Pres. Chiarini, Rel. Di Florio

Sanità – Organizzazione sanitaria – Strutture private convenzionate – Inadempimento – Soggetto passivo – Unità Sanitaria Locale competente – esclusione – Ente incaricato del pagamento del corrispettivo – Ammissione.

Nei rapporti con le strutture private convenzionate si deve considerare debitore inadempiente delle prestazioni autorizzate dalle unità sanitarie locali, che si sono costituite in aziende sanitarie locali, l ente incaricato del pagamento del corrispettivo e non l USL competente. 

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:
Dott. MARIA MARGHERITA CHIARINI – Presidente
Dott. ANTONELLA DI FLORIO Rel. Consigliere
Dott. MARIO CIGNA – Consigliere –
Dott. LUIGI ALESSANDRO SCARANO – Consigliere –
Dott. STEFANO GIAIME GUIZZI – Consigliere –
ha pronunciato la seguente

sul ricorso 29202-2015 proposto da:
LABORATORIO ANALISI CLINICHE PRENESTE SRL in persona dell Amministratore Unico Dott. MAURO IMPACCIO, elettivamente domiciliato in ROMA, VIA MUZIO CLEMENTI N 58, presso lo studio dell avvocato FILIPPO CALCIOLI, che lo rappresenta e difende giusta procura speciale a margine del ricorso;

contro AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE ROMA 2 C già ASL ROMA C. in persona del Commissario Straordinario Dott.ssa FLORI DEGRASSI, elettivamente domiciliata in ROMA, VIA FILIPPO MEDA 35, presso lo studio dell avvocato MARIA CRISTINA TANDOI, che la rappresenta e difende unitamente agli avvocati BARBARA BENTIVOGLIO, GABRIELLA MAllOLI giusta procura speciale in calce al controricorso;

avverso la sentenza n. 3176/2015 della CORTE D APPELLO di ROMA, depositata il 22/05/2015;
udita la relazione della causa svolta nella pubblica udienza del 05/02/2018 dal Consigliere Dott. ANTONELLA DI FLORIO;
udita la relazione della causa svolta nella pubblica udienza del 05/02/2018 dal Consigliere Dott. ANTONELLA DI FLORIO;
udito il P.M. in persona del Sostituto Procuratore Generale Dott. IGNAZIO PATRONE che ha concluso per la rimessione alle sezioni unite, in subordine rigetto;
udito l Avvocato MARIA GIULIETTI VIRGULTI per delega;
udito l Avvocato GABRIELLA MAZZOLI;
udito l Avvocato BARBARA BENTIVOGLIO;

1. La Azienda ASL Roma C ( attualmente ASL Roma 2) propose opposizione al decreto ingiuntivo emesso in favore del Laboratorio Analisi Cliniche Preneste srl per il pagamento delle somme dovute per le prestazioni di patologia clinica rese nei periodi gennaio/dicembre 2005 – 2006 in favore degli assistiti dal SSN e fatturate dall Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata. Il Tribunale di Roma respinse l eccezione di carenza di legittimazione passiva sollevata dalla AUSL e confermò il decreto ingiuntivo opposto.
2. La Corte d appello, riformando detta pronuncia, rigettò la domanda della società per difetto di legittimazione passiva della ASL statuendo che fosse tenuto al pagamento l ente a ciò incaricato a norma dell art. 1 co. 10 L. n. 423 del 1993 e cioè l Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata.
3. La società Laboratorio Analisi Cliniche Preneste srl propone ricorso per la cassazione della sentenza affidandosi a due motivi, illustrati anche da memorie. La ASL Roma C ha resistito con controricorso. La sesta sezione di questa Corte ha trasmesso la controversia alla pubblica udienza, in ragione del rilievo nomofilattico della questione trattata.

1. Con il primo ed il secondo motivo la ricorrente deduce, ex art. 360 n° 3 cpc: a. la violazione e falsa applicazione dell art. 1 co. 10 DL. 324/1993 convertito nella L. 423/1993: contesta l efficacia temporanea assegnata alla norma dalla Corte romana e deduce che il precedente di legittimità richiamato ( Cass. 18488/2007 ) era riferito alla situazione della Regione Campania, regolata dalla diversa normativa contenuta nella legge regionale n° 32/1994; b. la violazione e falsa applicazione delle leggi regionali del Lazio n° 18 e 19 del 1994 nonché, con riferimento alla Delibera della Giunta della Regione Lazio 1761/2002, la violazione del principio di gerarchia delle fonti nonché dei principi che regolano l istituto della delegazione amministrativa.
2. Le censure devono essere congiuntamente esaminate per lo stretto collegamento logico: esse sono entrambe infondate. La Corte d Appello, nel ribaltare la pronuncia del Tribunale ( escludendo che l Azienda Asl C di Roma fosse tenuta al pagamento della somma oggetto di ingiunzione), ha affermato l applicabilità dell art. 1 co. 10 DL. 324/93 convertito nella L. 423/93 che afferma, per ciò che qui interessa, che nei rapporti con le strutture private convenzionate … si deve considerare debitore inadempiente e soggetto passivo di azione di pignoramento per le obbligazioni sorte successivamente alla data di entrata in vigore del presente decreto, l ente incaricato del pagamento del corrispettivo, anziché l unità sanitaria locale territorialmente competente ; ed ha richiamato il precedente di legittimità portato da Cass. sez. lan.18448/2007, assumendo che non vi era motivo per discostarsene. Ha aggiunto che nel caso in esame, con la D.G.R. n. 1761/2002, era stata designata ad hoc dalla Regione Lazio l Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata per la liquidazione delle procedure debitorie delle varie Aziende UU.SS.LL. La società ricorrente dissente sia dalla motivazione dei giudici d appello che dalle argomentazioni della pronuncia di questa Corte sopra richiamata, seguita, nella medesima direzione interpretativa, da Cass. sez. 3° n.13333/2015, e fonda entrambe le censure sul seguente ragionamento: al. l art. 1 co. 10 DL 324/1993 aveva efficacia temporanea : (lamenta che la diversa interpretazione di questa Corte era apodittica, visto che, 4 oltretutto, la norma precisava espressamente nel primo comma il limitato valore temporale della normativa ( In attesa del riordinamento del servizio sanitario nazionale …. ); a2. nella Regione Lazio, il riordino del servizio sanitario era stato regolato dalle Leggi Regionali nn. 18 e 19 del 1994 che avevano istituito le ASL con soggettività ed autonomia finanziaria: ragione per cui , con l entrata in vigore della nuova normativa, l art. 1 co 10 doveva ritenersi abrogato, tenuto anche conto della stessa sorte della restante parte della disposizione; a3. il caso trattato da Cass. 18488/2007 (richiamata dalla sentenza impugnata) era relativo alla diversa ipotesi verificatasi nella Regione Campania in cui la differente legittimazione passiva era stata sancita espressamente dalla legge regionale n. 32/1994 contenente norme per la gestione centralizzata dei pagamenti delle prestazioni delle ASL: assumeva che, diversamente, la Regione Lazio non aveva provveduto ad accentrare i pagamenti delle prestazioni sanitarie, ragione per cui dovevano ritenersi applicabili solo le disposizioni delle L. 18 e 19 /1994 che avevano designato le ASL come soggetti accreditati. Aggiungeva che la delibera della Giunta della Regione Lazio n. 1762/2002 – con la quale erano state assegnate all Azienda Ospedaliera S. Giovanni Addolorata le funzioni di liquidazione delle spettanze e di cassa – era un provvedimento amministrativo con mera rilevanza interna ed organizzativa e che, pertanto, riferirsi ad esso per individuare il soggetto passivamente legittimato/si traduceva in una palese violazione della gerarchia delle fonti. Né poteva ritenersi sussistente un ipotesi di delegazione di pagamento.
3. La complessiva questione è stata affrontata in più occasioni da questa Corte. Oltre ai precedenti sopra richiamati ( il primo, Cass. 18448/2007, riferito alla Regione Campania ed il secondo, Cass.13333/2015, alla Regione Lazio ), altri arresti successivi, sempre ad essa relativi ( Cass. sez. 3 n. 24639/2016; Cass. sez. la n. 26959/2016 ), hanno espresso il medesimo orientamento; mentre si registra la difformità di Cass. 23067/2016, Cass. 11922/2017 e Cass. 11925/2017, tutte riferite alla legislazione della Regione Calabria con le quali è stata affermata la legittimazione passiva delle Asl.
4. Gli indirizzi richiamati presentano un contrasto solo apparente, ragione per cui il Collegio ha disatteso la richiesta di remissione alla Sezioni Unite di questa Corte. Si osserva , infatti, quanto segue. Nella materia in esame, sussistendo la potestà legislativa concorrente ( art. 117 Cost.), il sistema sanitario nazionale istituito con la L. 833/1978 è stato attuato attraverso il Divo 502/1992 che ha regionalizzato la sanità: pertanto, le diversità strutturali ed il minore o maggiore accentramento delle competenze devono essere ricercati all interno delle differenti legislazioni regionali attraverso le quali, tenendo conto delle specifiche caratteristiche territoriali, è stata riorganizzata sia la struttura operativa sanitaria locale che l esercizio delle funzioni amministrative necessarie per il suo funzionamento. Proprio le differenti soluzioni esaminate nei pregressi orientamenti di questa Corte (Cass. 23067/2016, Cass. 11922/2017, Cass. 11925/2017) ai quali la società ricorrente si riferisce non risultano idonee a ) supportare le censure proposte: il sistema descritto mette in luce, infatti che la Regione Calabria ( con la L.R.24/2008), per le prestazioni sanitarie, ha ridefinito la disciplina dell accreditamento confermando il conferimento alle ASL della legittimazione a stipulare gli accordi con le strutture pubbliche, demandando alle aziende sanitarie locali ogni potere di intervento diretto in materia di assistenza ed escludendo, con ciò, che potessero sorgere obbligazioni a carico della Regione. Nella prima sentenza richiamata ( Cass. 23067/2016 , pag. 15 della motivazione ) si afferma espressamente, infatti, che la Regione rimane normalmente estranea alla concreta gestione dei servizi socio sanitari, essendo titolare di competenze riguardanti esclusivamente la sfera della programmazione , del coordinamento e della vigilanza sugli enti operanti  nel settore, con la conseguenza che, in mancanza di una espressa disposizione di legge che lo consenta , non sono ad essa riferibili in via diretta gli effetti degli atti posti in essere dai predetti enti nell esercizio delle rispettive funzioni . Si aggiunge, come chiosa, che nelle leggi regionali della Calabria non è rintracciabile alcuna disposizione in tal senso. Per quanto riguarda la Regione Lazio, invece, non esistono motivi per discostarsi dai precedenti arresti (Cass. sez. 3 n. 13333/2015; Cass. sez. 3 n. 24639/2016; Cass. sez. la n. 26959/2016 ) ad essa specificamente riferiti, per fattispecie sovrapponibili a quella in esame: essi sono preceduti dall orientamento richiamato dalla Corte d Appello di Roma ( Cass. 18448/2007) e riferito alla Regione Campania che presenta caratteristiche organizzative di accentramento analoghe. Al riguardo, si osserva che la L.R. Lazio n° 18 del 1994 istituì con pari soggettività giuridica e pari autonomia finanziaria (discendente dalle erogazioni della Regione) sia le A.S.L. che le Aziende Ospedaliere ( fra cui, per ciò che qui interessa, il Complesso Ospedaliero San Giovanni Addolorata ) con compiti sostanzialmente sovrapponibili (v. artt. 5 e 6 L. 18/94). L art. 2 lett c della medesima legge rappresenta l anello di chiusura del sistema, in quanto demanda alla Giunta Regionale la determinazione dei criteri di finanziamento delle aziende unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere, erogando alle stesse le risorse finanziarie . In tale contesto, la DGR n. 1761/2002 che ha individuato nell Azienda Ospedaliera e non nella ASL il soggetto incaricato del pagamento delle prestazioni per cui è causa)risulta adottata in osservanza delle disposizioni della legge regionale richiamata e, ponendosi in continuità con l art. 1 co. 10 del DL 324/1993 convertito nella L. 423/1993, consente di escludere, per le pretese vantate dalla società ricorrente la legittimazione passiva in capo alla ASL. Di tali principi ha fatto corretta applicazione la Corte d Appello di Roma: ragione per cui il ricorso deve essere respinto.
7 La difficoltà della controversia, unitamente alla pluralità di orientamenti idonei ad ingenerare contrasti interpretativi, consentono di compensare le spese del giudizio di legittimità. Ai sensi dell art. 13 co. 1 quater dpr 115/2002 da atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte del ricorrente dell ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per il ricorso proposto , a norma del comma ibis dello stesso art. 13.

La Corte, rigetta il ricorso. Spese compensate. Ai sensi dell art. 13 co 1 quater dpr 115/2002 da atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte del ricorrente dell ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per il ricorso proposto , a norma del comma ibis dello stesso art. 13.
Così deciso in Roma il 5.2.2018
 

L'articolo Corte di Cassazione – Sezione III civile – Sentenza – 5/7/2018 n.17587 proviene da Giustamm.

Pres. Chiarini, Rel. Olivieri.

Sanità – Accreditamento – Accordi – Convenzioni – Strutture sanitarie private – Regime di accreditamento provvisorio o transitorio – Obbligo di stipulare contratti con le ASL – Sussistenza.

 
Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:
Dott. MARIA MARGHERITA CHIARINI – Presidente –
Dott. STEFANO OLIVIERI – Rel. Consigliere –
Dott. MARIO CIGNA – Consigliere –
Dott. ANNA MOSCARINI – Consigliere –
Dott. STEFANO GIAIME GUIZZI – Consigliere –
ha pronunciato la seguente

sul ricorso 4012-2015 proposto da:
CRS CENTRO RIABILITAZIONE SANITARIA SPA , in persona del legale rappresentante p.t. dott. GIUSEPPE ROSTAN, elettivamente domiciliata in ROMA, VIA GIUSEPPE MANGILI 29, presso lo studio dell avvocato FERRUCCIO MARIA DE LORENZO, rappresentata e difesa dagli avvocati RENATO DE LORENZO, PATRIZIA KIVEL MAZUY giusta procura in calce al ricorso;

contro ASL NAPOLI l CENTRO in persona del legale rappresentante p.t. dott. ERNESTO ESPOSITO, elettivamente domiciliata in NAPOLI, PIAZZA BENEDETTO 1 CAIRCLI 2, presso lo studio dell avvocato ANGELO ABIGNENTE, che la rappresenta e difende giusta procura a margine del controricorso;

avverso la sentenza n. 2801/2014 della CORTE D APPELLO di NAPOLI, depositata il 18/06/2014; udita la relazione della causa svolta nella camera di consiglio del 14/02/2018 dal Consigliere Dott. STEFANO OLIVIERI;

La Corte d appello di Napoli, con sentenza 18.6.2014 n. 2801, ha rigettato l appello proposto da Centro Riabilitazione Sanitaria (CRS) s.p.a. e confermato la decisione di prime cure che aveva revocato il decreto ingiuntivo concernente i corrispettivi per C 371.469,31 richiesti dalla società alla Azienda sanitaria locale Napoli 1 Centro, per prestazioni riabilitative fornite agli assistiti del Servizio sanitario regionale nel mese di novembre dell anno 2005, rilevando che la società che agiva in regime di accreditamento provvisorio non aveva stipulato con la ASL alcun contratto per l anno 2005, atto indispensabile – anche alla stregua della disciplina dettata dal provvedimento della regione Campania 30.12.2005-, da un lato, a determinare il numero e la tipologia di prestazioni specificamente autorizzate alla struttura accreditata e, dall altro, a fissare entro i limiti del tetto di spesa l impegno assunto dall ente pubblico. Dalla omessa stipula del contratto derivava la insussistenza di un obbliga di pagamento a carico della Azienda sanitaria, rimanendo assorbita la eccezione di inadempimento, proposta dalla ASL, relativa alla applicazione della regressione tariffaria nella percentuale dell 11,88% pari allo sforamento da parte della società erogatrice del tetto di spesa previsto per le prestazioni FKT. La sentenza di appello è stata ritualmente impugnata per cassazione da CRS s.p.a. con due motivi, illustrati da memoria ex art. 380 bis. c.p.c..
Resiste con controricorso ASL Napoli 1 Centro.

Primo motivo: violazione ed errata applicazione dell art. 6, comma 6, della legge n. 724/21994, degli artt. 8 bis ed 8 quinquies del Dlgs n. 502/1992, nonché vizio di omessa, insufficiente e contraddittoria motivazione circa un fatto decisivo per il giudizio.
Sostiene la ricorrente: a) che la disciplina normativa applicabile al regime di accreditamento provvisorio delle strutture sanitarie private, non prevedeva la stipula di accordi contrattuali; b) che la disposizione del comma 2 quinquies dell art. 8 quinquies Dlgs n. 502/1992 -che subordinava alla stipula di accordi contrattuali il pagamento dei corrispettivi relativi alle prestazioni erogate in favore degli assistiti del SSR- era stata introdotta dall art. 79, comma 1- quinquies, lett. d), n. 3), del DL 112/2008 conv. in legge n. 133/2008, inapplicabile ratione temporis alla fattispecie; c) in ogni caso doveva ritenersi prorogata la precedente convenzione di cui alla legge n. 833/1978, giusta il disposto dell art. 6, comma 6, della legge 23.12.1994 n. 724. Secondo motivo: violazione ed errata applicazione del Dlgs n. 502/1992 art. 8 quinquies, sotto altro profilo.
Sostiene la ricorrente che la norma in questione non 9mplica in ogni caso la stipula di accordi annuali, in quanto la delibera della GR Campania n. 2105/2004 aveva confermato anche per l esercizio 2005 i volumi massimi di prestazioni erogabili stabiliti nel precedente anno con la DSGRC n. 48 del 28.11.2003, così prorogando i precedenti accordi contrattuali, mentre la successiva delibera della GR n. 2157 del 30.12.2005 aveva richiesto alle AA.SS.LL. di modificare ed integrare gli accordi per l esercizio 2005 e non anche di stipulare nuovi contratti, dovendo intendersi prorogata la originaria convenzione stipulata nel 1990 ex lege n. 833/1978. Entrambi i motivi -che possono essere esaminati congiuntamente attesa la stretta connessione delle censure svolte-, relativi ai dedotti vizi di error in judicando sono infondati, mentre è inammissibile la censura formulata, con il primo motivo, in relazione al vizio di motivazione, sia in quanto dedotto in difformità dal parametro normativo del sindacato di legittimità consentito dal tipo di vizio previsto dall art. 360co1 n. 5) c.p.c. nel testo, applicabile ratione temporis , modificato dall art. 54 del DL n. 83/2912 conv. in legge n. 134/2012; sia in considerazione della mancanza dei requisiti prescritti dall art. 366co1 n. 4 c.p.c., non emergendo dalla esposizione alcuna critica in punto di fatto, in assenza di indicazione del fatto storico decisivo che la Corte territoriale avrebbe omesso di considerare.
Sostiene la società ricorrente che in virtù del mero accreditamento provvisorio e della erogazione delle prestazioni assistenziali-riabilitative, vanterebbe un titolo ex lege, azionabile in via monitoria, diretto a conseguire i corrispettivi di tali prestazioni, non occorrendo la stipula di alcuna ulteriore convenzione con l Azienda sanitaria. La tesi difensiva della ricorrente non può essere condivisa essendo contraddetta : dai puntuali riferimenti, contenuti nella sentenza impugnata alle delibere della Giunta regionale della Campania: in data 28.3.2003 n. 1272 (che richiedeva la predisposizioni di schemi uniformi di contratto con le strutture private, volti a disciplinare le modalità di pagamento, i volumi massimi delle prestazioni erogabili per singole branche e la determinazione dei volumi eccedenti, le modalità di applicazione della regressione tariffaria); in data 1.8.2003 n. 2451 (che, in riferimento alla macroarea della assistenza riabilitativa, richiedeva alle Aziende sanitarie di stipulare con le strutture private temporaneamente accreditate specifici contratti diretti a recepire i criteri e le modalità applicative dei limiti massimi di spesa, delle quote assegnate in relazione alle capacità operative massime riconosciute, della regressione tariffaria relativa alle prestazioni eccedenti tali limiti, e specificava altresì che i contratti tra le AA.SS.LL. e le singole strutture avessero durata annuale); in data 19.11.2004 n. 2105 (che in assenza di preventiva determinazione stabiliva, in via provvisoria per l esercizio 2005, la applicazione degli stessi volumi determinati nel 2004, con riserva di applicazione retroattiva degli effetti della delibera da adottare a valere sull anno 2005), dalle quali non risulta che il contratto -ove in ipotesi- stipulato da CRS s.p.a. con l Azienda sanitaria, relativo al precedente anno 2004, dovesse ritenersi tacitamente prorogato, tanto più in presenza di una modifica unilaterale assolutamente rilevante, quale quella della applicazione retroattiva dei volumi prestazionali e dei limiti di spesa (disposta dalla delibera GR n. 2157 del 30.12.2005), che richiedeva una esplicita accettazione da parte della società accreditata dalla costante giurisprudenza di questa Corte secondo cui, nell ambito del servizio sanitario nazionale, il passaggio dal regime di convenzionamento esterno al nuovo regime dell accreditamento – previsto dall art. 8 del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e poi integrato dall art. 6 della legge 23 dicembre 1994, n. 724 – non ha modificato la natura del rapporto esistente tra l Amministrazione pubblica e le strutture private, che rimane di natura sostanzialmente concessoria, con la conseguenza che non può essere posto a carico delle Regioni alcun onere di erogazione di prestazioni sanitarie in assenza di un provvedimento amministrativo regionale che riconosca alla struttura la qualità di soggetto accreditato ed al di fuori di singoli e specifici rapporti contrattuali (cfr. Corte cass. Sez. 3, Sentenza n. 1740 del 25/01/2011), restando irrilevante, ai fini del compenso, la mera prosecuzione dell attività, ancorchè sorretta da provvedimenti amministrativi della Regione (cfr., con riferimento alle convenzioni dei medici ambulatoriali: Corte cass. Sez. 1, Sentenza n. 17711 del 06/08/2014; id. Sez. 3, Sentenza n. 23657 del 19/11/2015). La qualità di soggetto (provvisoriamente o definitivamente) accreditato è, infatti, condizione certamente necessaria ma non sufficiente per conseguire il pagamento delle prestazioni assistenziali erogate agli utenti del SSR, come è dato inequivocamente desumere dalla disciplina del decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502, come modificato dal decreto legislativo 19 giugno 1999 n. 229, che all art. 8 bis, comma 4, subordina anche l esercizio, da parte delle strutture private, delle attività sanitarie a carico del Servizio sanitario nazionale, al triplice requisito del possesso della autorizzazione all esercizio di attività sanitaria, all accreditamento istituzionale (verifica dei requisiti ulteriori di qualificazione della struttura in funzione della rispondenza ai criteri ed obiettivi della programmazione sanitaria regionale), ed alla stipulazione di accordi contrattuali ; all art. 8 quater, comma 2, riconduce gli effetti obbligatori inter partes esclusivamente alla specifica convenzione stipulata tra la struttura privata e la ASL di riferimento ( La qualita di soggetto accreditato non costituisce vincolo per le aziende e gli enti del servizio sanitario nazionale a corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate, al di fuori degli accordi contrattuali di cui all articolo 8 quinquies ), ed all art. 8 quinquies disciplina il contenuto minimo di tali accordi e -se pure con disposizione non applicabile ratione temporis alla fattispecie controversa ribadisce che il provvedimento definitivo di accreditamento istituzionale adottato dalla regione non è idoneo a legittimare, in difetto di stipula dell accordo, la pretesa di pagamento dei corrispettivi fatturati dalla struttura accreditata (art. 8 quinquies, comma 2 quinquies, del Dlgs n. 502/1992 introdotto dall art. 79, comma 1-quinquies, lett. d), n. 3), del DL 112/2008 conv. in legge n. 133/2008, che prevede la sospensione dell accreditamento istituzionale in caso di mancata stipula degli accordi tra le strutture private e le Aziende sanitarie). La sequenza strutturale indicata trova applicazione anche al regime cd. di accredita mento transitorio (art. 8 quater, comma 6 -definito temporaneo – ) ed a quello provvisorio (cfr. art. 8 quater, comma 7) nel quale operano le strutture sanitarie private, atteso che il sistema dell accreditamento costituisce una mera evoluzione del previgente sistema concessorio, strutturato anch esso secondo lo schema della concessione contratto, essendo prevista la stipula di una apposita convenzione accessiva al provvedimento di concessione di servizio pubblico. La assenza di soluzione di continuità tra il regime del convenzionamento esterno e quello basato sull accreditamento emerge in tutta evidenza dalla disposizione dell art. 6, comma 6, della legge n. 724/1994 che disciplina il regime transitorio in cui opera la struttura privata originariamente convenzionata, ai sensi della legge n. 833/1978, attribuendo a detta struttura sanitaria un diritto soggettivo al riconoscimento dell accreditamento, anche in assenza del necessario provvedimento di accreditamento istituzionale (cfr. Corte cass. Sez. 3, Sentenza n. 24258 del 30/11/2010), trovando giustificazione tale riconoscimento ex lege nella esigenza di garantire, nelle more di definizione dei procedimenti amministrativi regionali di verifica dei requisiti necessari all accreditamento istituzionale ed anche in mancanza di tali provvedimenti, la continuazione della assistenza agli utenti del SSR. Il Dlgs n. 502/1992, con l art. 8 quater, comma 7, ha infatti previsto l istituto dell accreditamento provvisorio soltanto per le nuove strutture o per l ampliamento della tipologia delle prestazioni sanitarie già erogate in base alla originaria convenzione, rimanendo regolato invece il regime transitorio delle prestazioni a carico del SSR erogate dalle strutture private che già agivano in regime di convenzionamento esterno, esclusivamente dall art. 6, comma 6, della legge n. 724/1994 che, coerentemente, ha disposto la definitiva cessazione della disciplina contrattuale in atto, con la entrata in vigore del sistema di remunerazione a tariffa (31.12.1995, termine prorogato al 30.6.1996), consentendo la prosecuzione della attività di erogazione delle prestazioni sanitarie -in attesa dei provvedimenti di accreditamento  subordinatamente alla formale accettazione da parte degli operatori sanitari del sistema di remunerazione a prestazione sulla base delle tariffe regionali ( A decorrere dalla data di entrata in funzione del sistema di pagamento delle prestazioni sulla base di tariffe predeterminate dalla regione cessano i rapporti convenzionali in atto ed entrano in vigore i nuovi rapporti fondati sull accreditamento, sulla remunerazione delle prestazioni e sull adozione del sistema di verifica della qualità previsti all articolo 8, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni ed integrazioni. La facoltà di libera scelta da parte dell assistito si esercita nei confronti di tutte le strutture ed i professionisti accreditati dal Servizio sanitario nazionale in quanto risultino effettivamente in possesso dei requisiti previsti dalla normativa vigente e accettino il sistema della remunerazione a prestazione. Fermo restando il diritto all accreditamento delle strutture in possesso dei requisiti di cui all articolo 8, comma 4, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, per il biennio 1995-1996 l accreditamento opera comunque nei confronti dei soggetti convenzionati e dei soggetti eroganti prestazioni di alta specialità in regime di assistenza indiretta regolata da leggi regionali alla data di entrata in vigore del citato decreto legislativo n. 502 del 1992, che accettino il sistema della remunerazione a prestazione sulla base delle citate tariffe. ). La prosecuzione della attività di erogazione delle prestazioni sanitarie da parte dei soggetti già titolari di convenzione con il SSN -secondo la disciplina transitoria introdotta dalla legge n. 724/1994, da intendersi prorogata fino al rilascio dei provvedimenti di accreditamento definitivi- viene ad articolarsi, quindi, su due aspetti fondamentali: a) il riconoscimento, operato direttamente ex lege, dell accreditamento a tutti i soggetti già convenzionati ex lege n. 833/1978 ( …l accreditamento opera comunque nei confronti dei soggetti convenzionati… ); b) la subordinazione dei medesimi soggetti alla disciplina del regime di remunerazione secondo le modalità tariffarie adottate dalle regioni, con conseguente cessazione degli accordi fino allora vigenti. Orbene, quanto al primo aspetto, è stato osservato che la norma ha inteso garantire una continuità tra l accreditamento ed il precedente regime di natura concessoria-amministrativa : come è stato osservato tale rapporto era e resta di tipo concessorio, con la sola particolarità, rispetto al regime preesistente, che nel nuovo sistema si è in presenza di concessioni ex lege di attività di servizio pubblico, di tal che la relativa disciplina è dettata in via generale dalla legge, pur con rinvii integrativi a norme di secondo grado o regionali e nella perdurante vigenza, in ogni caso, dei poteri di programmazione, di vigilanza e di controllo delle Regioni sull espletamento dell attività concessa (confr. Cass. civ. sez. un. 8 luglio 2005, n. 14335). Quanto al secondo aspetto è stato rimarcato come la prosecuzione della attività dei soggetti ex convenzionati è condizionata all esercizio dei poteri delle regioni che ineriscono non solo alle concrete modalità di erogazione delle prestazioni oggetto della convenzione, ma anche alla valutazione del loro fabbisogno da parte dell utenza, valutazione correlata all impossibilità che le stesse siano fornite direttamente dalle strutture pubbliche (cfr. Corte cass. Sez. U, Sentenza n. 473 del 14/01/2015). E dunque, se -in base alla predetta legge n. 724/1994- deve ritenersi assicurata la prosecuzione dei rapporti tra amministrazione e soggetti privati già convenzionati, in quanto l ambito oggettivo dell accreditamento provvisorio (rectius transitorio ) veniva a trovare definizione, quanto alla tipologia delle prestazioni erogate, nel titolo originario, occorrendo -invece- un nuovo titolo nel caso in cui detta struttura avesse inteso erogare anche prestazioni ulteriori e diverse rispetto a quelle originariamente assentite (cfr. Cons. Stato, sez. V, 28 settembre 2007, n. 4977), la disciplina delle modalità di erogazione, inerenti tanto i limiti quantitativi, quanto i livelli tariffari e le modalità di pagamento dei corrispettivi fatturati, rimaneva in ogni caso attribuita ai provvedimenti adottati dalla regione e recepiti nei singoli contratti stipulati con le AA.SS.LL., e quindi al rispetto dei limiti quantitativi determinati sulla base delle risorse finanziarie e del fabbisogno territoriale di assistenza sanitaria, non essendo pertanto ipotizzabile una richiesta di pagamento di compensi, in relazione al contenuto degli accordi assunti nella originaria convenzione, ormai irrimediabilmente caducata, per effetto dell inequivoca disposizione del D.Lgs. n. 502 del 1992, art. 8, comma 7, che ha comportato, alla data del 30 giugno 1996 (termine così prorogato dalla L. 28 dicembre 1995, n. 549, art. 2, comma 7) la cessazione di tutti i rapporti vigenti (cfr. Corte cass. Sez. 1, Sentenza n. 17711 del 06/08/2014). Va dunque condivisa l affermazione contenuta nei precedenti di questa Corte secondo cui L esigenza di contemperare gli obiettivi di liberalizzazione con la necessità di blindare la spesa pubblica nel settore sanitario, che è alla base delle perduranti rigidità del sistema, trova peraltro un ulteriore conferma nel disposto del D.P.R. 14 gennaio 1997, n. 37, art. 2, comma 7, a tenor del quale la qualità di soggetto accreditato non costituisce vincolo per le aziende e gli enti del servizio sanitario nazionale a corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate, al di fuori degli appositi rapporti di cui al D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 8, commi 5 e 7 e successive modificazioni ed integrazioni, nell ambito del livello di spesa annualmente definito. Di talché, in definitiva, nessuna erogazione di prestazione sanitaria finanziariamente coperta dalla mano pubblica è possibile ove non sussista un provvedimento amministrativo di competenza regionale che riconosca alla struttura la qualità di soggetto accreditato e al di fuori di singoli, specifici rapporti contrattuali. (cfr. Corte cass. Sez. 3, Sentenza n. 1740 del 25/01/2011; id. Sez. 3, Sentenza n. 23657 del 19/11/2015). La norma dell art. 6 comma 6 della legge n. 724/1994 -come trova riscontro anche nella successiva disposizione dell art. 8 quater del Dlgs n. 502/1992 nelle modifiche introdotte dall art. 8 del Dlgs n. 229/1999- attribuisce, quindi, ai soggetti già convenzionati il diritto al passaggio al regime dell accreditamento, senza nulla stabilire in ordine alla configurazione del rapporto ed ai criteri di definizione del suo contenuto che viene demandata alla normazione e pianificazione regionale, nonché alla gestione del singolo rapporto di accreditamento provvisorio (transitorio) che fa capo alla ASL territorialmente competente, come è dato evincere dalla applicabilità anche a tali strutture dell istituto della capacità operativa massima (c.o.m.) inteso quale valore sintetico che esprime le potenzialità funzionali e strutturali di un centro erogatore di prestazioni sanitarie per conto del Servizio sanitario nazionale, e che si pone come limite massimo di esplicazione del rapporto di provvisorio accreditamento nel territorio dell Azienda sanitaria locale (cfr. Cons. Stato, sez. III, sentenza 3 ottobre 2011, n. 5427). Il principio regolatore della attività svolta in regime transitorio , al pari di quella svolta a regime , è fondato infatti sulla scissione tra accreditamento – operativo ex lege n. 724/1994 per le strutture già in convenzione esterna- e remunerabilità delle prestazioni rese dal soggetto accreditato , remunerabilità che è condizionata alla necessaria sottoscrizione di specifici accordi, anche nella fase dell accreditamento provvisorio (o transitorio), cui, a maggior ragione, é coessenziale un esplicito intervento dell Amministrazione sanitaria (provvedimento od accordo) per modificare la situazione già oggetto di convenzionamento, al fine dell inserimento nella programmazione sanitaria regionale e conseguente incidenza sul fondo sanitario regionale (cfr., in termini, Consiglio Stato sez. V, sentenza 28.9.2007 n. 4977, che proprio in considerazione della evoluzione della tipologia di prestazioni inserite nel nomenclatore tariffario, rende indispensabile la previsione di specifici accordi tra la struttura già convenzionata e l ente pubblico ). Inconferente è il rilievo della ricorrente secondo cui la stessa ASL deducendo la applicabilità del sistema di regressione tariffaria avrebbe implicitamente ammesso la esistenza del rapporto contrattuale. Premesso che la questione concernente la asserita applicazione del principio di non contestazione ex art. 115 c.p.c. risulta inammissibilmente dedotta per la prima volta in sede di legittimità, è appena il caso di osservare come la ASL nelle difese svolte avanti i Giudici di merito abbia eccepito in via meramente subordinata lo sforamento del tetto massimo di spesa e la conseguente decurtazione percentuale dell importo dovuto, avendo affidato la difesa principale alla eccezione di inesistenza di un contratto stipulato dalla struttura sanitaria nell anno 2005. Inconferente deve ritenersi, altresì, il richiamo al precedente di questa Corte, III sez. 6.9.2012 n. 14944 operato dalla ricorrente per supportare la tesi difensiva secondo cui la disciplina del Dlgs n. 502/1992 troverebbe applicazione esclusivamente nel sistema a regime dell accreditamento istituzionale definitivo (attuato nella regione Campania soltanto nell anno 2014). Tale precedente, infatti, se, da un lato, ribadisce che, ai sensi dell art. 6, comma 6, della legge n. 724/1994, l accreditamento in via provvisoria opera automaticamente per le strutture private convenzionate, alla data di entrata in vigore del Dlgs n. 502/1992, dall altro esclude che la erogazione delle prestazioni a favore degli assistiti dal SSR debba essere preceduta, oltre che dalla prescrizione medica, anche da una preventiva autorizzazione della Azienda sanitaria per conto della quale il servizio sanitario viene prestato dalla struttura, non venendo in esame, pertanto, in tale precedente giurisprudenziale la diversa questione della stipula del contratto accessivo alla concessione di pubblico servizio.
Né la esigenza della stipula di un atto contrattuale con l Azienda sanitaria viene meno per il fatto che la originaria convenzione, in virtù dell art. 6, comma 6 legge n. 724/1994, sarebbe stata nella specie prorogata , o ancora che il contratto in ipotesi stipulato da CRS s.p.a. per l anno 2004 sia stato implicitamente confermato o rinnovato (al riguardo occorre rilevare il difetto di specificità di tale censura, non risultando indicato il documento di riferimento e neppure allegata la inserzione nell ipotetico testo contrattuale – non riprodotto nel motivo di ricorso – di una clausola di proroga tacita) dalla delibera della Giunta regionale n. 2105 del 19.11.2004 ovvero dalla delibera GR Campania n. 2157/2005 del 30.12.2005: come si è visto, infatti, la delibera del 2004 poneva la rilevante riserva – relativa alla quantità massima di prestazioni assistenziali erogabili, durante l anno 2004, dalle strutture provvisoriamente accreditate – della applicazione retroattiva dei limiti di spesa che sarebbero stati determinati con la successiva delibera del 2005, la quale a sua volta si è tradotta in una modifica ed integrazione degli accordi per l esercizio 2005 , richiedendosi, pertanto, una nuova manifestazione di consenso delle parti in ordine alla accettazione retroattiva dei nuovi tetti di fabbisogno e di prestazioni erogabili a carico del SSR con applicazione in caso di sforamento del regime della regressione tariffaria. Essendo poi appena il caso di osservare come non sia dato configurare il perfezionamento del contratto stipulato jure privatorum , in cui sia parte una pubblica amministrazione od un ente pubblico istituzionale, in forma verbale ovvero per facta concludentia mediante esecuzione delle prestazioni ex art. 1327 c.c., atteso che in materia di contratti della P.A. e degli enti pubblici istituzionali, costituisce diretta attuazione del principio fondamentale di trasparenza della attività amministrativa (quale espressione del principio costituzionale di buon andamento ex art. 97 Cost.) quello della necessaria stipulazione in forma scritta a pena di nullità, forma non surrogabile sulla base di comportamenti concludenti e che risponde all esigenza di tutela delle risorse degli enti pubblici contro il pericolo di impegni finanziari assunti senza l adeguata copertura e senza la valutazione dell entità delle obbligazioni da adempiere (ex pluribus: Corte cass. Sez. 1, Sentenza n. 1752 del 26/01/2007; Id. Sez. 1, Sentenza n. 22537 del 26/10/2007; id. Sez. 3, Sentenza n. 8000 del 01/04/2010; id. Sez. 1, Sentenza n. 6555 del 20/03/2014; id. Sez. 2, Sentenza n. 9219 del 23/04/2014; id. Sez. 1, Sentenza n. 5263 del 17/03/2015; id. Sez. 1, Sentenza n. 12316 del 15/06/2015; id. Sez. 3 – , Sentenza n. 20391 del 11/10/2016, con specifico riferimento al rapporto intercorso tra ASL e struttura sanitaria pre accreditata). Conclusivamente deve essere data risposta affermativa al quesito se, anche durante il regime di accreditamento provvisorio o transitorio (non essendo stato ancora attuato il regime di accreditamento istituzionale definitivo), sussista l obbligo per la struttura privata, già titolare di convenzione esterna ex lege n. 833/1978, di stipulare apposito contratto in forma scritta con la ASL territorialmente competente, con il quale la struttura provvisoriamente accreditata accetta -vincolandosi a rispettare- le tariffe, le condizioni di determinazione della eventuale regressione tariffaria, nonché i limiti alla quantità di prestazioni erogabili dalla singola struttura, fissati in relazione ai tetti massimi di spesa per l anno in esercizio, mentre l ente pubblico non economico assume la obbligazione di pagamento dei corrispettivi, in base alle tariffe previste per le prestazioni effettivamente erogate agli utenti del SSR, vincolandosi ad eseguirla secondo le modalità ed i tempi indicati nel contratto, che siano stati convenzionalmente stabiliti ovvero risultino applicabili in virtù di integrazione legislativa. Pertanto, nei termini predetti, va enunciato il corrispondente principio di diritto. La impugnata decisione della Corte d appello, laddove ha disconosciuto il credito per corrispettivi fatturati, in assenza del titolo contrattuale giustificativo -non più individuabile nella originaria convenzione esterna ex lege n. 833/1978, né identificabile con la transitoria equiparazione all accreditamento disposta dall art. 6, comma 6, della legge n. 724/1994-, va quindi esente da censura, risultando conforme all enunciato principio di diritto.
Altra questione, evidentemente estranea all oggetto del presente giudizio, è quella concernente l esperimento da parte di CRS s.p.a. dell azione di condanna al pagamento dell indennizzo per l ingiustificato arricchimento della ASL determinato dalla erogazione delle prestazioni sanitarie agli assistiti dal Servizio sanitario regionale. In conclusione il ricorso deve essere rigettato e la parte ricorrente condannata alla rifusione delle spese del giudizio di legittimità liquidate in dispositivo.
 

rigetta il ricorso.
Condanna la ricorrente al pagamento in favore della controricorrente, delle spese del giudizio di legittimità, che liquida in Euro 5.000,00 per compensi, oltre alle spese forfettarie nella misura del 15 per cento, agli esborsi liquidati in Euro 200,00, ed agli accessori di legge. Ai sensi dell art. 13, comma 1 quater, del Dpr 30 maggio 2002 n. 115, inserito dall art. 1 comma 17 della I. n. 228 del 2012, dà atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte del ricorrente, dell ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per il ricorso, a norma del comma 1-bis, dello stesso articolo 13 .
Così deciso in Roma il 14/02/2018
 

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