Sommario**: Introduzione. – 1. La disciplina previgente e il modello misto di vaccinazione in Italia. – 2. Esperienze di differenziazione regionale e di superamento dell’obbligo vaccinale. – 3. Le rinnovate esigenze di armonizzazione delle strategie vaccinali e il nuovo decreto vaccini. – 4. La pronuncia della Corte costituzionale n. 5 del 2018 e le nuove proposte.

Abstract
Alla luce del rinato interesse, anche nel dibattito pubblico, per il tema delle vaccinazioni, il saggio ripercorre l’evoluzione legislativa in materia di vaccinazioni pediatriche nel quadro costituzionale riguardante i trattamenti sanitari obbligatori. In particolare emergono le recenti “inversioni di tendenza” manifestatesi in materia, nel segno della progressiva applicazione di strategie vaccinali basate sulla persuasione prima, con corrispondenti maggiori spazi di differenziazione nelle iniziative regionali, e del recupero ed estensione dell’obbligatorietà poi, in virtù del decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73 (convertito in legge 31 luglio 2017, n. 119). Risulta evidente come la ricerca di risposte e soluzioni da parte dei soggetti responsabili della politica vaccinale in Italia – ovvero innanzitutto Stato e Regioni – coinvolga direttamente il tema del riparto di competenze in materia, così come la legittimità delle iniziative promosse da singole Regioni: su questi profili ha avuto modo di pronunciarsi da ultimo la Corte costituzionale, con la sentenza n. 5 del 2018, decidendo fondamentalmente per la non irragionevolezza della disciplina giuridica introdotta dal legislatore.

With reference to the constitutional provisions on the right to health and obligatory health treatments, the essay focuses on the evolution of the regulatory framework on mandatory pediatric vaccinations, as the issue is facing a renewed interest for public debate. In particular, recent “trend reversals” can be highlighted, in the sign at first of the progressive application of vaccination strategies based on persuasion, with corresponding major areas of differentiation in regional initiatives, and the recovery and extension of the obligation, most recently, due to the decree-law 7 June 2017, n. 73 (converted into law 31 July 2017, No. 119). It is clear that the search for answers and solutions by the subjects responsible for the vaccination policy in Italy – that is, first of all State and Regions – directly involves the issue of the division of competences in this sector, as well as the legitimacy of initiatives promoted by the individual Regions: on these the Constitutional Court was finally able to pronounce its views with the ruling no. 5 of 2018, basically deciding for the non-unreasonableness of the legal discipline introduced by the legislator.

Introduzione

Come in molti paesi europei, anche in Italia il dibattito in tema di vaccinazioni ha ripreso negli ultimi anni particolare vigore in seguito al ravvisato calo – secondo quanto segnalato dalle deputate autorità nazionali (Ministero della Salute e Istituto Superiore di Sanità) e internazionali (Organizzazione mondiale della sanità – OMS) – delle soglie di copertura che garantiscono la protezione della popolazione interessata (il c.d. “effetto gregge”) rispetto alle principali malattie a carattere diffusivo dell’infanzia[1].
Allarmi e preoccupazioni sono stati manifestati a più riprese in diverse sedi istituzionali, come ad esempio con la mozione espressa dal Comitato nazionale di Bioetica (CNB, Presidenza del Consiglio dei Ministri) già il 24 aprile 2015 sull’importanza delle vaccinazioni, in cui il CNB «rimarca la propria viva preoccupazione per la tendenza sempre più diffusa in Italia a dilazionare o addirittura rifiutare la somministrazione delle vaccinazioni obbligatorie e raccomandate dalle Autorità Sanitarie e universalmente riconosciute come efficaci», o con l’atto di sindacato ispettivo del Senato del 18 ottobre 2016, in cui si osservava come questa tendenza «espone al rischio di focolai epidemici di grosse dimensioni per malattie attualmente sotto controllo e la ricomparsa di malattie non più presenti nel nostro territorio» [2].
Le ragioni a monte della suddetta riduzione delle vaccinazioni in età pediatrica possono essere molteplici. Innanzitutto, il paradosso, da più parti sottolineato, a cui si assiste, è che se da un lato «l’introduzione delle vaccinazioni ha consentito nel tempo di ridurre la diffusione di alcune malattie gravi e mortali o addirittura di eliminarle, [&] sia proprio il successo delle vaccinazioni a creare problemi nella loro accettazione, poiché la diminuzione di frequenza di queste malattie prevenibili ha portato ad una diminuzione della percezione della loro gravità», con conseguente calo, in alcuni casi, della pratica vaccinale[3].
A questo si aggiunga, per alcuni gruppi di persone, il sospetto nutrito nei confronti della efficacia – se non della nocività – dei nuovi vaccini, rispetto alla manifestazione dei possibili effetti avversi, nonché la contestazione crescente dell’obbligo vaccinale motivata da ragioni di ordine ideologico, religioso, politico, naturalistico, e così via[4].
La rinnovata attenzione per il tema è stata inoltre sollecitata da alcuni interventi di politica sanitaria in materia: dapprima, a gennaio 2017, è stato approvato il nuovo Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2017-2019[5] (documento con cui tradizionalmente si organizza l’offerta nazionale vaccinale, tramite intesa fra Stato e Regioni), con cui le vaccinazioni garantite dal servizio sanitario nazionale (SSN) sono state estese sia a nuovi vaccini che a categorie specifiche di soggetti, con l’obiettivo di raggiungere coperture del 95% per tutti i vaccini (in linea con le indicazioni internazionali relative alla soglia di copertura che garantisca l’effetto gregge).
Inoltre, quasi in contemporanea, il Ministro della Salute conseguiva l’obiettivo – tentato senza successo da tutti i predecessori allo stesso dicastero negli ultimi sedici anni – dell’aggiornamento dei livelli essenziali delle prestazioni sanitarie (LEA), con l’emanazione del D.p.c.m. 12 gennaio 2017, “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502”[6]: nei nuovi LEA sono stati inclusi anche tutti i nuovi vaccini previsti nel citato PNPV, ai quali la legge di bilancio per il 2017 destinava una spesa vincolata del fondo sanitario (FSN) pari a 100 milioni di euro per il 2017, 127 milioni di euro per il 2018 e 186 milioni di euro a decorrere dal 2019 (concorso al rimborso alle Regioni per l’acquisto di vaccini ricompresi nel PNPV)[7].
Di contro, si riaccendeva anche il dibattito pubblico sulla sicurezza delle vaccinazioni[8] e allo scontro scientifico-politico si affiancava la prima radiazione di un medico, per comportamento non etico e antiscientifico, a causa delle sue prese di posizione contrarie alle vaccinazioni, con cui venivano coinvolti i temi dell’autonomia del medico e il problema della “evidenza scientifica”[9]. La sanzione, accolta per altro con favore da buona parte della comunità scientifico-istituzionale (ad esempio dal Presidente dell’Istituto superiore di sanità), e soggetta comunque a ricorso, è stata comminata da parte dell’ordine dei medici di Treviso anche in base a un “documento sui vaccini” approvato nel luglio 2016 da parte della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (Fnomceo), in cui si afferma che «solo in casi specifici, quali ad esempio alcuni stati di deficit immunitario, il medico può sconsigliare un intervento vaccinale. Il consiglio di non vaccinarsi nelle restanti condizioni, in particolare se fornito al pubblico con qualsiasi mezzo, costituisce infrazione deontologica»[10].
L’esito ultimo di questa querelle è stato com’è noto l’emanazione del decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73, “Disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale”, convertito – con alcune rilevanti modifiche[11] – nella legge 31 luglio 2017, n. 119: il decreto ha esteso il numero di vaccinazioni obbligatorie a tutte quelle raccomandate nel PNPV[12], in tempo per l’inizio dell’anno scolastico 2017-2018, nonostante inevitabili esigenze di deroghe organizzative e dubbi interpretativi rispetto alle nuove disposizioni da parte dei soggetti tenuti ad applicarle (genitori, scuole, Asl, ecc.) cui hanno cercato di far fronte alcune circolari operative, singole e congiunte, del Ministero della Salute e dell’Istruzione[13].
Avverso sia il decreto-legge sia la legge di conversione è stata peraltro sollevata questione di legittimità costituzionale da parte della Regione Veneto, con istanza di sospensione, lamentando tanto la insussistenza dei presupposti di straordinaria necessità e urgenza di cui all’art. 77 co. 2 Cost., quanto la lesione di una serie di parametri (artt. 2, 3, 5, 32, 34, 97 Cost.), ridondanti per lo più in una «illegittima compressione dell’autonomia regionale, anche autonomamente considerata, relativa alle materia sanità e istruzione di cui agli artt. 117, comma 3 e 4, e 118  della Costituzione» nonché la violazione degli articoli 81, comma  3,  e  119, commi 1 e 4, della Costituzione[14]. Il giudice delle leggi, tuttavia, con sentenza n. 5 del 2018, ha ritenuto indenne da censura la nuova normativa, con cui si ridisegna la disciplina italiana in materia di vaccinazioni pediatriche sulla base della riaffermazione del principio dell’obbligatorietà, consolidando un’inversione di tendenza già emersa e anticipata da alcune iniziative normative introdotte a livello locale.
Alla luce della nuova disciplina legislativa introdotta e in ragione della pronuncia della Corte, sono molteplici gli aspetti che hanno riappassionato la dottrina al tema, a partire dalla questione del bilanciamento con cui sono di volta in volta stati chiamati in causa in particolare il diritto alla salute nella sua dimensione individuale e collettiva (art. 32 Cost.), il diritto all’istruzione (art. 34 Cost.) e quello dei genitori a educare la prole (art. 30 Cost.)[15].
A ben guardare, dalla questione in oggetto emergono profili differenti che richiederebbero di essere distintamente affrontati: cosa è la rivendicazione di un ruolo sempre più centrale del principio del consenso informato e della libertà di scelta terapeutica, in relazione a qualsiasi tipologia di trattamento sanitario, anche obbligatorio, e che nel caso considerato si spinge, per taluni, fino alla controversa contestazione dei presupposti scientifici sull’efficacia dei vaccini, finanche espressa in termini di obiezione di coscienza[16]; altra cosa è lamentare l’invasività di un intervento statale allorché imponga l’obbligatorietà come prevalente strategia di vaccinazione, in luogo di possibili strategie autonome o alternative da parte delle Regioni, pur sempre improntate però alla garanzia della soglia di copertura vaccinale opportuna.
In effetti, risulta evidente come la ricerca di risposte e soluzioni da parte dei soggetti responsabili della politica vaccinale in Italia – ovvero innanzitutto Stato e Regioni – coinvolga direttamente il tema del riparto di competenze in materia, così come la legittimità delle iniziative promosse da singole Regioni.
Invero, soprattutto a seguito della riforma costituzionale del 2001 e al riparto in modo concorrente fra Stato e Regioni della competenza in materia di tutela della salute (art. 117 co. 3 Cost.), le Regioni, in virtù di una maggiore autonomia, hanno potuto adottare propri provvedimenti, non necessariamente conformi a quelli delle altre, tanto da sentirsi spesso affermare che fra Regioni e Provincie autonome esistono nel Paese ventuno (ventidue) sistemi sanitari diversi. Ne è conseguito che, nel panorama sanitario italiano, l’offerta di prestazioni sanitarie – anche nel caso di quelle vaccinali – si sia configurato come un “mosaico estremamente variegato”: in particolare, le politiche vaccinali si sono caratterizzate per una «forte eterogeneità territoriale, con la stessa vaccinazione offerta gratuitamente a tutti i nuovi nati in alcune Regioni e solo ad alcuni soggetti a rischio in altre o, addirittura, con differenze all’interno della stessa Regione, per i diversi comportamenti delle singole Aziende Sanitarie Locali»[17].
Basti pensare, per un verso, alla fase di sperimentazione avviata da varie regioni negli anni successivi alla citata riforma costituzionale (in particolare in Veneto, con l.r. n. 7 del 2007), in relazione all’adozione di politiche e misure improntate alla persuasione e alla collaborazione, alternative rispetto all’obbligatorietà vaccinale e alle connesse sanzioni; per altro verso, in opposta tendenza, ad iniziative recenti come quella della Regione Emilia-Romagna che, per prima fra le Regioni italiane, nella legge di riforma dei servizi educativi per la prima infanzia (approvata il 22 novembre 2016), introduceva come requisito d’accesso ai servizi «l’avere assolto gli obblighi vaccinali prescritti dalla normativa vigente», e quindi aver somministrato ai minori l’antipolio, l’antidifterica, l’antitetanica e l’antiepatite B. A fronte dell’adesione di alcune regioni (Lazio, Toscana, Friuli Venezia Giulia) a iniziative simili, altre regioni (quali Veneto e Liguria) dichiaravano al contrario di optare per la libertà di scelta tramite campagne informative e di responsabilizzazione dei genitori, in luogo dell’obbligo di vaccinazione per i bambini[18].
Non vi è dubbio che il c.d. “decreto vaccini” o “legge Lorenzin” abbia rappresentato un intervento di chiusura rispetto a un contesto caratterizzato da crescente fermento e possibili differenziazioni, pur senza essere destinato a costituire un approdo definitivo: non solo per la previsione, da parte del decreto stesso, di clausole di temporaneità e di monitoraggio degli interventi, ma anche per un non sopito dibattito politico sul tema che, tuttavia, nonostante il cambio di segno della legislatura nel 2018 e il rinnovo dei vertici del Ministero della Salute, non ha finora comportato un effettivo arretramento dalle opzioni di fondo del decreto[19].
I profili di contrasto di maggior rilievo si sono comunque da ultimo concentrati sulla questione dell’ammissione alla frequentazione della scuola della prima infanzia e della presentazione della relativa documentazione accertante l’avvenuta effettuazione delle vaccinazioni prescritte, e su tali aspetti – con particolare riguardo al mantenimento della disciplina transitoria basata sull’autocertificazione anche per il corrente anno scolastico 2018-2019 – sono intervenuti una circolare congiunta del Ministero della Salute e dell’Istruzione nonché – a darvi copertura legislativa – alcune disposizioni inserite nel c.d. “decreto milleproroghe” approvato dopo la scorsa estate[20].
Dinanzi dunque a un dibattito che stenta a rimanere interno all’ambito scientifico, e che cerca una difficile composizione attraverso il contributo giuridico-politico, ripercorrere la disciplina legislativa in tema di vaccinazioni in Italia – alla luce del quadro costituzionale riguardante i trattamenti sanitari obbligatori – significa confrontarsi in primo luogo con la questione dell’obbligatorietà delle vaccinazioni pediatriche, contemperata con il principio di autodeterminazione e il principio di solidarietà, e con il corollario del suo eventuale superamento rispetto al grado di differenziazione possibile nei diversi sistemi sanitari regionali.

1. La disciplina previgente e il modello misto di vaccinazione in Italia

L’introduzione del “decreto vaccini”, pur ampliando significativamente il numero di vaccinazioni pediatriche da somministrare obbligatoriamente, non altera, teoricamente, il sistema misto di politiche di immunizzazione preventiva vigente in Italia, che prevede l’obbligatorietà per alcuni vaccini e la raccomandazione per altri[21]. D’altronde, il fatto che l’obbligatorietà delle vaccinazioni riceva copertura costituzionale nel quadro dei trattamenti sanitari obbligatori, previsti dal secondo comma dell’art. 32 della Carta costituzionale, è da considerarsi ormai pacifico, se non bastassero a riprova gli espliciti accenni che furono formulati in questi termini già in sede di Assemblea costituente[22].
Prima dell’intervento del decreto-legge convertito in legge alla fine dell’estate del 2017, quattro erano le vaccinazioni pediatriche generali obbligatorie, prescritte da leggi statali (in conformità con la riserva di legge rinforzata prevista dall’art. 32 co. 2 Cost.), approvate in epoche diverse fra loro ma – tranne l’ultima, contro l’epatite B – ben prima dell’entrata in vigore della legge istitutiva del SSN (l. n. 833/1978)[23]. Quanto alle vaccinazioni non obbligatorie, per alcune di esse era comunque previsto che dovessero essere concesse gratuitamente dalle Regioni nell’ambito delle loro disponibilità finanziarie, se richieste dai genitori con prescrizione medica[24].
Entrambe le tipologie di vaccinazioni erano (e sono) inoltre incluse nei c.d. Lea (livelli essenziali di assistenza, ovvero livelli di prestazioni appropriati e uniformi che devono essere garantiti in modo omogeneo su tutto il territorio nazionale) [25], e offerte attivamente – quando non gratuitamente – in tutto il Paese.
Tutte le vaccinazioni si trovano inserite infatti, a partire dal 1999, nel Piano nazionale vaccini, strumento concepito con lo scopo di fornire le linee di indirizzo per lo svolgimento delle attività vaccinali «in modo che esse siano coordinate e allineate a quelle della comunità internazionale per il raggiungimento di obiettivi operativi uniformi su tutto il territorio nazionale».
Alla luce inoltre della competenza ripartita in modo concorrente dalla riforma costituzionale del 2001 per quanto attiene alla tutela della salute, allo Stato spetta formulare i principi fondamentali in materia di strategie vaccinali, mentre le modalità di attuazione di principi ed obiettivi rientrano nella competenza delle Regioni, pur nel quadro di interventi di negoziazione fra Stato e Regioni[26]: di fatto, si è verificato che «i livelli di copertura assicurati nelle diverse realtà geografiche si sono rivelati eterogenei e non tutti gli obiettivi di controllo delle malattie prevenibili sono stati raggiunti», costituendo un ulteriore elemento di differenziazione fra sistemi regionali[27].
Si pensi in proposito anche al calendario vaccinale, con cui nel Piano per la prevenzione vaccinale si indica la successione cronologica con cui vanno effettuate le vaccinazioni dei soggetti in età evolutiva (dalla prima infanzia all’adolescenza), e che spetta poi a ogni singola Regione recepire, individuando le modalità organizzative dell’offerta vaccinale (in quanto di competenza regionale). Mentre per le vaccinazioni obbligatorie vi è un calendario vaccinale uniforme, per le vaccinazioni raccomandate vi possono essere difformità nell’offerta e nei tempi di somministrazione in rapporto alle strategie vaccinali che alcune regioni possono adottare, dati i possibili adeguamenti e/o modifiche tramite provvedimenti normativi, generalmente in termini di spettro di vaccinazioni offerte (con particolare riguardo alle vaccinazioni non incluse nei LEA), popolazione target e modalità di compartecipazione alla spesa, sia in senso estensivo che restrittivo.
Tale difformità, si osservava in un documento elaborato alcuni anni fa dalla Commissione parlamentare per l’infanzia, poteva essere di pregiudizio, non solo a fini amministrativi, nei casi di spostamento di un bambino da una regione a un’altra, ma anche sotto l’aspetto epidemiologico, considerato che la lotta contro le malattie prevenibili con i vaccini, per essere efficace, richiede uniformità di obiettivi, di mezzi e di modalità di esecuzione in vaste aree geografiche, mentre una politica vaccinale non coordinata può essere associata a rischi aggiuntivi. In particolare, si specificava nel parere, dal fatto che l’offerta di vaccini raccomandati fosse attiva in alcune regioni, mentre in altre potesse riscontrare una certa inerzia, derivava una diversa estensione della copertura vaccinale: laddove i vaccini raccomandati erano forniti solo se esplicitamente richiesti, era immunizzata solo quella quota di bambini i cui genitori avevano avuto autonomamente conoscenza di questa possibilità, grazie al loro livello di istruzione e perché particolarmente attenti alla salute dei propri figli, determinando uno stato di iniquità a danno dei bambini appartenenti alle fasce di popolazione meno protette[28].
Proprio il doppio regime vaccinale esistente in Italia avrebbe dunque contribuito, secondo alcune analisi, ad alimentare nell’opinione pubblica la “falsa convinzione” che vi fossero vaccinazioni più (obbligatorie) o meno importanti (“solo” raccomandate)[29].
D’altronde, anche dal punto di vista normativo, non sempre è apparso agevole determinare la portata della distinzione tra vaccinazioni obbligatorie e raccomandate, sia in termini di funzionalità della distinzione, che delle conseguenze prodotte, anche in ragione – come si dirà meglio – di una progressiva assimilazione delle due forme nella legislazione fino a poc’anzi vigente, nel segno di quella che appariva una generale tendenza, in Italia come altrove, volta al superamento dell’obbligatorietà vaccinale, in linea con la valorizzazione, a livello internazionale e sovranazionale, di un modello fondato sull’alleanza terapeutica e il consenso informato del paziente.
Tanto più che tale sistema (vigente anche in Francia, Grecia, Portogallo) si è infatti progressivamente venuto a confrontare con le altre strategie e politiche di immunizzazione preventiva in uso nei paesi occidentali, organizzate – allo stato attuale, oltre al sistema in uso in Italia – sulla sola raccomandazione, accompagnata da una elevata offerta del servizio e da incentivi e informazione (ad es., Regno Unito); oppure sulla raccomandazione, in assenza di sanzioni per la mancata immunizzazione preventiva, ma con obbligo contestuale di fornire certificati che attestino la vaccinazione per poter accedere ad alcuni servizi pubblici come la scuola (ad es., in USA, Canada, Germania)[30].
Se storicamente è forse agevole spiegare l’introduzione delle vaccinazioni obbligatorie nel nostro Paese in relazione alla diffusione dei vaccini come strumento tipico di lotta alle malattie pericolose per l’incolumità pubblica e alla loro diffusione (si ricordi come in un’ottica ottocentesca il diritto alla salute – sia come integrità psico-fisica della persona che igiene – si configurasse come problema di ordine pubblico), e apparisse vieppiù giustificata in un Paese “socialmente e culturalmente arretrato” e con un elevato tasso di analfabetismo[31], nondimeno l’obbligatorietà è andata progressivamente integrandosi nella lettura ben più ampia e polivalente del diritto alla salute come configurato nell’art. 32 della Costituzione[32].
Il dovere della Repubblica di tutelare la salute di tutti i cittadini si declina infatti, come richiamato anche nell’ultimo Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2017-2019, anche nel duplice obiettivo perseguito dai programmi di prevenzione vaccinale: da un lato in funzione della tutela della salute individuale conferendo «uno stato di protezione a quei soggetti sani, che per alcune condizioni epidemiologiche, di salute, occupazionali o comportamentali sono esposti al pericolo di contrarre determinate infezioni»; dall’altro, quello di «ottenere la riduzione e, quando possibile, l’eradicazione di alcune malattie infettive per le quali non esiste una terapia o che possano essere causa di gravi complicazioni». Profilo, quest’ultimo, da cui si suole infatti far scaturire il c.d. “valore sociale” della pratica vaccinale, «espresso dal fenomeno della protezione comunitaria ottenibile, per molti vaccini, a seguito del raggiungimento di un’elevata copertura immunitaria nella popolazione bersaglio», più comunemente nota come immunità di gregge o herd immunity.
La legittimazione della suddetta obbligatorietà ha implicato un’assunzione di responsabilità in capo alla collettività – e dunque allo Stato – dei rischi comunque derivanti per i singoli individui da un obbligo vaccinale, secondo il delicato tentativo di composizione degli interessi contemplati dall’art. 32 della Costituzione operato dalla Consulta a partire dalla ormai storica sentenza n. 307/1990, ove la Corte chiarisce che «(l)’imposizione ‘ex lege’ di un trattamento sanitario non è incompatibile con l’art. 32 Cost. se il trattamento sia diretto non solo a migliorare o a preservare lo stato di salute di chi vi è assoggettato, ma anche a preservare lo stato di salute degli altri, e purché esso non incida negativamente – salvo che in misura temporanea e tollerabile – sullo stato di salute del soggetto».
Come riconosciuto dalla Corte, infatti, l’imposizione di vaccinazioni obbligatorie attiene all’ambito, delicatissimo, delle “scelte tragiche” del diritto, nel conflitto che si genera – a causa dell’inevitabilità del rischio – fra la dimensione individuale e quella collettiva [33]: è da questa affermazione che discende in primo luogo il bilanciamento, nei limiti della ragionevolezza, del sacrificio sopportato dal singolo nell’interesse della collettività e delle conseguenze di cui la stessa collettività debba farsi carico – con accenti, nell’uno e nell’altro caso, anche sul principio/dovere di solidarietà (art. 2 Cost.) – anche tramite il riconoscimento di un equo indennizzo (come poi recepito nella legislazione successiva, l. n. 210/1992 e l. n. 229 del 2005) oltre che, nel caso di dimostrato nesso causale tra vaccinazione e danno, di risarcimento.
Proprio i successivi sviluppi della giurisprudenza costituzionale in tema di indennizzo, inoltre, hanno fortemente contribuito a una prima convergenza della disciplina, cui si è assistito nel tempo, fra vaccinazioni obbligatorie e raccomandate.
Da una parte, dal punto di vista normativo, si sono succeduti in questa fase provvedimenti che hanno portato a una progressiva inversione di tendenza sull’obbligatorietà (anche in conseguenza dei pronunciamenti di alcuni Tribunali), come dimostrano sia la depenalizzazione della disciplina e la riduzione delle sanzioni originariamente previste a mere sanzioni amministrative in caso di omessa vaccinazione (per quelle obbligatorie) nei confronti degli esercenti la patria potestà[34], sia l’abrogazione, con il d.P.R. n. 355 del 1999, della preclusione (prevista ai sensi dell’art. 47, d.P.R. n. 1518 del 1967), secondo la quale la mancata certificazione della sottoposizione dell’alunno alle vaccinazioni obbligatorie comportava il rifiuto di ammissione alla scuola dell’obbligo o agli esami[35].
Dall’altra parte, si deve alla Consulta l’estensione dell’obbligo dello Stato di indennizzare i danneggiati dalle vaccinazioni anche al di là delle ipotesi di mera obbligatorietà: affermato, in un primo tempo, con riferimento anche alle ipotesi di vaccini oggetto di incentivazione nelle politiche di sanità pubblica, giacché «negare l’indennizzo a chi si sia sottoposto volontariamente alla vaccinazione consigliata significherebbe trattare in modo deteriore coloro che sono stati indotti a tenere un comportamento di utilità generale per ragioni di solidarietà sociale rispetto a coloro che hanno agito per tema della sanzione»[36]; esteso, da ultimo, con la sentenza n. 107 del 2012, che rende applicabili anche nel caso di danni subiti a causa della sottoposizione a vaccini non obbligatori (il caso riguardava la c.d. trivalente, per morbillo, parotite, rosolia) principi già consolidati in materia, in considerazione del fatto che «”la ragione determinante del diritto all’indennizzo” è “l’interesse collettivo alla salute” e non “l’obbligatorietà in quanto tale del trattamento, la quale è semplicemente strumento per il perseguimento di tale interesse”; e che lo stesso interesse è fondamento dell’obbligo generale di solidarietà nei confronti di quanti, sottoponendosi al trattamento, vengano a soffrire di un pregiudizio (sentenze n. 226 e n. 423 del 2000)», nonché affermato con la sentenza 268 del 2017 anche nel caso menomazione dell’integrità psico-fisica a seguito della vaccinazione (raccomandata) contro il virus influenzale, purché sia provato il nesso di causalità tra l’una e l’altra.
Anche perché, per citare ancora la Corte (sent. n. 107/2012), «[i]n presenza di diffuse e reiterate campagne di comunicazione a favore della pratica di vaccinazioni è, infatti, naturale che si sviluppi un generale clima di “affidamento” nei confronti proprio di quanto “raccomandato”: ciò che rende la scelta adesiva dei singoli, al di là delle loro particolari e specifiche motivazioni, di per sé obiettivamente votata alla salvaguardia anche dell’interesse collettivo& giustifica la traslazione in capo alla collettività (anch’essa obiettivamente favorita da quelle scelte) degli effetti dannosi eventualmente conseguenti. In un contesto di irrinunciabile solidarietà, del resto, la misura indennitaria appare per se stessa destinata non tanto, come quella risarcitoria, a riparare un danno ingiusto, quanto piuttosto a compensare il sacrificio individuale ritenuto corrispondente a un vantaggio collettivo: sarebbe, infatti, irragionevole che la collettività possa, tramite gli organi competenti, imporre o anche solo sollecitare comportamenti diretti alla protezione della salute pubblica senza che essa poi non debba reciprocamente rispondere delle conseguenze pregiudizievoli per la salute di coloro che si sono uniformati».
È per altro da rilevare come proprio la vaccinazione antitetanica, ovvero per una malattia non infettiva, risponda esclusivamente al riconoscimento del valore della vaccinazione come strumento di protezione della salute individuale del minore, cui la vaccinazione si rivolge. In tal senso, bisogna sottolineare, emergerebbe un profilo delle vaccinazioni obbligatorie come funzionali all’interesse personale del minore tale da imporre, come argomentato dalla Corte costituzionale nell’ord. 262 del 2004, «la considerazione del rischio derivante allo stesso minore dall’omissione della vaccinazione, posto che, nel caso del minore, non è in gioco la sua autodeterminazione, ma il potere-dovere dei genitori di adottare le misure e le condotte idonee a evitare pregiudizi o concreti pericoli alla salute dello stesso minore, non potendosi ammettere una totale libertà dei genitori di effettuare anche scelte che potrebbero essere gravemente pregiudizievoli al figlio»[37].
Specifiche sono le problematicità che si pongono sotto il profilo del consenso e nel caso del minore. Sia consentito in questa sede limitarsi per un verso al solo richiamo dell’art. 33 della l. 833/1978, che disciplina i trattamenti sanitari obbligatori, fra cui le vaccinazioni, nel senso di consentire che siano effettuati in deroga alla regola del necessario consenso (informato) liberamente espresso del soggetto sottoposto al trattamento, seppur in maniera non coattiva[38]. Per altro verso, tuttavia, vale ricordare che «la natura obbligatoria della misura sanitaria non dispensa in generale il medico dall’obbligazione di fornire al soggetto capace quelle informazioni che integrano il presupposto del consenso informato», sicché l’obbligo è da affermare sotto il profilo della colpa medica[39].

2. Esperienze di differenziazione regionale e di superamento dell’obbligo vaccinale

A ulteriore esemplificazione di quanto detto è interessante notare come già il Piano Nazionale per le Vaccinazioni 1999-2000 affrontasse il tema del superamento dell’obbligo vaccinale, enfatizzando l’importanza dell’offerta attiva delle vaccinazioni indipendentemente dallo stato giuridico di obbligatorietà, così come, nello stesso anno, il calendario vaccinale (stabilito nel Decreto Ministeriale n. 5 del 7 aprile 1999) le considerasse unitamente, includendo, senza distinzione tra obbligatorie e raccomandate, le vaccinazioni contro difterite, tetano, pertosse, poliomielite, epatite virale B, infezioni invasive da Haemophilus influenzae tipo b, morbillo, parotite e rosolia.
Ancor più, come illustrato nel Report sulla Prevenzione vaccinale, può citarsi il Piano Nazionale Vaccini 2005-2007, il primo elaborato in epoca di regionalizzazione della sanità, e che appunto, adattandosi alla nuova realtà prodotta dalla modifica del titolo V della Costituzione, cercava di rispondere all’esigenza di mantenere un coordinamento delle strategie vaccinali tra le diverse istanze delle Regioni e le necessità complessive del Paese: sia nel rispetto dell’autonomia regionale prevista, che con la possibilità di introdurre nuovi vaccini attraverso un percorso di gradualità e di programmazione necessaria ed opportuna.
Soprattutto, il piano nazionale vaccini 2005-2007 individuava alcuni indicatori e obiettivi di cui una Regione avrebbe dovuto dotarsi per iniziare il percorso, in via sperimentale, di sospensione dell’obbligo vaccinale e poter attuare il passaggio da un sistema obbligatorio a uno facoltativo, ovvero: la necessità di una esaustiva informazione sui vantaggi e sui rischi della immunizzazione preventiva; l’allestimento di un sempre più adeguato sistema di sorveglianza delle malattie trasmissibili e di monitoraggio degli eventi avversi; la formazione del personale sanitario adibito all’educazione alla salute; l’offerta gratuita dei vaccini da parte dei vari servizi sanitari.
Alla base del superamento di qualunque forma di obbligatorietà si collocava pertanto anche il c.d. empowerment del cittadino stesso, un processo che necessita di forme corrette e adeguate di comunicazione e di un’informazione completa, scientificamente corretta e facilmente accessibile, da realizzarsi grazie non solo al ruolo delle ASL ma soprattutto alla centralità del pediatra di famiglia (o del medico di medicina generale nel caso di vaccini indirizzati a particolari categorie di soggetti adulti).
È dunque su queste basi che alcune regioni avevano attivato un percorso di sospensione dell’obbligo vaccinale[40].
In particolare è da segnalare il Veneto, che sanciva con la legge Regionale n. 7 del 23 marzo 2007 la sospensione dell’obbligo vaccinale per l’età evolutiva per tutti i nuovi nati a partire dal 1 gennaio 2008 contro difterite, tetano, poliomielite ed epatite B, prevedendo un Piano di Monitoraggio semestrale del Sistema Vaccinale, condiviso con il Ministero della Salute e l’Istituto Superiore di Sanità, al fine di verificare, tra gli altri parametri, le coperture vaccinali ed evidenziare immediatamente eventuali effetti sfavorevoli del provvedimento, rimettendo a un Comitato tecnico scientifico il compito di valutare «l’andamento epidemiologico delle malattie per le quali la presente legge sospende l’obbligo vaccinale ed il monitoraggio dell’andamento dei tassi di copertura vaccinale nel territorio regionale» (art. 3) in modo da ripristinare eventualmente l’obbligo vaccinale in caso di pericolo per la Salute Pubblica (art. 4).
In Piemonte invece con la Circolare Regionale del 2006 era stata prevista una sospensione delle sanzioni amministrative nei casi di rifiuto delle vaccinazioni obbligatorie, introducendo una nuova classificazione dei vaccini basata solo sulla distinzione fra “prioritari” (offerta attiva e gratuita) e “tutti gli altri” (disponibili al prezzo di costo), e con la possibilità di continuare la sperimentazione fin tanto che per ogni coorte di nascita la percentuale dei rifiuti vaccinali tra i residenti non superasse il 5%; mentre in Lombardia con DGR 1587/2005 si affrontava il tema della gestione dei casi di rifiuto della vaccinazione e si proponeva una procedura di superamento dei formalismi dell’obbligo vaccinale[41].
Tuttavia, con riferimento ai percorsi di sospensione intrapresi, non si è mancato di rilevare alcuni dubbi di costituzionalità, proprio a partire dalla constatazione che nessun intervento legislativo aveva fatto esplicitamente venir meno l’obbligatorietà prevista ex lege, e che dunque questa avrebbe dovuto conservare un proprio significato prescrittivo, su cui si innestava la possibile invasione di competenza statale da parte del legislatore regionale.
Questo perché, pur ammettendo che la riserva di legge prevista dall’art. 32 possa – alla luce della riforma del 2001 – non escludere in modo assoluto l’intervento della legge regionale (nel senso di valutazione, caso per caso, della razionalità della differenziazione introdotta a livello regionale), si è posto il tema della competenza statale nella determinazione dei livelli essenziali di assistenza (ex art. 117 co.2 lett. m) nonché quello del contrasto con i principi fondamentali della materia tutela della salute, di cui sarebbero espressione le disposizioni delle leggi statali relative alle vaccinazioni obbligatorie, cui si aggiungono alcune perplessità in termini di teoria delle fonti, laddove si sia proceduto alla sospensione dell’obbligatorietà con un atto di programmazione regionale, approvato dalla Giunta, piuttosto che con legge[42].
Se alla prima obiezione si è risposto che in tutti i percorsi di sospensione continuava comunque a essere garantita l’offerta delle vaccinazioni come prestazioni essenziali, e che l’inserimento delle vaccinazioni obbligatorie tra i livelli essenziali delle prestazioni che devono essere garantite su tutto il territorio nazionale comporta soltanto che il Servizio sanitario sia obbligato ad erogare le vaccinazioni e che il minore abbia il diritto di riceverle, per quanto attiene alla seconda obiezione non basterebbe invece il riconoscimento del carattere meramente sospensivo della legge regionale: da una parte, infatti, è stato rilevato che una sospensione a tempo indeterminato – qual è quella prevista dalle legge veneta – tende a coincidere con una abrogazione, dall’altra che per dispiegare i propri effetti la legge deve disporre di una competenza nella materia in cui interviene la sospensione.
Si è invece obiettato in dottrina che il superamento del principio sarebbe dovuto passare per una legge statale di revisione dei principi stessi, non essendo sufficiente un accordo politico o amministrativo per rendere cedevole una disciplina di rango legislativo. Piuttosto, l’argomento a favore della legittimità costituzionale andrebbe nel senso che la norma-principio può essere individuata nella norma finale (l’obiettivo di una copertura vaccinale che per le quattro patologie allora indicate si approssimasse alla totalità dei nuovi nati) e non nella norma strumentale (e cioè l’imposizione dell’obbligo a carico dei genitori).
Infine, non sembrerebbe in questi casi rilevare un ulteriore margine parzialmente sottratto tanto alla discrezionalità del legislatore statale quanto di quello regionale, derivante dal “contenuto tecnico-scientifico” delle norme, allorché riguardano acquisizioni scientifiche in merito all’appropriatezza delle soluzioni terapeutiche: giacché né in Piemonte né in Veneto la sospensione degli obblighi vaccinali era stata semplicisticamente ricollegata alla sfiducia circa l’utilità delle vaccinazioni, anzi al contrario i percorsi di sospensione tendevano a «conciliare la libera determinazione dei genitori con il mantenimento di livelli di copertura vaccinale sufficientemente elevati da continuare a garantire la salute pubblica»[43].
Vero è che la Corte è stata chiamata effettivamente in causa solo con un giudizio in via incidentale sollevato con riferimento alla legge regionale del Veneto, in cui si lamentava il contrasto con il principio di eguaglianza di cui all’art. 3 Cost., a causa della discriminazione che la legge avrebbe operato fra nati prima e dopo la data indicata per sospendere l’obbligatorietà (questione dichiarata manifestamente inammissibile con ord. n. 87/2010). Nessun ricorso invece è stato sollevato direttamente dal Governo per conflitto di attribuzione.
In conclusione, la base per la valutazione della legittimità della soluzione sperimentata dalle Regioni appariva rimessa alla prova pratica che dimostrasse l’efficacia nel garantire elevate soglie di copertura vaccinale, fermo restando comunque anche il possibile ricorso al potere sostitutivo del Governo, ex art. 120 comma 2 Cost. «quando lo richiedono la tutela dell’unità giuridica o dell’unità economica e in particolare la tutela dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali, prescindendo dai confini territoriali dei governi locali».

3. Le rinnovate esigenze di armonizzazione delle strategie vaccinali e il nuovo decreto vaccini

L’esigenza inevitabilmente manifestatasi, anche a seguito delle esperienze regionali citate, di una maggiore uniformità e armonizzazione, a partire dal crescente coinvolgimento delle Istituzioni sanitarie centrali e di una nuova cornice regolatoria, è stata in parte affrontata con il Piano nazionale vaccini 2012-2014, in cui si definivano «l’obiettivo generale dell’armonizzazione delle strategie vaccinali in atto nel Paese, al fine di garantire equità nella prevenzione delle malattie suscettibili di vaccinazione e assicurando parità di accesso alle prestazioni vaccinali da parte di tutti i cittadini» e «gli obiettivi vaccinali specifici da raggiungere nella popolazione generale e nei gruppi a rischio, verificati annualmente nell’ambito del monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza»[44], pur in un’ottica non contrastante con l’avvio di percorsi orientati al superamento dell’obbligo vaccinale.
Analogamente, e ancor più, l’obiettivo dell’armonizzazione delle strategie vaccinali ha trovato sottolineatura nell’attuale Piano di Prevenzione Vaccinale 2017-2019[45], definitivamente approvato (dopo la verifica della copertura finanziaria) il 19 gennaio 2017, che include il nuovo Calendario nazionale delle vaccinazioni attivamente e gratuitamente offerte alla popolazione per fascia d’età, e gli interventi vaccinali destinati a particolari categorie a rischio (per patologia, per esposizione professionale, per eventi occasionali).
In particolare, fra le criticità elencate nel piano, si segnalava il problema dei vincoli normativi e dell’obbligatorietà delle vaccinazioni, da affrontare tramite una normazione aggiornata e con misure quali l’obbligo di certificazione della vaccinazione per l’ingresso scolastico o percorsi di audit e di revisioni tra pari per i medici e il personale sanitario dipendente, rispetto a possibili violazioni del supporto alla pratica vaccinale, con eventuali sanzioni disciplinari o contrattuali[46].
Come sintetizzato dall’informativa sul sito del Ministero della Salute, «il nuovo Piano, oltre alle vecchie vaccinazioni (contro difterite, tetano, polio, epatite B, Hib, pertosse, pneumococco, morbillo, parotite, rosolia, meningococco C nei nuovi nati, HPV nelle ragazze undicenni e influenza nei soggetti di età”e65 anni) introduce le vaccinazioni anti-meningococco B, anti-rotavirus e antivaricella nei nuovi nati, estende la vaccinazione anti-HPV ai maschi undicenni, introduce la vaccinazione antimeningococcica tetravalente ACWY135 e il richiamo anti-polio con IPV negli adolescenti; prevede le vaccinazioni anti-pneumococco e anti-Zoster nei sessantacinquenni»[47].
È indicata inoltre la stima dei maggiori oneri derivanti dall’inserimento nel Piano delle nuove vaccinazioni, come da intesa sui nuovi Lea, cui la legge di bilancio dedica specifica finalizzazione, nell’ambito del finanziamento del Servizio sanitario nazionale, a titolo di concorso al rimborso alle regioni per l’acquisto dei suddetti vaccini (pari a 100 milioni di euro nel 2017, a 127 milioni di euro nel 2018 e a 186 milioni di euro a decorrere dal 2019, stanziati dall’articolo 1, comma 408, della legge 11 dicembre 2016, n. 232).
In tale ottica, l’inserimento delle vaccinazioni nei nuovi Lea, approvati a inizio 2017, rispondeva anche a una delle criticità individuate nel Piano, in relazione al problema dello scarso peso attribuito alle vaccinazioni nei LEA.
Già nell’elaborazione dell’ultimo piano si assisteva dunque a un tendenziale rafforzamento del controllo e dell’effettività della pratica vaccinale, in continuità con quelle iniziative avviate a livello locale, cui si è fatto cenno all’inizio, come quella dell’Emilia-Romagna relativa al divieto di frequenza degli asili nido per i bambini non vaccinati. Se rispetto a tali iniziative – come non mancava di notare già l’atto di sindacato ispettivo del Senato sopra citato – si erano sviluppate «diverse polemiche a causa di provvedimenti locali che rischiano di generare ulteriori differenze tra diverse aree geografiche del Paese, oltre a quelle finora provocate dai diversi sistemi di assistenza», cionondimeno si riteneva di impegnare il Governo, fra le altre iniziative, «a valutare l’opportunità di promuovere l’adozione, nel rispetto dei principi costituzionali della autonomia delle Regioni e della libertà di scelta individuale, di provvedimenti legislativi per ripristinare un livello accettabile di sicurezza sanitaria, mediante il mantenimento di elevate coperture vaccinali, per garantire una copertura vaccinale uniforme in tutto il territorio nazionale, quantomeno per i vaccini classificati come “obbligatori”, e per prevedere modalità di accesso dei bambini agli asili-nido ed alle scuole dell’obbligo uniformi in tutte le Regioni».
La nuova inversione di tendenza cui appariva orientarsi la questione dell’obbligatorietà delle vaccinazioni trovava ulteriore conferma nell’ordinanza del Consiglio di Stato del 21 aprile 2017, con cui veniva rigettato il ricorso contro la sentenza del Tar Friuli-Venezia-Giulia che respingeva il ricorso per l’annullamento della delibera del Consiglio Comunale di Trieste con cui si introduceva l’obbligo vaccinale quale requisito di accesso ai servizi educativi comunali per l’età da 0 a 6 anni, dovendosi ritenere che «la prescrizione di vaccinazioni obbligatorie per l’accesso ai servizi educativi comunali, oltre ad essere coerente con il sistema normativo generale in materia sanitaria e con le esigenze di profilassi imposte dai cambiamenti in atto, non si pone in conflitto con i principi di precauzione e proporzionalità – come addotto, invece, dagli appellanti»[48].
L’ultimo atto di questo nuovo orientamento è rappresentato com’è noto dall’emanazione del c.d. decreto-vaccini e dalla sua conversione in legge, il cui punto maggiormente controverso rimane certamente la riaffermazione e l’estensione dell’obbligatorietà quale criterio prevalente della strategia vaccinale italiana, nel tentativo di dare risposta alla pluralità di elementi critici emersi nella valutazione del sistema di prevenzione del paese, a partire, in primo luogo, dalle evidenziate esigenze di omogeneizzazione della disciplina rispetto alle differenti tendenze regionali. Uno scopo, quello dell’omogeneità, che viene peraltro evidenziato dal Consiglio di Stato, unitamente al richiamo dei valori costituzionali di riferimento (in particolare di solidarietà), nonché ai criteri del riparto di competenze e di applicazione del principio di precauzione (e prevenzione) in ambito sanitario, nel parere consultivo emesso su richiesta della Regione Veneto con riguardo all’interpretazione delle disposizioni del decreto e della legge di conversione in ordine all’applicazione delle sanzioni ivi previste[49].
Com’è noto, il decreto – nella disciplina definitiva (dopo la conversione) – estende in primo luogo fino a dieci (riducendo l’iniziale prescrizione di 12 vaccinazioni obbligatorie stabilita dal decreto non convertito), il numero delle vaccinazioni obbligatorie per i minori in età compresa da 0 a 16 anni (inclusi i minori stranieri non accompagnati): ovvero oltre alle originarie vaccinazioni contro poliomielite, difterite, tetano ed epatite B, sono incluse quelle contro pertosse e Hib (art. 1 comma 1) e quelle contro morbillo, rosolia, parotite e varicella (comma 1­bis). Per queste ultime, tuttavia, il Ministro della salute può con proprio decreto disporre la sospensione dell’obbligo, decorsi tre anni dall’entrata in vigore della legge di conversione e poi con cadenza triennale, alla luce delle risultanze delle verifiche dei dati epidemiologici, delle reazioni avverse e delle coperture raggiunte e seguendo una procedura che coinvolge organismi tecnico-scientifici, la Conferenza Stato­Regioni e le commissioni parlamentari competenti (comma 1-ter). Non sono poi obbligatorie, ma vengono offerte attivamente e gratuitamente le vaccinazioni anti­meningococcica B e C e contro pneumococco e rotavirus (comma 1­quater).
Le deroghe agli obblighi di vaccinazione (per cui le vaccinazioni possono essere omesse o differite) riguardano unicamente i casi di immunizzazione a seguito di malattia naturale comprovata e di pericolo per la salute, in relazione a specifiche condizioni cliniche documentate (comma 2 e 3). Nei casi di inadempimento è invece prevista una sanzione pecuniaria amministrativa da un minimo di 100 a un massimo di 500 euro (significativamente ridotta in sede di conversione, in luogo di un minimo di 500 a un massimo di 7.500 euro) e previa convocazione da parte dell’ASL competente dei genitori, tutori o affidatari del minore, per l’esperimento di un colloquio a fini informativi per promuovere l’effettuazione della vaccinazione[50] (comma 4), mentre è stata soppressa in sede di conversione la previsione della la segnalazione dell’inadempimento alla procura della repubblica presso il tribunale per i minorenni (comma 5).
Quanto ai rapporti con l’amministrazione scolastica, la verifica degli adempimenti vaccinali tramite presentazione della certificazione dell’avvenuta effettuazione delle vaccinazioni, o del differimento o esonero, o di una dichiarazione sostitutiva, con successiva presentazione delle certificazioni, o della richiesta delle vaccinazioni presentata all’ASL, costituiscono requisito di accesso per i servizi educativi per l’infanzia e nelle scuole dell’infanzia, mentre in tutte le altre scuole, la mancata presentazione non impedisce nè la frequenza, nè gli esami (art. 3), non incidendo in tal modo sulla frequenza scolastica, per la scuola dell’obbligo, l’assolvimento degli obblighi vaccinali.

4. La pronuncia della Corte costituzionale n. 5 del 2018 e le nuove proposte

Dell’evoluzione normativa sin qui tracciata e delle problematiche aperte si trova infine ampia ricostruzione nella sentenza n. 5 del 2018, pronunciata sul ricorso della regione Veneto avverso il decreto legge vaccini e la relativa legge di conversione, in cui la ricorrente lamentava la repentinità del cambio di direzione nella politica vaccinale rispetto a regioni, come la ricorrente, da anni orientate al superamento dell’obbligatorietà attraverso la realizzazione di un modello di alleanza terapeutica con il paziente.
La sentenza offre un panorama ampio e completo della legislazione e della giurisprudenza costituzionale in materia, supportato con il richiamo a dati statistici e finanche considerazioni di carattere sociologico, forniti sia nei due ricorsi presentati dalla regione Veneto che dalla difesa della Avvocatura dello Stato, sia infine dalle argomentazioni con cui la Corte ha dichiarato l’infondatezza di alcune delle questioni prospettate e l’inammissibilità di altre, decidendo fondamentalmente per la non irragionevolezza della disciplina giuridica introdotta dal legislatore.
Come illustra la sentenza, «i due ricorsi sollevano questioni in gran parte analoghe e hanno ad oggetto, in estrema sintesi, la previsione di dieci (inizialmente dodici) vaccinazioni obbligatorie per i minori fino a sedici anni di età, inclusi i minori stranieri non accompagnati, stabilendo, per i casi di inadempimento, sanzioni amministrative pecuniarie e il divieto di accesso ai servizi educativi per l’infanzia». Più nello specifico, rileva preliminarmente la Corte che «l’obbligo riguarda i minori di età compresa tra zero e sedici anni, “in base alle specifiche indicazioni del Calendario vaccinale relativo a ciascuna coorte di nascita”. Poiché tutte le vaccinazioni in esame erano già previste nei calendari vaccinali, nei termini ivi stabiliti, ed esattamente negli stessi termini sono rese obbligatorie dal decreto­legge impugnato, nessuna di esse è propriamente nuova: nuovi sono, invece, solo gli obblighi e le misure, anche sanzionatorie, destinate a renderli effettivi» (cons. dir. n. 4).
Volendo limitarsi in questa sede ad un breve richiamo dei profili principali di incostituzionalità rilevati dal ricorso e del relativo giudizio della Corte, il primo motivo di censura riguarda innanzitutto la violazione degli artt. 77 co. 2 (che si ripercuoterebbe sulle attribuzioni regionali in materia di tutela della salute e istruzione), 117 (terzo e quarto comma) e 118 Cost., ovvero la fonte normativa utilizzata, il decreto-legge, in assenza dei presupposti per la decretazione d’urgenza, quali la sussistenza di una reale emergenza sanitaria. La Corte invece decide per la non fondatezza della questione, richiamando la costante giurisprudenza in materia per cui «solo l’evidente insussistenza di una situazione di fatto comportante la necessità e l’urgenza di provvedere determina tanto un vizio del decreto­legge, quanto un vizio in procedendo della legge che ne disponga la conversione». Rientrerebbe dunque ad avviso della Corte «nella discrezionalità – e nella responsabilità politica – degli organi di governo apprezzare la sopraggiunta urgenza di intervenire» nel contesto considerato, giacché cosa è l’urgenza del provvedere, altro è l’emergenza sanitaria, «nel senso che gli interventi legittimamente urgenti non sono solo quelli che devono far fronte alle situazioni di emergenza, ma anche quelli che le prevengono»[51].
Del secondo motivo di censura la Corte mette in luce il contenuto eterogeneo, riguardando sia la violazione diretta di attribuzioni regionali (con riferimento alla qualificazione di principi fondamentali in materia di «tutela della salute» art. 117, terzo comma, Cost.; delle competenze regionali in materia di «istruzione» e di «formazione professionale» di cui all’art. 117, terzo e quarto comma, Cost.; dell’autonomia amministrativa della Regione di cui all’art. 118 Cost.), sia la violazione di parametri estranei al Titolo V della Parte seconda della Costituzione, con ridondanza sulle attribuzioni regionali (violazione degli artt. 2, 3, 31, 32, 34 e 97 Cost., nonché dell’art. 5 per «l’uniformità imposta dalla normativa censurata e la mancata considerazione della più equilibrata ed efficiente attuazione dei principi costituzionali già conseguita in ambito regionale»).
Quanto alle prime, sono giudicate inammissibili per carenza e genericità della motivazione le questioni sollevate in relazione alle garanzie costituzionali dell’autonomia legislativa e amministrativa regionale con riferimento all’art. 5 e all’art. 118 Cost., mentre sono giudicate non fondate le censure relative all’art. 117 co. 3 e 4 in quanto «debbono ritenersi chiaramente prevalenti i profili ascrivibili alle competenze legislative dello Stato», relativi ai principi fondamentali in materia di tutela della salute, ai livelli essenziali di assistenza, alla profilassi internazionale e alle norme generali sull’istruzione (pur nel rispetto delle competenze regionali, “ad esempio con riguardo all’organizzazione dei servizi sanitari e all’identificazione degli organi competenti a verificare e sanzionare le violazioni”, e del principio di leale collaborazione).
Ribadisce la Corte, «se è vero che il «confine tra le terapie ammesse e terapie non ammesse, sulla base delle acquisizioni scientifiche e sperimentali, è determinazione che investe direttamente e necessariamente i principi fondamentali della materia» (sentenza n. 169 del 2017), a maggior ragione, e anche per ragioni di eguaglianza, deve essere riservato allo Stato – ai sensi dell’art. 117, terzo comma, Cost. – il compito di qualificare come obbligatorio un determinato trattamento sanitario, sulla base dei dati e delle conoscenze medico-scientifiche disponibili»[52].
Se le questioni sollevate in riferimento agli artt. 31, 32, 34 e 97 Cost. sono inammissibili, per carenza assoluta di motivazione, lo scrutinio di costituzionalità rispetto agli artt. 2, 3, 32 Cost. (risolto per la non fondatezza) contiene alcuni dei passaggi più significativi della sentenza.
Dopo aver richiamato quali siano i criteri individuati dalla giurisprudenza costituzionale (in particolare nella sent. n. 258 del 1994) da rispettare in tema di legittimità dei trattamenti sanitari imposti (che il trattamento sia diretto non solo a migliorare o a preservare lo stato di salute di chi vi è assoggettato, ma anche a preservare lo stato di salute degli altri; che il trattamento non incida negativamente sullo stato di salute di colui che vi è assoggettato, salvo che per quelle sole conseguenze considerate tollerabili; che sia prevista comunque la corresponsione di una ‘equa indennità’ in favore del danneggiato)[53] ed aver ribadito i valori costituzionali coinvolti nella problematica delle vaccinazioni – libertà di autodeterminazione individuale nelle scelte inerenti alle cure sanitarie e la tutela della salute individuale e collettiva (tutelate dall’art. 32 Cost.) e interesse del minore da perseguire tramite il diritto­dovere dei genitori di adottare le condotte idonee a proteggere la salute dei figli (artt. 30 e 31 Cost.)[54] – la Corte costituzionale ha innanzitutto riconosciuto la discrezionalità del legislatore «nella scelta delle modalità attraverso le quali assicurare una prevenzione efficace dalle malattie infettive, potendo egli selezionare talora la tecnica della raccomandazione, talaltra quella dell’obbligo, nonché, nel secondo caso, calibrare variamente le misure, anche sanzionatorie, volte a garantire l’effettività dell’obbligo», tenuto conto delle condizioni sanitarie ed epidemiologiche e dell’evoluzione delle acquisizioni della scienza medica (cons. dir. n. 8).
Per la Corte la disciplina introdotta risulterebbe informata al criterio di ragionevolezza, rectius l’intervento del legislatore si configura come non irragionevole, in considerazione dello stato attuale delle condizioni epidemiologiche e delle conoscenze scientifiche, tanto più in quanto il più stringente vincolo giuridico imposto si pone in una prospettiva dinamica, basata su un sistema di monitoraggio periodico che si aggiunge all’adeguato spazio riservato dal legislatore ad un rapporto con i cittadini basato sull’informazione, sul confronto e sulla persuasione, talché «nulla esclude che, mutate le condizioni, la scelta possa essere rivalutata e riconsiderata».
Il terzo motivo di censura chiama in causa i profili finanziari, e la violazione degli artt. 81 co. 3 e 119 co. 1 e 4 Cost. (sia in via diretta che indiretta) a fronte della clausola di invarianza o neutralità finanziaria introdotta dal decreto (art. 7 co.2). Se le questioni sollevate avverso l’art. 119 Cost. sono inammissibili, data l’assenza di “riferimenti a dati più analitici alle entrate e alle uscite relative”, la ridondanza della questione in riferimento all’art. 81, terzo comma, Cost. che sancisce il principio di analitica copertura degli oneri finanziari, è giudicata non fondata, dovendosi di fondo ritenere già finanziate nell’ambito dei LEA tutte le vaccinazioni previste.
Pur nella estrema sintesi con cui si è dato conto della sentenza, sono numerosi gli aspetti messi in rilievo, anche in modo critico, dalla dottrina a commento della decisione, e riguardanti tutti quei profili che caratterizzano le problematiche relative al tema delle vaccinazioni, dalla questione del rapporto fra minori, autodeterminazione e responsabilità genitoriale, alla centralità delle norme tecnico-scientifiche e della “scienza come parametro interposto di costituzionalità”, dal rapporto fra obbligatorietà  e persuasione alla ripartizione di competenze fra Stato e Regioni per la prevenzione e la profilassi.
A parte le riflessioni, piuttosto divisive, con cui si è stigmatizzato il ricorso al decreto-legge per rendere obbligatorio un trattamento sanitario[55], l’attenzione va senza dubbio in primo luogo ai rapporti fra salute e livelli territoriali, efficacemente definiti, alla luce della sentenza, “un vero e proprio capo delle tempeste”[56]: si deve infatti riconoscere come la Corte collochi le esigenze di uniformità e omogeneità di trattamento su tutto il territorio nazionale in posizione prioritaria, incidendo sull’interpretazione delle competenze regionali nel senso che non possano compromettere quelle esigenze di uniformità rilevate anche dalla Corte.
In relazione invece agli altri diritti chiamati in causa nel bilanciamento con il diritto alla salute, quale quello all’istruzione, si sottolinea come l’intera problematica vada impostata secondo la logica della prevenzione più che della sanzione (come già C. cost., sent. n. 132 del 1992)[57], e risulti sufficientemente disinnescato il possibile contrasto fra l’obbligo di vaccinazione e il diritto costituzionale del minore all’istruzione (con il corrispondente obbligo)[58].
Emerge inoltre nella decisione la valorizzazione del criterio di “ragionevolezza scientifica” (già centrale nella sent. 282 del 2002) particolarmente enfatizzato dalla dottrina in quanto parrebbe ormai destinato a rivestire un ruolo chiave per il futuro, sia con riguardo al fondamento della nuova politica vaccinale orientata all’obbligo che come base delle scelte normative in campo sanitario – ponendosi le “norme tecniche” come limite alle scelte del legislatore -, trasformando in tal senso la scienza, o meglio la ragionevolezza scientifica, in autonomo parametro costituzionale[59].
Altri hanno infine rilevato l’inconsueto interesse («il dispendio di tanta energia analitica nel bilanciamento e tanta generosità nell’ammettere censure estranee alla violazione delle competenze regionali») mostrato dalla Corte per i parametri esterni al titolo V evocati, che dimostrerebbero l’attenzione tutta rivolta all’esterno della sentenza e «la preoccupazione di dover fornire alcuni punti fermi a un’opinione pubblica nevrotizzata da veleni mediatici»[60].
Questa propensione alla comunicazione esterna della Corte mostra dunque, in conclusione dell’analisi dell’evoluzione della materia sin qui condotta, come appaiano pur sempre in controluce i temi legati alla libertà di espressione e di informazione scientifica e all’autonomia del medico, che fanno da sfondo al tema delle vaccinazioni come prospettato nel dibattito pubblico odierno, aprendo questioni delicate, non solo dal punto di vista giuridico, dato il loro inevitabile tradursi in scelte legislative e di politiche pubbliche, in particolare in ambito sanitario. È evidente come il tema della veridicità e dell’evidenza scientifica (anch’esso in parte coinvolto nella polemica sulle c.d. fake news) sia destinato a occupare una nuova e non trascurabile centralità, in cui il diritto ad essere informati – anche tramite le disposizioni dedicate all’informazione preventiva – appare non solo elemento nevralgico dell’alleanza terapeutica fra paziente e medico, ma anche come «primario dovere di politica sanitaria che legislatore ed autorità sanitarie debbono perseguire»[61].
Informazione, comunicazione, monitoraggio (semestrale delle coperture vaccinali, e anche tramite completamento dell’anagrafe dei vaccini) si trovano al centro anche del testo base del disegno di legge con cui la maggioranza governativa nella legislatura in corso si propone di conseguire il superamento della legge Lorenzin, il cui iter è stato avviato presso la Commissione Sanità del Senato, e che – in attesa di conoscerne il prosieguo – pare al momento orientarsi a una strategia di “obbligo flessibile”, in cui, nella formulazione iniziale, l’obbligatorietà viene limitata al verificarsi di situazioni eccezionali, la cui gestione è rimessa all’adozione di specifici piani straordinari d’intervento, e ripristinata solo in caso «si rilevino significativi scostamenti dagli obiettivi fissati dal PNPV tali da ingenerare il rischio di compromettere l’immunità di gruppo» (art. 5, A.S. n. 770).

* Articolo sottoposto a referaggio anonimo

Note

Views: 0

L'articolo Il modello italiano di vaccinazione obbligatoria tra giurisprudenza costituzionale e sviluppi legislativi proviene da Giustamm.