Pres. Silvestri, Est. Monteferrante.

1. Affidamento Clausola rebus sic stantibus – Commissario ad acta Decreto commissariale – Interesse pubblico Struttura extra ospedaliera – Trattamento terapeutico
    
2.  Accreditamenti Assistenza Convenzionamento – Decreto commissariale

sul ricorso numero di registro generale 35 del 2017, proposto dalla Società Cooperativa Sociale Scaed, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dagli avvocati Salvatore Di Pardo e Carmen Venditti, con domicilio eletto presso lo studio Salvatore Di Pardo in Campobasso, Traversa via Crispi N.70/A; 

Regione Molise, Presidenza del Consiglio dei Ministri, Ministero della Salute, Ministero dell’Economia e delle Finanze, Commissario ad Acta per l’Attuazione del Piano di Rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Molise, Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano, Sub Commissario ad Acta per l’Attuazione del Piano di Rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Molise, in persona dei rispettivi legali rappresentanti pro tempore, rappresentati e difesi dall’Avvocatura Distrettuale dello Stato, domiciliati ex lege in Campobasso, via Garibaldi, 124;

Azienda Sanitaria regionale della Regione Molise – Asrem non costituita in giudizio;

del Decreto n. 52 del 12/09/2016 del Presidente della Regione Molise – Commissario ad Acta per l’attuazione del piano di rientro dai disavanzi del Settore Sanitario avente il seguente oggetto “Accordo sul Programma Operativo Straordinario 2015-2018 della Regione Molise. (Rep. Atti n. 155/CSR del 03/08/2016). Provvedimenti” e relativi allegati vale adire Accordo Stato – Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano “Accordo concernente l’intervento straordinario per l’emergenza economica- finanziaria del servizio sanitario della Regione Molise e per il riassetto della gestione del Servizio Sanitario Regionale ai sensi dell’art. 1, comma 604, della Legge 23 dicembre 2014, 190 n. 190” (Repertorio Atti n. 155/CSR del 03/08/2016) ed unito Programma Operativo Straordinario 2015-2018 della Regione Molise” e relativi allegati;
nonché di tutti gli atti presupposti, conseguenziali o comunque connessi anche se allo stato non conosciuti.

Visti il ricorso e i relativi allegati;
Visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione Molise, della Presidenza del Consiglio dei Ministri, del Ministero della Salute, del Ministero dell’Economia e delle Finanze, del Commissario e del sub-commissario ad acta per l’attuazione del piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Molise, della Conferenza permanente peri rapporti tra lo Stato le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell’udienza pubblica del giorno 7 marzo 2018 il dott. Luca Monteferrante e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.
 

La cooperativa ricorrente, gestore di una struttura residenziale extra ospedaliera ad alta attività terapeutico-socio-riabilitativa per il recupero psichiatrico (denominata comunità di riabilitazione psicosociale CRP) in regime di accreditamento istituzionale, con ricorso notificato in data 16.1.2017 e depositato in data 26.1.2017 ha chiesto all’intestato Tribunale amministrativo regionale di annullare il Decreto del Presidente della Regione Molise – Commissario ad acta per l’attuazione del piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario n. 52 del 12.9.2016, avente ad oggetto “accordo sul Programma Operativo Straordinario 2015-2018 della Regione Molise. (Rep. atti n. 155/CSR del 3.8.2016). Provvedimenti”, unitamente all’accordo assunto in Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Provincie autonome di Trento e Bolzano rep. atti n. 155/CSR del 3.8.2016 ed al Programma Operativo Straordinario 2015-2018, ad esso allegati, pubblicati sul Burm n. 43 del 16.11.2016.
Lamenta che l’adozione della DCA 52/2016 e dell’allegato POS avrebbe comportato la drastica riduzione del numero dei posti letto in regime residenziale ad alta intensità assistenziale per i trattamenti terapeutico riabilitativi per i pazienti più gravi – in precedenza assegnati in ragione di 10 posti letto per struttura in forza degli artt. 8 e 9 della legge regionale n. 30/2002 – che in tal modo passerebbero da 130 a 58, in assenza di preventiva idonea stima del fabbisogno regionale e con conseguente incremento della mobilità passiva; assume che il nuovo programma operativo per il triennio 2015-2018 comporterebbe anche la scomparsa di 39 posti in regime semiresidenziale.
Ha affidato il ricorso ai seguenti motivi di censura:
1. difetto di istruttoria: il decreto commissariale sarebbe stato adottato in carenza di una preventiva indagine epidemiologica necessaria per stimare il fabbisogno reale e concreto dei posti letto da assicurare. Inoltre il rapporto posti letto/abitanti passerebbe da 4/4,5 per 10.000 abitanti a 1,9 p.l./10.000 abitanti, rivelando un agire manifestamente irragionevole, sia in termini di grave riduzione della continuità assistenziale per i pazienti degenti, sia di danno economico per le strutture ricorrenti;
2. La riorganizzazione del comparto della salute mentale regionale prevista dal POS 2015-2018 sarebbe avvenuta in violazione degli artt. 9 e 8, comma 1 lett. f), della legge regionale 16.11.2002, n. 30 e del regolamento attuativo 26.1.2004, n. 1 che, nel disciplinare gli assetti organizzativi delle strutture incaricate di assicurare nella regione Molise la promozione e la tutela della salute mentale – con successivo recepimento anche nel piano sanitario regionale (paragrafo 3.1.11) approvato con legge regionale 26.11.2008, n. 34 art. 11 -, contempla anche le strutture (tra cui quella della ricorrente) gestite in regime extra ospedaliero in numero di 14, qualificandole come strutture residenziali ad alta attività terapeutico-socio-riabilitativa di medio o prolungato periodo, definito con presenza di personale 24 ore (ex centri di recupero psichiatrico, ora centri di riabilitazione psico sociale), con una dotazione di 10 posti letto ciascuna, per un fabbisogno regionale complessivo stimato in 140 posti letto.
Il nuovo assetto organizzativo fissato con il decreto commissariale n. 52/2016 determinerebbe, a legislazione invariata, una riduzione dei posti letto per alta intensità assistenziale dai 140 (poi scesi a 130 in seguito alla chiusura di uno dei 14 centri accreditati), previsti dagli artt. 8 e 9 della legge regionale n. 30/2002, a soli 58 e ciò in conseguenza della rimodulazione della intensità del trattamento terapeutico ora graduata su tre livelli: SRP1 a carattere intensivo; SRP2 a carattere estensivo; SRP3 trattamenti socio riabilitativi con personale h24, h12 o presente in determinate fasce orarie. Tale riassetto sarebbe illegittimo perché in contrasto con le dotazioni stabilite dalla legge regionale, dal regolamento attuativo, dal piano sanitario regionale e dai provvedimenti di accreditamento istituzionale e comunque deliberato in assenza di misure transitorie;
3. la riconversione dell’offerta assistenziale sarebbe avvenuta anche in assenza della preventiva rideterminazione dei requisiti strutturali, organizzativi e tecnologici richiesti per l’accreditamento, già prevista dal DCA n. 68/2015 ma mai attuata, con conseguente ulteriore danno economico per la struttura ricorrente costretta a mantenere standards di servizio più elevati ed onerosi per conservare l’accreditamento (originariamente tarato sull’assistenza ad alta intensità) a fronte di modalità assistenziali divenute meno remunerative in quanto di minore intensità, situazione aggravata dal mancato adeguamento tariffario previsto dalla legge, da parte della Regione; sussisterebbe anche un profilo di contraddittorietà con la DGR 738/2009 che, nel disciplinare i requisiti per l’autorizzazione e l’accreditamento delle strutture socio sanitarie, prescrive che le CPR per essere autorizzate ed accreditate devono avere “10 posti letto residenziali più tre posti letto semiresidenziali per pazienti residenti in regione”. Inoltre la rimodulazione complessiva non potrebbe avvenire senza aggiornare anche il sistema tariffario e senza prevedere una fase transitoria di passaggio al nuovo assetto organizzativo.
4. vi sarebbe anche una violazione del legittimo affidamento riposto dalla ricorrente nella legge regionale e nei provvedimenti di accreditamento che, riconoscendo 10 p.l. ad alta intensità e 3 in regime semiresidenziale, avrebbero indotto la cooperativa ricorrente a programmare gli investimenti in relazione alle aspettative di ricavi connesse ad una tale dotazione di posti letto, ricavi ora drasticamente ridotti soprattutto in caso di assegnazione di posti letto a bassa intensità assistenziale. Molte strutture saranno pertanto costrette a chiudere e ciò comporterà anche la perdita di ritorno degli investimenti regionali erogati nel tempo in loro favore per consentire la manutenzione edilizia e l’ammodernamento delle strutture, con conseguente violazione dei principi di economicità dell’azione amministrativa.
5. l’adozione del decreto commissariale non è stata preceduta dalla comunicazione di avvio del procedimento, in violazione dell’art. 7 della legge n. 241 del 1990, adempimento nella specie inderogabile trattandosi di atti generali incidenti su posizioni giuridiche differenziate ed individuabili.
Si sono costituiti in giudizio il Commissario ad acta per l’attuazione del piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario, la Regione Molise, il Ministero dell’Economia e delle Finanze, il Ministero della Salute, la Presidenza del Consiglio dei Ministri per difendere la legittimità del decreto impugnato e degli atti presupposti e collegati indicati in epigrafe, contestando la fondatezza dei motivi di censura e concludendo per la loro reiezione nel merito.
Con ordinanza n. 36/2017 è stata accolta la domanda cautelare con specifico riferimento al terzo motivo di censura.
Poiché nelle more è intervenuto l’art. 34 bis del d.l. n. 50/2017 che ha operato una legificazione del POS 2015-2018 approvato con DCA 52/2016 e la difesa erariale ha eccepito la sopravvenuta improcedibilità del ricorso, i ricorrenti hanno notificato nuova istanza cautelare chiedendo la rimessione alla Corte costituzionale della questione di legittimità costituzionale della predetta norma in riferimento agli artt. 3, 24, 32, 103, 113, 114, 117, commi 1 e 2, 120 Cost. ed in relazione all’art. 6 della CEDU.
Con ordinanza n. 218/2017 il collegio ha nuovamente accolto la domanda cautelare.
Alla udienza pubblica del 7 marzo 2018 la causa è stata infine trattenuta in decisione.
Il ricorso è solo in parte fondato.
Deve premettersi che il DCA n. 52/2016, nella parte qui in contestazione, recepisce il contenuto del DCA n. 68/2015, già oggetto di impugnativa da parte di alcune delle cooperative operanti nel settore dell’assistenza psichiatrica residenziale extra ospedaliera in merito al quale questo TAR si è pronunciato con sentenza n. 476 del 11.11.2016.
Con tale pronuncia sono state respinte le censure in quella sede articolate e in larga parte identiche a quelle proposte con il ricorso avverso il programma operativo straordinario 2015-2018 approvato con DCA n. 52/2016 oggi all’esame del collegio.
Il TAR non ravvisa motivi per discostarsi dal precedente richiamato le cui motivazioni devono pertanto essere confermate nei termini che seguono a confutazione delle doglianze proposte con il presente ricorso:
In via generale deve ribadirsi, quanto al profilo dell’ an della riforma, che la decisione di procedere alla rimodulazione dell’offerta di residenzialità psichiatrica è riferibile alla delibera di Giunta regionale n. 109/2014 che i ricorrenti non hanno impugnato con conseguente inammissibilità del gravame atteso che i successivi decreti commissariali e, in parte qua, anche il DCA n. 52/2016 avente ad oggetto il POS 2015-2018, costituiscono sul punto una mera applicazione di scelte organizzative contenute in atti presupposti non contestati.
In particolare già il decreto commissariale n. 68/2015 recante le “linee per la riorganizzazione del dipartimento di salute mentale e delle dipendenze patologiche” rappresentava la mera attuazione di atti di programmazione adottati a livello di conferenza Stato-Regioni e successivamente recepiti con delibere di Giunta regionale mai tempestivamente impugnati nella parte in cui hanno disposto la rimodulazione dell’offerta di residenzialità psichiatrica, differenziandola in base ai livelli di intensità riabilitativa ed assistenziale, secondo criteri funzionali ad assicurare percorsi individualizzati.
Già con l’accordo Stato Regioni del 24.1.2013 recante il “Piano di azioni nazionale per la salute mentale” recepito dalla Regione Molise con delibera di Giunta n. 83 del 24.2.2014, non impugnata, tra gli obiettivi prioritari veniva individuato quello della “Differenziazione dell’offerta di residenzialità per livelli di intensità riabilitativa” al fine di migliorare i trattamenti e ridurre le disomogeneità.
Con successivo accordo del 17.10.2013, intervenuto sempre in sede di conferenza Stato-Regioni, veniva approvato il documento concernente “Le strutture residenziali psichiatriche”. Anche tale accordo è stato recepito dalla Regione Molise con delibera di Giunta n. 109 del 18.3.2014, mai impugnata.
Con tale accordo, in attuazione dell’obiettivo indicato dal Piano di azioni nazionale per la salute mentale, sono stati forniti gli indirizzi omogenei valevoli per l’intero territorio nazionale mirati a promuovere “una residenzialità funzionale a percorsi individualizzati e strutturata sia per intensità di trattamento (dal trattamento intensivo al sostegno socio riabilitativo) sia per programmi e tipologie di intervento correlati alla patologia ed alla complessità dei bisogni” (così p. 2).
Conseguentemente con tale accordo, al punto 4, sono state definite in modo dettagliato tre tipologie di Strutture Residenziali Psichiatriche, “in base all’intensità riabilitativa dei programmi attuati ed al livello di intensità assistenziale presente”, pedissequamente richiamate nel decreto commissariale impugnato: 1 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere intensivo (SRP1); 2. Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo (SRP2); 3. Struttura residenziale psichiatrica per interventi socioriabilitativi con differenti livelli di intensità assistenziale, articolata in tre sottotipologie, con personale sociosanitario presente nelle 24 ore, nelle 12 ore, per fasce orarie (SRP3).
La scelta del POS 2015-2018 approvato con DCA n. 52/2016 di differenziare l’offerta di assistenza psichiatrica costituisce pertanto sul punto una mera applicazione di scelte organizzative contenute in atti presupposti non contestati e non può essere rimessa in discussione in questa sede.
Quanto al quomodo della rimodulazione oggetto dei motivi di censura 1, 2, 4 e 5 di cui al presente ricorso, con la richiamata sentenza il TAR ha già osservato, con riguardo al presupposto DCA n. 68/2015 quanto segue, da valere anche con riferimento al successivo DCA n. 52/2016 oggetto del presente gravame:
“Con un primo motivo di censura le cooperative ricorrenti lamentano che il decreto n. 68/2015 si porrebbe in contrasto con la legge regionale n. 30/2002 con il regolamento attuativo, con il piano sanitario regionale e con gli stessi provvedimenti di accreditamento istituzionale; contestano altresì, con un secondo motivo, l’incompetenza del commissario, in quanto organo amministrativo statale, ad incidere sulla disciplina regionale di fonte legislativa e regolamentare.
Le doglianze sono entrambe infondate atteso che, da quanto precisato in premessa in ordine alla genesi del decreto impugnato, emerge che l’iniziativa commissariale si colloca nell’ambito di un articolato percorso di riforma della assistenza psichiatrica decisa a livello nazionale e formalizzata mediante accordi sottoscritti in sede di conferenza unificata ai sensi dell’art. 9, comma 2, lettera c) del d. lgs. 28 agosto 1997, n. 281, cui ha partecipato anche la Regione Molise che successivamente ha provveduto a recepirli mediante delibere di Giunta n. 83/2014 e 109/2014.
Il decreto commissariale rappresenta dunque un ulteriore snodo del procedimento di attuazione della riforma cui la Regione Molise ha formalmente aderito nella sede istituzionale propria – quella della conferenza unificata – provvedendo successivamente a conformare il sistema sanitario regionale alla riforma nazionale mediante atti di recepimento regionali che il commissario si è limitato ad attuare, dando corso alle fasi procedimentali consequenziali.
Improbabili profili di violazione di legge (trattandosi di atti attuativi di un accordo della conferenza unificata), rispetto alla legge regionale n. 30/2002 ed al regolamento attuativo n. 1 del 2004 ed allo stesso piano sanitario regionale approvato con legge regionale n. 34/2004, dovevano comunque essere fatti valere nei confronti delle delibere di Giunta n. 83/2014 e 109/2014 che hanno sancito il formale recepimento della riforma nell’ordinamento sanitario regionale, comportando di fatto il superamento del precedente assetto organizzativo mediante abrogazione per incompatibilità delle norme regionali previgenti disciplinanti il settore.
Ne discende al contempo che nessuna incompetenza può ravvisarsi nell’agire del commissario ad acta atteso che la riforma è stata sostanzialmente e formalmente varata dalla Regione Molise, mediante il recepimento da parte della Giunta degli accordi raggiunti in sede di conferenza unificata mentre l’organo straordinario statale si è limitato ad adottare i provvedimenti conseguenziali necessari a tradurre le linee di indirizzo in provvedimenti puntuali di riassetto organizzativo, a cominciare dalla rimodulazione del posti letto nelle nuove tre tipologie di assistenza residenziale previste dalla riforma.
A tal proposito, con un terzo motivo di censura le cooperative ricorrenti lamentano la violazione dell’obbligo di comunicazione di avvio del procedimento invocando una giurisprudenza di questo TAR formatasi in relazione alla adozione di atti di programmazione sanitaria aventi incidenza diretta ed esclusiva su posizione giuridiche differenziate e facilmente individuabili.
Tale giurisprudenza tuttavia non ha incontrato il consenso del giudice di appello che ha sistematicamente negato in tali ipotesi la sussistenza dell’obbligo di dare comunicazione di avvio del procedimento, riconoscendo piena e incondizionata efficacia alla deroga generale per gli atti amministrativi generali prevista dall’art. 13 della legge n. 241 del 1990 anche in materia di programmazione sanitaria.
Quanto alla dedotta carenza di istruttoria – per essere stato il decreto commissariale adottato in carenza di una preventiva indagine epidemiologica, necessaria per stimare il fabbisogno reale e concreto dei posti letto da assicurare – ed alla irragionevole riduzione del rapporto posti letto/abitanti da 4/4,5 per 10.000 abitanti a 1,9 p.l./10.000 abitanti, è sufficiente rilevare che dai prospetti di comparazione che figurano nel documento di riorganizzazione del settore emerge una contrazione dei posti letto complessivi da 134 a 126, con una riduzione del tasso di posti letto per 10.000 abitanti dal 4,3 al 4,00 comunque superiore alle media nazionale del 3,6.
Inoltre, secondo quanto riferito dalla difesa erariale e non contestato dai ricorrenti, allo stato attuale dei 134 posti disponibili ne risultano accreditati solo 117 sicchè la riduzione a 126 posti letto, operata dalla rimodulazione dell’offerta residenziale, non pare possa arrecare alcun nocumento al fabbisogno reale attuale del territorio.
Lo scarto significativo contestato dalle cooperative ricorrenti (da 140 a 24 posti letto) discende da una non condivisibile operazione matematica consistente nello scorporare dall’offerta complessiva della nuova residenzialità psichiatrica, i posti letto riservati ai trattamenti a carattere intensivo SRP 1 (24) ad alta intensità riabilitativa, sommando, al più, quelli a carattere estensivo SRP 2 (36), di media intensità riabilitativa ma tale operazione si pone in contrasto proprio con la ratio della riforma che è quella di differenziare l’offerta residenziale complessiva – che prevede comunque 126 posti –per livelli di intensità riabilitativa ed assistenziale, favorendo percorsi individualizzati.
A mutare è dunque l’offerta qualitativa e non quantitativa che si attesta comunque su un tasso di posti per 10.000 abitanti (pari a 4) superiore alla media nazionale (3,6).
In relazione al profilo qualitativo della nuova offerta di residenzialità psichiatrica, le cooperative ricorrenti non hanno addotto specifiche circostanza idonee a rivelare una incongruenza del criterio di ripartizione dei posti tra le tre tipologie di trattamento previste.
In assenza di dati epidemiologici comprovanti la prevalenza sul territorio di bisogni legati all’assistenza riabilitativa ad intensità alta (SRP1) o media (SRP2) piuttosto che alla risocializzazione (SRP3), presenti in pazienti clinicamente stabilizzati, appare invero ragionevole modulare l’offerta residenziale nelle tre fasce, tenendo conto dei differenti livelli di intensità riabilitativa ed assistenziale. E ciò vale a fortiori se si considera il potenziamento complessivo dell’offerta mediante la prevista apertura di strutture residenziali dedicate a specifiche patologie psichiatriche (una struttura per disabili intellettivi, una per soggetti con dipendenza alcolica, due strutture per disabili over 65 con gravi deficit cognitivi, un centro per la cura dei disturbi alimentari ed un centro per le problematiche neuropsichiatriche in età adolescenziale).
Non sussistono pertanto agli atti evidenze di indici sintomatici di eccesso di potere per difetto di istruttoria ed irragionevolezza della nuova offerta di residenzialità psichiatrica contenuta nel decreto commissariale impugnato.
Quanto all’incremento della mobilità passiva, asseritamente conseguente alla adozione delle misure di riorganizzazione, rileva il collegio che le cooperative ricorrenti non hanno legittimazione nè interesse a dolersi di tali aspetti che esulano dal novero delle situazioni giuridiche soggettive di cui sono titolari e che le legittimano ad agire in sede giurisdizionale.
Quanto alla pretesa violazione della tutela dell’affidamento riposto nell’assetto organizzativo previgente e nelle aspettative di guadagno conseguenti agli investimenti fatti, dedotta con il quinto motivo di censura, nessuna aspettativa alla conservazione dello status quo ante può legittimamente essere opposta alla potestà organizzatoria dell’amministrazione il cui esercizio risulti fondato su esigenze di rivalutazione dell’assetto previgente a fini di razionalizzazione dell’offerta di residenzialità psichiatrica, in attuazione peraltro di una riforma nazionale del settore. Ogni determinazione dell’autorità amministrativa, persino se di natura pattizia, per principio generale, risulta sempre soggetta alla clausola generale “rebus sic stantibus” sicchè non può mai ritenersi precluso il nuovo esercizio del potere in presenza di sopravvenute esigenze di interesse pubblico.
Naturalmente le aspettative pregresse vanno salvaguardate mediante norme transitorie in attuazione del principio generale di ragionevolezza e di quello di buona fede che traduce la clausola generale di solidarietà sociale, valevole anche nei rapporti di diritto pubblico, ma nel caso di specie, trattandosi della adozione di “linee guida” per la riorganizzazione del dipartimento di salute mentale, appare prematuro ipotizzare profili lesivi collegati alla mancata previsione di misure transitorie, anche perché allo stato non risultano definiti i nuovi criteri di accreditamento, né la ripartizione dei posti nel nuovo regime tra gli operatori che gestiscono strutture residenziali psichiatriche e lo stesso sistema tariffario non risulta definito in modo analitico essendo stati individuati solo criteri di massima tradottisi in “tariffe ipotetiche”, insuscettibili anche di tradursi in un possibile risparmio di spesa contabilmente rilevante, aspetto questo che, lungi dal configurare un possibile vizio invalidante, come eccepito dalle ricorrenti con il sesto motivo di censura, si giustifica proprio alla luce della natura dell’atto che prefigura mere linee di indirizzo, prive di elementi di dettaglio anche con riguardo al regime tariffario.
Non risponde al vero poi quanto affermato, sempre con il sesto motivo di censura, secondo cui il decreto impugnato sarebbe finalizzato ad ottenere risparmi di spesa – contraddittoriamente esclusi dalla loro mancata quantificazione – in quanto la finalità precipua del decreto, come si è visto, è quella di dare attuazione ad un disegno di riforma del settore deciso a livello nazionale e che la Regione Molise ha già provveduto a recepire nelle sue linee generali; il profilo del risparmio di spesa in questa ottica è meramente eventuale sicchè anche la previsione della creazione di ulteriori strutture dedicate (1 struttura per disabili intellettivi, 1 per soggetti con dipendenza alcolica, 2 strutture per disabili over 65 con gravi deficit cognitivi, 1 centro per la cura dei disturbi alimentari ed 1 centro per le problematiche neuropsichiatriche in età adolescenziale) lungi dal porsi in contraddizione con una inesistente finalità di risparmio di spesa, persegue, al contrario, la finalità di attuare specifici obiettivi di razionalizzazione della rete di assistenza residenziale, previsti dagli accordi stipulati in sede di conferenza Stato regione, peraltro ivi espressamente richiamati (cfr. p. 2 documento istruttorio di riorganizzazione 4 paragrafo punto 3^ in cui si descrive la quarta e la quinta azione da implementare).
Appare anche prematuro prospettare profili di lesività in mancanza di provvedimenti di riassegnazione dei posti letto, così come rimodulati, alle strutture ricorrenti e di ridefinizione del sistema tariffario, tenuto conto, da un lato, che allo stato risultano accreditati solo 117 posti, a fronte dei 126 indicati nel documento di riassetto organizzativo (l’affermazione sul punto della difesa erariale – p. 8 della memoria di costituzione – come si è già evidenziato non è stata contestata), dall’altro le linee di indirizzo approvate prevedono espressamente che la riduzione dei posti letto riservati ai trattamenti riabilitativi a carattere intensivo ed estensivo sarà compensata con un incremento delle tariffe”.
Alla luce delle motivazioni espresse con la richiamata sentenza di questo TAR n. 476/2016 deve pertanto essere confermata l’infondatezza dei motivi di censura 1, 2, 4, 5 mossi con il presente ricorso avverso il piano operativo 2015-2018 approvato con DCA n. 52/2016 che ha integralmente recepito le linee di riforma dell’assistenza psichiatrica delineate con il DCA 68/2015.
Fondato è invece il terzo motivo di censura con il quale la struttura ricorrente lamenta che la riconversione dell’offerta assistenziale sarebbe stata resa operativa sin dal marzo 2017 anche in assenza della preventiva rideterminazione dei requisiti strutturali, organizzativi e tecnologici richiesti per l’accreditamento, già prevista dal DCA n. 68/2015 ma mai attuata; tale circostanza sarebbe foriera di ingenti danni economici per l’esponente costretta a mantenere standards di servizio più elevati ed onerosi per conservare l’accreditamento (originariamente tarato sull’assistenza ad alta intensità) a fronte di modalità assistenziali divenute meno remunerative in quanto di minore intensità.
Deve ribadirsi sul punto quanto già osservato in sede cautelare con ordinanza n. 35/2017 e cioè che appare illogico e contraddittorio applicare una significativa riduzione (da 10 a 6) dei posti letto previsti in convenzione per la riabilitazione ad alta intensità terapeutica prima di procedere alla rideterminazione dei requisiti strutturali, organizzativi e tecnologici necessari per il convenzionamento, con conseguente ulteriore effetto pregiudizievole patito dai ricorrenti, che si vedono costretti a gestire le strutture secondo parametri sovradimensionati che generano gravi diseconomie di gestione.
Peraltro tale drastica riduzione si pone anche in contrasto con la DGR 738/2009 che, nel disciplinare i requisiti per l’autorizzazione e l’accreditamento delle strutture socio sanitarie, prescrive che le CPR per essere autorizzate ed accreditate devono avere “10 posti letto residenziali più tre posti letto semiresidenziali per pazienti residenti in regione”; ne discende la palese contraddittorietà, in assenza di specifica misura transitoria, tra le previsioni del POS e la DGR disciplinante il regime di autorizzazione ed accreditamento.
Non risulta contestato quanto affermato in ricorso per cui la rideterminazione dei requisiti strutturali, organizzativi e tecnologici prevista dal DCA n. 68/2015 e da attuarsi entro il 30.12.2015 non è mai avvenuta se non con il DCA 4/2017 poi sospeso in autotutela dal DCA 27/2017 sicchè in assenza della rideterminazione dei parametri per l’accreditamento e della stessa nuova disciplina tariffaria – necessariamente collegata al nuovo modulo organizzativo per garantirne la sostenibilità -, deve essere confermata la fondatezza del motivo di censura in esame.
La difesa erariale eccepisce sul punto la intervenuta legificazione del POS 2015-2018 ad opera dell’art. 34 bis del decreto legge n. 50 del 2017 convertito con legge n. 96 del 21.6.2017 con conseguente improcedibilità dell’intero ricorso per sopravvenuta carenza di interesse.
La censura è infondata.
Questo TAR con la recente sentenza 13 marzo 2018, n. 138, nel ritenere la manifesta irrilevanza della questione di costituzionalità sollevata dalla ricorrente, ha rilevato sul punto che “L’art. 34-bis del D.L. 24 luglio 2017 n. 50 (convertito nella legge n. 96/2017) ha, invero, previsto quanto segue: “1. In considerazione della necessità di assicurare la prosecuzione dell’intervento volto ad affrontare la grave situazione economico-finanziaria e sanitaria della regione Molise e a ricondurre la gestione nell’ambito dell’ordinata programmazione sanitaria e finanziaria, anche al fine di adeguare i tempi di pagamento al rispetto della normativa dell’Unione europea, in attuazione di quanto previsto dall’articolo 1, commi 604 e 605, della legge 23 dicembre 2014, n. 190, tenuto anche conto del contributo di solidarietà interregionale riconosciuto dalla Conferenza delle regioni e delle province autonome, di cui al verbale della seduta della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano del 23 dicembre 2015, nella misura di 30 milioni di euro per l’anno 2015, di 25 milioni di euro per l’anno 2016 e di 18 milioni di euro per l’anno 2017: a) il commissario ad acta per l’attuazione del piano di rientro dal disavanzo sanitario della regione Molise dà esecuzione al programma operativo straordinario 2015-2018, allegato all’accordo sancito nella seduta della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano del 3 agosto 2016 (rep. atti n. 155/CSR) e recepito con decreto del medesimo commissario ad acta n. 52 del 12 settembre 2016, che con il presente decreto è approvato, ferma restando la validità degli atti e dei provvedimenti adottati e fatti salvi gli effetti e i rapporti giuridici sorti sulla base della sua attuazione; b) il medesimo commissario ad acta, altresì, adotta i provvedimenti previsti dal suddetto programma operativo straordinario 2015-2018, in modo da garantire che le azioni di riorganizzazione e risanamento del servizio sanitario regionale ivi programmate siano coerenti, nel rispetto dell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza: 1) con l’obiettivo del raggiungimento dell’equilibrio economico stabile del bilancio sanitario regionale, tenuto conto del livello del finanziamento del servizio sanitario definito dalla legislazione vigente; 2) con gli ulteriori obblighi previsti a carico delle regioni dalla legislazione vigente”.
È la stessa normativa statale, qui riportata per esteso, ad approvare il DCA n. 52/2016 “ferma restando la validità degli atti e dei provvedimenti adottati e fatti salvi gli effetti e i rapporti giuridici sorti sulla base della sua attuazione”. In altri termini, del citato DCA n. 52/2016 viene recepito e “legificato” soltanto il contenuto che sopravvive al vaglio di validità di atti e provvedimenti.
Pertanto, la dedotta questione di costituzionalità dell’art. 34-bis del D.L. n. 50/2017, che ha recepito il contenuto del POS, non è rilevante nel presente giudizio, tenuto altresì conto che i profili di fondatezza dei motivi del ricorso non attengono all’impianto complessivo della riforma dell’assistenza psico-sociale, poi recepita con il POS, ma s’incentrano piuttosto sugli aspetti relativi alle modalità di attuazione, non ricadenti nel campo di applicazione del richiamato disposto normativo. Ciò, peraltro, può affermarsi in coerenza con un’interpretazione della detta normativa conforme a Costituzione, la quale impone di escludere i profili attuativi del programma operativo dal campo di applicazione dell’art. 34-bis, al fine di assicurare la piena giustiziabilità dei provvedimenti organizzativi di dettaglio. Pertanto, anche dopo l’entrata in vigore del citato art. 34-bis, deve ribadirsi che sarebbe illogico e contraddittorio applicare una notevole e significativa riduzione dei posti-letto previsti dagli atti di accreditamento e dagli accordi contrattuali, prima di procedere all’accertamento del fabbisogno ed alla rideterminazione dei requisiti strutturali, organizzativi e tecnologici necessari (prefigurabili nell’ambito del convenzionamento della struttura privata), con il conseguente ulteriore effetto pregiudizievole patito dalla struttura medesima, che sarebbe costretta a gestire il servizio secondo parametri sovradimensionati che generano gravi diseconomie di gestione.”.
Nei limiti che precedono il ricorso deve pertanto essere accolto in parte.
Le spese di giudizio seguono la soccombenza e si liquidano come da dispositivo.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Molise (Sezione Prima), definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo accoglie e, per l’effetto, annulla “in parte qua” nei sensi di cui in motivazione il DCA n. 52/2016.
Condanna la Regione Molise in solido con la struttura Commissariale per l’attuazione del Piano di Rientro dai Disavanzi del Settore Sanitario alla rifusione in favore della ricorrente delle spese di lite che si liquidano complessivamente in euro 1500,00 oltre IVA, Cap e spese generali, da distrarsi in favore dei difensori antistatari, e con diritto alla restituzione del contributo unificato.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Così deciso in Campobasso nella camera di consiglio del giorno 7 marzo 2018 con l’intervento dei magistrati:
Silvio Ignazio Silvestri, Presidente
Orazio Ciliberti, Consigliere
Luca Monteferrante, Consigliere, Estensore