina le modalità  dei rapporti fra Unità  locali socio-sanitarie, Aziende ospedalieri, istituzioni sanitarie a gestione pubblica e privata e professionisti convenzionati, attraverso gli strumenti ed i vincoli della programmazione regionale. Tali rapporti sono fondati sul criterio dell’accreditamento delle istituzioni, sulle modalità  di pagamento a prestazione e sul sistema di verifica e revisione di qualità “.
Il sistema si fonda, dunque, su un Nomenclatore Tariffario determinato dalla Giunta regionale e continuamente aggiornato, suddiviso tra prestazioni di carattere ambulatoriale e di assistenza ospedaliera, e prevede un meccanismo di remunerazione “a tariffa” delle prestazioni rese da ciascuna struttura, basato sulla valorizzazione della prestazione/attività  effettivamente resa.
Gli accordi contrattuali ex art. 8 quinquies, D.Lgs. n. 502/1992, stipulati tra l’Azienda Sanitaria e la struttura privata accreditata (doc 13 e 25 U.L.S.S.), prevedono, infatti, che: “l’Azienda … remunera le prestazioni erogate nei termini del presente accordo contrattuale ed esclusivamente nei limiti assegnati dalla Regione, secondo la tariffa in vigore al momento della dimissione per le prestazioni di ricovero ospedaliero e secondo la tariffa in vigore al momento dell’esecuzione della prestazione stessa per le prestazioni specialistiche ambulatoriali”; “la remunerazione delle prestazioni avviene utilizzando la tariffa in vigore al momento dell’esecuzione della prestazione stessa” (n.d.r.: corsivo nostro).
I riferimenti contenuti nella normativa di settore e negli accordi contrattuali al “pagamento a prestazione” e all’ “esecuzione” della prestazione lasciano intendere che il rimborso delle prestazioni rese dalla struttura accreditata per conto e con oneri a carico del SSR si riferisce alle sole prestazioni effettivamente rese dalla struttura e che, per converso, quelle non effettuate dalla struttura privata accreditata non possono essere remunerate/rimborsate dal SSR e, se in un primo momento remunerate/rimborsate in base al sistema dei DRG, devono essere restituite.
La struttura privata accreditata non può trattenere il corrispettivo di prestazioni che non ha effettuato, perchè ciù² si pone in contrasto con le regole del “pagamento a prestazione”, di cui all’art. 2, secondo comma, L.R. Veneto n. 56/1994, con la remunerazione “a tariffa” dell’attività  compiuta, ai sensi dell’art. 8 sexies, D.Lgs. n. 502/1992, con il principio di economicità  nell’impiego delle risorse pubbliche, stabilito dall’art. 1, secondo comma, D.Lgs. n. 502/1992, oltre che con i generali principi generali dell’ordinamento che sanciscono il diritto alla ripetizione dell’indebito e il divieto di arricchimenti ingiustificati (principi ribaditi anche dalle clausole di rimborso inserite negli accordi contrattuali alla stregua delle quali “il pagamento delle fatture non pregiudica il recupero di somme che, a seguito di accertamenti successivi, risultassero non dovute o dovute solo in parte”).
Il sistema deve poter prevedere meccanismi atti a riequilibrare o “correggere” quella distorsione del sistema dei DRG, per cui la rifusione da parte del S.S.R. del costo del ricovero di un paziente avviene sulla base della cartella clinica del medesimo, senza distinguere tra prestazioni effettivamente rimborsabili perchè rese dalla stessa struttura di ricovero e prestazioni il cui costo produttivo è stato sostenuto, invece, da una struttura esterna (e diversa dalla prima).
Per quanto sin qui esposto, ritiene il Collegio che la struttura privata accreditata possa trattenere il corrispettivo delle sole prestazioni che, inserite nella cartella clinica di accompagnamento del paziente ricoverato, sono state effettivamente eseguite dalla struttura stessa.
Le considerazioni che precedono impongono il rigetto delle censure con cui la ricorrente deduce la violazione della disciplina di settore e degli accordi contrattuali stipulati con la U.L.S.S.
Non merita accoglimento neanche la doglianza con cui la ricorrente lamenta la violazione dell’art. 7 della l. n. 241/1990.
Il motivo va disatteso per un duplice ordine di ragioni.
In primo luogo, perchè la censura con cui si deduce l’omessa comunicazione di avvio del procedimento non può essere, per così dire, “muta”, ma deve essere accompagnata dall’indicazione delle circostanze che il ricorrente intendeva sottoporre al vaglio dell’Amministrazione procedente.
La giurisprudenza ha, invero, chiarito che l’art. 21 octies, comma 2, 1. n. 241 del 1990 pone in capo all’Amministrazione l’onere di dimostrare, in caso di mancata comunicazione dell’avvio, che l’esito del procedimento non poteva essere diverso. Tuttavia, onde evitare di gravare la P.A. di una probatio diabolica, quale sarebbe quella consistente nel dimostrare che ogni eventuale contributo partecipativo del privato non avrebbe mutato l’esito del procedimento, risulta preferibile interpretare la norma in esame nel senso che il privato non possa limitarsi a dolersi dell’omessa comunicazione di avvio, ma debba anche quantomeno indicare o allegare quali sono gli elementi conoscitivi che avrebbe introdotto nel procedimento ove avesse ricevuto la comunicazione. Solo dopo che il ricorrente ha adempiuto questo onere di allegazione, che la norma implicitamente pone a suo carico, la P.A. sarà  gravata del ben più¹ consistente onere di dimostrare che anche ove quegli elementi fossero stati valutati, il contenuto dispositivo del provvedimento non sarebbe mutato. Ne consegue che ove il ricorrente si limiti, come nel caso di specie, a dedurre la mancata comunicazione di avvio per contestare la legittimità  del provvedimento adottato dall’Amministrazione, senza nemmeno allegare le circostanze che intendeva sottoporre all’Amministrazione, il motivo con cui si lamenta la mancata comunicazione deve intendersi inammissibile (Consiglio di Stato, sez. IV 15/07/2013 n. 3861).
In secondo luogo, la censura con cui la ricorrente deduce la violazione dell’art. 7 della l. n. 241/1990 è infondata poichè la Sogedin ha partecipato all’incontro del 5 maggio 2014 nell’ambito del quale le strutture accreditate sono state messe al corrente della prossima regolamentazione dei rapporti di dare/avere tra U.L.S.S. e centri privati accreditati.
La ricorrente è stata, dunque, posta al corrente dell’intenzione della U.L.S.S. di recupere le somme per cui è causa, sicchè lo scopo cui è preordinata la comunicazione di avvio del procedimento deve ritenersi raggiunto.
In definitiva, da qualunque angolo prospettico la si riguardi (mancata allegazione della partecipazione utile o influente; principio del raggiungimento dello scopo), la doglianza con cui si lamenta l’omessa comunicazione di avvio del procedimento non può essere accolta.
Prive di pregio sono anche le ulteriori censure contenute nel ricorso principale.
Non sussiste il prospettato vizio di difetto di motivazione.
Le due note regionali prot. n. 328027 dell’8 giugno 2007 e prot. n. 18178 del 14 gennaio 2013, richiamate dall’Azienda U.L.S.S. trevigiana con i provvedimenti impugnati, non sono antitetiche nè contraddittorie, ma si collocano su piani diversi, affrontando il medesimo tema (prestazioni rese in sede di urgenza) da due distinti punti di vista: la prima, infatti, mirava a creare un flusso informativo per finalità  conoscitive di tipo epidemiologico e programmatorio dirette alla valutazione di appropriatezza dell’erogazione delle prestazioni, nonchè al controllo di gestione e per sua espressa ammissione non si occupava del profilo strettamente economico-finanziario del fenomeno; quest’ultimo, invero, è stato chiarito con la nota prot. n. 18178 del 14 gennaio 2013, che ha precisato le modalità  di corretta contabilizzazione delle prestazioni erogate in sede emergenziale, quando all’accesso nel Pronto Soccorso dell’U.L.S.S. segua il ricovero in una struttura esterna e diversa.
I provvedimenti con cui si chiede la restituzione delle somme in contestazione non sono viziati da errori di calcolo.
La ricorrente lamenta che l’U.L.S.S. abbia errato nell’individuare gli importi oggetto di rimborso, comprendendo nel conteggio tutte le prestazioni rese dal Pronto Soccorso e/o dai Reparti specialistici dell’ente sanitario pubblico nell’ambito dell’urgenza, così come ricomprese nella cartella medica/DRG del paziente, senza distinguere tra gli esami poi utilizzati dal personale medico della casa di cura privata per tratteggiare il percorso terapeutico (esami, dunque, ritenuti “utili” dalla struttura accreditata) e gli accertamenti non valorizzati dalla struttura accreditata in cui il paziente è stato ricoverato (esami ritenuti “inutili” dalla struttura accreditata).
La doglianza è priva di pregio in quanto nessuna norma statale o regionale, nè il D.Lgs. n. 502/1992 nè la L.R. n. 56/1994, consente di effettuare un simile distinguo.
La disciplina di settore prevede semplicemente un sistema di “pagamento a prestazione” e di “remunerazione in base ai tariffari” che guarda alle attività  socio-sanitarie effettivamente compiute, ma che non differenzia tra prestazioni rivelatesi ex post “utili” o “inutili (o meglio ritenute utili o inutili dalla struttura accreditata in cui il paziente viene ricoverato);  a maggior ragione, non esistono disposizioni di legge che chiariscono chi e come (sulla base di quali criteri) dovrebbe effettuare una simile cernita.
Infondato è anche il quinto motivo di ricorso, con cui si lamenta che in tal modo le prestazioni di Pronto soccorso verrebbero remunerate due volte (una priva volta tramite finanziamenti regionali specifici e una seconda volta dalla struttura privata accreditata presso la quale il paziente viene poi ricoverato), in quanto i finanziamenti a funzione dell’attività  di Pronto Soccorso – che secondo Sogedin giù  coprirebbero il costo di tutte le attività  di cui viene richiesto il rimborso con i provvedimenti impugnati – sono diretti a remunerare esborsi (costi fissi di struttura, costi del personale addetto, costi di allestimento delle funzioni, visita specialistica di Pronto Soccorso” e l’attività  di Osservazione Breve Intensiva) diversi da quelli oggetto dei provvedimenti di recupero.
Tutti gli esami e accertamenti, anche specialistici, diversi dalla visita specialistica di Pronto Soccorso” e dall’attività  di O.B.I, ritenuti necessari nella sede emergenziale – e ai quali si riferiscono le pretese di rimborso contestate dalla ricorrente – non sono ricompresi nel finanziamento a funzione dell’attività  di Pronto Soccorso e possono, pertanto, formare oggetto dei provvedimenti di recupero.
Anche le censure contenute nel ricorso per motivi aggiunti, con cui la ricorrente chiede l’annullamento dei successivi provvedimenti di recupero emessi dalla UU.L.S.S., sono infondate.
La doglianza con cui la società  istante lamenta l’omessa comunicazione di avvio del procedimento è priva di efficacia invalidante, risultando dagli atti che l’ente sanitario ha messo al corrente Sogedin della determinazione e quantificazione degli importi delle prestazioni erogate dal proprio Pronto Soccorso in favore di soggetti poi ricoverati presso la casa di cura di Monastier sin dall’incontro del 5 maggio 2014, al quale hanno fatto seguito l’invio di specifiche e dettagliate note sul punto (note U.L.S.S. prot. n. 55873 del 14 maggio 2015, prot. n. 124738 del 19 ottobre 2015 e n. 113093 del 12 ottobre 2016: doc 7,8 e 9 U.L.S.S) che assegnavano agli interessati un termine di 30 giorni per formulare osservazioni.
La ricorrente è stata, dunque, di fatto, messa in grado di partecipare al procedimento che ha condotto all’adozione degli atti impugnati e ha avuto la possibilità  di interloquire con l’Amministrazione nelle more del procedimento di definizione dei criteri di addebito delle prestazioni rese nell’ambito del Pronto Soccorso.
I provvedimenti gravati con i motivi aggiunti sono stati preceduti dall’istituzione di un apposito Tavolo Tecnico e risultano sorretti da adeguata istruttoria e da sufficiente motivazione, tenuto conto che il costo delle prestazioni specialistiche ambulatoriali è stabilito nel cd. Nomenclatore Tariffario regionale e che il rimborso delle somme indebitamente erogate alla struttura privata ricorrente è stato richiesto dall’ente sanitario, facendo applicazione delle tariffe vigenti all’epoca dei fatti: operazione che non richiede specifici sforzi istruttori nè esige di giustificare ulteriormente il perchè dell’individuazione del relativo costo.
Le censure con cui si deduce l’illegittimità  derivata dei provvedimenti impugnati con i motivi aggiunti non meritano condivisione per le stesse ragioni che hanno condotto al rigetto del ricorso principale.
Per tutto quanto sin qui esposto, il ricorso principale e i motivi aggiunti devono essere respinti poichè infondati.
La novità  e problematicità  delle questioni trattate suggeriscono, tuttavia, la compensazione delle spese di lite.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Veneto (Sezione Terza), definitivamente pronunciando sul ricorso in epigrafe indicato, integrato da motivi aggiunti, lo respinge.
Spese compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità  amministrativa.
Così deciso in Venezia nella camera di consiglio del giorno 25 settembre 2019 con l’intervento dei magistrati:
Alessandra Farina, Presidente
Marco Rinaldi, Primo Referendario, Estensore
Mara Spatuzzi, Referendario