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T.A.R. Liguria – Genova – Sezione II – Sentenza – 4/3/2019 n.173

Redazione Giustamm.it — Sun, 03 Mar 2019 23:00:00 +0000

T.A.R. Liguria – Genova – Sezione II – Sentenza – 4/3/2019 n.173

Pres. Morbelli/ Est. Vitali

Professioni sanitarie – Pubblicità sanitaria – Indicazione del direttore sanitario – Sospensione dell’autorizzazione all’esercizio dell’attività – Competenza del comune – Art. 4, comma 2, l. n. 175/1992 – Art. 5, comma 5, l. n. 175/1992.

In tema di pubblicità sanitaria, in caso di mancata osservanza dell’obbligo informativo relativo all’indicazione del direttore responsabile, spetta alla regione, o all’ente locale da essa delegato, e non all’Autorità garante della concorrenza e del mercato, l’adozione del provvedimento di sospensione dell’autorizzazione all’esercizio dell’attività pubblicitaria.

Pubblicato il 04/03/2019

N. 00173/2019 REG.PROV.COLL.

N. 721/20178 REG.RIC.

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 721 del 2018, proposto da:

Commissione Albo Odontoiatri – Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia della Spezia, rappresentata e difesa dall’avvocato Mattia Crucioli, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso il suo studio in Genova, via Assarotti 11/9;

contro

Comune della Spezia, rappresentato e difeso dagli avvocati Stefano Carrabba, Marcello Puliga, Ettore Furia, Fabrizio Dellepiane e Marina Mauriello, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

nei confronti

Iris Compagnia Odontoiatrica s.r.l., rappresentata e difesa dall’avvocato Luca Righi, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

per l’annullamento

– della nota 30/7/2018, avente ad oggetto “pubblicità Centro Odontoiatrico Iris”, con la quale il Comune della Spezia, Servizi Sociosanitari, ha comunicato di non dover provvedere all’assunzione, nei confronti del Centro Odontoiatrico “Iris” sito in via Aulo Flacco Persio n. 15, del provvedimento sanzionatorio della sospensione previsto dagli artt. 4 comma 2 e 5 comma 5 della legge n. 175/1992.

Visti il ricorso e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio del Comune della Spezia e di Iris Compagnia Odontoiatrica s.r.l.;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell’udienza pubblica del giorno 20 febbraio 2019 il dott. Angelo Vitali, e uditi per le parti i difensori, come specificato nel verbale di udienza;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

Con ricorso notificato in data 29.10.2018 e depositato in data 13.11.2018 la Commissione Albo Odontoiatri – Ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri della provincia della Spezia ha impugnato la nota 30.7.2018, con la quale il comune della Spezia, facendo seguito ad una segnalazione della commissione, ha comunicato di non dover provvedere all’assunzione, nei confronti del Centro odontoiatrico Iris sito in via Aulo Flacco Persio n. 15, del provvedimento sanzionatorio della sospensione previsto dagli artt. 4 commi 2 e 5 comma 5 della legge n. 175/1992, a fronte della pubblicazione di annunci pubblicitari privi dell’indicazione del nominativo e dei titoli professionali del direttore sanitario del centro.

E ciù² in quanto, sulla base di un apposito parere rilasciato dalla civica Avvocatura, al comune non sarebbe riconosciuto dalla legge un potere di accertamento in materia di pubblicità non corretta, potere che spetterebbe all’AGCOM, alla quale la ricorrente Commissione è stata invitata a rivolgersi.

All’azione di annullamento della nota suindicata accede domanda di accertamento dell’obbligo del comune di provvedere alla vincolata assunzione del provvedimento.

Si sono costituiti in giudizio il comune della Spezia e la società Iris Compagnia Odontoiatrica s.r.l., preliminarmente eccependo il difetto di rappresentanza e/o di legittimazione processuale della Commissione Albo Odontoiatri e del suo presidente (da ultimo, con memoria di replica, sotto il profilo del difetto di autorizzazione dell’organo collegiale a promuovere la lite), nel merito controdeducendo ed instando per la reiezione del ricorso.

Alla pubblica udienza del 20 febbraio 2019 il legale della ricorrente ha depositato verbale della riunione della commissione del 15.10.2018, con la deliberazione di autorizzazione al presidente di promuovere la lite, documento che, con l’adesione del difensore del comune e l’opposizione del difensore della controinteressata, è stato acquisito agli atti.

Il ricorso è stato quindi trattenuto dal collegio per la decisione.

Occorre preliminarmente affrontare l’eccezione di inammissibilità del ricorso per difetto di legittimazione processuale della Commissione Albo Odontoiatri e del suo presidente.

L’eccezione è infondata, sotto tutti i profili dedotti.

Ai sensi dell’art. 3 comma 2 lett. e) del D.Lgs. C.P.S. 13.9.1946, n. 233, alle commissioni di albo spetta, tra l’altro, di dare il proprio concorso alle autorità locali nell’attuazione dei provvedimenti “che comunque possano interessare la professione”.

Ne consegue che la commissione ricorrente, quale organo dell’ordine (art. 2 comma 1 lett. c D.Lgs. n. 233/1946) cui spetta la rappresentanza esponenziale della professione odontoiatrica (art. 3 comma 2 lett. b D. Lgs. n. 233/1946), è titolare di una specifica posizione qualificata – differenziata rispetto all’interesse alla legalità che fa capo a quivis de populo – all’attuazione dei provvedimenti “che comunque possano interessare la professione”, sicchè appare senz’altro legittimata per un verso a segnalare – a tutela dell’intera categoria rappresentata – gli illeciti professionali e a sollecitare alle autorità locali l’adozione dei relativi provvedimenti sanzionatori, per altro verso ad agire ex art. 7 commi 1 e 4 c.p.a. per l’accertamento dell’obbligo di provvedere, in caso di diniego e/o di omissione dell’esercizio del corrispondente potere amministrativo.

Per il resto, il dott. Sandro Sanvenero, quale presidente della Commissione Odontoiatri (doc. 2 delle produzioni 23.11.2018 di parte controinteressata), ha la rappresentanza del relativo albo (art. 2 comma 10 D. Lgs. n. 233/1946), e dunque riveste senz’altro la connessa legittimazione processuale.

Da ultimo, il presidente è stato anche debitamente autorizzato dalla commissione a promuovere la lite, come risulta dal documento depositato in udienza dal difensore della ricorrente.

A questo proposito, deve rilevarsi come tale documentazione, pur in presenza dell’opposizione del difensore della parte controinteressata – che peraltro l’ha esaminata, senza chiedere la concessione di un termine a difesa – può senz’altro essere acquisita al processo, non valendo i termini di cui all’art. 73 c.p.a., in quanto l’eccezione ha ad oggetto situazioni attinenti alla legittimazione processuale identificabili nella capacità del soggetto di stare in giudizio compiendo validamente gli atti processuali, sicchè trova applicazione, in forza del rinvio esterno di cui all’art. 39 c.p.a., il principio ricavabile dall’art. 182 c.p.c., secondo il quale la prova della autorizzazione a stare in giudizio può essere validatamente data in ogni stato e grado del processo, fino al passaggio della causa in decisione (così T.A.R. Veneto, I, 23.1.2018, n. 70, e la giurisprudenza ivi richiamata, nonchè Cass., SS.UU., 10.12.2001, n. 15603, con riferimento all’autorizzazione della giunta comunale al sindaco a stare in giudizio, che può legittimamente essere prodotta fino all’udienza di discussione).

Ciù² posto, nel merito il ricorso è fondato e va accolto.

In Liguria, l’autorizzazione amministrativa all’esercizio dell’attività sanitaria è di competenza del comune (art. 5 L.R. 11.5.2017, n. 9), cui, pertanto, spetta la competenza in ordine all’adozione del provvedimento di sospensione di cui all’art. 5 comma 5 L. n. 175/1992.

Si tratta – come chiaramente affermato dalla sentenza Cons. di St., III, 8.6.2018, n. 3467, impropriamente citata dal comune – di un autonomo potere di sospensione dell’autorizzazione sanitaria stabilito dalla legge n. 175/1992, potere che non è stato affatto eliminato dal D.L. n. 223/2006 (così detto decreto Bersani), e che coesiste con il diverso e generale (nel senso che non è limitato al campo della pubblicità sanitaria) potere dell’AGCOM di accertamento e repressione delle pubblicità e delle pratiche commerciali scorrette.

Dunque, sussistendo un generale dovere di iniziativa officiosa, deve ritenersi come, viepiù¹ a fronte della qualificata segnalazione ad opera della competente Commissione Albo Odontoiatri, gravasse sul comune l’obbligo di avviare il procedimento sanzionatorio ex art. 5 comma 5 della legge n. 175/1992.

Ovviamente, trattandosi di attività (sanzionatoria) discrezionale – quantomeno nel quid, posto che l’autorizzazione amministrativa all’esercizio dell’attività sanitaria può essere sospesa “per un periodo da sei mesi ad un anno” – l’accoglimento del ricorso deve limitarsi all’annullamento della nota 30.7.2018, ed all’accertamento dell’obbligo del comune della Spezia di provvedere, entro trenta giorni dalla comunicazione della sentenza, ad avviare il procedimento sanzionatorio ex art. 5 L. 175/1992.

Le spese seguono come di regola la soccombenza, e sono liquidate in dispositivo.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Liguria (Sezione Seconda), definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto,

Lo accoglie e, per l’effetto, annulla la nota del comune della Spezia 30.7.2018.

Ordina al comune di provvedere, entro trenta giorni dalla comunicazione della presente sentenza o dalla sua notificazione, se anteriore, all’avvio del procedimento sanzionatorio ex art. 5 comma 5 della legge n. 175/1992 nei confronti di Iris Compagnia odontoiatrica s.r.l..

Condanna il comune della Spezia e la società Iris Compagnia odontoiatrica s.r.l. al pagamento delle spese di giudizio, che liquida in € 4.000,00 (quattromila), oltre IVA e CPA, oltre al rimborso del contributo unificato.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.

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T.A.R. Toscana – Firenze – Sezione II – Sentenza – 4/2/2019 n.171

Redazione Giustamm.it — Sun, 03 Feb 2019 23:00:00 +0000

T.A.R. Toscana – Firenze – Sezione II – Sentenza – 4/2/2019 n.171

Pres. Trizzino/ Est. Cacciari

Professioni sanitarie – Pubblicità sanitaria – Indicazione del direttore sanitario – Sospensione dell’autorizzazione all’esercizio dell’attività – Sanzioni amministrative – Ignoranza inevitabile sulla legge penale – Art. 5 c.p. – Corte cost. n. 364/1998 – Art. 5, comma 5, l. n. 175/1992.

Professioni sanitarie – Pubblicità sanitaria – Ignoranza inevitabile sulla legge penale – Assoluta incertezza circa l’avvenuta abrogazione – Art. 5, comma 5, l.. n. 175/1992 – Art. 2 d.l.n. 223/2006.

In tema di pubblicità sanitaria, la mancata indicazione nell’annuncio pubblicitario del direttore sanitario non è sanzionabile con la sospensione dell’autorizzazione all’esercizio dell’attività nel caso in cui vi sia assoluta incertezza circa la perdurante vigenza della norma incriminatrice, ai sensi dell’art. 5 c.p. come integrato dalla sentenza della Corte cost. n. 364/1998.

In tema di pubblicità sanitaria, permane un’assoluta incertezza circa la vigenza della l. n. 175/1992, giacchè l’art. 2 d.l. n. 223/2006, che prevede una generale abrogazione di tutte le norme (anche regolamentari) aventi un determinato contenuto, omette di fornirne un’elencazione esaustiva, onerando l’interprete a verificare, volta per volta, le singole disposizioni che vengono in rilievo nella fattispecie concrete al fine di appurare se l’effetto abrogante si sia o meno verificato.

Pubblicato il 04/02/2019

N. 00171/2019 REG.PROV.COLL.

N. 01247/20178 REG.RIC.

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 1247 del 2018, proposto da:

IRIS Compagnia Odontoiatrica s.r.l. in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall’avvocato Luca Righi, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio fisico eletto presso il suo studio in Firenze, via delle Mantellate 8;

contro

il Comune di Arezzo in persona del Sindaco pro tempore, rappresentato e difeso dagli avvocati Stefano Pasquini e Lucia Rulli, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

nei confronti

Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Arezzo in persona del Presidente pro tempore, rappresentato e difeso dall’avvocato Mattia Crucioli, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio fisico eletto presso il suo studio in Genova, via Assarotti 11/9;

per l’annullamento

– dell’ordinanza n. 750 del 23.8.2018, notificata in data 10.9.2018, a firma del Direttore Servizio Ambiente del Comune di Arezzo, con cui è stata disposta la sospensione dalla data della notifica per il periodo di mesi 6 “dell’attività sanitaria della struttura ambulatoriale di specialistica e diagnostica denominata CLINICA DENTALE IRIS COMPAGNIA ODONTOIATRICA, ubicata in Via Montefalco 10 – Arezzo”, nonchè di ogni altro atto presupposto, connesso e/o conseguente.

Visti il ricorso e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio del Comune di Arezzo e dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Arezzo;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell’udienza pubblica del giorno 22 gennaio 2019 il dott. Alessandro Cacciari e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO

Il Comune di Arezzo, con ordinanza 23 agosto 2018 n. 750, ha disposto la sospensione per sei mesi dell’attività sanitaria della struttura ambulatoriale specialistica e diagnostica denominata “Clinica Dentale Iris Compagnia Odontoiatrica” (nel seguito anche “Clinica”). Il provvedimento è motivato dalla circostanza che, come segnalato dalla nota 29 giugno 2018 del Presidente della Commissione dell’Albo Odontoiatri di Arezzo, la Clinica ha effettuato annunci pubblicitari di prestazioni sanitarie, con riferimento anche alla sede di Arezzo, senza indicare il nominativo del direttore sanitario.

Il provvedimento è stato impugnato con il presente ricorso, notificato il 21 settembre 2018 e depositato il 28 settembre 2018, lamentando violazione di legge ed eccesso di potere sotto diversi profili.

Si sono costituiti il Comune di Arezzo e l’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Arezzo chiedendo la reiezione del ricorso.

Con ordinanza 31 ottobre 2018, n. 661, è stata accolta la domanda cautelare.

All’udienza del 22 gennaio 2019 la causa è stata trattenuta in decisione.

DIRITTO

1. Con il presente ricorso è contestata la legittimità dell’epigrafato provvedimento con cui il Comune di Arezzo ha disposto la sospensione per sei mesi dell’attività sanitaria effettuata dalla ricorrente per avere pubblicizzato la propria attività senza indicare il nominativo del direttore sanitario.

1.1 La ricorrente, con primo motivo, lamenta che erroneamente gli annunci pubblicati sul quotidiano “La Nazione” sarebbero stati qualificati come pubblicità inerente l’attività della struttura sanitaria poichè, in realtà , con essi si sarebbe pubblicizzato in termini generali il marchio dell’impresa e dei luoghi in cui è operante. Si tratta infatti di annunci che, accanto al “marchio” della IRIS Compagnia Odontoiatrica in evidenza, alla frase “Siamo in Toscana e Liguria” fanno seguire un mero elenco di località corrispondenti a quelle in cui si trovano le sue sedi, oltre all’indicazione di numeri telefonici o di un “numero verde” unico. Nell’ambito di questa impostazione comune, gli annunci “incriminati” si distinguono poi per il fatto che alcuni di essi contenevano l’elenco “completo” delle località delle due Regioni in cui si trovano le strutture della ricorrente (“Arezzo, Borgo S. Lorenzo, Cascina, Cecina, Empoli, Firenze, La Spezia, Montelupo F.no, Pisa, Pistoia, Poggibonsi, Ponsacco, Pontedera, Prato, S. Giovani Valdarno, Scandicci e Viareggio”; altri menzionano “Arezzo e S. Giovanni Valdarno” ); altri (in particolare quelli pubblicati sulla sezione “Casentino” del quotidiano) contengono l’indicazione delle sedi presenti nella Provincia di Arezzo (Arezzo e S. Giovanni Valdarno). Non si tratterebbe dunque di un annuncio teso a pubblicizzare l’attività di una determinata casa di cura o ambulatorio soggetto, quindi, alle disposizioni di cui all’articolo 4 della legge 31 luglio 2002, n. 179, ma il marchio IRIS in via generale, senza quindi che fosse necessaria l’indicazione dei direttori sanitari di ciascuna delle strutture presenti nelle località indicate.

Con secondo motivo deduce che gli annunci avrebbero comunque soddisfatto l’esigenza di informazione sottesa alla normativa asseritamente violata poichè i dati inerenti i direttori sanitari di ciascuna struttura presenti nelle località indicate è stato reso conoscibile mediante indicazione del sito Web ove tali dati erano reperibili. La fattispecie ricadrebbe nell’ambito di applicazione dell’articolo 22, comma 3, del d.lgs. 6 settembre 2005, n. 206-Codice del consumo a norma del quale quando il mezzo impiegato per la pratica commerciale impone restrizioni in termini di spazio e tempo, nel decidere se vi sia stata una omissione di informazione si deve tenere conto di esse e delle misure adottate dal professionista per rendere disponibili le informazioni con altri mezzi. Nel caso di specie sarebbe stata adottata una misura equivalente.

Con terzo motivo la ricorrente si duole che la norma applicata dall’Amministrazione sarebbe stata abrogata dalle misure di “liberalizzazione” di cui al decreto legge 4 luglio 2006, n. 223 convertito in legge 4 agosto 2006, n. 248 (cd. “legge Bersani” del 2006) e dal Regolamento di riforma degli ordinamenti professionali di cui al d.p.r. 7 agosto 2012, n. 137.

Con quarto motivo, in via subordinata, lamenta che non siano stati sanzionati altri professionisti che si sono trovati in situazioni analoghe e deduce che il suo comportamento sarebbe stato assistito dalla buona fede, in ragione di un orientamento giurisprudenziale il quale riteneva abrogata la normativa applicata in caso di specie. Stante la sua assenza di colpa alcuna sanzione avrebbe quindi dovuto essere applicata, in base a quanto statuito dall’art. 3 della l. 24 novembre 1981, n. 689.

Con quinto motivo, in ulteriore subordine, per l’ipotesi in cui l’ordinanza impugnata venga considerata frutto di corretta applicazione della normativa di cui agli artt. 4 e 5 della L. n. 175/1992 in materia di pubblicità sanitaria, a sua volta ritenuta vigente, la ricorrente propone questione di legittimità costituzionale di quest’ultima in riferimento agli articoli 3, 32 e 41 della Costituzione.

1.2 Il Comune di Arezzo e l’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Arezzo replicano alle deduzione della ricorrente; il secondo, in particolare, eccepisce l’inammissibilità della sua memoria di replica depositata il 29 dicembre 2018 in quanto contenente affermazioni relative a tutte le tematiche del ricorso che non costituiscono mera replica alle memorie depositate dalle parti resistenti.

2. In via preliminare deve essere accolta l’eccezione di inammissibilità della memoria di replica depositata dalla ricorrente il 29 dicembre 2018.

Funzione della memoria di replica, a norma dell’articolo 73, comma 1, del codice il processo amministrativo è quella di replicare ai nuovi documenti ed alle nuove memorie depositate in vista dell’udienza. Essa pertanto non può contenere argomentazioni ulteriori, le quali fuoriescano da tale tracciato. Nel caso di specie, la memoria autoqualificantesi come “replica” prende invece posizione ampiamente su tutti gli argomenti del ricorso, introducendo nuove argomentazioni a sostegno delle tesi dedotte nel ricorso introduttivo dalla ricorrente ed ampliando così l’oggetto del contendere, quanto alle ragioni giuridiche della pretesa fatta valere.

Come giù statuito da questa Sezione (T.A.R. Toscana II, 24 maggio 2018 n. 741) la memoria di replica non può contenere argomentazioni che giù non siano state dedotte poichè, diversamente opinando, le controparti non sarebbero in grado di controdedurre se non oralmente all’udienza di discussione, con violazione del principio del contraddittorio.

Non si terrà quindi conto, al fine del decidere, nella memoria di replica depositata dalla ricorrente.

3 Nel merito il ricorso è fondato, nei termini che seguono.

3.1 Il primo motivo è infondato.

La legge n. 175/1992 non fa distinzione tra pubblicità di una singola struttura ambulatoriale e pubblicità cumulativa di più¹ strutture ambulatoriali (riconducibili a una medesima società ), le quali sono regolamentate in modo unitario. Degli annunci pubblicitari in questione alcuni sono riferiti a tutti i comuni nei quali la ricorrente dispone di Centri autorizzati, mentre altri due sono relativi ai soli specifici centri esistenti nella Provincia di Arezzo, vale a dire a quelli di Arezzo Città e San Giovanni Valdarno. Quanto meno con riferimento agli annunci del secondo tipo, lo scopo non è limitato alla generica promozione del marchio IRIS ma è quello di pubblicizzare due specifici Centri Odontoiatrici.

3.2 Il secondo motivo del ricorso è a sua volta infondato.

Il rimando al sito web della Clinica al fine di individuare il direttore sanitario delle strutture oggetto di pubblicizzazione non è previsto dall’articolo 4 della Legge n. 175/ 1992. Questo, al comma 1, consente la pubblicità delle attività sanitarie “mediante targhe o insegne apposte sull’edificio in cui si svolge l’attività professionale nonchè con inserzioni sugli elenchi telefonici e sugli elenchi generali di categoria, attraverso periodici destinati esclusivamente agli esercenti le professioni sanitarie, attraverso giornali, quotidiani e periodici di informazione e le emittenti radiotelevisive locali, con facoltà di indicare le specifiche attività medico-chirurgiche e le prescrizioni diagnostiche e terapeutiche effettivamente svolte, purchè accompagnate dalla indicazione del nome, cognome e titoli professionali dei responsabili di ciascuna branca specialistica”. Lo stesso articolo, al comma 2, specifica che “è in ogni caso obbligatoria l’indicazione del nome, cognome e titoli professionali del medico responsabile della direzione sanitaria”.

La mancata previsione della modalità di pubblicizzazione attuata dalla ricorrente è scelta consapevole del legislatore, ed è giustificata dal fatto che non tutti i potenziali utenti dell’attività sanitaria possiedono gli strumenti tecnologici moderni di comunicazione, in particolare le persone anziane che sono quelle maggiormente bisognose di cure mediche. Peraltro gli annunci pubblicitari relativi alle sedi site in Arezzo e San Giovanni Valdarno non contengono neanche un accenno alla circostanza che il nominativo e i titoli del direttore sanitario sarebbero stati reperibili in una specifica sezione del sito aziendale telematico.

Quanto all’applicazione delle norme di cui al d.lgs. n. 206/2005 invocate dalla ricorrente, gli annunci pubblicitari in questione non imponevano alcuna restrizione nè di spazio nè di tempo ed un’eventuale estensione degli stessi, con specifica indicazione degli elementi omessi, avrebbe richiesto un impegno meramente economico e non impossibile in termini oggettivi.

3.3 Il terzo motivo deve essere respinto poichè l’art. 2 del d.l. n. 223/2006 prevede che dalla data della sua entrata in vigore siano abrogate “le disposizioni legislative e regolamentari che prevedono con riferimento alle attività libero professionali e intellettuali:

&&.

b) il divieto, anche parziale, di svolgere pubblicità informativa circa i titoli e le specializzazioni professionali, le caratteristiche del servizio offerto, nonchè il prezzo e i costi complessivi delle prestazioni..&.”.

La tecnica legislativa non appare perspicua poichè la previsione di una generale abrogazione di tutte le norme (anche regolamentari) aventi un determinato contenuto, senza l’elencazione delle stesse, onera l’interprete a verificare, volta per volta, le singole disposizioni che vengono in rilievo nella fattispecie concrete al fine di appurare se l’effetto abrogante si sia o meno verificato.

Tale onere deve essere assolto verificando anzitutto il dato letterale della disposizione abrogante. Orbene, questa è riferita alle norme che contengano un divieto, anche parziale, di svolgere pubblicità informativa delle attività libero professionali e intellettuali. La legge n. 175/1992 non contiene un divieto di svolgere pubblicità delle attività sanitarie ma specifica le modalità procedimentali attraverso le quali la stessa deve essere effettuata. Essa quindi non appare contrastare con la norma di liberalizzazione invocata dalla ricorrente poichè questa, giù ad un’interpretazione meramente letterale, deve essere intesa nel senso che abroga le norme che vietano di effettuare pubblicità delle prestazioni di attività libero professionali, ma non quelle che ne stabiliscono le relative modalità procedimentali, a meno che queste ultime siano tali da imporre un sostanziale divieto, cosa che non accede nel caso di specie.

L’esame dei lavori preparatori e in particolare della relazione alla legge di conversione del d.l 223/2006 evidenzia che il legislatore ha inteso introdurre livelli maggiori di concorrenza nel paese con riferimento, in particolare, alle professioni per garantire alla cittadinanza un’effettiva capacità di scelta e di comparazione delle prestazioni sul mercato. Questo non può equivalere ad una completa liberalizzazione della pubblicità in ambiti come quello sanitario, ove l’utente spesso non possiede un livello di conoscenza tale da poter effettuare scelte adeguate con sufficiente cognizione di causa. In tale contesto, necessariamente l’informazione pubblicitaria deve essere integrata da ulteriori elementi atti a colmare tale divario nella capacità contrattuale dell’utente. In altri termini, l’interpretazione proposta dalla ricorrente finirebbe con il contraddire proprio lo scopo della legge che essa stessa invoca, consistente nel garantire anche nel mondo delle professioni lo sviluppo di una sana concorrenza.

L’art. 4 del d.P.R. n. 137/2012 ammette in via generale la pubblicizzazione dell’attività delle professioni regolamentate, specificando perà² che essa “dev’essere funzionale all’oggetto, veritiera e corretta” (comma 2) e non contrasta, quindi, con la tesi che pretende l’attuale vigenza della legge n. 175/1992 relativamente alle definizione di modalità procedimentali nel pubblicizzare le attività sanitarie.

3.4 Il quarto motivo coglie invece nel segno.

Il dettato letterale dell’art. 5, comma 5, della l. n. 175/1992 non consente alcuna discrezionalità nella decisione se applicare o meno la sanzione, essendo solo possibile graduarla tra il minimo di sei mesi e il massimo di un anno. Non vi è quindi luogo a discettare di disparità di trattamento, vizio che può sussistere unicamente in presenza di attività amministrativa discrezionale, nè la mancata reazione dell’ordinamento all’illecito altrui può essere assunta a giustificazione dell’illecito proprio.

Dall’esame della trama normativa che viene in rilievo nella presente fattispecie, tuttavia, è dato evincere una totale oscurità legislativa, in particolare per quel che riguarda l’interrogativo sulla vigenza o meno, al momento di commissione del fatto sanzionato, della l. n. 175/1992. L’abrogazione infatti da parte del d.l. n. 223/2006 di “tutte le norme” che vietavano la pubblicità delle attività libero professionali, senza una elencazione delle stesse, ben poteva ingenerare ragionevoli dubbi circa la permanenza in vita della citata l. n. 175/1992. E’ vero che principio fondamentale dell’ordinamento è quello secondo cui l’ignoranza della legge non può avere l’effetto di scusare colui che la viola e peraltro tale principio, plasticamente affermato in ambito penalistico dall’articolo 5 del codice penale, è stato temperato dalla sentenza della Corte Costituzionale 24 marzo 1988, n. 364 intervenuta su tale ultima norma. Secondo questa pronuncia l’ignoranza inevitabile della legge penale ha effetto di escludere la colpevolezza dell’agente, con l’importante precisazione che essa va individuata in base a criteri oggettivi tra cui rientra la mancanza di conoscibilità della disposizione normativa per l’assoluta oscurità del testo legislativo, come accaduto nel caso di specie in cui una disposizione abrogante non ha indicato le norme sulle quali interveniva, col risultato di ingenerare inevitabili e ragionevoli dubbi sulla permanenza in vita di diversi atti normativi preesistenti tra cui la l. n. 175/1992 applicata dall’Amministrazione.

Pensare che questo principio abbia rilievo unicamente in ambito penalistico appare riduttivo.

Quella applicata nella fattispecie è una sanzione di carattere afflittivo e non ripristinatorio; scopo di essa non è il ripristino e la conservazione di specifici interessi lesi dall’infrazione ma quello di infliggere una pena al trasgressore realizzando così un effetto generalpreventivo. Non vi è quindi ragione per non applicare il principio di scusabilità dell’ignoranza inevitabile anche al caso in esame; diversamente opinando, il Collegio dovrebbe sollevare questione di costituzionalità della normativa (sia pure sotto un profilo diverso da quello prospettato nel ricorso) per violazione degli articoli 2, 3 e 73, comma terzo, Cost. i quali sono richiamati (oltre all’articolo 27, irrilevante nel caso di specie) dalla citata sentenza della Corte Costituzionale n. 364/1998. Tale conseguenza può essere evitata assumendo un’interpretazione costituzionalmente orientata secondo cui i principi affermati dalla citata sentenza della Corte Costituzionale n. 364/1998 devono essere applicati anche nella materia delle sanzioni amministrative (non ripristinatorie, ma) afflittive, le quali perseguono il medesimo scopo generalpreventivo di quelle penali essendo tese a sanzionare il compimento di un illecito a prescindere, e oltre, alle conseguenze volte a ricostituire lo status quo ante.

L’assimilabilità della sanzione amministrativa (si ripete, afflittiva) a quella penale è stata sancita anche dalla Corte Europea dei Diritti dell’Uomo (sentenza 4 marzo 2014- Ricorso n. 18640/10) e, pertanto, pretendere di applicare alla prima principi radicalmente diversi rispetto alla seconda violerebbe anche il diritto internazionale, con conseguente ulteriore profilo di incostituzionalità .

Il ricorso deve quindi essere accolto sotto questo profilo, con conseguente annullamento del provvedimento impugnato e reiezione della questione di costituzionalità prospettata con il quinto motivo di gravame per irrilevanza ai fini del decidere.

Le spese processuali vengono integralmente compensate tra le parti in ragione della novità e della complessità delle questioni affrontate.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Toscana (Sezione Seconda), definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo accoglie e per l’effetto annulla il provvedimento impugnato.

Spese compensate.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.

L'articolo T.A.R. Toscana – Firenze – Sezione II – Sentenza – 4/2/2019 n.171 proviene da Giustamm.

T.A.R. Piemonte – Torino – Sezione I – Sentenza – 8/9/2017 n.1041

Redazione Giustamm.it — Thu, 07 Sep 2017 22:00:00 +0000

T.A.R. Piemonte – Torino – Sezione I – Sentenza – 8/9/2017 n.1041

Pres. Giordano, Est. Pescatore

Sulla legittimità dei provvedimenti regionali di riorganizzazione delle strutture socio-assistenziali adottati senza concertazione con gli operatori e sulla legittimità di limiti al principio di libera scelta del luogo di cura.

1. Razionalizzazione servizi socio-assistenziali – Procedimento – L.r. 8 gennaio 2004 n. 1 – Consultazione operatori di settore

2. Razionalizzazione servizi socio-assistenziali – Principio di continuità terapeutica – Bilanciamento col principio di adeguatezza.

3. Razionalizzazione servizi socio-assistenziali – Libera scelta della struttura sanitaria – Bilanciamento tra interessi costituzionali – Principio della programmazione.

1. Nel contesto della legge Regione Piemonte 8 gennaio 2004 n. 1 (Norme per la realizzazione del sistema regionale integrato di interventi e servizi sociali e riordino della legislazione di riferimento) non si prevede una programmazione in senso stretto “concordata” (o “concertata”) tra Regione e operatori privati. Vige dunque nei confronti dei soggetti privati operanti nel settore solo una generica regola di leale collaborazione che impone un’attività di consultazione da parte dell’autorità procedente.

2. Il principio di continuità terapeutica non può intendersi come preclusivo rispetto ad un’attività di razionalizzazione delle strutture esistenti e di ricollocazione dei soggetti già sottoposti a trattamenti inappropriati: in tali ipotesi, infatti, è proprio l’esigenza di garantire al paziente un percorso terapeutico confacente alle sue necessità a consigliarne lo spostamento in un più idoneo contesto di cura.

3. La facoltà di libera scelta della struttura sanitaria, alla luce dell’evoluzione della disciplina concernente il sistema di erogazione e retribuzione delle prestazioni specialistiche, non costituisce, nel sistema sanitario nazionale, un principio assoluto, dovendo invece essere contemperata con altri interessi, costituzionalmente tutelati, puntualmente indicati da norme di principio della legislazione statale. Dalla evoluzione della legislazione sanitaria emerge che, subito dopo l’enunciazione del principio della parificazione e concorrenzialità tra strutture pubbliche e strutture private, con la conseguente facoltà di libera scelta da parte dell’assistito, si è progressivamente imposto il principio della programmazione, allo scopo di realizzare un contenimento della spesa pubblica e una razionalizzazione del sistema sanitario, temperandosi, così, il predetto regime concorrenziale attraverso i poteri di programmazione propri delle Regioni e la stipula di appositi “accordi contrattuali” tra le Asl competenti e le strutture interessate per la definizione di obiettivi, volume massimo e corrispettivo delle prestazioni erogabili.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Piemonte

(Sezione Prima)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 933 del 2015, integrato da

motivi aggiunti, proposto da:

Il Margine S.C.S. Onlus, Anteo S.C.S., Esserci S.C.S., P.G. Fr.

S.C.S. Onlus, Consorzio Sinergie Sociali S.C.S., Interactive S.C.S.

A.R.L., L’Abbazia Società Cooperativa, L’Ippogrifo S.C., Progetto

Emmaus S.C.S., Progetto Muret S.C.S. Onlus, Società Cooperativa

Sociale Proposta 80 S.C.S. Onlus, Pulas S.C.S. A.R.L., Animazione

Valdocco S.C.S. Impresa Sociale Onlus, in persona dei rispettivi

legali rappresentanti p.t., rappresentate e difese dagli avvocati

Sergio Viale e Alessandro Sciolla, con domicilio eletto presso i

medesimi in Torino, corso Montevecchio, 68;

contro

Regione Piemonte, in persona del legale rappresentante p.t.,

rappresentata e difesa dall’avvocato Eugenia Salsotto, con domicilio

eletto presso il suo studio in Torino, corso Regina Margherita, 174;

nei confronti di

Azienda Sanitaria Locale “Città di Torino” – Asl Unica della Città di

Torino (già Asl To1 e Asl To2), in persona del legale rappresentante

p.t., rappresentata e difesa dall’avvocato Stefano Cresta, con

domicilio eletto presso il suo studio in Torino, via Principi

D’Acaja, 47;

Comune di Torino – non costituito in giudizio;

e con l’intervento di

ad opponendum:

Aziende Sanitarie To3, To4, To5, Asti, Biella, Alessandria, Novara,

Cuneo1, Cuneo2, Verbano Cusio Ossola e Vercelli, in persona dei

rispettivi legali rappresentanti p.t., rappresentate e difese

dall’avvocato Stefano Cresta, con domicilio eletto presso il suo

studio in Torino, via Principi D’Acaja, 47;

sul ricorso numero di registro generale 960 del 2015, proposto da:

Psicopoint S.r.l., in persona del legale rappresentante p.t.,

rappresentata e difesa dagli avvocati Sergio Viale e Alessandro

Sciolla, con domicilio eletto presso i medesimi in Torino, corso

Montevecchio, 68;

contro

Regione Piemonte, in persona del legale rappresentante p.t.,

rappresentata e difesa dall’avvocato Eugenia Salsotto, con domicilio

eletto presso il suo studio in Torino, corso Regina Margherita, 174;

Azienda Sanitaria To4, in persona del legale rappresentante p.t.,

rappresentata e difesa dall’avvocato Stefano Cresta, con domicilio

eletto presso il medesimo in Torino, via Principi D’Acaja, 47;

Comune di Settimo Torinese, Comune di Torino – non costituiti in

giudizio;

e con l’intervento di

ad opponendum:

Aziende Sanitarie: “Città di Torino” Asl Unica, To3, To5, Asti,

Biella, Alessandria, Novara, Cuneo1, Cuneo2, Verbano Cusio Ossola e

Vercelli, in persona dei rispettivi legali rappresentanti p.t.,

rappresentate e difese dall’avvocato Stefano Cresta, con domicilio

eletto presso il medesimo in Torino, via Principi D’Acaja, 47;

per l’annullamento

quanto al ricorso n. 933 del 2015:

della deliberazione della Giunta Regionale 30-15617 del 3 giugno

2015, pubblicata sul B.U.R.P. n. 26 del 2 luglio 2015, avente ad

oggetto il “Riordino della rete dei servizi residenziali della

Psichiatria”;

della deliberazione della Giunta Regionale 26-1653 del 29 giugno

2015, pubblicata sul B.U.R.P. n. 26 del 2 luglio 2015;

nonché, in relazione ai motivi aggiunti depositati in data

21.12.2016.

della deliberazione della Giunta Regionale del Piemonte 29-3944 del

19.9.2016 “revisione della residenzialità psichiatrica. Integrazione

a DGR n. 30-1517/2015 e s.m.i.”, pubblicata sul B.U.R.P. n. 40 del

6.10.2016;

nonché in relazione ai motivi aggiunti depositati in data 11.04.2017,

della deliberazione della Giunta Regionale del Piemonte 14-4590 del

23.1.2017 “DGR n. 29-3944 del 19.9.2016 di revisione della

residenzialità psichiatrica: rettifiche e precisazioni”, pubblicata

sul B.U.R.P. n. 62 del 9.02.2017;

delle d.d. n. 817 del 19 dicembre 2016 (“Istituzione del tavolo di

monitoraggio sull’applicazione della DGR n. 29-3944 del 19.9.2016 per

la presentazione delle istanze di autorizzazione all’esercizio e per

l’accreditamento delle strutture residenziali psichiatriche”) e 868

del 22 dicembre 2016 (“Proroga dei termini stabiliti dalla DGR n.

29-3944 del 19.9.2016 per la presentazione delle istanze di

autorizzazione all’esercizio e per l’accreditamento delle strutture

residenziali psichiatriche”), pubblicate sul BURP del 2 marzo 2017;

di tutti gli altri atti preordinati, presupposti, consequenziali e

connessi..

quanto al ricorso n. 960 del 2015:

per l’annullamento

della deliberazione della Giunta Regionale 30-1517del 3.6.2015,

pubblicata sul B.U.R.P. n. 26 del 2.7.2015, avente ad oggetto il

“riordino della rete dei servizi residenziali della Psichiatria”;

della deliberazione della Giunta Regionale 26-1653 del 29.6.2015,

pubblicata sul B.U.R.P. n. 26 del 2.7.2015, avente ad oggetto

“interventi per il riordino della rete territoriale in attuazione del

Patto per la Salute 2014/2016 e della D.G.R.n. 1-600 del 19.11.2014 e

s.m.i.”, relativamente alla riorganizzazione dei servizi residenziali

della psichiatria;

in relazione ai motivi aggiunti depositati il 12.11.2015

della deliberazione della Giunta Regionale 35-2055 del 1.9.2015, “

Riordino della rete dei servizi residenziali della Psichiatria.

Modificazioni e integrazioni alla DGR n. 30.1517 del 3 giugno 2015″

pubblicata sul B.U.R.P. n. 35 del 3.9.2015;

in relazione ai motivi aggiunti depositati in data 21.12.2016:

della deliberazione della Giunta Regionale del Piemonte 29-3944 del

19.9.2016 “revisione della residenzialità psichiatrica. Integrazione

a DGR n. 30-1517/2015 e s.m.i.”, pubblicata sul B.U.R.P. n. 40 del

6.10.2016;

nonché in relazione ai motivi aggiunti depositati in data 11.04.2017:

della deliberazione della Giunta Regionale del Piemonte 14-4590 del

23.1.2017 “DGR n. 29-3944 del 19.9.2016 di revisione della

residenzialità psichiatrica: rettifiche e precisazioni”, pubblicata

sul B.U.R.P. n. 62 del 9.02.2017;

delle d.d. n. 817 del 19 dicembre 2016 (“Istituzione del tavolo di

monitoraggio sull’applicazione della DGR n. 29-3944 del 19.9.2016 per

la presentazione delle istanze di autorizzazione all’esercizio e per

l’accreditamento delle strutture residenziali psichiatriche”) e 868

del 22 dicembre 2016 (“Proroga dei termini stabiliti dalla DGR n.

29-3944 del 19.9.2016 per la presentazione delle istanze di

autorizzazione all’esercizio e per l’accreditamento delle strutture

residenziali psichiatriche”), pubblicate sul BURP del 2 marzo 2017;

di tutti gli altri atti preordinati, presupposti, consequenziali e

connessi.

Visti i ricorsi i motivi aggiunti e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione Piemonte e

dell’Azienda Sanitaria Locale “Città di Torino” – Asl Unica della

Città di Torino (già Asl To1 e Asl To2) e dell’Azienda Sanitaria To4;

Viste le memorie difensive;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell’udienza pubblica del giorno 7 giugno 2017 il dott.

Giovanni Pescatore e uditi per le parti i difensori come specificato

nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

Fatto

1. Le parti ricorrenti sono cooperative sociali o s.r.l. operanti in Piemonte nel settore dei servizi residenziali psichiatrici, anche tramite strutture accreditate o in convenzione. Dette strutture svolgono una funzione socio-sanitaria e si pongono come risorse esterne del modello di Dipartimento di Salute Mentale (DSM), attraverso il quale – sotto l’avvento della legge 13 marzo 1978 n. 180 – è stato superato il precedente sistema di assistenza articolato su complessi ospedalieri-manicomiali.
2. Oggetto di contestazione sono le delibere della Giunta Regionale del Piemonte, meglio indicate in epigrafe, con le quali è stato posto in essere il “Riordino della rete dei servizi residenziali della Psichiatria”.
Con tale opera di riordino si è inteso modificare un preesistente sistema di accoglienza e cura degli adulti affetti da patologie psichiatriche articolato su tre tipologie di strutture – i Gruppi Appartamento (355 unità, con 1.365 posti letto, in base ai dati aggiornati al 31 dicembre 2014), le Comunità Alloggio (21 unità, con 208 posti letto) e le Comunità Protette (di tipo A e B, per un totale di 64 unità, con un totale di 1.263 posti letto) – graduate secondo livelli terapeutici-riabilitativi differenziati e con procedura d’accreditamento prevista solo per le ultime due tipologie di struttura.
Gli elementi di criticità che hanno motivano la riforma della residenzialità psichiatrica sono derivati dall’assenza prolungatasi nel tempo di una regolamentazione normativa inerente i Gruppi Appartamento e le relative modalità autorizzative, di accreditamento, di organizzazione e vigilanza; dalla disomogeneità dell’offerta residenziale esistente e del relativo regime tariffario, sviluppatisi in modo eterogeneo e con una distribuzione territoriale irregolare proprio per il vuoto regolativo protrattosi a decorrere dalla delibera di Consiglio Regionale n. 357-1370 del 28 gennaio 1997; dall’obiettiva sovrabbondanza della dotazione esistente di posti letto, pari a oltre 3000 unità (3,2 ogni 5.000 abitanti a fronte di un fabbisogno ipotetico di 900 posti letto e di un rapporto ottimale auspicabile pari a 1 ogni 5.000 abitanti), oltre che dall’esorbitanza della spesa pubblica generatasi in conseguenza delle menzionate criticità.
Nell’assenza di regole uniformi, si è inoltre instaurata una prassi per cui in svariati Gruppi Appartamento è stata fornita un’assistenza di intensità pari o superiore a quella delle Comunità protette, attraverso prestazioni non riferibili all’area “socio-riabilitativa” (propria dei G.A.) ma a quella “terapeutico riabilitativa”, peculiare delle Comunità protette.
Il programma di riordino avviato con le deliberazioni della Giunta Regionale Piemonte 3 giugno 2015 n. 30-1517 e 1 settembre 2015 n. 35-2055, ha quindi inizialmente previsto la seguente riclassificazione delle strutture residenziali psichiatriche: a) S.R.P. 1: Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere intensivo; b) S.R.P. 2: Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo; c) S.R.P. 3: Struttura residenziale psichiatrica per interventi socioriabilitativi, con differenti livelli di intensità assistenziale articolata in tre sotto tipologie, ossia con personale sociosanitario presente nelle 24 ore, nelle 12 ore, per fasce orarie.
La delibera ha disposto al contempo che le Comunità Protette di tipo A e B confluissero, rispettivamente, in S.R.P. 1 ed in S.R.P. 2, mentre i Gruppi Appartamento e le Comunità Alloggio (qualificati dalla D.C.R. n. 357-1370/1997 quali soluzioni abitative per residenzialità assistita, il primo, e presidio socio-assistenziale, il secondo) nelle strutture S.R.P. 3, con standardizzazione delle tariffe in base alla tipologia di struttura.
Per le Comunità Protette, inoltre, il provvedimento ha previsto la revisione del sistema di classificazione dell’utenza, adeguandolo ai nuovi bisogni, attraverso un meccanismo che considera il livello di intensità assistenziale e di intensità terapeutico riabilitativa necessaria, prevedendone tre livelli. Coerentemente, è stato aggiornato il sistema dei requisiti specifici di accreditamento ed il sistema tariffario.
Nel caso dei Gruppi Appartamento, invece, sono stati definiti i sistemi autorizzativi e di accreditamento fino ad oggi mancanti con le tariffe.
La remunerazione delle prestazioni rese dalle strutture terapeutico-riabilitative a carattere intensivo ed estensivo (S.R.P. 1 e S.R.P. 2) è stata posta a totale carico del Fondo Sanitario Regionale (FSR), mentre analoga previsione ha riguardato la sola quota sanitaria delle prestazioni delle strutture a bassa intensità assistenziale (S.R.P. 3), per le quali è stata prevista anche una compartecipazione da parte degli utenti/Comuni per la quota relativa all’assistenza non sanitaria (“sociale o alberghiera”).
Il percorso di riordino della residenzialità psichiatrica è stato programmato in tre fasi:
– una fase istruttoria, destinata a risolversi nell’emanazione della disciplina generale di regolamentazione del settore;
– una fase transitoria, estesa fino a dicembre 2015, nel corso della quale le Comunità Protette di tipo A e B, le Comunità Alloggio ed i Gruppi Appartamento, avrebbero dovuto presentare istanze d’autorizzazione all’esercizio e d’accreditamento, mentre i D
– una fase di perfezionamento, dal gennaio 2016 e sino all’entrata a regime della nuova disciplina, che avrebbe consentito di apportare i correttivi suggeriti dalle risultanze della fase transitoria.
La successiva DGR 19 settembre 2016 n. 29-3944 ha in parte innovato l’assetto sopra delineato, in particolare articolando le strutture S.R.P. 2 su due livelli di intensità assistenziale di cui, il primo – S.R.P. 2 livello 1 – destinato ad accogliere pazienti con bisogni sanitari di maggiore intensità che necessitano di un supporto assistenziale medio; e il secondo – S.R.P. 2 livello 2 – destinato ad accogliere pazienti con bisogni sanitari di minore intensità che necessitano di un maggior supporto assistenziale.
Sempre con la delibera n. 29-3944/2016, la Giunta regionale – all’esito del monitoraggio delle strutture residenziali psichiatriche operanti sul territorio regionale e della relativa utenza, e tenuto conto di quanto emerso in sede di confronto con detti soggetti (Sindacati, Erogatori/Gestori, Direttori Generali-Sanitari e Dipartimenti di Salute Mentale delle A.S.L., ANCI e Comune di Torino), oltre che nel corso dei tavoli di discussione nelle sedi istituzionali competenti – ha definito i criteri di accesso alle strutture residenziali psichiatriche attraverso l’utilizzo di apposite Scale di Valutazione psichiatriche (GAF e Honos) previste dal documento AGENAS-GISM.
Sono infine intervenute la D.D. Regione Piemonte 22 dicembre 2016. n. 817, che ha disposto la proroga dei termini stabiliti dalla D.G.R. n. 29-3944 del 19.9.2016 per la presentazione delle istanze di autorizzazione all’esercizio e per l’accreditamento delle strutture residenziali psichiatriche; la D.D. Regione Piemonte 22 dicembre 2016 n. 868, che ha istituito il tavolo di monitoraggio sull’applicazione della D.G.R. n. 29-3944 del 19.9.2016; e la D.G.R. n. 14-4590 del 23 gennaio 2017, con la quale l’Amministrazione ha apportato alcune rettifiche alla D.G.R. n. 29-3944, in particolare per quanto concerne l’assistenza medica garantita sulle 24 ore nelle strutture S.R.P. 3.
3. I ricorsi introduttivi qui all’esame sono stati integrati da motivi aggiunti (depositati in data 12.11.2015, 21.12.2016 e 13.4.2017), con i quali sono state gravate le delibere adottate tra il 2015 e 2017 a completamento dell’opera di riforma e meglio indicate in epigrafe. La Regione Piemonte e l’ASL intimate si sono ritualmente costituite in giudizio, resistendo con articolate deduzioni difensive alle istanze avversarie.
Le domande cautelari di sospensione delle delibere 3 giugno 2015 n. 30-1517 e 19 settembre 2016 n. 29-3944 hanno trovato accoglimento, rispettivamente, con le ordinanze collegiali nn. 334/337 del 30.10.2015 e nn. 46/47 del 26.01.2017.
Le due cause, arricchite dall’intervento ad opponendum delle ulteriori ASL piemontesi indicate in epigrafe, sono state discusse e poste in decisione all’udienza del 7 giugno 2017, tenutasi all’esito del rituale scambio di memorie e repliche ex art. 73 c.p.a..
4. I motivi di doglianza svolti nei due ricorsi si appuntano innanzitutto su taluni profili dell’iter procedimentale di approvazione della riforma.
I) Osservano le ricorrenti che la deliberazione della Giunta Regionale Piemonte 1 settembre 2015 n. 35-2055 – al pari della deliberazione della Giunta Regionale Piemonte 3 giugno 2015 n. 30-1517 – in quanto attuative delle precedenti deliberazioni del Consiglio regionale del Piemonte 23 dicembre 2013, n. 260-40596 e 22 febbraio 2000, n. 616-3149, avrebbero dovuto dare seguito alle indicazioni di indirizzo ivi contenute, concernenti le strutture residenziali psichiatriche e le relative modalità autorizzative e di accreditamento. Detti atti del Consiglio Regionale, in particolare, nel rimettere a successive misure normative la più dettagliata disciplina della materia, impongono che la regolamentazione di dettaglio venga preceduta dalla acquisizione del parere della Commissione consiliare regionale competente.
Al contrario, le delibere di Giunta del 2015 qui impugnate, pur ponendo mano ad una riorganizzazione programmatica su vasta scala del settore, sono state adottate in assenza di tale parere preliminare, il che le renderebbe illegittime, in quanto contrastanti con i sopra richiamati indicati atti d’indirizzo del Consiglio regionale (oltre che con lo Statuto della Regione Piemonte nelle parti in cui disciplina in termini generali la funzione del Consiglio Regionale di indirizzo e di controllo sull’attività della Giunta regionale e l’istituzione delle commissioni consiliari – cfr. artt. 26, comma 2, e 30, comma 4, Legge regionale 4 marzo 2005, n. 1);
II) la deliberazione della Giunta Regionale Piemonte 1 settembre 2015 n. 35-2055 è ritenuta illegittima anche nella parte in cui la Regione ha deciso “di stabilire che successivamente alla rivalutazione dei pazienti, all’analisi della domanda e dell’offerta e quindi alla definizione dei fabbisogni di posti letto residenziali per l’area della salute mentale, verrà emanato un provvedimento di disciplina per il rilascio del titolo di accreditamento con il S.S.R. per il numero di strutture funzionali con la programmazione regionale e verranno eventualmente rivisti i minutaggi previsti per il personale operante nelle strutture riservate ai pazienti psichiatrici, secondo quanto stabilito nella D.G.R. 3 giugno 2015, n. 3 -1517”.
Tale atto – al pari della deliberazione della Giunta Regionale Piemonte 3 giugno 2015, n. 30-1517 – a detta delle ricorrenti è inficiato da sostanziale assenza di istruttoria, in quanto l’introduzione della nuova regolamentazione avrebbe dovuto essere preceduta e non seguita dalle attività di “rivalutazione dei pazienti”, dalla “analisi della domanda e dell’offerta” e dalla “definizione dei fabbisogni di posti letto residenziali per l’area della salute mentale”.
Più in generale, il difetto d’istruttoria deriverebbe dall’irrituale avvio d’un processo di riordino che, per il suo carattere riformatore, avrebbe dovuto essere preceduto da (e non anteposto ad) un’attività di rivalutazione delle strutture esistenti e delle attività in esse svolte, poiché solo tale preventiva acquisizione di elementi di conoscenza avrebbe consentito di adottare una compiuta e coerente regolamentazione del settore. Al contempo appare irragionevole il termine di soli 5 mesi (assegnato con le prime delibere del 2015 e successivamente prorogato) previsto per gli operatori privati del settore per uniformarsi alle nuove regole;
III) le tre deliberazioni della Giunta Regionale Piemonte 3 giugno 2015 n. 30-1517, 1 settembre 2015 n. 35-2055 e 19 settembre 2016 n. 29-3944, sono inoltre censurate come complessivamente illegittime poiché assunte in violazione delle norme che impongono alla Regione, in fase di programmazione della materia in esame, un obbligo di coordinamento con gli altri enti pubblici interessati, nonché l’acquisizione delle istanze provenienti dal territorio, nell’osservanza della legge 8 novembre 2000 n. 328 e della legge Regione Piemonte 8 gennaio 2004 n. 1 (artt. 2, co. 1 e 2, 4, co. 1, lett. b, 6, co. 1, 14, co. 1 e co. 2 lett. a, 35, co. 2).
Al contrario, nel caso di specie alcuno spazio sarebbe stato riservato non solo agli apporti degli enti pubblici sopra menzionati, ma anche ai contributi partecipativi delle associazioni dei pazienti e dei familiari;
IV) sempre sul piano procedimentale ritengono le parti ricorrenti che la delibera 19 settembre 2016 n. 29-3944, in quanto recante una prosecuzione attuativa della delibera 3 giugno 2015 n. 30-1517, sia stata adottata in spregio all’ordinanza cautelare del TAR Piemonte n. 337/2015 che aveva in precedenza disposto la sospensione della DGR 30-1517. Dal che deriverebbe il vizio di nullità della DGR n. 29-3944 per violazione e/o elusione del giudicato cautelare (art. 21 septies L. 241/1990);
Le censure di carattere sostanziale vertono invece sui seguenti profili.
V) Innanzitutto le parti ricorrenti ritengono che l’analisi clinica dei pazienti e la valutazione di appropriatezza del loro inserimento nelle strutture attualmente in essere, posta a base della delibera 19 settembre 2016 n. 29-3944, sarebbe frutto di un’indagine poco attendibile in quanto basata su un campione di utenti pari al 20% del totale, stando al quale circa il 39% degli utenti analizzati evidenzierebbe esigenze di supporto sanitario, mentre circa il 61% paleserebbe un’esigenza di supporto prevalentemente socio-assistenziale;
VI) assumono inoltre le ricorrenti che il rispetto del principio di continuità terapeutica nelle malattie mentali esiga il proseguimento dei trattamenti in corso con eliminazione di ogni possibile interruzione o vuoto sanitario, sicché lo spostamento dei pazienti previsto nelle delibere impugnate – dai Gruppi Appartamento o dalle Comunità Alloggio alle nuove strutture S.R.P. 1 o S.R.P. 2 – integrerebbe una violazione del predetto principio, in quanto deriverebbe da una mera riqualificazione formale delle residenze in oggetto (svolta secondo parametri strutturali-abitativi piuttosto che clinico-funzionali, quindi in contrasto con il dettato dell’Accordo Stato Regioni della Conferenza Unificata del 2013 e del d.P.C.M. 29.11.2001 sui LEA) e non, invece, da una rivalutazione puntuale delle concrete esigenze di cura dei soggetti affetti da problemi psichici.
Inoltre, i nuovi requisiti strutturali imposti agli operatori privati soggetti ad accreditamento risulterebbero di gran lunga superiori a quelli indicati a livello nazionale (art. 5 d.P.R. 14 gennaio 1997).
Ancora, si contesta la scelta amministrativa di far confluire tout court i Gruppi Appartamento e le Comunità Alloggio (strutture eroganti prestazioni sanitarie e terapeutiche con livelli intermedi o elevati di intensità riabilitativa) nelle S.R.P. 2, livello 2, o nelle S.R.P. 3, ovvero in categorie potenzialmente inadeguate rispetto alle esigenze di cura di pazienti ora in carico. Tale scelta, oltre a porsi in contrasto con il principio di continuità terapeutica, come già esposto, non terrebbe conto del fatto che gli attuali Gruppi Appartamento attualmente esistenti erogano prestazioni sanitarie di alta intensità, con livelli intermedi o elevati di prestazioni riabilitative e assistenziali e, dunque, con un profilo del tutto diverso da quello delle strutture S.R.P. 2, livello 2, o S.R.P. 3;
VII) gli atti impugnati vengono censurati anche come lesivi del diritto dei pazienti alla libera scelta del loro luogo di cura (ex art. 32 Cost.). La doglianza fa riferimento, in particolare, alla previsione (contenuta nell’allegato B, pag. 10 della delibera 19 settembre 2016 n. 29-3944) secondo cui nella scelta della struttura sarà data “priorità alle strutture presenti nella ASL di riferimento, al fine di favorire la continuità terapeutica ed il coinvolgimento della rete familiare e sociale”.
Mentre infatti l’art. 32 Cost. ed il d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 8-bis, co. 2, riconoscono il diritto del paziente alla scelta del luogo di cura, gli atti qui in contestazione sembrano comprimere tale diritto, configurando l’inserimento di pazienti residenti in altre Regioni come ipotesi “eventuale ed eccezionale” da concordare tra la Regione inviante e il DSM piemontese e demandando a quest’ultimo la decisione unilaterale sulla collocazione dei pazienti, in via preferenziale tra le sole strutture del suo territorio di competenza o, al più, del territorio regionale;
VIII) sussisterebbe poi una violazione del D.P.C.M. 29 novembre 2001 laddove le delibere escludono, nelle nuove S.R.P. 3, l’erogazione di prestazioni terapeutiche. Infatti, i L.E.A. previsti in materia di assistenza residenziale per pazienti psichiatrici impongono sempre l’erogazione di prestazioni terapeutiche anche nelle strutture a bassa intensità assistenziale. Viceversa, la delibera 19 settembre 2016 n. 29-3944 (allegato B, pag. 42) prevede solamente “un monitoraggio periodico delle condizioni psicopatologiche al fine di permettere il mantenimento della condizione di stabilità clinica dell’utente”, ma non la presenza di personale medico specializzato capace di effettuare il previsto monitoraggio;
IX) gli atti impugnati sono contestati per difetto d’istruttoria e motivazione anche con riguardo alle tariffe ivi unilateralmente stabilite e non giustificate sulla base dei criteri e delle singole voci di costo prese in considerazione.
In particolare, in relazione alle tariffe delle S.R.P. 1 e S.R.P. 2, le ricorrenti lamentano la loro incongruità e il conseguente rischio di un peggioramento delle prestazioni attualmente erogate dalle strutture esistenti per impossibilità concreta da parte dei gestori di garantire lo standard di servizio sinora reso.
La definizione delle tariffe non avrebbe tenuto conto, inoltre, dell’intesa raggiunta con il precedente governo regionale nel maggio 2014, quantomeno rispetto alla quota “alberghiera”.
Quanto alle tariffe riferite alle S.R.P. 3, l’obbligo per esse previsto di compartecipazione a carico dei Comuni/utenti (quantomeno a partire dalla fine del 2018) avrebbe richiesto una attività istruttoria aperta alla consultazione di tutte le parti interessate, ivi inclusi gli enti comunali coinvolti, che è invece mancata. Sotto questo profilo, e sempre sul piano finanziario, le DGR impugnate risulterebbero illegittime per violazione del principio di derivazione costituzionale di cui all’art. 81 Cost., in quanto non indicano i mezzi con i quali i Comuni devono fare fronte ai nuovi oneri posti a loro carico.
Si ritiene, infine, che la previsione secondo cui “( … ) le tariffe sono inclusive degli oneri fiscali ..” rischia di creare illegittime situazioni di disparità di trattamento fra gestori soggetti o meno al regime dell’I.V.A.;
X) i segnalati limiti non risulterebbero sanati dalle ulteriori delibere sopravvenute nel 2016 e 2017, in quanto l’istituzione del tavolo di monitoraggio sull’applicazione della D.G.R. n. 29-3944 del 19.9.2016 (disposta con la D.D. Regione Piemonte. 22 dicembre 2016 n. 868) avrebbe dovuto precedere e non seguire l’adozione dell’atto di riforma dei servizi psichiatrici. Inoltre, con riguardo alla D.G.R. n. 14-4590 del 23 gennaio 2017, le ricorrenti osservano che l’imposizione alle strutture residenziali psichiatriche di tipo 3 della presenza di personale notturno di carattere continuativo, comporta un aggravio di costi a carico delle imprese, poiché implica il passaggio dal servizio di “pronta reperibilità notturna” previsto in origine, ad un servizio di “presenza di personale in struttura durante le ore notturne”.
Il fatto, poi, che la D.G.R. n. 14-4590 del 23 gennaio 2017 sia stata adottata in concomitanza temporale con l’approvazione del d.P.C.M. 12 gennaio 2017 (recante l’aggiornamento dei nuovi livelli essenziali di assistenza ed entrato in vigore il 19 marzo, giorno seguente a quello della sua pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale), renderebbe illegittima la delibera regionale nelle parti non armonizzate con la nuova normativa in materia di LEA.

Diritto

1. I profili di connessione soggettiva e oggettiva che avvincono i due ricorsi ne giustificano in questa sede la trattazione unitaria.
2. In via preliminare, le parti ricorrenti hanno eccepito la tardività, e la conseguente inammissibilità, dell’intervento ad opponendum delle ASL piemontesi, in quanto depositato il 6 maggio 2017 e notificato l’8 maggio (a fronte dell’udienza del 7 giugno), quindi in asserita violazione dell’art. 50, commi 2 e 3, c.p.a. (“L’atto di intervento è notificato alle altre parti ed è depositato nei termini di cui all’articolo 45… Il deposito dell’atto di intervento di cui all’articolo 28, comma 2, è ammesso fino a trenta giorni prima dell’udienza”). Tale ultima disposizione andrebbe infatti interpretata nel senso di imporre un termine di 30 giorni “liberi” tra il momento della notifica/deposito dell’atto di intervento e quello di celebrazione dell’udienza, dovendosi estendere al terzo interventore, per ragioni di par condicio processuale, la disciplina che qualifica come “liberi” i 30 giorni intercorrenti tra il deposito di memorie e l’udienza di discussione (art. 73 c.p.a.). Nel caso di specie, secondo tale impostazione, il termine di 30 giorni risulterebbe scaduto il 6 maggio. Viceversa, a voler ritenere il termine dei 30 giorni ex art. 50 c.p.a. non soggetto alla disciplina dei giorni “liberi”, lo stesso, in quanto scaduto il 7 maggio (giorno festivo) andrebbe prorogato all’8 maggio (ex art. 52, comma 3, c.p.a.), sicché l’intervento de quo risulterebbe tempestivo.
Il collegio ritiene l’eccezione di tardività non persuasiva. La tesi con la quale si intende assoggettare il termine ex art. 50 c.p.a. alla disciplina dei giorni “liberi”, infatti, pur evidenziando un profilo di effettiva disarmonia nella disciplina codicistica, non tiene conto del fatto che possono essere qualificati come giorni liberi solo quelli espressamente considerati tali dalla legge (cfr. Cons. St., sez. V, 31 maggio 2011 n. 3252 e 4 marzo 2008n. 826; Cass. Sez. Lav. 20 maggio 2002 n. 7331), mentre l’art. 50 c.p.a. non contiene alcuna indicazione in tal senso, sicché all’assetto regolatorio auspicato dalle parti ricorrenti si potrebbe pervenire solo sulla base di una interpretazione manipolativa, orientata da esigenze di tutela della par condicio tra soggetti in posizione processuale equivalente.
Ragionando in questi termini occorre tuttavia considerare che: a) l’unica forma di intervento generalmente ammessa nel processo amministrativo è quella dell’intervento adesivo dipendente (ad adiuvandum, nel caso in cui l’interveniente aderisca alla posizione della parte ricorrente, e ad opponendum, allorquando l’interveniente aderisca alla posizione della parte intimata). Esso è esperibile da parte di soggetti titolari di un interesse giuridicamente rilevante ma riflesso rispetto a quello azionato in via di principalità dal ricorrente o dal resistente, e comunque non direttamente coinvolto dall’atto già impugnato (ex multis Cons. Stato, sez. IV, 17 febbraio 2014, n. 747, 8 luglio 2013, n. 3597, 6 giugno 2008, n. 2677; sez. V, 22 marzo 2012, n. 1640; sez. VI, 18 febbraio 2015, n. 832, 26 marzo 2013, n. 1677, 1 febbraio 2013, n. 639, 13 settembre 2012, n. 4858); b) ne consegue che l’interventore si limita ad esprimere adesione (senza poter apportare contenuti innovativi) rispetto ad una posizione processuale già in precedenza da altri manifestata ed illustrata nell’atto introduttivo di causa o nella prima difesa della parte intimata (Cons. Stato, sez. VI, 6 agosto 2013, n. 4121); c) per quanto esposto, il riferimento all’art. 73 c.p.a. non appare decisivo, trattandosi di disposizione dettata per uniformare condizioni paritarie del contraddittorio tra i contendenti principali del giudizio, unici artefici del complesso deduttivo sul quale verrà assunta la decisione e in relazione al quale il terzo svolge una mera attività di argomentazione adesiva; d) infine, l’incombente da assolvere ai sensi dell’art. 50 c.p.a. è duplice – implicando la notifica e il successivo deposito dell’atto di intervento nel termine dei 30 giorni prima dell’udienza – e quindi contenutisticamente diverso e più gravoso rispetto a quello disciplinato dall’art. 73 c.p.a., il che conferma l’assenza di condizioni per potere assimilare integralmente la disciplina delle due fattispecie poste a confronto.
3. Nel merito, al fine di contestualizzare la controversia nella sua cornice normativa di riferimento occorre ricordare, in sintesi, che con la legge 13 marzo 1978 n. 180 (c.d. “Legge Basaglia”) e con i d.P.R. 7.4.1994 e 10.11.1999 (recanti l’approvazione dei progetti di Tutela della salute mentale 1994-1996 e 1998-2000), si è determinato il passaggio dal modello organizzativo-gestionale di cura del malato psichiatrico basato su strutture ospedaliere-manicomiali, ad un nuovo modello assistenziale basato sul Dipartimento di Salute Mentale (DSM) delle ASL e articolato in una rete integrata di servizi e strutture costitutive del DSM. Tra queste: i servizi ambulatoriali e domiciliari del Centro di Salute Mentale (CSM); il Servizio Psichiatrico Ospedaliero di Diagnosi e Cura (SPDC), rivolto a pazienti in fase acuta; le strutture residenziali distinte in Comunità protette di tipo A e di tipo B (massimo 20 posti letto) e Comunità Alloggio (massimo 10 p.l.), destinate ad ospitare pazienti per periodi medio lunghi in trattamento riabiliativo; le soluzioni abitative (Gruppi appartamento) per pazienti giunti ad una fase avanzata del loro reinserimento sociale (strutturate mediante nuclei abitativi in grado di accogliere fino a un massimo di 5 persone, con non più di due nuclei abitativi per ciascun GA); e le strutture semiresidenziali (Day Hospital e Centro Diurni).
Il d.P.R. 14 gennaio 1997 ha quindi definito i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private, demandando alle Regioni le successive competenze.
La Regione Piemonte è intervenuta con le deliberazioni del Consiglio regionale del 28 gennaio 1997, n. 357-1370 e 22 febbraio 2000, n. 616-3149, per definire gli standards strutturali, organizzativi e gestionali del dipartimento di salute mentale e delle strutture psichiatriche territoriali; e con Deliberazione di Giunta Regionale n. 63-12253 del 28.09.2009, per accreditare istituzionalmente le strutture residenziali per la salute mentale Comunità Protette, Comunità Alloggio e Centri Diurni.
L’atto rimandava ad un successivo provvedimento regionale la disciplina delle modalità autorizzative di accreditamento e di vigilanza dei Gruppi Appartamento per pazienti psichiatrici, ad integrazione della sopraccitata D.C.R. n. 357-1370 del 1997.
Con delibera di Giunta regionale 2 agosto 2013, n. 87-6289 è stato recepito il Piano di azione nazionale per la salute mentale approvato nella seduta del 24 gennaio 2013 della Conferenza Unificata; mentre la successiva Conferenza Unificata, nella seduta del 17 ottobre 2013, ha sancito l’accordo sul documento concernente le strutture residenziali psichiatriche elaborato dal gruppo di lavoro GISM-AGENAS.
Con D.C.R. del 23 dicembre 2013, n. 260-40596 la Regione Piemonte ha recepito, con delle modifiche di adeguamento, l’accordo approvato in Conferenza Unificata relativo alle strutture residenziali psichiatriche (modello AGENAS – GISM di revisione della rete residenziale delle strutture per pazienti psichiatrici) al fine di superare definitivamente la “vecchia” delibera di Consiglio n. 357/1997 con un atto di pari grado dello stesso organo consiliare che ha demandato a successivi provvedimenti della Giunta regionale l’attuazione dell’adeguamento dell’offerta residenziale esistente sul territorio.
Il sistema prescelto prevede l’individuazione di tre tipologie di strutture residenziali psichiatriche, sulla base dell’intensità terapeutico-riabilitativa dei programmi attuati e dei livelli di intensità assistenziale, quali:
le S.R.P. 1: strutture residenziali psichiatriche per trattamenti terapeutico-riabilitativi a carattere intensivo;
le S.R.P. 2: strutture residenziali psichiatriche per trattamenti terapeutico-riabilitativi a carattere estensivo;
le S.R.P. 3: strutture residenziali psichiatriche per interventi socio-riabilitativi, con differenti livelli di intensità assistenziale, articolate in tre sotto tipologie, con personale sociosanitario presente nelle 24 ore, nelle 12 ore, per fasce orarie.
Infine, in attuazione della D.C.R. del 23 dicembre 2013 n. 260-40596, oltre che del PSSR 2012-2015 (approvato con DCR 3 aprile 2012, n. 167-14087) e dei Programmi Operativi 2013-2015 (approvati con DGR 30 dicembre 2013 n. 25-6992), è stata posta in essere l’opera di riordino oggetto del presente contenzioso (attuata con la prima D.G.R. n. 30-1517 del 03.06.2015, seguita dalle successive delibere di cui si è dato conto in premessa).
4. Ciò posto, muovendo dalla disamina delle censure di carattere procedimentale, va innanzitutto respinta la doglianza riferita all’elusione del giudicato cautelare – argomentata con riferimento al fatto che l’Amministrazione regionale, pur a fronte della sospensione dell’efficacia della DGR n. 30-1517 del 3.06.2015, disposta con ordinanza cautelare n. 337 del 30.10.2015, avrebbe dato attuazione alla delibera sospesa, concludendo la fase transitoria ivi prevista e adottando, a tal fine, la successiva D.G.R. n. 29-3944 del 19 settembre 2016.
Sussisterebbe dunque un vizio di nullità di quest’ultima delibera, per violazione del giudicato cautelare e dell’art. 21 septies della legge n. 241 del 1990.
In dissenso da tale impostazione occorre osservare che l’ordinanza cautelare ha sospeso l’esecuzione della delibera impugnata ma non ha inibito in senso assoluto l’esercizio del potere amministrativo. A fronte di ciò, l’amministrazione, nell’esercitare nuovamente il suo potere, mossa dall’intento di superare le criticità emerse in sede contenziosa, ha posto in essere una disciplina della materia almeno in parte (e su alcuni aspetti qualificanti) differente dalla precedente, realizzando in tal modo un autonomo esercizio della potestà amministrativa certamente suscettibile di impugnazione ma, per i caratteri di originalità e diversità che lo connotano, non qualificabile come meramente esecutivo delle determinazioni colpite dalla misura cautelare.
Non pare quindi configurabile l’ipotesi della violazione o dell’elusione del giudicato quale causa di nullità del provvedimento, potendo la stessa ravvisarsi nei soli casi in cui l’amministrazione veda del tutto inibite le sue facoltà di azione (anche di tipo rimediale rispetto alle contestazioni sollevate su atti già assunti) o sia rigidamente vincolata nelle modalità di nuovo esercizio della potestà pubblica, già illegittimamente esercitata, e ciò nonostante violi i limiti che le sono assegnati o cerchi di aggirarli, con un’azione connotata da un manifesto sviamento di potere: tutte evenienze che non paiono rispondenti al caso qui in esame.
5. Viene quindi in rilievo la doglianza riferita alla mancata sottoposizione delle DDGR n. 30-1517/2015 e n. 35-2055/2015 al vaglio preventivo dell’organo consiliare consultivo, con conseguente asserita violazione delle indicazioni di indirizzo contenute nelle deliberazioni del Consiglio regionale del Piemonte 23 dicembre 2013, n. 260-40596 e 22 febbraio 2000, n. 616-3149, che impongono tale passaggio procedurale.
Ebbene, nell’adottare la DGR n. 29-3944/2016 la Giunta regionale, anche allo scopo di superare la presunta illegittimità segnalate dalle ricorrenti, ha provveduto alla trasmissione dell’atto agli uffici consiliari, come risulta dal prospetto riepilogativo delle sedute della IV Commissione permanente, nonché degli atti ispettivi dell’organo consiliare (interrogazioni, mozioni ed ordini del giorno) ed infine dallo stesso testo della DGR n. 29-3944/2016, nelle cui premesse si dà atto del parere espresso dalla commissione del Consiglio Regionale in data 15.09.2016.
Poiché la DGR n. 29-3944/2016 integra e sostituisce le precedenti, dando corpo ad una complessiva revisione del sistema dei servizi residenziali per la psichiatria, di portata generale almeno equivalente a quella delle delibere sostituite, la lamentata lacuna procedimentale deve ritenersi integralmente superata.
Né vale il rilievo, ulteriormente sollevato dalla difesa delle parti ricorrenti, secondo cui la DGR n. 29-3944/2016 non avrebbe recepito le osservazione al cui recepimento la IV Commissione ha subordinato il parere favorevole reso in data 15.09.2016. Sul punto si osserva che con il menzionato parere – non previsto come vincolante nella DCR 23 dicembre 2013, n. 260-40596 – la Commissione consiliare ha auspicato la realizzazione di ulteriori adempimenti concernenti la realizzazione di criteri ISEE concertati con l’ANCI; l’impegno da parte della Regione ad operare per alleggerire l’impatto economico sulle famiglie degli assistiti in strutture SRP3 e l’insediamento di un tavolo di monitoraggio, ai quali la Regione (come meglio si illustrerà nel prosieguo) risulta aver dato effettivo seguito, in tutto o in parte; dunque non si vede (né le parti ricorrenti chiariscono) sotto quali specifici profili le indicazioni contenute nel parere sarebbero state disattese.
6. In senso analogo deve concludersi con riguardo all’ulteriore censura di carattere procedimentale secondo la quale le tre deliberazioni della Giunta Regionale Piemonte 3 giugno 2015 n. 30-1517, 1 settembre 2015 n. 35-2055 e 19 settembre 2016 n. 29-3944, sarebbero illegittime poiché assunte in violazione delle norme che impongono alla Regione, in fase di programmazione della materia in esame, un obbligo di coordinamento con gli altri enti pubblici interessati, nonché l’acquisizione delle istanze provenienti dal territorio, nell’osservanza della legge 8 novembre 2000 n. 328 (artt. 1, 3, 8) e della legge Regione Piemonte 8 gennaio 2004 n. 1 (artt. 2, co. 1 e 2, 4, co. 1, lett. b, 6, co. 1, 14, co. 1 e co. 2 lett. a, 35, co. 2).
La Regione Piemonte ha dato atto di avere fatto precedere la D.G.R. n. 29-3944/2016 da specifici tavoli di confronto/incontri con Sindacati, Direttori dei D.S.M., Erogatori/Enti gestori delle strutture, ANCI e Comune di Torino (doc. 5-9).
A tale rilievo la difesa di parte ricorrente ha replicato osservando che l’attuata modalità di partecipazione si sarebbe risolta in meri adempimenti formali, all’esito dei quali agli orientamenti e alle osservazioni critiche espresse dai soggetti consultati non sarebbe stata attribuita alcuna incidenza reale nella riorganizzazione dei servizi.
Si tratta di argomentazioni non condivisibili.
Innanzitutto l’art. 3 della legge 08.11.2000, n. 328 (richiamato dalle parti ricorrenti) ha ad oggetto un ambito disciplinare – quello della realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali – non pienamente coincidente con quello socio-sanitario qui in esame.
Il successivo e più pertinente art. 8, riferito alla programmazione delle attività sanitarie e socio-sanitarie, pur facendo riferimento al metodo della “concertazione con gli enti locali interessati” (art. 3, comma 1 lett. a), specifica che “le regioni provvedono altresì alla consultazione dei soggetti di cui agli articoli 1, commi 5 e 6, e 10”, ovvero degli enti privati a vario titolo operanti nel settore (art. 1 comma 5). Dunque, la legge 328/2000 non prevede alcuna concertazione – ma solo forme di consultazione – con soggetti privati della tipologia cui vanno ascritte le parti qui ricorrenti.
Neppure nel contesto della legge Regione Piemonte 8 gennaio 2004 n. 1 (Norme per la realizzazione del sistema regionale integrato di interventi e servizi sociali e riordino della legislazione di riferimento – ove il riferimento normativo più pertinente al caso qui in esame è rinvenibile all’art. 20, dettato proprio in tema di competenze della Giunta Regionale in tema di “prestazioni essenziali ad integrazione socio-sanitaria”, a valle della programmazione disciplinata dall’art. 14) si prevede una programmazione in senso stretto “concordata” (o “concertata”) tra Regione e operatori privati.
Vige dunque nei confronti dei soggetti privati quali sono le parti ricorrenti (la cui posizione è esclusivo oggetto di valutazione in questa sede) una generica regola di leale collaborazione che impone un’attività di consultazione da parte dell’autorità procedente; tuttavia la partecipazione e il confronto con le categorie interessate è cosa diversa dalla concertazione, la quale presuppone un esercizio condiviso del potere programmatorio che non emerge in alcun modo dal quadro normativo di riferimento, dal quale si ricava, invece, l’opposto principio della doverosità della programmazione; ed il tenore di tale metodo collaborativo lascia intendere che l’eventuale dissenso espresso dai soggetti consultati non può costituire ragione di impedimento all’adozione delle scelte conclusive da parte del soggetto competente, nell’esercizio del potere autoritativo e discrezionale che per legge a questi compete – fermo restando il sindacato di legittimità che su tali determinazioni può essere esercitato dall’autorità giurisdizionale.
Dunque, il contraddittorio procedimentale previsto nell’ambito regolativo in esame richiede certamente che le parti siano messe in grado di partecipare al procedimento, ma non può intendersi nel senso di intaccare l’autonomia delle scelte da parte dell’autorità procedente in ordine alle concrete posizioni da assumere (T.A.R. Piemonte, sez. II, n. 1323 del 2015). Ciò anche perché, com’è stato ulteriormente precisato (Cons. Stato, sez. III, sent. n. 2870 del 2014), spetta ad un atto autoritativo e vincolante di programmazione regionale, e non già ad una fase concordata e convenzionale, la fissazione del tetto massimo annuale di spesa sostenibile con il fondo sanitario per singola istituzione o per gruppi di istituzioni, e ciò in attuazione delle specifiche esigenze di risanamento economico-finanziario sancite dai piani di rientro e affidate (dalla legge finanziaria del 2007 in poi, con reiterati interventi del legislatore nazionale) alla competenza normativa della Regione. Dunque, la regola di cooperazione applicabile nello specifico settore della materia sanitaria o socio-sanitaria, non può che essere intesa in modo sistematico e alla luce delle più recenti indicazioni normative che puntano ad accrescere in ruolo decisorio della Regione, quale ente deputato alla realizzazione di vincolanti obiettivi di equilibrio economico.
Resta da aggiungere che nel caso di specie un parziale recepimento nelle determinazioni regionali dei rilievi sollevati dai soggetti consultati emerge sia dalla parziale revisione dei modelli residenziali, attraverso la nuova articolazione delle Strutture c.d. “S.R.P. 2”, disposta anche in risposta ad una specifica censura sollevata sul punto dai soggetti qui ricorrenti; sia dalla definizione, di concerto con l’ANCI, di uno strumento omogeneo regionale (introdotto anch’esso nella D.G.R. n. 29-3944/2016), in grado di permettere l’analisi della capacità contributiva dell’utente mediante l’applicazione omogenea dell’ISEE. Ulteriore apertura alle indicazioni pervenute dalla Commissione consiliare e riportate nel parere del 15.9.2016 si è determinata attraverso l’impegno assunto da parte della Regione a coprire tutti i costi relativi ai servizi residenziali psichiatrici, sino a tutto il periodo di vigenza del Piano di rientro dal debito sanitario (punto 8 del dispositivo della DGR n. 29-3944/2016).
Dunque, l’asserita reiezione delle istanze critiche sollevate dai soggetti coinvolti nella fase istruttoria è affermazione, almeno in parte, contraddetta dai fatti, né risulta chiaro quale sia la soglia di condivisione delle scelte adottate sulla quale possa attestarsi la prassi della “concertazione” per potersi ritenere effettivamente attuata.
Va da ultimo considerato che al punto 10 del dispositivo della D.G.R. n. 29-3944/2016 si prevede espressamente di “istituire un tavolo di monitoraggio sull’applicazione della delibera rispetto alla salute dei pazienti e anche al sistema tariffario e ai risvolti occupazionali nel settore della residenzialità psichiatrica. Tale tavolo sarà composto dai soggetti portatori di interessi sul territorio piemontese e sarà istituito entro 90 giorni dalla pubblicazione della delibera”.
Il Tavolo è stato istituito con Determinazione n. 868 del 22 dicembre 2016, anche qui in adesione ad una specifica sollecitazione espressa nel parere della Commissione consiliare del 15.9.2016.
La rilevanza di tale meccanismo partecipativo va valutata non solo alla luce di un criterio sostanzialistico di interpretazione delle disposizioni regolanti il procedimento amministrativo; ma anche tenendo presente che l’iter di riprogrammazione della rete dei servizi psichiatrici è stato concepito attraverso un articolata successione di statuizioni e conseguenti fasi di monitoraggio, verifica e successiva rettifica, quindi secondo un continuum fatto di acquisizioni provvisorie e successivi correttivi e adattamenti. L’eventuale assenza di adeguati apporti partecipativi dei soggetti interessati va quindi vagliata anche alla luce di tale complessivo incedere dell’azione amministrativa.
In conclusione, l’insieme di misure di consultazione e di confronto posto in essere nell’impianto della riforma deve ritenersi complessivamente in linea con una interpretazione ragionevole degli obblighi di partecipazione e consultazione procedimentale, che non si traduca in un’improba negoziazione paritaria tra autorità procedente e categorie interessate e in un conseguente e insuperabile potere di veto opponibile da parte di queste ultime al fine di ostacolare determinazioni non gradite.
7. Le considerazioni che precedono si collegano (e in parte forniscono soluzione) anche al lamentato difetto d’istruttoria che deriverebbe dall’irrituale anteposizione del processo di riordino dei servizi psichiatrici alla rivalutazione delle strutture esistenti e delle attività in queste svolte e, quindi, ad una compiuta acquisizione di tutti gli elementi di conoscenza necessari alla revisione della disciplina di settore.
Sul punto, a confutazione della lamentata inversione logica dell’iter procedimentale (tale per cui le decisioni sarebbero state assunte prima di un’accurata ricognizione della realtà sulla quale operare) è rilevante osservare che:
– la DGR n. 29-3944/2016 è stata preceduta da una “attività di rivalutazione da parte dei Dipartimenti di Salute Mentale degli utenti presenti nelle strutture residenziali, volta a verificare la coerenza dai livelli di assistenza erogati e delle necessità
– prima dell’adozione della DGR n. 29-3944/2016 “è stata effettuata una attività di mappatura delle strutture residenziali psichiatriche al fine di avere un quadro completo della realtà piemontese”;
– da tale opera di analisi preliminare la Regione ha tratto articolati elementi di conoscenza (riportati a pag. 4 della delibera) che hanno giustificato le misure di revisione della DGR n. 30-1517/2015 (dettagliatamente riportate a pag. 5 della DGR n. 29-
– infine, ai fini della compiuta attuazione del riordino oggetto del provvedimento, la DGR n. 29-3944/2016 ha previsto espressamente una fase transitoria, che si concluderà entro tre anni dall’emanazione del provvedimento, ed una fase di messa a regime ch
I passaggi procedimentali sopra richiamati e la scansione organizzativa dell’opera di revisione dei servizi psichiatrici, programmata attraverso fasi di preliminare indagine istruttoria e di successiva implementazione progressiva della riforma, con modalità aperte a soluzioni correttive in itinere, consentono di ritenere complessivamente infondata la censura di carenza di istruttoria sotto tutti i profili dedotti.
8. Entrando nel merito delle scelte operate alla Regione, le associazioni ricorrenti ritengono inadeguata l’attività di analisi clinica dei pazienti e di valutazione di appropriatezza del loro inserimento nelle strutture attualmente in essere, posta a base della delibera 19 settembre 2016 n. 29-3944, in quanto condotta dall’Amministrazione odierna resistente su un campione di pazienti inadeguato, in quanto “..pari ad appena il 20% del totale …. “.
Il rilievo non convince, avendo la Regione chiarito sul punto che l’istruttoria ha riguardato la totalità dell’utenza, in quanto integralmente sottoposta a valutazione tramite l’utilizzo delle due scale, mentre la quota del 20% riguarda la percentuale di utenti su cui è avvenuta la validazione della procedura, ovvero il successivo confronto fra l’esito della classificazione ed i giudizi clinici disponibili con riguardo ai casi esaminati.
Tali deduzioni trovano riscontro nelle indicazioni desumibili, in senso conforme a quanto attestato dalla difesa regionale, nell’allegato D alla DGR 19 settembre 2016 n. 29-3944 (si vedano in particolare le pagg. 1 e 6 del documento).
9. Seguendo la linea logica delle considerazioni sin qui svolte non può desumersi dalle determinazioni regionali neppure alcuna reale violazione del principio di continuità terapeutica, perché lo spostamento dei pazienti – previsto nelle delibere impugnate – dai Gruppi Appartamento o dalle Comunità Alloggio nelle nuove strutture S.R.P. 1 o S.R.P. 2, non deriva da una mera riqualificazione formale delle strutture in oggetto quanto, piuttosto, da una rivalutazione effettiva delle concrete esigenze di cura dei soggetti in cura. Ne consegue che la temuta ricollocazione dei pazienti in categorie potenzialmente inadeguate rispetto alle loro esigenze di trattamento clinico è affermazione priva di validi argomenti di supporto.
D’altra parte, il principio di continuità terapeutica non può neppure intendersi come preclusivo rispetto ad un’attività di razionalizzazione delle strutture esistenti e di ricollocazione dei soggetti già sottoposti a trattamenti inappropriati: in tali ipotesi, infatti, è proprio l’esigenza di garantire al paziente un percorso terapeutico confacente alle sue necessità a consigliarne lo spostamento in un più idoneo contesto di cura.
Più in generale, appare condivisibile la scelta della Regione di superare l’attuale descritta di confusione tra strutture socio-assistenziali e strutture socio-terapeutiche, in quanto indirizzata sia a garantire ai pazienti la miglior risposta terapeutica in relazione alle differenti loro esigenze; sia ad uniformare l’assetto complessivo delle strutture operanti alle specifiche disposizioni regionale e nazionali in materia, eliminando la distorsione dei ricoveri inappropriati e delle tipologie residenziali atipiche.
Anche l’ulteriore contestazione concernente la qualificazione, da parte degli atti impugnati, dei servizi residenziali per la psichiatria in termini strutturali-abitativi, piuttosto che clinico-funzionali, appare contraddetta dall’attuato iter di riordino delle strutture residenziali psichiatriche, che ha previsto una prima fase di riconduzione delle specifiche tipologie assistenziali ai tre modelli previsti dall’Accordo nazionale, definendo i criteri di accesso, i requisiti per esercizio (rapportati a parametri funzionali oltre che strutturali) e per l’accreditamento, nonché il piano tariffario (S.R.P. 1, 2 e 3); ed una successiva fase di rivalutazione per verificare la corretta collocazione dei pazienti nelle tre tipologie di strutture.
10. Peraltro, il fatto che taluni Gruppi Appartamento abbiano erogato sino ad oggi prestazioni sanitarie di alta intensità, con livelli intermedi o elevati di intensità riabilitativa e assistenziale (dunque con un profilo del tutto diverso da quello delle strutture S.R.P. 2, livello 2, o S.R.P. 3), non si vede come possa costituire valida obiezione alle ragionevoli finalità di razionalizzazione e di regolamentazione del sistema perseguite dalla Regione attraverso le delibere contestate.
L’intento della Regione, infatti, non è quello di stabilizzare la situazione (eterogenea e irregolare) esistente, quanto invece di ricondurla ad ordine, e gli effetti benefici di tale opera di riordino andranno valutati all’esito della stessa, pur nella consapevolezza delle inevitabili problematicità che emergeranno medio tempore nella fase di riorganizzazione complessiva del sistema.
Nondimeno, la rimodulazione delle strutture S.R.P. 2 su due livelli di intensità assistenziale, delineata dalla DGR n. 29-3944/2016, ha corrisposto proprio alla specifica esigenza, avvertita dalle ricorrenti, di tenere conto della eterogeneità tipologica delle strutture socio-riabilitative esistenti (Gruppi Appartamento e Comunità Alloggio) e della presenza in alcune di esse anche di pazienti affetti da esigenze di carattere sanitario (seppure di minore intensità) non riconducibili alle S.R.P. 3.
L’innovazione consente infatti che le Comunità Alloggio e i Gruppi Appartamento possano essere ricondotti alla nuova tipologia S.R.P. 2 livello 2, purché garantiscano la copertura h24 risultino avere almeno il 50% dell’utenza con bisogni sanitari.
11. Le ricorrenti rinvengono, ancora, un profilo di violazione del D.P.C.M. 29 novembre 2001 nella prevista esclusione, nelle nuove S.R.P. 3, dell’erogazione di prestazioni terapeutiche. E a tal fine sostengono che i L.E.A. in materia di assistenza residenziale per pazienti psichiatrici impongono sempre l’erogazione di prestazioni terapeutiche anche nelle strutture a bassa intensità assistenziale. Viceversa, la delibera 19 settembre 2016 n. 29-3944 (allegato B, pag. 42) prevede solamente “un monitoraggio periodico delle condizioni psicopatologiche al fine di permettere il mantenimento della condizione di stabilità clinica dell’utente”, ma non la presenza di personale medico specializzato capace di effettuare il previsto monitoraggio.
Sul punto è dirimente osservare che i pazienti ospitati presso le strutture di tipo S.R.P. 3 sono clinicamente stabilizzati e ricevono da queste strutture prestazioni prevalentemente di assistenza e risocializzazione. Viceversa, eventuali contemporanee esigenze di tipo terapeutico vengano comunque assicurate dai DSM in carico ai quali i pazienti restano assegnati, attraverso prestazioni di tipo domiciliare o ambulatoriale, la cui erogazione continua comunque ad essere loro garantita. Dunque, la componente terapeutica è presente in tale tipologia di strutture, sebbene modulata attraverso modalità coerenti con la tipologia delle esigenze socio-riabilitative ivi trattate.
12. Circa la doglianza secondo cui i nuovi requisiti strutturali imposti agli operatori privati soggetti ad accreditamento risulterebbero di gran lunga superiori a quelli indicati a livello nazionale (d.P.R. 14 gennaio 1997), se ne rileva innanzitutto la sostanziale genericità – non risultando specificati i profili di asserita esorbitanza dei requisiti. Nel merito è opportuno osservare che il menzionato d.P.R. 14 gennaio 1997 definisce i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi “minimi”, e non massimi, richiesti per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private. Dunque, anche una eventuale eccedenza dei requisiti regionali rispetto ai parametri nazionali, quand’anche effettivamente sussistente, non potrebbe considerarsi ex se illegittima, né le deduzioni contenute in ricorso forniscono argomenti di rilievo per dimostrare l’astratta irragionevolezza delle dotazioni minime imposte alle strutture residenziali dagli atti regionali.
13. La logica di razionalizzazione del sistema e di contemperamento degli interessi primari in esso coinvolti rende ragione anche delle disposizioni dettate in materia di diritto dei pazienti alla libera scelta del loro luogo di cura (ex art. 32 Cost.). La doglianza svolta sul punto dalle ricorrenti fa riferimento alle previsioni (contenute nell’allegato B, pag. 10 della delibera 19 settembre 2016 n. 29-3944) secondo cui: a) nella scelta della struttura sarà data “priorità alle strutture presenti nella ASL di riferimento, al fine di favorire la continuità terapeutica ed il coinvolgimento della rete familiare e sociale”; b) la decisione sulla collocazione dei pazienti, in via preferenziale tra le sole strutture del suo territorio di competenza o, al più, del territorio regionale, è demandata al D.S.M.; c) l’inserimento di pazienti residenti in altre Regioni è contemplata come ipotesi “eventuale ed eccezionale”.
Tali disposizioni, a detta delle ricorrenti, entrerebbero in conflitto con l’art. 32 Cost. e con il d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 8-bis, co. 2, nella misura in cui sembrerebbero comprimere il diritto del paziente alla libera scelta del luogo di cura.
L’argomentazione non convince, in quanto omette di considerare che, secondo quanto affermato dalla Corte costituzionale (sent. n. 200 del 2005), la facoltà di libera scelta della struttura sanitaria, alla luce dell’evoluzione della disciplina concernente il sistema di erogazione e retribuzione delle prestazioni specialistiche, non costituisce, nel sistema sanitario nazionale, un principio assoluto, dovendo invece essere contemperata con altri interessi, costituzionalmente tutelati, puntualmente indicati da norme di principio della legislazione statale. Dalla evoluzione della legislazione sanitaria (art. 19 della legge n. 67 del 1988; art. 8, comma 5, del d.lgs. n. 502 del 1992; art. 2, comma 8, della legge n. 549 del 1995; art. 32, comma 8, della legge n. 449 del 1997; art. 8-bis, comma 2, del d.lgs. n. 502 del 1992), secondo quanto chiarito dalla Corte costituzionale, emerge che, subito dopo l’enunciazione del principio della parificazione e concorrenzialità tra strutture pubbliche e strutture private, con la conseguente facoltà di libera scelta da parte dell’assistito, si è progressivamente imposto il principio della programmazione, allo scopo di realizzare un contenimento della spesa pubblica e una razionalizzazione del sistema sanitario, temperandosi, così, il predetto regime concorrenziale attraverso i poteri di programmazione propri delle Regioni e la stipula di appositi “accordi contrattuali” tra le ASL competenti e le strutture interessate per la definizione di obiettivi, volume massimo e corrispettivo delle prestazioni erogabili (cfr. T.A.R. Piemonte, sez. II, n. 1323/2015).
Nel caso di specie, la scelta di privilegiare “l’inserimento del paziente in una struttura ubicata preferibilmente sul territorio di competenza del DSM, o comunque sul territorio regionale”, oltre a porsi come criterio derogabile con scelta motivata (sebbene riferibile a presupposti necessariamente variabili e, quindi, non esaustivamente tipizzabili), appare giustificata dalla esigenza, del tutto ragionevole, di “agevolare il processo di socializzazione e di reinserimento nella comunità locale, oltre che la continuità terapeutica ed il coinvolgimento della rete familiare e sociale” (cfr. allegato B pag. 9). Detta scelta è inoltre demandata ad una valutazione dell’utente o della famiglia dello stesso, da operarsi sotto la supervisione e con il supporto dell’equipe pluriprofessionale del CSM, quindi senza alcuna imposizione unilaterale da parte della struttura medica di riferimento (cfr. allegato B pag. 10).
Rispetto a questo modello ottimale, la prassi di accogliere nelle strutture piemontesi un numero assai elevato di pazienti provenienti da altre Regioni (secondo quanto emerso all’esito del monitoraggio condotto dagli uffici regionali), presenta il duplice inconveniente di svilire le finalità di reinserimento sociale del paziente medesimo e di collegamento dello stesso con i servizi dipartimentali (dipartimento di salute mentale, centro di salute mentale, centro diurno, psichiatra di riferimento), oltre che con la rete famigliare e quella sociale; e di ampliare in maniera artificiosa il fabbisogno di posti letto piemontese, rendendo così difficile una vera politica di programmazione a livello regionale ed aziendale.
14. Viene quindi in rilievo la censura di difetto d’istruttoria e motivazione dedotta con riguardo alle tariffe definite nella delibera del 2016, contestate in quanto unilateralmente stabilite dalla Regione Piemonte, in assenza di una preventiva consultazione con tutte le parti interessate, e senza alcuna motivata giustificazione dei criteri e delle singole voci di costo prese in considerazione.
A fronte di un tale e inadeguato regime tariffario, sussisterebbe il rischio di un peggioramento delle prestazioni attualmente erogate dalle strutture esistenti, per impossibilità concreta da parte dei gestori privati di garantire lo standard di servizio sinora reso; e, con riguardo alle tariffe riferite alle S.R.P. 3, verrebbe a profilarsi un aggravio dell’obbligo di compartecipazione a carico dei Comuni/utenti.
In termini generali deve premettersi che vengono qui in contestazione misure di macro-organizzazione e di razionalizzazione operate nell’ambito di un settore nel quale la Regione gode di un’ampia sfera di valutazione discrezionale, che si esplica attraverso la selezione e il bilanciamento delle varie esigenze rilevanti, ivi incluse quelle di natura finanziaria.
In particolare, in materia di spesa sanitaria l’art. 8-sexies del d.lgs. n. 502 del 1992 prevede che, con decreto ministeriale, siano stabilite le tariffe massime ed i criteri generali in base ai quali le Regioni adottano il proprio sistema tariffario, fermo restando che le tariffe regionali superiori al limite stabilito a livello nazionale restano a carico dei bilanci regionali. È poi previsto che, con le medesime procedure, siano effettuati periodicamente la revisione del sistema di classificazione delle prestazioni e l’aggiornamento delle relative tariffe, tenendo conto della definizione dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza e delle relative previsioni di spesa, dell’innovazione tecnologica e organizzativa, nonché dell’andamento del costo dei principali fattori produttivi.
In linea con quanto stabilito dal d.lgs. n. 502 del 1992, l’art. 6 della L.R. Piemonte n. 8 del 1995 (Modalità di definizione delle tariffe per le prestazioni erogate dalle Aziende Sanitarie) stabilisce che”1. Le tariffe delle prestazioni erogate dalle Aziende Sanitarie e dalle istituzioni sanitarie pubbliche e private sono definite annualmente dalla Giunta Regionale, in sede di riparto del Fondo sanitario. 2. Nella definizione delle tariffe si deve tener conto dei criteri generali fissati dal Ministro della sanità ai sensi dell’articolo 8, comma 6, del decreto”.
Dalle richiamate coordinate normative e dalla qualità degli atti regionali adottabili nel settore normativo qui di interesse, deve desumersi che sulle scelte operate dall’ente competente è ammissibile un sindacato sul piano giurisdizionale solo per profili di macroscopica o manifesta illogicità od arbitrarietà, che evidenzino un irragionevole contemperamento degli interessi in gioco o la definizione di assetti di equilibrio palesemente incongrui (cfr. TAR Bari, sez. II, n. 1720/2013; TAR Piemonte, sez. II, n. 531/2013).
I provvedimenti della Regione, come già accennato, per il profilo programmatorio e organizzatorio che li caratterizza, rispondono anche ad un’esigenza prioritaria e ineludibile di riequilibrio della spesa sanitaria, che impone interventi correttivi immediati, con sacrifici posti a vario titolo su tutti coloro che sono presenti nello specifico settore di attività e quindi anche su tutte le strutture convenzionate. Le stesse, d’altra parte, restano libere di valutare la convenienza a continuare ad operare in regime di accreditamento accettando il tariffario imposto, o porsi fuori del Servizio Sanitario Nazionale operando privatamente a favore dei soli utenti solventi (cfr. Ad. Plen. n. 4/2012).
La determinazione tariffaria, quindi, in quanto strettamente correlata con le esigenze di programmazione e sostenibilità finanziaria del Sistema Sanitario Nazionale e Regionale, fa sì che, attraverso la leva delle tariffe il legislatore regionale possa orientare il mercato delle strutture pubbliche e private verso criteri di efficienza e competitività, ottimizzando il livello delle prestazioni ottenibili in ragione delle risorse disponibili e dell’adeguatezza e appropriatezza delle prestazioni, in un’ottica di contemperamento del diritto alla salute e dell’iniziativa imprenditoriale privata con esigenze di bilancio e di rientro dal debito (Cons. Stato, sez. III, n. 1590/2015).
Nel caso di specie, nel quadro complessivo delle determinazioni assunte dalla Regione non paiono rinvenibili indici di manifesta irrazionalità o disequilibrio, e ciò alla luce sia degli articolati passaggi procedimentali e istruttori che hanno orientato le scelte della Regione (riportati più in dettaglio nelle memorie della difesa regionale) – inclusivi di una preliminare ricognizione dei costi delle strutture esistenti; di un loro confronto con le evidenze emerse dall’analisi condotta su altre realtà regionali (Emilia Romagna, Lombardia, Toscana e Veneto); di una successiva scomposizione e stima dei singoli fattori produttivi che concorrono a determinare il costo complessivo del servizio; di un confronto con i prezzi di riferimento in ambito sanitario definiti dall’Anac e con i valori medi dei contratti collettivi di lavoro (inclusivi anche degli istituti contrattuali accessori, quali i turni notturni e festivi).
Le parti qui ricorrenti (comunque rappresentative di una quota minoritaria della totalità degli operatori del settore) non hanno fornito una confutazione analitica del procedimento adottato dalla Regione, attraverso una specifica contestazione della metodologia adottata e delle rilevazioni e delle stime operate in applicazione della stessa – della cui razionalità e veridicità non è dato dubitare in ragione della mera divergenza di cifre emergente dalle quantificazioni di maggiore importo allegate in atti.
Deve inoltre considerarsi che il principale dato al quale la Regione ha ancorato la definizione delle tariffe è costituito dalla rilevazione a della media dei costi determinatisi nella pluriennale attività delle strutture private già esistenti e sino ad oggi operanti. Tale dato è stato poi corretto al rialzo nella DGR n. 29-3944/2016 (e sarà oggetto di revisione in corrispondenza dei rinnovi contrattuali).
Così, ad esempio, nel quantificare i costi del personale si è tenuto anche conto dei contratti in uso presso gli enti gestori, mentre nella determinazione dei costi dell’attività alberghiera sono state considerati anche i costi sino ad oggi sostenuti dalle strutture piemontesi.
La qualità del parametro assunto a riferimento è di particolare pregnanza, poiché nell’esperienza concreta maturata dalle strutture residenziali già esistenti viene ad integrarsi l’incidenza di quel fattore di ottimizzazione della spesa che una stima preventiva e del tutto astratta dei costi non è in grado (ex ante) di cogliere.
D’altra parte, le strutture private accreditate operano nel libero mercato soggetto a dinamiche fluttuanti – certamente valide anche ai fini dell’acquisizione dei fattori di produzione – la cui più concreta ed efficace rappresentazione non può ricavarsi che da una rilevazione statistica e mediana della spesa storica consolidatasi in un arco temporale sufficientemente ampio.
Nelle simulazioni dei costi offerte dalle parti ricorrenti – impostate su una composizione di costi astratti e non storicamente sperimentati, desunti da contesti di mercato in parte avulsi da quello specifico della residenzialità socio-sanitaria – non si tiene conto del fatto che gli importi fissati nei provvedimenti impugnati mirano a sollecitare obiettivi di efficienza ottimale e, quindi, anche alla luce dell’esperienza maturata nel settore qui di interesse, a selezionare gli operatori maggiormente in grado di garantire il servizio con modalità competitive e al contempo adeguate alle esigenze dell’utenza.
Dunque, l’asserita insostenibilità dei costi e l’inadeguatezza in senso assoluto delle tariffe andrebbero dimostrate confutando il dato storico sin qui consolidatosi e facendo riferimento al caso dell’operatore virtuoso, ovvero assumendo un parametro di svolgimento ottimale e altamente efficiente del servizio che, al contrario, non viene preso in considerazione nelle simulazioni e nelle argomentazioni esposte in atti.
La Regione Piemonte ha fatto richiamo nella determinazione delle tariffe anche all’allineamento dei corrispettivi fissati agli importi vigenti in altre Regioni italiane per prestazioni equivalenti. Si tratta di un ulteriore dato munito di particolare e qualificata pregnanza istruttoria, sul quale le parti ricorrenti non hanno fornito alcun argomento critico, in grado di validare, sia pure in termini macroscopici – suscettibili di apprezzamento nel contesto di un sindacato giurisdizionale sull’eccesso di potere – la complessiva ragionevolezza e sostenibilità dell’impianto tariffario oggetto di contestazione.
Circa l’asserita violazione dell’intesa raggiunta con il precedente governo regionale nel maggio 2014 (quantomeno in relazione alla determinazione della quota “alberghiera”), deve considerarsi che il documento menzionato dalle parti ricorrenti (allegato sub doc. 28) consiste in una bozza priva di indicazioni tariffarie – oltre che di contenuti vincolanti, trattandosi di una mera formulazione di proposte – rispetto alla quale, pertanto, in assenza di più specifiche deduzioni in grado di colmare le lacune segnalate, non paiono sussistere profili invalidanti apprezzabili sub specie di illegittimità o eccesso di potere.
Circa l’ulteriore doglianza riferita all’assenza di una adeguata esplicitazione delle ragioni sottese alle determinazioni tariffarie esaminate, non integrabile da una motivazione postuma affidata a note istruttorie depositate in giudizio, occorre osservare che ai sensi del comma 2 dell’art. 3 della legge 241/1990 “la motivazione non è richiesta per gli atti normativi e per quelli a contenuto generale”.
Le delibere impugnate paiono riconducibili alla seconda delle due categorie menzionate, in quanto esplicative di un’attività di pianificazione e programmazione dell’intera rete socio-sanitaria regionale, nel settore della residenzialità psichiatrica, dimensionata su vaste aree di interesse e caratterizzata da un’ampia discrezionalità – sia pure nei limiti delle direttive normative sovraordinate.
Deve quindi ritenersi che le singole scelte compiute dall’amministrazione non necessitassero singolarmente di un’apposita motivazione, oltre quella che si ricava dai generali criteri seguiti nella impostazione della programmazione nella quale si inscrivono.
Nondimeno, come già esposto, l’allegato D della DGR 29-3944/2016 dà conto dell’attività svolta dalla Regione per approfondire l’analisi dei costi di gestione rendicontati dalle strutture analizzate, e fornisce indicazione dei costi medi riscontrati – comprensivi sia degli oneri sostenuti dalle strutture per l’attività alberghiera (pulizia, pasti, lavanderia, etc.), sia delle spese inerenti le attività di supporto (canone di locazione, manutenzione, utenze, oneri, etc..) (cfr. pagg. 9 – 12 allegato D).
Deve quindi ritenersi che la Regione abbia fornito una base giustificativa delle determinazioni tariffarie adottate, avendole ancorate, essenzialmente, alla media dei costi determinatisi nella pluriennale attività delle strutture private già esistenti e operanti secondo criteri di mercato.
15. Con riguardo alla previsione della compartecipazione per le Strutture socioriabilitative (S.R.P. 3), essa risale alla D.C.R. n. 357-1370 del 28 gennaio 1997 che già stabiliva che “i pazienti dei Gruppi Appartamento contribuiscono economicamente alla gestione degli stessi. Sono a carico del Servizio Sanitario Nazionale unicamente i costi della funzione sanitaria”. Detta previsione risulta confermata dal D.P.C.M. 29 novembre 2001 relativo ai “micro-livelli” di assistenza di cui alla lett. b).
Quanto alla legittimità della scelta regionale di prevedere la compartecipazione alla spesa nella misura del 60% della retta per tutti i presidi SRP3, con ciò accomunando le strutture residenziali con personale sociosanitario presente nelle 24 ore, nelle 12 ore o per fasce orarie, occorre osservare quanto segue.
Unico e vincolante riferimento normativo in materia, al quale la Regione era chiamata a uniformarsi, è contenuto nell’Allegato 1.C “Area Integrazione Socio sanitaria” del D.P.C.M. del 29 novembre 2001 “Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza” il quale, per il Macro livello dell’Assistenza territoriale residenziale psichiatrica, prevede, alla lettera b), che sono a carico dell’utente o del Comune nella percentuale del 60% solo i costi delle “prestazioni terapeutiche e socio-riabilitative in strutture a bassa intensità assistenziale”.
La disposizione non chiarisce cosa debba intendersi per “intensità assistenziale”. Tuttavia, fa riferimento, nella menzionata lettera b), unicamente alle prestazioni “terapeutiche e socio-riabilitative”, il che lascia intendere che i livelli dell'”assistenza” vadano parametrati alla consistenza di tali prestazioni. D’altra parte, il concetto di “assistenza” non è associato nel DPCM del 2001 ad un’ulteriore e distinta categoria di prestazioni, ma figura come voce generica – nella intitolazione della tabella dei livelli di “assistenza territoriale residenziale” – estensivamente riferibile a tutte le attività complessivamente attuabili in ambito residenziale per la cura del paziente.
Dunque, appare ragionevole ritenere che l’intensità del livello assistenziale debba essere rapportata, stando alla menzionata lettera b), alla consistenza delle prestazioni terapeutiche e socio-riabilitative.
La Regione Piemonte ha operato in modo coerente a tale impostazione interpretativa, in quanto ha configurato tutte le SRP3 come strutture destinate tutte ad attuare programmi non terapeutici e “a bassa intensità riabilitativa”.
Peraltro che la modulazione della durata della presenza del personale sociosanitario presente (nell’arco delle 24, delle 12 ore o per fasce orarie) nelle strutture SRP3 non costituisca un parametro cui rapportare l’intensità del modello assistenziale fornito, è conclusione ulteriormente evincibile da un secondo indice normativo.
Si consideri a tal fine la D.G.R. 23/12/2003, n. 51-11389 (adottata proprio come atto di recepimento del D.P.C.M. 29 novembre 2001, allegato 1, Punto 1.C. “Applicazione Livelli Essenziali di Assistenza all’area dell’integrazione socio-sanitaria”), la quale, nel definire (nell’ambito delle cure domiciliari) le fasce di complessità assistenziale, oltre a far riferimento a progetti integrati dalle due componenti “sanitaria” e “socioassistenziale”, associa la “bassa complessità assistenziale” ad un livello di minore intensità sanitaria e di maggiore intensità di sostegno socio-sanitario; la “media complessità assistenziale” ad un livello medio di intensità sanitaria e ad un pari livello di intensità socio-sanitario e la “medio-alta complessità assistenziale” ad un livello di intensità sanitaria maggiore rispetto all’intensità socio-sanitaria. Dunque, il parametro determinante che orienta l’inquadramento dei diversi livelli dell’intensità “assistenziale” risulta essere, essenzialmente, la gradazione quantitativa delle prestazioni di tipo “sanitario”. Ora, nella configurazione delle strutture SRP3 accolta dalla Regione Piemonte è assente la componente riferita alle prestazioni “sanitarie”, mentre è presente l’elemento delle prestazioni “socio-riabilitative”, uniformemente graduate su un livello di “bassa intensità” valido per tutte le tipologie di strutture S.R.P. 3 (in conformità a quanto previsto dal modello AGENAS – GISM recepito con D.C.R. del 23 dicembre 2013, n. 260-40596).
Dunque, le determinazioni assunte dalla Regione appaiono in linea con la D.G.R. 23/12/2003, n. 51-11389, il che è circostanza di non poco peso se si considera che tale DGR, in quanto atto di recepimento a livello regionale del “D.P.C.M. 29 novembre 2001, allegato 1, Punto 1.C. Applicazione Livelli Essenziali di Assistenza all’area dell’integrazione socio-sanitaria”, costituisce unica fonte qualificata di ricostruzione interpretativa del concetto di “livello assistenziale”, in quanto costituisce (diversamente dalle altre fonti normative menzionate sul punto dalla difesa di parte ricorrente) diretta applicazione della fonte nazionale oggetto di recepimento.
Ulteriore indicazione interpretativa è desumibile dai nuovi LEA approvati con DPCM 12 gennaio 2017 (vedasi l’art. 33), nei quali, oltre a ribadirsi che “i trattamenti residenziali socio-riabilitativi di cui al comma 2, lettera c sono a carico del Servizio sanitario nazionale per una quota pari al 40 per cento della tariffa giornaliera”, vengono definiti i livelli di intensità assistenziale residenziale: tal fine si specifica che il livello di minore intensità assistenziale (art. 33, comma 2, lettera c) coincide con le situazioni richiedenti “interventi a bassa intensità riabilitativa”, fronteggiabili con presenza di personale sociosanitario variamente modulabile nell’arco della giornata.
Dunque, la disposizione in oggetto reca due indicazioni di rilievo in senso favorevole all’impostazione fatta propria dalla Regione, in quanto: a) per un verso assume la gradazione dell’attività “riabilitativa” come fattore caratterizzante il livello dell’intensità assistenziale; b) per altro verso, esclude che la durata della presenza del personale sociosanitario sia un fattore determinante del livello di intensità assistenziale.
16. Anche i rilievi di carattere contabile non persuadono.
Le ricorrenti lamentano il fatto che la Regione Piemonte non avrebbe fornito alcuna indicazione relativa all’entità della copertura finanziaria imposta agli Enti locali per il pagamento della quota sociale. In realtà, la Regione non ha fatto altro che dare seguito a indicazioni normative preesistenti e di rilievo nazionale (prima tra tutte il DPCM 29.11.2001), che già gravavano l’ente comunale della compartecipazione al pagamento della quota sociale della retta delle strutture socio-riabilitative, nei limiti innanzi segnalati. Dunque, in disparte il fatto (in sé irrilevante) che a tale regola non si sia data sino ad oggi alcuna attuazione, deve respingersi in radice l’affermazione secondo cui la Regione avrebbe accollato al Comune una nuova voce di spesa. Dal che consegue che grava sul solo ente comunale, ai sensi degli artt. 153 commi 4 e 5 e 191 del T.U.E.L. (D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267 e s.m.i.), la gestione delle problematiche di impegno e di copertura della spesa in oggetto, oltre che di salvaguardia dei propri equilibri finanziari.
Nello stesso senso depone l’art. 35 della legge regionale n. 1/2004, il quale nel prevedere il concorso dei comuni al finanziamento delle spese socio-sanitarie, per la parte riferibile agli interventi sociali, impone agli stessi enti comunali il reperimento e l’iscrizione nel proprio bilancio delle risorse finanziarie necessarie, destinate ad affiancarsi a quelle messe a disposizione dallo Stato, dalla Regione e dagli utenti.
Dunque non pare corretta l’affermazione delle parti ricorrenti – sulla cui base viene argomentata il profilo di contrasto con l’art. 81 Cost. – secondo cui” .. . la Giunta con un atto unilaterale impone una compartecipazione alla spesa di Comuni/Utenti per tutti gli attuali pazienti dei Gruppi Appartamento e delle Comunità protette”.
17. Quanto al rischio di disparità di trattamento fra Gestori soggetti o meno ad I.V.A., conseguente alla previsione secondo cui le tariffe “sono inclusive degli oneri fiscali e sono state calcolate valutando gli effetti indotti dai mutamenti intervenuti per le aliquote IVA”, si rimanda a quanto già ritenuto da questa sezione sul regime di inclusione dell’Iva nel sistema tariffario remunerativo di prestazioni socio-sanitarie con la pronuncia n. 512/2017.
18. Il fatto, poi, che la D.G.R. n. 14-4590 del 23 gennaio 2017 sia stata adottata in concomitanza temporale con l’approvazione del d.P.C.M. 12 gennaio 2017 (recante l’aggiornamento dei nuovi livelli essenziali di assistenza) non ne comporta automaticamente l’illegittimità, innanzitutto perché il d.P.C.M. da ultimo menzionato è entrato in vigore il 19 marzo (giorno seguente a quello della sua pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale), quindi in epoca successiva all’adozione della DGR del 2017. Inoltre il nuovo d.P.C.M. è privo, nella materia che qui occupa, dei provvedimenti regionali attuativi, che richiedono, ai sensi del d.lgs. 502/1992, una ulteriore fase di confronto in sede di Conferenza Stato-Regioni e Regioni-territorio; né le ricorrenti indicano sotto quali specifici profili la delibera regionale risulterebbe in contrasto ( e andrebbe armonizzata) con la nuova normativa in materia di LEA. Per tutte queste ragioni, la censura appare priva di fondamento.
19. Ancora, la lamentata violazione del principio di proporzionalità appare enunciata in termini del tutto generici, sia con riferimento alla asserita esiguità dei margini temporali previsti per le procedure di adeguamento da parte delle strutture private, posto che gli stessi termini iniziali sono stati a più riprese prorogati dalla Regione e nulla più è stato dedotto da parte delle ricorrenti circa l’adeguatezza delle nuove scadenze temporali; sia con riferimento alla gravosità degli oneri di spesa conseguenti alle opere di adeguamento richieste, anche questa paventata in termini astratti (senza ciò riferimento a dati complessivi, riferibili alla globalità degli operatori interessati e quindi apprezzabili sulla scala della programmazione generale che è propria dei provvedimenti gravati) oltre che contraddittori (non si tiene conto, ad esempio, del fatto che la lamentata la contrazione del personale medico specialistico da adibire presso le strutture residenziali e destinato ad essere sostituito da personale non specialistico, dovrebbe determinare una correlata riduzione di una rilevante voce di spesa per i gestori che ne sono interessati). Più in generale, il sospetto che nel bilanciamento di opposti interessi (pubblici e privati) siano prevalse ragioni di contenimento della spesa pubblica a detrimento delle esigenze di continuità e qualità della cura dei pazienti, è ulteriormente contraddetto dal fatto che il budget assegnato dalla Regione ai servizi territoriali psichiatrici per l’anno 2017 è rimasto invariato rispetto a quello assegnato per l’annualità precedente.
Infine, la lamentata rigidità dei tempi di attuazione della riforma, nel contesto di un quadro regolativo in evoluzione e di non immediata lettura – appare ragionevolmente mitigata dalla previsione di una fase transitoria triennale per l’attuazione del riordino, oltre che dalla istituzione (con D.D. n. 868 del 22.12.2016) di un tavolo aperto alle associazioni e categorie di settore e deputato al monitoraggio, durante la fase transitoria, sull’applicazione della DGR 29-3944/2016. Le due determinazioni vanno lette nel senso della apertura del percorso applicativo della riforma a possibili modifiche in itinere, anche per ciò che concerne gli incombenti imposti alle strutture private, il che lascia intendere come la Regione abbia scelto – in un’ottica complessiva certamente apprezzabile sotto il profilo del bilanciamento degli interessi – di affidare ad una fase di sperimentazione iniziale la valutazione di eventuali effettiva criticità meritevoli di intervento correttivo.
20. Conclusivamente, i due ricorsi riuniti, come integrati dai motivi aggiunti, devono essere integralmente respinti.
Nondimeno, la natura e la complessità delle questioni trattate giustificano la compensazione delle spese di lite in entrambi i giudizi.

PQM

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Piemonte (Sezione Prima), definitivamente pronunciando sui ricorsi riuniti, integrati da motivi aggiunti, come in epigrafe proposti,
li respinge.
Compensa le spese di lite in entrambi i giudizi.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Così deciso in Torino nella camera di consiglio del giorno 7 giugno 2017 con l’intervento dei magistrati:
Domenico Giordano, Presidente
Roberta Ravasio, Consigliere
Giovanni Pescatore, Primo Referendario, Estensore
DEPOSITATA IN SEGRETERIA IL 08 SET. 2017.

L'articolo T.A.R. Piemonte – Torino – Sezione I – Sentenza – 8/9/2017 n.1041 proviene da Giustamm.

Indicazioni operative per l’attuazione del decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73, convertito con modificazioni dalla legge 31 luglio 2017, n. 119, recante “Disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale, di malattie infettive e di controversie relative alla somministrazione di farmaci” – Disposizioni per l’anno scolastico e il calendario annuale 2017/2018. Integrazione delle circolari n. 25233/2017 del Ministero della salute e n. 1622/2017 del Ministero dell’istruzione, dell’università e della ricerca del 16 agosto 2017.

Redazione Giustamm.it — Thu, 31 Aug 2017 22:00:00 +0000

Indicazioni operative per l’attuazione del decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73, convertito con modificazioni dalla legge 31 luglio 2017, n. 119, recante “Disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale, di malattie infettive e di controversie relative alla somministrazione di farmaci” – Disposizioni per l’anno scolastico e il calendario annuale 2017/2018. Integrazione delle circolari n. 25233/2017 del Ministero della salute e n. 1622/2017 del Ministero dell’istruzione, dell’università e della ricerca del 16 agosto 2017.

Il testo integrale della Circolare è disponibile in allegato.

Note

Min Salute – MIUR, circolare 1 settembre 2017, n. 26382.pdf

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Conversione in legge con modificazioni del decreto legge 7 giugno 2017, n. 73. (Pubblicata in G.U. del 5 agosto 2017, n. 182)

Redazione Giustamm.it — Sun, 30 Jul 2017 22:00:00 +0000

Conversione in legge con modificazioni del decreto legge 7 giugno 2017, n. 73. (Pubblicata in G.U. del 5 agosto 2017, n. 182)

Note

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Recepimento progetto CCM “Near miss ostetrici in Italia: la sepsi, l’eclampsia, l’embolia di liquido amniotico e l’emoperitone spontaneo in gravidanza”. (Pubblicata sul Bur Puglia dell’8 settembre 2017, n. 105)

Redazione Giustamm.it — Thu, 27 Jul 2017 22:00:00 +0000

Recepimento progetto CCM “Near miss ostetrici in Italia: la sepsi, l’eclampsia, l’embolia di liquido amniotico e l’emoperitone spontaneo in gravidanza”. (Pubblicata sul Bur Puglia dell’8 settembre 2017, n. 105)

Il Presidente, sulla base delle risultanze istruttorie espletate dal responsabile A.P. e confermate dal Dirigente della Sezione Strategie e Governo dell’Offerta, riferisce quanto segue.

Visto:

che con la legge 26 maggio 2004, n.138, è stato istituito presso il Ministero della Salute il Centro Nazionale per la Prevenzione ed il Controllo delle Malattie (CCM) che opera con modalità e in base a programmi annuali approvati con decreto del Ministro della Salute;
che con Decreto ministeriale 03 agosto 2016, registrato alla Corte dei Conti in data 13 settembre 2016 (n. 3583), è stato approvato il programma di attività del Centro Nazionale per la Prevenzione ed il Controllo delle Malattie – CCM per l’anno 2016;
che, ai sensi dell’articolo 12, comma 1, della legge 7 agosto 1990, n. 241, il Ministero, con nota nr. 26672, ha trasmesso in data 19 settembre 2016 alle Regioni, all’Istituto Superiore di Sanità, all’Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro, all’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali e all’Isti tuto Nazionale per la promozione della salute delle popolazioni Migranti e il contrasto delle malattie della Povertà, il programma annuale e ha proceduto alla pubblicazione dello stesso sul sito del CCM e sul sito istituzionale, del Ministero, rendendo così pubblico il sopra citato decreto ministeriale contenente i criteri e le modalità per la presentazione e per la successiva valutazione delle proposte progettuali finalizzate alla realizzazione del suddetto programma CCM;
che il Comitato Scientifico del CCM, nella seduta del 16 novembre 2016, ha proceduto alla valutazione delle suddette proposte progettuali e quindi all’approvazione di una graduatoria dei progetti ammessi al finanziamento;
che tra i progetti ammessi al finanziamento vi è il progetto proposto dalla Regione Lombardia denominato: “Near miss ostetrici in Italia: la sepsi, l’eclampsia, l’embolia di liquido amniotico e l’emoperitoneo spontaneo in gravidanza”;
che pertanto è stato possibile procedere, ai sensi dell’articolo 15 della legge 7 agosto 1990, n.241, e successive modificazioni ed integrazioni, alla stipula di un accordo di collaborazione con la Regione Lombardia, in qualità di Ente partner, e l’Azienda Socio-Sanitaria Territoriale (ASST) Fatebenefratelli Sacco, in qualità di Ente attuatore, al fine di disciplinare lo svolgimento delle attività di interesse comune finalizzate alla realizzazione del sopra citato progetto;
l’accordo di collaborazione sottoscritto per la realizzazione del progetto CCM “Near miss ostetrici in Italia: la sepsi, l’eclampsia, l’embolia di liquido amniotico e l’emoperitoneo spontaneo in gravidanza” tra il Ministero della Salute-Centro Nazionale Per La prevenzione Ed II Controllo Delle Malattie (Ccm) e la Regione Lombardia e l’Azienda Socio-Sanitaria Territoriale “Fatebenefratelli Sacco”, registrato in data 20.01.2017

Preso atto che:

con nota prot. n. G1.2017.0008959 del 08/03/2017 la Direzione generale Welfare Programmazione polo ospedaliero-piani e progetti della Regione Lombardia ha comunicato che il Ministero della Salute-Centro Nazionale per la Prevenzione ed il Controllo delle Malattie-CCM ha ammesso a finanziamento il progetto in oggetto, presentato dalla Regione Lombardia e coordinato dalla Azienda Socio Sanitaria Territoriale ASST Fatebenefratelli Sacco. Progetto che vede il coinvolgimento anche della Regione Puglia come unità operativa. La Regione Lombardia ha affidato la gestione tecnico operativa ed economica del progetto all’ASST lombarda, di seguito Ente gestore, sottoscrivendo con la stessa e con il Ministero l’Accordo di collaborazione allegato, registrato da quest’ultimo in data 20.01.2017. Secondo le previsione del citato Accordo, in particolare, l’Ente gestore sarà direttamente beneficiario del finanziamento ministeriale che poi trasferirà alle varie Unità Operative coinvolte, sulla base di apposite convenzioni che dovranno essere sottoscritte dalle singole Regioni con la Regione Lombardia;
in base a quanto definito nel Progetto CCM “Near miss ostetrici in Italia: la sepsi, l’eclampsia, l’embolia di liquido amniotico e l’emoperitone spontaneo in gravidanza”:
1. Near miss e morbosità materna grave acuta sono due termini utilizzati indifferentemente per indicare una grave complicanza ostetrica potenzialmente fatale. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce near miss la condizione di una donna che “sarebbe deceduta ma che è sopravvissuta alle complicazioni insorte durante la gravidanza, il parto o entro 42 giorni dal termine della gravidanza stessa” Si tratta di un concetto che sta acquisendo sempre maggiore importanza quale indicatore della qualità dell’assistenza ostetrica, in aggiunta alle statistiche relative alla mortalità materna. Nei Paesi socialmente avanzati, infatti, la maggiore frequenza dei near miss rispetto alle morti materne, permette di produrre stime affidabili in tempi molto più rapidi e produce conoscenza preziosa per il miglioramento dell’appropriatezza clinica coinvolgendo e rafforzando la rete dei professionisti sanitari. Questi eventi infatti rappresentano dei successi terapeutici che facilitano le procedure di audit e di revisione critica dei percorsi assistenziali tanto difficili per i clinici in caso di morte materna.
2. Lo studio, incardinato nell’ambito delle attività di sorveglianza ostetrica ISS-regioni, si propone di raccogliere informazioni circa i casi incidenti di near miss ostetrici secondari a sepsi, eclampsia, embolia di liquido amniotico ed emoperitoneo spontaneo in gravidanza. La popolazione in studio sono le donne che partoriscono nei presidi ospedalieri pubblici e privati delle regioni partecipanti e che sviluppano una delle condizioni in esame nel rispetto delle definizioni di caso previste dal protocollo. I casi saranno identificati utilizzando strategie multiple: disamina dei database computerizzati delle maternità, dei registri di sala parto, dei registri di ammissione delle terapie intensive, delle schede di dimissione ospedaliera e delle comunicazioni personali da parte dei professionisti sanitari. La rete di referenti istituita nei presidi sanitari pubblici e privati delle regioni partecipanti alla sorveglianza ostetrica ISS-regioni, sarà di ausilio all’implementazione del progetto. Lo studio prevede una raccolta prospettica e population based al fine di:
  - calcolare i tassi di incidenza delle diverse condizioni di grave morbosità materna di interesse;
  - descrivere nel dettaglio le modalità assistenziali e la catena di eventi, spesso evitabili, che dalla morbosità grave possono portare anche al decesso materno;
  - analizzare le caratteristiche organizzative dei presidi dove avvengono i casi.
3. che tra le Unità Operativa coinvolte risulta anche il prof. Giuseppe Loverro del Dipartimento Interdisciplinare di Medicina dell’Azienda Ospedaliero Consorziale Policlinico di Bari e che i compiti assegnati all’interno del progetto riguardano:
  - Validazione degli strumenti e del modello di rilevazione;
  - Supporto operativo nella conduzione dello studio;
  - Comunicazione dei risultati.

Alla luce di quanto sopra esposto, si propone di:

recepire il Progetto CCM “Near miss ostetrici in Italia: la sepsi, l’eclampsia, l’embolia di liquido amniotico e l’emoperitone spontaneo in gravidanza”, derivante dall’Accordo di Collaborazione tra il Ministero della Salute – Centro Nazionale Per la prevenzione ed II Controllo Delle Malattie (CCM) e la Regione Lombardia e l’Azienda Socio-Sanitaria Territoriale “Fatebenefratelli Sacco”, registrato in data 20.01.2017, di cui all’Allegato A, composto da n. 29 (ventinove fogli), parte integrante del presente schema di provvedimento;
stabilire che il Direttore Generale dell’Azienda Ospedaliero Consorziale Policlinico di Bari sottoscriva la convenzione con la Regione Lombardia Direttore Generale dell’Azienda Ospedaliero Universitaria

Consorziale Policlinico di Bari, per l’avvio del progetto di cui al punto 1;

stabilire che il finanziamento del progetto CCM “Near miss ostetrici in Italia: la sepsi, l’eclampsia, l’embolia di liquido amniotico e l’emoperitone spontaneo in gravidanza” venga riconosciuto al Dipartimento Interdisciplinare di Medicina dell’Azienda Ospedaliero Consorziale Policlinico di Bari per lo svolgimento dei compiti assegnati nel citato progetto.

Il Presidente, sulla base delle risultanze istruttorie come innanzi illustrate, propone alla Giunta l’adozione del seguente atto finale ai sensi della L. R. n. 7/97, art. 4, lett. k.

COPERTURA FINANZIARIA Al SENSI DEL D.LGS. 118/2011

La presente deliberazione non comporta implicazioni di natura finanziaria sia di entrata che di spesa e dalla stessa non deriva alcun onere a carico del bilancio regionale.

LA GIUNTA

udita la relazione e la conseguente proposta del Presidente;
viste le sottoscrizioni poste in calce al presente provvedimento dal responsabile A.P. dal Dirigente di Sezione; a voti unanimi espressi nei modi di legge

DELIBERA

di recepire il Progetto CCM “Near miss ostetrici in Italia: la sepsi, l’eclampsia, l’embolia di liquido amniotico e l’emoperitone spontaneo in gravidanza”, derivante dall’Accordo di Collaborazione tra il Ministero della Salute-Centro Nazionale Per la prevenzione ed II Controllo Delle Malattie (CCM) e la Regione Lombardia e l’Azienda Socio-Sanitaria Territoriale “Fatebenefratelli Sacco”, registrato in data 20.01.2017, di cui all’Allegato A, composto da n. 29 (ventinove fogli), parte integrante del presente provvedimento;
di stabilire che il Direttore Generale dell’Azienda Ospedaliero Consorziale Policlinico di Bari sottoscriva la convenzione con la Regione Lombardia Direttore Generale dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico di Bari, per l’avvio del progetto di cui al punto 1;
di stabilire che il finanziamento del progetto CCM “Near miss ostetrici in Italia: la sepsi, l’eclampsia, l’embolia di liquido amniotico e l’emoperitone spontaneo in gravidanza” venga riconosciuto al Dipartimento Interdisciplinare di Medicina dell’Azienda Ospedaliero Consorziale Policlinico di Bari per lo svolgimento dei compiti assegnati nel citato progetto;
di notificare il presente provvedimento, a cura della Sezione “Strategie e Governo dell’Offerta” al Direttore Generale dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico di Bari, al Dirigente della U.O. Programmazione Polo Ospedaliero Struttura Piani e Progetti -Direzione Generale Welfare della Regione Lombardia nonché ai componenti del “Comitato Percorso Nascita Regionale” (CPNR).
di pubblicare il presente atto sul BURP.

Il segretario della Giunta Il Presidente della Giunta
dott.a Carmela Moretti dott. Michele Emiliano

(Allegato omesso)

Note

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Istituzione dell’Agenzia regionale per la salute e il sociale (A.Re.S.S.) (Pubblicata sul Bur Puglia del 24 luglio 2017, n. 88)

Redazione Giustamm.it — Sun, 23 Jul 2017 22:00:00 +0000

Istituzione dell’Agenzia regionale per la salute e il sociale (A.Re.S.S.) (Pubblicata sul Bur Puglia del 24 luglio 2017, n. 88)

IL CONSIGLIO REGIONALE HA APPROVATO
IL PRESIDENTE DELLA GIUNTA REGIONALE
PROMULGA LA SEGUENTE LEGGE:

Titolo I
Disposizioni generali
Capo l
Istituzione
Art. 1
Istituzione dell’Agenzia regionale strategica per la salute e il sociale

1. É istituita l’Agenzia regionale strategica per la salute e il sociale, nel prosieguo anche A.Re.S.S. o Agenzia. L’Agenzia è istituita quale ente di nuova costituzione.
2. L’Agenzia ha personalità giuridica, piena autonomia e può darsi ordinamenti autonomi nel rispetto delle proprie finalità istituzionali e con propri regolamenti per esercitare la propria autonomia organizzativa, finanziaria, gestionale e contabile, nel rispetto dei principi di cui all’articolo 51 dello Statuto della Regione Puglia e sotto la vigilanza della Regione Puglia.
3. L’A.Re.S.S. ha sede in Bari.

Titolo II
Funzioni e organizzazione
Capo I
Finalità e competenze

Art. 2

Finalità

1. L’A.Re.S.S. è un organismo tecnico-operativo e strumentale della Regione a supporto della definizione e gestione delle politiche in materia sociale e sanitaria, a servizio della Regione Puglia in particolare e della pubblica amministrazione in generale e opera quale agenzia di studio, ricerca, analisi, verifica, consulenza e supporto di tipo tecnico-scientifico.
2. L’A.Re.S.S. si propone di organizzare e migliorare, attraverso il monitoraggio e la verifica continua degli esiti, la prontezza di risposta del sistema sanitario regionale alle esigenze e aspettative della domanda di salute dei cittadini pugliesi. A tal fine, identifica, programma e promuove linee di sviluppo in materia di salute e benessere sociale, anche definendo e implementando strategie di innovazione dei servizi sanitari e sociali, finalizzate al pieno soddisfacimento del bisogno di salute, declinato nella duplice prospettiva della prevenzione e della cura sanitaria.
3. In qualità di Agenzia strategica, acquisisce e sviluppa nuove conoscenze strategiche e organizzative. A tal fine, sperimenta percorsi di innovazione e di miglioramento, analizza e diffonde i migliori protocolli sociosanitari esistenti sia in ambito nazionale sia in ambito internazionale, promuove e verifica modelli gestionali innovativi di governo clinico, anche nel rispetto delle esigenze di razionalizzazione ed ottimizzazione delle spese a carico del bilancio regionale.
4. L’A.Re.S.S. svolge, altresì, attività di studio sul miglioramento della fruizione dei servizi sociali indispensabili, sulla domanda di servizi conseguente ai bisogni emergenti, sulla coesione sociale. Favorisce e accresce relazioni virtuose in ambito sanitario e socio-sanitario tra il mondo della ricerca, il settore dell’impresa e la collettività, attraverso lo studio delle interazioni interne alla società civile. Promuove l’integrazione tra diritti di cittadinanza e cultura della salute, a mezzo della formazione in sanità.
5. Sono definiti tramite una apposita convenzione da stipularsi tra l’Agenzia e altre pubbliche amministrazioni i rapporti di collaborazione, consulenza, assistenza, servizio, supporto, promozione sulla base di convenzioni quadro da deliberarsi da parte del dipartimento competente.

Art. 3
Competenze

1. Le finalità previste dall’articolo 2 sono espletate mediante le attività di seguito elencate, non costituenti elencazione tassativa:
a) elaborazione delle strategie regionali in ambito sanitario, socio-sanitario e sociale anche al fine di contrastare le diseguaglianze in campo socio-sanitario e garantire l’universalità dei servizi in questo ambito;
b) programmazione della rete dei servizi sanitari (ospedalieri e territoriali), sociosanitari e sociali e delle relative interconnessioni funzionali e strutturali;
c) sviluppo e monitoraggio del sistema delle reti cliniche, secondo il modello cosiddetto “hub&spoke’, attraverso l’elaborazione di linee guida e percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali che assicurino rintegrazione dei servizi (ospedale, territorio e domicilio) e la reale presa in carico dei bisogni dei pazienti;
d) razionalizzazione della spesa farmaceutica tramite l’ideazione di misure migliorative dell’appropriatezza prescrittiva, la revisione degli attuali assetti organizzativi e funzionali e l’attività di farmacovigilanza;
e) proposta per la programmazione regionale degli investimenti strutturali in ambito sanitario, sociale e socio-sanitario;
f) sviluppo e promozione di percorsi di autonomia, vita indipendente e cura per qualità della vita e integrazione sociale delle persone con disabilità, delle persone anziane e delle persone in condizioni di fragilità;
g) promozione di politiche di sviluppo del terzo settore, del capitale sociale e del welfare di comunità, mediante ricorso all’economia sociale ovvero a pratiche innovative di accoglienza, attivazione e inclusione;
h) promozione di percorsi di inclusione sociale attiva per il contrasto alla povertà e l’attuazione del Reddito di dignità;
i) coordinamento e gestione dell’Osservatorio regionale delle politiche sociali;
l) studio e proposta in materia di servizi sociali, al fine di garantire migliore fruizione ai servizi indispensabili, di sviluppare servizi coerenti con i nuovi bisogni e di accrescere la coesione sociale, anche d’intesa con il terzo settore;
m) valutazione dello stato di salute della popolazione, nonché della domanda e dell’offerta delle prestazioni sanitarie, socio-sanitarie e sociali e delle connesse ricadute economiche e sociali;
n) individuazione e implementazione di strumenti di analisi e verifica dei bisogni per lo sviluppo di azioni per il miglioramento dell’appropriatezza dei ricoveri e delle prestazioni sanitarie;
o) implementazione e valutazione dell’offerta di assistenza alla persona attraverso i servizi distrettuali, con particolare riferimento a fragilità, cronicità e non autosufficienza, nell’ambito dell’assistenza domiciliare integrata, dei servizi domiciliari, semiresidenziali e residenziali;
p) coordinamento degli osservatori regionali afferenti al Servizio sanitario regionale (SSR) e al Sistema informativo sanitario regionale (SISR), delle reti regionali di patologia e di malattie rare, dei registri regionali di patologia, dei sistemi di sorveglianza epidemiologica, in raccordo funzionale con le diverse articolazioni del SSR e del SISR coinvolte;
q) coordinamento delle attività di integrazione ambiente e salute, in raccordo funzionale con l’Agenzia regionale per l’ambiente della Puglia e i dipartimenti di prevenzione delle aziende sanitarie locali interessate, anche al fine di fornire impulso all’intersettorialità delle politiche regionali per la promozione della salute e del benessere sociale;
r) supporto alla definizione e implementazione dei programmi di promozione della salute e di prevenzione, previsti dai piani nazionali e regionali;
s) definizione dei fabbisogni di ricerca e di innovazione, favorendo l’interconnessione con le organizzazioni su scala regionale, nazionale e internazionale che operano sui temi della salute e promozione delle iniziative di ricerca finalizzata alla realizzazione degli obiettivi regionali;
t) valutazione delle innovazioni strutturali e organizzative mediante sperimentazioni gestionali e attività di studio e ricerca;
u) implementazione di nuove metodologie lavorative del servizio sanitario regionale e sviluppo delle professionalità sanitarie;
v) identificazione delle iniziative di formazione in sanità attraverso la definizione e implementazione di programmi e interventi intersettoriali che favoriscano l’integrazione tra diritti di cittadinanza e cultura della salute;
z) elaborazione e definizione di criteri e parametri per il finanziamento delle aziende sanitarie e ospedaliere, degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, degli enti ecclesiastici e delle strutture sanitarie accreditate, attraverso l’esame e la valutazione dei livelli di costi e ricavi e del grado di raggiungimento dell’equilibrio economico e finanziario di ciascun ente e del sistema sanitario regionale;
aa) certificazioni ex articolo 22, comma 3, lettera d), del decreto legislativo 23 giugno 2011, n. 118 (Disposizioni in materia di armonizzazione dei sistemi contabili e degli schemi di bilancio delle regioni, degli enti locali e dei loro organismi, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 5 maggio 2009, n. 42);
bb) supporto alla razionalizzazione della spesa sanitaria per l’acquisizione di beni e servizi a maggiore impatto sulla spesa sanitaria regionale, mediante la valorizzazione di aspetti tecnici, la specializzazione delle professionalità, ovvero modalità innovative di approvvigionamento, con l’obiettivo di ottimizzare i risultati dal punto di vista dei tempi di risposta, di qualità della prestazione e di riduzione dei costi;
cc) implementazione di uniformi modelli, procedure e modalità di controllo di gestione applicabili da tutti gli enti del SSR, identificati dall’articolo 19, comma 2, lettera c), del dlgs. 118/2011, anche mediante la proposizione e il coordinamento di programmi di sperimentazione ai sensi dell’articolo 9 bis, comma 1, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421);
dd) monitoraggio e valutazione dello stato di attuazione e dei risultati degli atti di programmazione regionali e aziendali e del loro impatto sullo stato di salute e benessere della popolazione;
ee) analisi dei processi di funzionamento dell’azione amministrativa regionale per la valutazione degli indicatori chiave di risultato per il miglioramento dell’efficacia delle politiche e degli interventi in ambito sanitario e sociale;
ff) supporto all’attività normativa regionale nelle materie di competenza dell’Agenzia;
gg) attività di raccolta e di tenuta di dati, documentazione, di osservazione e monitoraggio, di rilevazione, di studio e ricerca, nonché. di pubblicazione di documenti e opuscoli, garantendo l’accessibilità ai dati.
2. L’A.Re.S.S. svolge, altresì, le funzioni espressamente delegate dalla Regione, ascrivibili alle competenze generali dell’Agenzia.

Capo II
Organi dell’Agenzia
Art. 4
Organi

1. Sono organi dell’A.Re.S.S.:
a) il Direttore generale;
b) il Collegio sindacale.

Art. 5
Direttore generale

1. La Regione provvede alla nomina del Direttore generale dell’Agenzia, attingendo obbligatoriamente ad apposito elenco degli idonei, costituito previo avviso pubblico, pubblicato nel Bollettino Ufficiale della Regione Puglia, da emanarsi entro trenta giorni dalla vacanza dell’ufficio, e selezione effettuata, per titoli e colloquio, secondo modalità e criteri individuati dalla Regione, da parte di una commissione, nominata da quest’ultima e costituita tra esperti indicati da qualificate istituzioni scientifiche indipendenti che non si trovino in situazioni di conflitto di interessi.
2. Alla selezione si accede con il possesso di laurea magistrale o equiparata e di adeguata esperienza dirigenziale, almeno quinquennale, nel campo delle strutture sanitarie ovvero settennale negli altri settori, con autonomia gestionale e con diretta responsabilità di risorse umane, tecniche o finanziarie.
3. Alla selezione possono accedere coloro che, in possesso dei requisiti di cui al comma 2, non abbiano compiuto sessantacinque anni di età al momento della pubblicazione dell’avviso pubblico.
4. Il Direttore generale è nominato con decreto del Presidente della Regione, su conforme deliberazione della Giunta regionale, adottata su proposta dell’assessore regionale competente.
5. Si applica al Direttore. generale che rivesta lo status di dipendente di pubblica amministrazione il diritto al collocamento in aspettativa e il trattamento previdenziale, di cui all’articolo 3 bis, comma 11, del d.lgs. 502/1992.
6. Il rapporto di lavoro del Direttore generale, regolato da contratto di collaborazione autonoma e disciplinato in osservanza delle norme del titolo terzo del libro quinto del codice civile, ha durata quinquennale, rinnovabile una sola volta, è esclusivo e a tempo pieno.
7. Valgono per il Direttore generale dell’Agenzia le incompatibilità previste per i direttori generali delle aziende sanitarie locali.
8. In caso di assenza, impedimento o cessazione dell’incarico del Direttore generale, le funzioni dello stesso vengono esercitate dal dirigente di ruolo, a tal fine nominato dal Direttore generale entro venti giorni dall’insediamento. La nomina del nuovo Direttore generale avviene entro novanta giorni dalla cessazione dell’incarico. Qualora l’assenza o l’impedimento si protragga oltre sei mesi, si attiva la procedura di cui al comma 1.
9. Il Direttore generale è il legale rappresentante dell’Agenzia, esercita il ruolo di indirizzo generale dell’organizzazione e del funzionamento della stessa, di cui ha, inoltre, la responsabilità gestionale complessiva.
Assicura il rispetto delle linee di indirizzo dettate dalla Regione Puglia e la coerenza dell’azione dell’Agenzia con gli indirizzi strategici della Giunta regionale.
10. Nei casi in cui ricorrano gravi motivi o la gestione presenti una situazione di grave disavanzo o in caso di violazioni di legge o di principi di buon andamento e di imparzialità dell’amministrazione, nonché in caso di mancato raggiungimento degli obiettivi per due anni consecutivi, il Presidente della Regione, su conforme deliberazione della Giunta regionale, risolve il contratto dichiarando la decadenza del Direttore generale e provvede alla sua sostituzione.
11. Il Direttore generale provvede :
a) alla predisposizione e attuazione del piano annuale e del piano triennale delle attività dell’A.Re.S.S.;
b) al coordinamento, alla verifica e al controllo delle attività tecniche dell’Agenzia;
c) all’adozione del bilancio preventivo economico dell’A.Re.S.S.;
d) all’adozione del bilancio di esercizio e della relazione annuale sui risultati conseguiti;
e) all’adozione degli atti di organizzazione dell’A.Re.S.S.;
f) alla supervisione dell’organizzazione e del funzionamento delle attività dell’Agenzia, assicurandone l’imparzialità, l’economicità e l’efficienza;
g) alla adozione della dotazione organica e delle relative modifiche.

Art. 6
Collegio sindacale

1. Il Collegio sindacale è composto da tre membri, di cui uno con funzioni di presidente, nominati dalla Giunta regionale, su proposta dell’assessore competente, tra coloro che sono iscritti nel registro dei revisori contabili.
2. I sindaci durano in carica tre anni e sono riconfermabili una volta sola.
3. Il Collegio sindacale verifica la regolare tenuta della contabilità e controlla la gestione economica e finanziaria dell’Agenzia provvedendo, inoltre, a trasmettere annualmente alla Giunta regionale e alla competente commissione consiliare relazioni sulla attività svolta.
4. Si applicano, in quanto compatibili con la presente disciplina, le disposizioni del codice civile.

Capo III
Organizzazione e risorse
Art. 7
Organizzazione e funzionamento

1. L’Agenzia possiede autonomi poteri per la determinazione delle norme concernenti la propria organizzazione e il proprio funzionamento e gode dell’autonomia di bilancio.
2. L’organizzazione dell’Agenzia risponde a esigenze di speditezza, efficienza ed efficacia dell’azione amministrativa.
3. La Giunta regionale all’atto di nomina del Direttore generale emana un provvedimento di indirizzo con cui esprime l’indirizzo strategico e assegna gli obiettivi triennali al Direttore generale.
4. L’atto aziendale di organizzazione e funzionamento:
a) delinea il modello organizzativo e funzionale dell’Agenzia e le relative linee strategiche, con l’individuazione degli uffici dotati di autonomia gestionale e del riparto di competenza tra poteri del Direttore generale e della dirigenza;
b) istituisce le articolazioni dell’Agenzia, declarandone funzioni e competenze e descrivendone i relativi nessi gerarchico-funzionali;
c) istituisce le strutture complesse e semplici e definisce le caratteristiche e tipologie di incarico dirigenziale per i restanti uffici;
d) disciplina le modalità per il controllo di gestione e di regolarità amministrativa;
e) delinea le interazioni tra l’Agenzia e gli organi in staff alla direzione generale.
5. Il Direttore generale struttura l’Agenzia secondo un’organizzazione a matrice.
6. L’A.Re.S.S. è articolata in aree direzionali che curano il perseguimento delle finalità socio-sanitarie di competenza dell’Agenzia, supportate, trasversalmente, da una o più strutture e da servizi in staff alla direzione generale. È incardinato nella direzione generale il “Project management office”, cui compete la supervisione e il coordinamento della gestione dei progetti in corso di esecuzione nell’Agenzia ovvero nel dipartimento di riferimento. L’atto aziendale assicura la presenza di una struttura deputata alla ricerca e innovazione, nonché di una struttura amministrativa. Le aree direzionali e le strutture sono articolate in servizi, diretti da dirigenti.
7. La struttura deputata alla ricerca e innovazione assicura l’implementazione di nuove metodologie lavorative del SSR e lo sviluppo delle professionalità sanitarie. La struttura amministrativa cura trasversalmente i processi amministrativi imposti dalla personalità giuridica e dall’autonomia amministrativa dell’Agenzia, funzionali all’attività scientifica svolta, salvo quelli attribuiti ai servizi in staff. Cura, inoltre, la gestione dei processi e degli indicatori di risultato (KPI), nonché il supporto tecnico alle attività di “Policy Making” della Direzione generale.
8. I servizi in staff curano, trasversalmente, tra l’altro, le attività di gestione del contenzioso, di misurazione e valutazione del merito, di tutela dell’integrità e della trasparenza, coordinando i rapporti istituzionali intrattenuti dall’Agenzia.
9. I ruoli e le nomine corrispondenti a funzioni istituzionali imposte dalla legge, quali, a titolo meramente esemplificativo, l’Organismo indipendente di valutazione, il Comitato unico di garanzia, il Responsabile per laprevenzione della corruzione, il Responsabile per la trasparenza, il Responsabile del servizio prevenzione e protezione, operano in staff alla Direzione generale.

Art. 8
Risorse umane

1. Per la realizzazione dei suoi fini istituzionali l’Agenzia si avvale di personale reclutato, anche mediante comando e distacco, secondo l’ordinaria normativa vigente applicabile alle aziende sanitarie e ospedaliere.
2. Il personale dell’A.Re.S.S., che riveste lo stato di dipendente pubblico, è collocato, ai fini giuridici ed economici, nel comparto della sanità secondo quanto stabilito dai vigenti contratti collettivi nazionali di lavoro, in attuazione dell’accordo quadro per la definizione dei comparti e aree della contrattazione collettiva nazionale 2016-2018, salva l’attuazione dell’articolo 7, comma 3, del medesimo, con riferimento alla dirigenza amministrativa, tecnica e professionale. L’organico complessivo di personale dell’A.Re.S.S. è definito nel documento relativo alla dotazione organica, soggetto ad approvazione della Giunta regionale, limitatamente al rispetto dei vincoli finanziari di spesa in materia.
3. L’A.Re.S.S. può avvalersi, per lo svolgimento delle proprie attività, di consulenze da parte di società e di singoli professionisti, lavoratori autonomi e collaboratori con costi a carico della stessa Agenzia secondo le disposizioni comunitarie, nazionali e regionali vigenti in materia.

Art. 9
Risorse finanziarie

1. L’Agenzia applica, in quanto compatibili, le norme in materia di patrimonio e contabilità in vigore per le aziende sanitarie locali.
2. L’Agenzia è tenuta a rispettare il pareggio di bilancio.
3. La dotazione finanziaria dell’A.Re.S.S. è determinata da:
a) il contributo ordinario individuato:
1) nell’ambito del documento di indirizzo e funzionamento del SSR, a valere sul Fondo sanitario regionale, per il funzionamento e l’esercizio delle funzioni e dei compiti di cui alla presente legge, nonché per l’integrale finanziamento della spesa per il personale, ivi incluso il Direttore generale;
2) nell’ambito del finanziamento delle attività sociali, a valere sul fondo per il funzionamento del SISR;
b) quote aggiuntive, a valere sul Fondo sanitario regionale, per l’eventuale finanziamento di specifici progetti non compresi nel programma di attività di cui all’articolo 10, comma 3;
c) ricavi e proventi derivanti dall’eventuale attività svolta in favore di soggetti terzi;
d) donazione e lasciti, accettati con deliberazione della Giunta regionale e destinati all’Agenzia;
e) finanziamenti ottenuti per la esecuzione di programmi di ricerca proposti da enti nazionali e internazionali, nell’ambito delle materie di competenza dell’A.Re.S.S.
4. La Giunta regionale provvede all’assegnazione delle risorse strumentali e finanziarie per il funzionamento e la gestione delle finalità e compiti attribuiti all’A.Re.S.S., anche al fine di finanziare le funzioni in ambito sociale.

Art. 10
Controlli e vigilanza

1. La Giunta regionale esercita il controllo preventivo sui seguenti atti dell’A.Re.S.S., elencati tassativamente:
a) atto aziendale di organizzazione e funzionamento;
b) bilancio preventivo economico e bilancio d’esercizio.
2. La Giunta regionale compie verifiche annuali finalizzate alla valutazione dell’efficienza dell’organizzazione e dell’efficacia dei risultati dell’A.Re.S.S. in relazione alle materie di competenza, secondo modalità idonee a garantire l’autonomia dell’Agenzia.
3. Unitamente al bilancio preventivo economico e al bilancio di esercizio, l’A.Re.S.S. trasmette,
rispettivamente, il programma annuale delle attività, con l’indicazione dei risultati attesi e del corrispondente
finanziamento e. la relazione sull’attività. annuale dell’Agenzia.
4. La Giunta regionale approva gli atti di cui al comma 1 entro sessanta giorni dalla ricezione.
5. L’Agenzia trasmette annualmente al Presidente della Regione e alla Giunta e alla Commissione consiliare competente, entro dieci giorni dall’adozione, il Piano della performance e la Relazione sulla performance.

Art. 11
Indennità

1. Al Direttore generale compete un’indennità di funzione omnicomprensiva, pari al compenso previsto per il direttore del dipartimento di riferimento.
2. Al Collegio sindacale compete un’indennità pari a quella prevista per le aziende sanitarie locali della Regione Puglia.

Titolo III
Disposizioni finali
Capo I
Disposizioni transitorie e finali
Art. 12
Successioni

1. Al fine di garantire il buon andamento della fase di avvio dell’attività dell’A.Re.S.S., così da assicurare senza soluzione di continuità il perseguimento di funzioni e compiti alla stessa attribuiti nell’interesse della collettività, dalla data di entrata in vigore della presente legge, il Commissario straordinario dell’A.Re.S. assume di diritto le funzioni di Commissario straordinario dell’A.Re.S.S., fino a espletamento della procedura a evidenza pubblica finalizzata alla nomina del nuovo Direttore generale dell’Agenzia, ai sensi dell’articolo 5 e, comunque, per un periodo non superiore a un anno.
2. In pari data, è costituta l’Agenzia regionale per la salute e il sociale, la quale succede in tutti i rapporti giuridici attivi e passivi facenti capo alla soppressa A.Re.S. In fase di avvio delle attività, nell’A.Re.S.S. confluiscono il personale, a tempo indeterminato e determinato,-i beni immobili e mobili, le attrezzature, i contratti e le convenzioni dell’A.Re.S.
3. L’entità dei primi fondi per le risorse decentrate dell’A.Re.S.S. viene determinata nel rispetto delle direttive applicabili agli enti di nuova istituzione, in attuazione delle direttive A.R.A.N. sul punto.
4. I finanziamenti previsti da disposizioni regionali per l’espletamento delle funzioni sanitarie e sociali previste dalla presente legge sono destinati al funzionamento dell’A.Re.S.S.
5. I provvedimenti di carattere regolamentare, gli atti di nomina afferenti alle strutture di staff della direzione generale e gli atti di natura programmatoria della soppressa A.Re.S. conservano efficacia fino all’adozione dei corrispondenti provvedimenti e atti da parte dell’A.Re.S.S.

Art. 13
Norme transitorie, abrogazioni e disposizioni di rinvio

1. Al fine di garantire il buon andamento della fase di avvio dell’attività dell’A.Re.S.S., così da assicurare, senza soluzione di continuità, il perseguimento di funzioni e compiti alla stessa attribuiti nell’interesse della collettività, dalla data di entrata in vigore della presente legge, il Commissario straordinario dell’A.Re.S. assume di diritto le funzioni di Commissario straordinario dell’A.Re.S.S., fino a espletamento della procedura a evidenza pubblica finalizzata alla nomina del nuovo Direttore generale dell’A.Re.S.S. ai sensi dell’articolo 5 e, comunque, per un periodo non superiore a un anno.
2. Entro sessanta giorni dall’insediamento, il Commissario straordinario approva l’atto aziendale di organizzazione e funzionamento e adotta la nuova dotazione organica dell’Agenzia. Il Commissario straordinario esercita i poteri di cui all’articolo 5, commi 9 e 11.
3. Sono abrogate la legge regionale 13 agosto 2001, n. 24 (Istituzione dell’Agenzia regionale sanitaria pugliese – A.Re.S.), e le seguenti disposizioni legislative modificative e integrative della stessa:
a) articolo 14 della legge regionale 9 dicembre 2002, n. 20;
b) articolo 29 della legge regionale 7 gennaio 2004, n. 1;
c) articolo 23 della legge regionale 4 agosto 2004, n. 14;
d) articolo 17 della legge regionale 12 gennaio 2005, n. 1;
e) articolo 35 della legge regionale 9 agosto 2006, n. 26.
4. Ogni richiamo all’A.Re.S.S. contenuto nella normativa regionale vigente si intende riferito all’Agenzia regionale per la salute e il sociale.
5. Per quanto non previsto dalla presente legge, si rinvia alle disposizioni normative statali e regionali vigenti, in quanto compatibili con la natura dell’Agenzia, relative alle aziende sanitarie locali.

Art. 14
Clausola di invarianza finanziaria

1. Dall’attuazione della presente legge regionale non derivano nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica. Gli enti interessati alla relativa attuazione vi provvedono con le risorse umane, finanziarie e strumentali disponibili a legislazione regionale vigente.
La presente legge è dichiarata urgente e sarà pubblicata sul Bollettino Ufficiale della Regione ai sensi e per gli effetti dell’articolo 53, comma 1, della legge regionale 12 maggio 2004, n° 7 “Statuto della Regione Puglia” ed entrerà in vigore il giorno stesso della sua pubblicazione.

E’ fatto obbligo a chiunque spetti di osservarla e farla osservare come legge della Regione Puglia.

Data a Bari, addì 24 luglio 2017
MICHELE EMILIANO

Note

L'articolo Istituzione dell’Agenzia regionale per la salute e il sociale (A.Re.S.S.) (Pubblicata sul Bur Puglia del 24 luglio 2017, n. 88) proviene da Giustamm.

Dgr. n. 1479/2011 “Nuovo Assetto del Servizio Emergenza Urgenza 118”. Modifiche e linee guida transitorie per l’affidamento e gestione di postazioni del Servizio Emergenza Urgenza 118 Regione Puglia. (Pubblicata sul Bur Puglia del 7 agosto 2017, n. 93)

Redazione Giustamm.it — Mon, 17 Jul 2017 22:00:00 +0000

Dgr. n. 1479/2011 “Nuovo Assetto del Servizio Emergenza Urgenza 118”. Modifiche e linee guida transitorie per l’affidamento e gestione di postazioni del Servizio Emergenza Urgenza 118 Regione Puglia. (Pubblicata sul Bur Puglia del 7 agosto 2017, n. 93)

Il Presidente, sulla base delle risultanze istruttorie del responsabile del procedimento e confermate dal Dirigente del Servizio Strategie e Governo dell’Offerta Territoriale e dal Dirigente della Sezione Strategie e Governo dell’Offerta, riferisce.

Visto:

la DGR n. 1479/2011 “Nuovo Assetto del Servizio Emergenza Urgenza 118” con la quale veniva rimodulato lo schema di convenzione tra le AA.SS.LL. e le Associazioni di volontariato, già adottato con DGR n. 1171/2008, per la fornitura di mezzi di soccorso idonei ad assicurare le postazioni territoriali del Servizio di Emergenza Sanitaria, per far fronte alle esigenze organizzative e di gestione sia a livello Aziendale che Regionale;
la DGR n. 1788/2011 “Nuovo Assetto del Servizio Emergenza Urgenza 118” RETTIFICA ED INTEGRAZIONE, con la quale venivano rettificati alcuni refusi relativi agli allegati Al e B1 della DGR 1479/2011.
l’allegato “C” della DGR 1479/2011 con il quale veniva identificata la procedura di Selezione per individuare le Associazioni di Volontariato a cui affidare le postazioni relative al Servizio di Emergenza urgenza 118.

Considerato

che tale procedura risultava pienamente aderente al dettato normativo allora vigente così come delineato dal codice dei contratti in cui era previsto che per i Servizi esclusi non poteva applicarsi la regola della separazione, ai fini della offerta più vantaggiosa, tra elementi soggettivi dell’offerente ed elementi qualitativi dell’offerta.

Atteso che:

a seguito dell’entrata in vigore del D.Lgs n. 50/2016, “Nuovo Codice degli Appalti”, i criteri di assegnazione delle convenzioni per la gestione delle postazioni SEU 118, così come previsti dalla DGR 1749/2011, ed il relativo sistema di valorizzazione dell’esperienza non trovano piena conferma nel nuovo dettato normativo;
nel corso degli ultimi anni si sono susseguite novità normative e pronunce della giurisprudenza interna e di quella comunitaria in tema di affidamento dei servizi di trasporto in ambulanza, che hanno tentato di realizzare un difficile contemperamento tra tutela della concorrenza e principi di universalità, solidarietà, efficienza economica e adeguatezza, costruendo un sistema indirizzato a valorizzare le finalità sociali ma anche “al controllo dei costi legati a tali servizi” (Corte di Giustizia UE, sent. 11 dicembre 2014, C-113/13)
la direttiva comunitaria 2014/24/UE del 26 febbraio 2014, ha espressamente previsto che “i servizi di trasporto dei pazienti in ambulanza non dovrebbero essere esclusi”.
l’art. 17 del d.lgs. 50/2016 ha confermato tale impostazione stabilendo che sono esclusi dal campo di applicazione del decreto gli affidamenti: “h) concernenti servizi di difesa civile, di protezione civile e di prevenzione contro i pericoli forniti da organizzazioni e associazioni senza scopo di lucro identificati con i codici CPV 75250000-3, 75251000-0, 75251100-1, 75251110-4, 75251120-7, 75252000-7, 75222000-8; 98113100-9 e 85143000-3 ad eccezione dei servizi di trasporto dei pazienti in ambulanza”;
sul punto si è registrato altresì l’intervento dell’ANAC che nelle linee guida allegate alla Delibera ANAC n. 32 del 20 gennaio 2016 ha ricordato come: “La disfunzione dei meccanismi concorrenziali, infatti, favorisce comportamenti distorsivi, quali la presentazione di offerte particolarmente favorevoli sotto il profilo economico, ma inaffidabili sotto il profilo qualitativo, la formazione di accordi collusivi finalizzati a compartimentare il mercato di riferimento, la creazione di rendite di posizione volte a impedire l’accesso di nuovi operatori e/o la fidelizzazione forzata dell’amministrazione nei confronti di un determinato fornitore”, e che, tuttavia, ‘l’amministrazione può richiedere la dimostrazione della conoscenza del territorio di riferimento, ottenuta anche grazie allo svolgimento di servizi analoghi sullo stesso, ai fini della partecipazione alla procedura di selezione o dell’attribuzione di un punteggio ulteriore, soltanto nei casi in cui ciò si giustifichi in relazione a particolari esigenze di esecuzione della prestazione. Inoltre, si evidenzia che, nel caso in cui l’erogazione del servizio richieda un lavoro di rete, ovvero il coinvolgimento di altri soggetti pubblici e privati operanti sul territorio, l’amministrazione deve evitare, laddove possibile, di richiedere ai fini della partecipa- zione o della valutazione dell’offerta di aver già attivato convenzioni con tali soggetti, prevedendo, invece, tale requisito ai soli fini dell’esecuzione”.
si ritiene, pertanto, indispensabile rimodulare la disciplina regionale relativa all’assegnazione ed alla gestione delle postazioni del Servizio Emergenza Urgenza 118 alla luce del D.Lgs n. 50/2016;
sul territorio regionale risultano essere in scadenza alcune convenzioni per la gestione delle postazioni SEU 118 e che risulta già pervenuta dalla ASL di Taranto espressa richiesta al Dipartimento Promozione della Salute relativa a “problematiche in ordine all’affidamento alle Associazioni di volontariato dei servizi di trasporto sanitario di emergenza/urgenza”;
dette convenzioni, pertanto, non potranno essere più concesse in affidamento mediante i criteri previsti dall’AII.C alla DGR 1479/2011 che non risultano più del tutto coerenti con la normativa in materia di affidamento dei servizi di trasporto in ambulanza;
nelle more dell’elaborazione delle nuove linee guida regionali relative all’assegnazione ed alla gestione delle postazioni del Servizio Emergenza Urgenza 118 è opportuno stabilire criteri transitori di affidamento per tutte le convenzioni in scadenza, ivi comprese le convenzioni ad oggi già in proroga, a far data dall’entrata in vigore della presente deliberazione e sino alla pubblicazione delle future linee guida regionali per l’affidamento e gestione di postazioni SEU 118 Puglia;
la sez, IV del D.Lgs 50/2016 stabilisce le modalità di affidamento di servizi sanitari, sociali e culturali, tra cui il servizio di trasporto dei pazienti in ambulanza (all. IX);
nell’ottica di assicurare il perseguimento degli obiettivi di solidarietà ed efficienza di bilancio, deve essere valorizzata ai fini dell’affidamento delle postazioni SEU 118 oggetto di convenzione, la professionalità e l’esperienza acquisita, nel corso degli anni, dalle Associazioni di Volontariato, nonché la conoscenza ed il radicamento nel territorio di riferimento, dovendosi al tempo stesso assicurare che i soggetti affidatari “non perseguano obiettivi diversi da quelli menzionati (…) che non traggano alcun profitto dalle loro prestazioni, a prescindere dal rimborso dei costi variabili, fissi e durevoli nel tempo necessari per fornire le medesime e che non procurino alcun profitto ai loro membri” (così Corte di Giustizia UE, sent. 11 dicembre 2014, C-113/13) e dovendo garantire che tali previsioni non comportino l’esclusione di soggetti che possiedano i requisiti che garantiscano un elevato livello delle prestazioni;

Alla luce di quanto sovra esposto, si propone:

di annullare, con effetto immediato, quanto stabilito dall’Allegato C) della DGR 1479/2011, poiché non perfettamente allineato con la normativa in vigore relativa all’affidamento dei Servizi per l’Emergenza Urgenza 118;
di stabilire che ogni AA.SS.LL. dovrà attenersi, al fine della selezione dei soggetti gestori delle postazioni SEU 118, alle procedure previste dalla sez. IV D.Lgs 50/2016. Tale selezione dovrà essere attivata per tutte le convenzioni in fase di scadenza, ivi comprese le eventuali convenzioni ad oggi già in proroga, a far data dall’entrata in vigore della presente deliberazione, sino alla pubblicazione delle future linee guida regionali per l’affidamento e gestione di postazioni SEU 118 Puglia, valorizzando la professionalità e l’esperienza che ogni Associazione di Volontariato partecipante alla selezione abbia acquisito nel corso degli anni e, tuttavia, contemperando tale esigenza con quelle di trasparenza e apertura del sistema ai soggetti che possiedono le caratteristiche richieste;
di stabilire che, in ragione della transitorietà della presente disciplina, la durata massima delle convenzioni relative al Servizio Emergenza Urgenza 118 affidate con le procedure di cui all’art. 143 D.Lgs 50/2016, ai sensi della presente Dgr non potrà superare 1 (uno) anno e potrà essere rinnovabile di massimo un altro anno.

COPERTURA FINANZIARIA AI SENSI DEL D.LGS 118/2011

La presente deliberazione non comporta implicazioni di natura finanziaria sia in entrata che di spesa e della stessa non deriva alcun onere a carico del bilancio regionale.

Il Presidente, sulla base delle risultanze istruttorie come innanzi illustrate, propone alla Giunta l’adozione del seguente atto finale ai sensi della L.R. n. 7/97, art. 4, lett. K.

LA GIUNTA

udita la relazione e la conseguente proposta del Presidente;
viste le sottoscrizioni poste in calce al presente provvedimento dal Responsabile del Procedimento, dal Di- rigente di Servizio, dal Dirigente di Sezione e dal Direttore del Dipartimento;

a voti unanimi espressi nei modi di legge.

DELIBERA

Per quanto esposto nella relazione in narrativa, che qui si intende integralmente riportata

di annullare, con effetto immediato, quanto stabilito dall’Allegato C) della DGR 1479/2011, poiché non perfettamente allineato con la normativa in vigore relativa all’affidamento dei Servizi per l’Emergenza Urgenza 118;
di stabilire che ogni AA.SS.LL. dovrà attenersi, al fine della selezione dei soggetti gestori delle postazioni SEU 118, alle procedure previste dalla sez. IV D.Lgs 50/2016. Tale selezione dovrà essere attivata per tutte le convenzioni in fase di scadenza, ivi comprese le eventuali convenzioni ad oggi già in proroga, a far data dall’entrata in vigore della presente deliberazione, sino alla pubblicazione delle future linee guida regionali per l’affidamento e gestione di postazioni SEU 118 Puglia, valorizzando la professionalità e l’esperienza che ogni Associazione di Volontariato partecipante alla selezione abbia acquisito nel corso degli anni e, tuttavia, contemperando tale esigenza con quelle di trasparenza e apertura del sistema ai soggetti che possiedono le caratteristiche richieste;
di stabilire che, in ragione della transitorietà della presente disciplina, la durata massima delle convenzioni relative al Servizio Emergenza Urgenza 118 affidate con le procedure di cui all’art. 143 D.Lgs 50/2016, ai sensi della presente Dgr non potrà superare 1 (uno) anno e potrà essere rinnovabile di massimo un altro anno;
di disporre la pubblicazione del presente provvedimento sul B.U.R.P.

Il segretario della Giunta Il Presidente della Giunta
dott.a Carmela Moretti dott. Michele Emiliano

Note

L'articolo Dgr. n. 1479/2011 “Nuovo Assetto del Servizio Emergenza Urgenza 118”. Modifiche e linee guida transitorie per l’affidamento e gestione di postazioni del Servizio Emergenza Urgenza 118 Regione Puglia. (Pubblicata sul Bur Puglia del 7 agosto 2017, n. 93) proviene da Giustamm.

Prestazioni di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) – Disposizioni transitorie a seguito dell’approvazione del DPCM 12 gennaio 2017 – Accreditamento provvisorio del Centri di PMA. (Pubblicata sul Bur Puglia del 7 agosto 2017, n. 93)

Redazione Giustamm.it — Mon, 17 Jul 2017 22:00:00 +0000

Prestazioni di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) – Disposizioni transitorie a seguito dell’approvazione del DPCM 12 gennaio 2017 – Accreditamento provvisorio del Centri di PMA. (Pubblicata sul Bur Puglia del 7 agosto 2017, n. 93)

Il Presidente sulla base dell’istruttoria espletata dai Responsabili delle A.P. “Riabilitazione – Strutture residenziali e semiresidenziali, centri diurni e ambulatoriali – Strutture sociosanitarie”, confermata dal Dirigente del Servizio Strategie e Governo dell’Assistenza Territoriale e dal Dirigente della Sezione Strategie e Governo dell’Offerta, riferisce quanto segue:

La legge 19 febbraio 2004, n. 40 “Norme in materia di Procreazione Medicalmente Assistita” al fine di favorire la soluzione dei problemi riproduttivi derivanti dalla sterilità o dalla infertilità umana prevede il ricorso alla procreazione medicalmente assistita, alle condizioni e secondo le modalità previste dalla stessa legge. Il ricorso alla procreazione medicalmente assistita è consentito qualora non vi siano altri metodi terapeutici efficaci per rimuovere le cause di sterilità o infertilità. In particolare l’articolo 10, comma 2, prevede che le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano stabiliscano i requisiti delle strutture sanitarie pubbliche e private autorizzate ad eseguire interventi di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA).

Con deliberazione n. 233 del 18/02/2013 la Giunta regionale ha recepito l’Accordo Stato-Regioni del 15 marzo 2012 ad oggetto “Requisiti minimi organizzativi, strutturali e tecnologici delle strutture sanitarie autorizzate di cui alla legge 19 febbraio 2004. n.40 per la qualità e la sicurezza nella donazione, l’approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di cellule umane” che definisce i requisiti minimi organizzativi, strutturali e tecnologici dei Centri di PMA, riferiti agli standard di qualità e sicurezza, le prescrizioni in tema di rintracciabilità, la notifica di reazioni ed eventi avversi gravi e determinate prescrizioni tecniche per la donazione, l’approvvigionamento, il controllo, la codifica, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e cellule umani previste nel decreto legislativo 25 gennaio 2010, n. 16.

I contenuti del predetto Accordo costituiscono anche linee guida per l’accreditamento, ai sensi dell’articolo 6, comma 1 del decreto legislativo n. 191 del 2007.

Con Regolamento regionale 12 febbraio 2014, n.2 sono stati definiti il fabbisogno ed i requisiti strutturali, organizzativi e tecnologici per l’autorizzazione all’esercizio dei Centri di PMA di I, II e III livello.

Riconoscendo la valenza prevalentemente sociale nel sostenere le coppie al fine di rimuovere le cause impeditive alla procreazione (sterilità o infertilità inspiegate), la Regione Puglia con legge n. 45 del 30 dicembre 2013, all’art. 22, nell’ambito delle iniziative a sostegno delle responsabilità genitoriali e di contrasto della povertà di nuclei familiari, in applicazione del comma 3 dell’articolo 24 della L.R. 19/2006, ha previsto un contributo economico, a valere sul Fondo Sociale Regionale, per il sostegno alle famiglie che accedono alle tecniche di PMA.

Pertanto, per sostenere la spesa delle coppie genitoriali il predetto articolo di legge ha previsto una compartecipazione al costo dei percorsi di procreazione medicalmente assistita (PMA) con un contributo nella misura di 400 euro per ciascun percorso di PMA che si avvalga di tecniche di I livello, ovvero nella misura di 1000 euro per ciascun percorso di PMA che si avvalga di tecniche di II e III livello, e comunque nella misura massima di due percorsi per coppia.

A tal fine, quale atto propedeutico alla definizione delle modalità attuative della misura di intervento, si è reso necessario determinare le tariffe per le prestazioni dei cicli di PMA di I, Il e III livello mediante la quantificazione dei costi di ogni singola tecnica di PMA, con l’obiettivo di rendere omogeneo il predetto sistema tariffario a livello regionale.

Con deliberazione di Giunta regionale n.851 del 13/05/2014 sono state approvate le tariffe di riferimento regionali per le prestazioni di Procreazione Medicalmente Assistita di I, II e III livello.

La Corte Costituzionale con sentenza del 9 aprile 2014, n. 162, ha dichiarato l’illegittimità costituzionale dell’art. 4, comma 3 della legge n. 40 del 19 febbraio 2004 (Norme in materia di procreazione medicalmente assistita), nella parte in cui stabilisce il divieto del ricorso a tecniche di PMA di tipo eterologo, qualora sia stata diagnosticata una patologia che sia causa di sterilità o di infertilità assolute ed irreversibili per la coppia di cui all’art. 5, comma 1 della medesima legge.

La Corte Costituzionale, a seguito della predetta sentenza, con le motivazioni depositate in data 11 giugno 2014, ha precisato che la dichiarazione d’incostituzionalità non produce alcun vuoto normativo, costituendo la PMA di tipo eterologo una species della metodica generale già compiutamente disciplinata nell’ordinamento vigente in tutti i vari aspetti connessi al suo esercizio.

Come espressamente precisato dalla Corte Costituzionale, dalle norme vigenti è già desumibile una regolamentazione della PMA di tipo eterologo ricavabile, mediante gli ordinari strumenti interpretativi, dalla disciplina concernente in linea generale la donazione di tessuti e cellule umani, in quanto espressiva di principi generali pur nella diversità delle fattispecie (in ordine alla gratuità e volontarietà della donazione, alle modalità di acquisizione del consenso, all’anonimato dei donatori, alle esigenze di tutela sotto il profilo sanitario, ecc., oggetto degli artt. 12-13, commi 1, 14 e 15 del Decreto Legislativo 6 novembre 2007, n. 191), cui devono ritenersi estensibili per analogia le disposizioni di cui all’art. 177, comma 2, del Decreto Legislativo 196/2003 in tema di disciplina anagrafica, all’art. 28 della legge 184/83 sull’adozione, come modificato dall’art. 24 della Legge 141/2001, alla Sentenza della Corte Costituzionale 278/2013, alla Direttiva 2006/17/CE.

La Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome, in data 4 settembre 2014, con il “Documento sulle problematiche relative alla fecondazione eterologa a seguito della sentenza della Corte Costituzionale n.162/2014”, ha concordato gli indirizzi operativi per consentire l’avvio delle tecniche di PMA di tipo eterologo, elaborati dalla Commissione Salute a seguito del lavoro istruttorio condotto dallo specifico gruppo tecnico scientifico di esperti sulla PMA. Tali linee guida definiscono i criteri di selezione dei donatori e dei riceventi, gli esami infettivologici e genetici da effettuare, il numero massimo dei nati dalle donazioni che un donatore o donatrice può effettuare, le regole sull’anonimato dei donatori e la tracciabilità delle donazioni.

Con nota prot. n. 3998/C7SAN del 4/9/2014 il Presidente della Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome ha richiesto ai Presidenti degli enti medesimi, al fine di rendere uniforme a livello nazionale l’accesso alle procedure eterologhe, di recepire con delibera di Giunta regionale o con specifico provvedimento regionale il documento di cui sopra.

La Regione Puglia, con deliberazione di Giunta regionale n. 2065 del 09/10/2014 ha recepito il documento ad oggetto “Documento sulle problematiche relative alla fecondazione eterologa a seguito della sentenza della Corte Costituzionale n.162/2014”.

Con successivo Documento del 25 settembre 2014 ad oggetto “Definizione tariffa unica convenzionale per le prestazioni di fecondazione eterologa” la Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome ha concordato le tariffe da applicarsi in sede di compensazione per le prestazioni erogate in regime di mobilità. Il predetto documento non è stato recepito dalla Regione Puglia.

Con deliberazione n. 2831 del 30/12/2014 e con deliberazione n. 880 del 29/04/2015 la Giunta regionale ha emanato le prime disposizioni finalizzate all’avvio del processo di accreditamento dei Centri di PMA pubblici e privati pugliesi, in attesa che con proprio Decreto il Presidente del Consiglio dei Ministri procedesse ad includere nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) le prestazioni di procreazione medicalmente assistita. Tuttavia, il percorso di definizione ed aggiornamento dei LEA ha richiesto, a livello statale, uno studio ed una concertazione con i vari portatori di interesse (società scientifiche, associazioni di categoria, rappresentanti regionali degli assessorati alla sanità…) che ha visto il procrastinarsi dell’approvazione del DPCM dei nuovi LEA. Essendo, di contro, la Regione Puglia in Piano Operativo e, per effetto di ciò, essendo impossibilitata a finanziare le prestazioni extra LEA sia con oneri a carico del Sistema sanitario regionale che con oneri a carico del bilancio autonomo regionale, non si è potuto attuare quanto previsto dalla Giunta regionale con le predette DGR n. 2831/2014 e n. 880/2015.

Da ultimo, con Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 12 gennaio 2017 “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502”, pubblicato il 18 marzo 2017 in Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana, sono stati individuati e revisionati i LEA con l’inserimento delle prestazioni di procreazione medicalmente assistita (PMA) nell’ambito delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale.

Per quel che rileva ai fini del presente provvedimento, all’art. 15 “Assistenza specialistica ambulatoriale” del DPCM 12 gennaio 2017 è riportato:
“1. Nell’ambito dell’assistenza specialistica ambulatoriale il Servizio sanitario nazionale garantisce le prestazioni elencate nel nomenclatore di cui all’allegato 4 al presente decreto. L’erogazione della prestazione è subordinata all’indicazione sulla ricetta del quesito o sospetto diagnostico formulato dal medico prescrittore.

Il nomenclatore riporta, per ciascuna prestazione, il codice identificativo, la definizione, eventuali modalità di erogazione in relazione ai requisiti necessari a garantire la sicurezza del paziente, eventuali note riferite a condizioni di erogabilità o indicazioni di appropriatezza prescrittiva. L’elenco delle note e delle corrispondenti condizioni di erogabilità o indicazioni di appropriatezza prescrittiva e’ contenuto nell’allegato 4D.
Al solo fine di consentire l’applicazione delle disposizioni legislative relative ai limiti di prescrivibilità delle prestazioni per ricetta e di partecipazione al costo da parte dei cittadini, il nomenclatore riporta altresì le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale raggruppate per branche specialistiche.
Le regioni e le province autonome disciplinano le modalità di erogazione delle prestazioni di cui al presente articolo, assicurando l’adempimento agli obblighi di cui all’art. 50 del decreto legge 30 settembre 2003, n. 269, convertito con modificazioni dalla legge 24 novembre 2003, n. 326, e successive modificazioni.
Sono erogati in forma ambulatoriale organizzata i pacchetti di prestazioni orientati a finalità diagnostica o terapeutica, individuati con le modalità indicate dall’art. 5, comma 20 dell’Intesa tra il Governo, le regio- ni e le province autonome di Trento e di Bolzano del 10 luglio 2014 concernente il Nuovo Patto per la salute per gli anni 2014/2016, nel rispetto della disciplina in materia di partecipazione alla spesa sanitaria.”

Inoltre, all’art. 49 “Donazione di cellule riproduttive” del medesimo DPCM 12 gennaio 2017 è previsto:
“1. Il Servizio sanitario nazionale garantisce la selezione dei donatori di cellule riproduttive e l’attività di prelievo, conservazione e distribuzione delle cellule, in conformità a quanto previsto dalla direttiva 2006/17/ CE, come modificata dalla direttiva 2012/39/UE e dai successivi decreti di recepimento. Le coppie che si sottopongono alle procedure di procreazione medico assistita eterologa contribuiscono ai costi delle attività, nella misura fissata dalle regioni e dalle province autonome.”
Infine, all’art. 64 “Norme finali e transitorie” del medesimo DPCM 12 gennaio 2017 è previsto:
“1. Con successivi appositi Accordi sanciti dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome, su proposta del Ministro della salute sono fissati criteri uniformi per la individuazione di limiti e modalità di erogazione delle prestazioni che il presente decreto demanda alle regioni e alle province autonome.
2. Le disposizioni in materia di assistenza specialistica ambulatoriale, di cui agli articoli 15 e 16 e relativi allegati, entrano in vigore dalla data di pubblicazione del decreto del Ministro della salute di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, sentita l’Agenzia per i servizi sanitari regionali, previa intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Balzano, da adottarsi ai sensi dell’art. 8-sexies, comma 5, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni, per la definizione delle tariffe massime delle prestazioni previste dalle medesime disposizioni. Dalla medesimo data sono abrogati il decreto ministeriale 22 luglio 1996, recante «Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell’ambito del Servizio sanitario nazionale e relative tariffe» e il decreto ministeriale 9 dicembre 2015 recante «Condizioni di erogabilità e indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza ambulatoriale erogabili nell’ambito del Servizio sanitario nazionale». Fino all’entrata in vigore delle suddette disposizioni, l’elenco delle malattie croniche ed invalidanti che danno diritto all’esenzione è contenuto nell’allegato 8-bis.”

Pertanto, ai sensi del predetto art. 64 le prestazioni di PMA, essendo incluse nell’elenco delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale di cui all’allegato 4 allo stesso DPCM, sono diventate un LEA dalla data di pubblicazione del DPCM 12 gennaio 2017, coincidente con la data del 18 marzo 2017. Tuttavia, le predette prestazioni trovano applicazione dalla data di pubblicazione del Decreto del Ministro della Salute di definizione delle tariffe massime delle prestazioni, decreto non ancora approvato.

Considerato che:

in Puglia le prestazioni di PMA sono a totale carico della coppia che ricorre a tali metodiche per una duplice motivazione:
- fino alla pubblicazione del DPCM 12 gennaio 2017 le prestazioni di PMA omologa ed eterologa non rientravano tra i Livelli Essenziali di Assistenza;
- in numerose occasioni si è ribadito che, in riferimento all’erogazione di LEA aggiuntivi, vige l’impossibilità per le Regioni in piano di rientro di erogare prestazioni extra LEA a carico del bilancio autonomo, così come peraltro deciso dalla Corte costituzionale con sentenza n. 104 del 22 maggio 2013 con la quale rileva il contrasto dell’erogazione di prestazioni aggiuntive rispetto ai LEA nelle Regioni sottoposte ai Piani di rientro con gli obiettivi di risanamento del Piano di rientro stesso in quanto viola il principio di contenimento della spesa pubblica sanitaria quale principio di coordinamento della finanza pubblica;
pervengono numerosissime richieste da parte di coppie pugliesi che intendono ricorrere alle tecniche di PMA sia omologa che eterologa le quali chiedono l’applicazione del DPCM 12 gennaio 2017 che ha individuato le prestazioni di PMA quale LEA;

Tenuto conto che

le prestazioni di PMA omologa ed eterologa rientrano tra i Livelli Essenziali di Assistenza, pur trovando applicazione, ai sensi dell’art. 64 del DPCM 12 gennaio 2017, dalla data di pubblicazione del decreto ministeriale di determinazione delle relative tariffe;
tutte le Regioni denunziano una grande difficoltà a giustificare, alle coppie che chiedono la applicazione dei LEA nell’ambito della PMA, che la mancata approvazione e pubblicazione delle relative tariffe, rende impossibile (art. 64) l’applicazione reale dei suddetti LEA;
la maggioranza delle Regioni italiane riconosce le prestazioni di PMA quali LEA avendo adottato un proprio tariffario regionale in attesa che il Ministero della Salute provveda a determinare le tariffe massime nazionali in materia;
per quanto riguarda la PMA omologa, di fatto esiste ancora una grande variabilità di metodologie di tariffazione, anche se gran parte delle Regioni, sulla base delle analisi dei costi effettuata dal Tavolo Tecnico Interregionale della Conferenza delle Regioni nell’anno 2012 e validata da esperti nel campo, hanno deliberato una tariffazione per la PMA omologa in un range compreso fra i 2300-2500 Euro;
la Regione Puglia con deliberazione di Giunta regionale n. 851 del 13/05/2014 ha approvato le tariffe di riferimento regionali per le prestazioni di Procreazione Medicalmente Assistita;
le tariffe di riferimento regionali di cui alla DGR n. 831/2014 sono organizzate in pacchetti di prestazioni che compongono un ciclo di PMA di I, II e III livello e rispetto allo studio effettuato dal Tavolo Tecnico Interregionale risultano essere complessivamente di un importo inferiore, ma in linea con la previsione di tariffe massime nazionali allo studio della Commissione permanente tariffe di cui all’art. 9, comma 1 del Patto per la salute 2014-2016

Allo stato attuale nulla osta all’applicazione dei LEA relativi alla PMA omologa ed eterologa in ambito regionale, salvo diverso parere espresso dal Tavolo congiunto Ministero Salute – MEF per la verifica degli adempimenti regionali relativi al piano operativo 2016-2018, a cui il presente provvedimento verrà trasmesso, e al cui parere l’esecutività è subordinata.

Pertanto, con il presente provvedimento si propone di disciplinare le modalità di erogazione delle prestazioni di PMA omologa ed eterologa e di individuare i soggetti che possono erogare tali prestazioni.

SOGGETTI EROGATORI DI PRESTAZIONI DI PMA OMOLOGA ED ETEROLOGA
Il Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e s.m.i., all’art. 8-bis. “Autorizzazione, accreditamento e accordi contrattuali” prevede:
“1. Le regioni assicurano i livelli essenziali e uniformi di assistenza di cui all’articolo 1 avvalendosi dei presidi direttamente gestiti dalle aziende unità sanitarie locali, delle aziende ospedaliere, delle aziende universitarie e degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, nonché di soggetti accreditati ai sensi dell’articolo 8-quater, nel rispetto degli accordi contrattuali di cui all’articolo 8-quinquies.

I cittadini esercitano la libera scelta del luogo di cura e dei professionisti nell’ambito dei soggetti accreditati con cui siano stati definiti appositi accordi contrattuali. L’accesso ai servizi è subordinato all’apposita prescrizione, proposta o richiesta compilata sul modulario del Servizio sanitario nazionale.
La realizzazione di strutture sanitarie e l’esercizio di attività sanitarie, l’esercizio di attività sanitarie per conto del Servizio sanitario nazionale e l’esercizio di attività sanitarie a carico del Servizio sanitario nazionale sono subordinate, rispettivamente, al rilascio delle autorizzazioni di cui all’articolo 8-ter, dell’accreditamento istituzionale di cui all’articolo 8-quater, nonché alla stipulazione degli accordi contrattuali di cui all’articolo 8-quinquies. La presente disposizione vale anche per le strutture e le attività sociosanitarie.”

Con Regolamento regionale 12 febbraio 2014, n. 2 sono stati definiti il fabbisogno regionale ed i requisiti strutturali, organizzativi e tecnologici per l’autorizzazione all’esercizio delle strutture che applicano le tecniche per la Procreazione Medicalmente Assistita (Centri PMA), tenuto conto di quanto previsto da:

La deliberazione di Giunta regionale n. 233 del 18/02/2013 ha recepito l’Accordo Stato – Regioni del 15 marzo 2012 ad oggetto “Requisiti minimi organizzativi, strutturali e tecnologici delle strutture sanitarie autorizzate di cui alla legge 19 febbraio 2004, n. 40 per la qualità e la sicurezza nella donazione, l’approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di cellule umane”.

Il decreto legislativo 6 novembre 2007, n. 191 ha disciplinato, in attuazione della direttiva 2004/23/CE, la definizione di norme di qualità e di sicurezza per la donazione, l’approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e cellule umani. L’art. 3, comma 1 del d.lgs. 191/2007 definisce gli istituti dei tessuti tra i quali sono comprese le strutture sanitarie autorizzate denominate Centri PMA. L’art. 7, comma 5, del predetto decreto ha previsto che con Accordo della Conferenza Stato Regioni siano stabiliti, in conformità alle indicazioni fornite dagli organismi europei, i criteri relativi allo svolgimento delle ispezioni e delle misure di controllo e quelli inerenti alla formazione ed alla qualificazione del personale interessato, al fine di raggiungere livelli omogenei di competenza e rendimento.

Il decreto legislativo 25 gennaio 2010, n. 16 ha disciplinato, in attuazione delle direttive 2006/17/CE e 2006/86/CE di attuazione della direttiva 2004/23/CE, le prescrizioni tecniche per la donazione, l’approvvigionamento e il controllo di tessuti e cellule umani, nonché le prescrizioni in tema di rintracciabilità, la notifica di reazioni ed eventi avversi gravi e determinate prescrizioni tecniche per la codifica, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e cellule umani, come modificato dal decreto legislativo n. 85/2012 che definisce ulteriori requisiti applicabili anche alla PMA.

Con deliberazione n. 1655 del 25/09/2015 la Giunta regionale ha recepito l’Accordo Stato Regioni del 25 marzo 2015 ad oggetto “Criteri per le visite di verifica dei requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi dei centri di procreazione medicalmente assistita (PMA), di cui ai decreti legislativi n. 191/2007 e n. 16/2010, e per la formazione e qualificazione dei valutatori addetti a tali verifiche”, Accordo previsto dall’art. 7, comma 5, del d.lgs. n. 191/2007.

Il Centro Nazionale Trapianti (CNT), già prima dell’approvazione dell’Accordo Stato Regioni del 25 marzo 2015, aveva avviato le attività di verifica ai centri PMA secondo le previsioni di cui ai decreti legislativi n. 191/2007 e n. 16/2010, attività che si concludono con il riconoscimento di una certificazione di qualità per il Centro di PMA. La Regione Puglia ha aderito favorevolmente all’iniziativa del CNT, ora divenuta obbligatoria a seguito dell’approvazione dell’Accordo Stato Regioni del 25 marzo 2015. A seguito della predetta attività di verifica, n. 8 Centri PMA pugliesi hanno ottenuto la certificazione di qualità ai sensi dei decreti legislativi n. 191/2007 e n. 16/2010.

La legge regionale 2 maggio 2017, n. 9, all’art. 3 “Compiti della Regione” comma 2, lettera c) prevede che la Giunta regionale con atto deliberativo stabilisce procedure e modalità operative per l’autorizzazione e l’accreditamento.

Pertanto, rendendosi necessaria l’applicazione dei LEA relativi alla PMA omologa ed eterologa in ambito regionale, a modifica, integrazione e sostituzione di quanto stabilito nelle precedenti DGR n. 2831/2014 e DGR n. 880/2015, nel rispetto delle competenze attribuite alla Giunta regionale dalla L.R. n. 9/2017, si propone quanto segue:

di accreditare provvisoriamente i Centri di PMA pubblici e privati che siano in possesso dei seguenti requisiti:
1. provvedimento di conferma dell’autorizzazione all’esercizio ai sensi del R.R. n.2/2014;
2. iscrizione nel registro nazionale dei Centri PMA presso l’Istituto Superiore di Sanità di cui al decreto del Ministro della Salute 7 ottobre 2005;
3. certificazione di qualità ai sensi dei decreti legislativi n. 191/2007 e n. 16/2010 a seguito di attività di verifica espletata dal CNT;
di approvare l’elenco dei Centri PMA provvisoriamente accreditati in possesso dei requisiti di cui alla punto 1. di seguito riportato:

(tabella omessa)

di dare mandato ai Direttori generali delle Aziende Sanitarie Locali di contrattualizzare, per l’anno 2017 e con decorrenza 1 settembre 2017, i Centri di PMA privati e provvisoriamente accreditati innanzi elencati utilizzando lo schema-tipo di accordo contrattuale, che sarà approvato con successivo provvedimento, e nei limiti del tetto di spesa provvisorio di cui al paragrafo successivo;
Resta fermo che ai sensi dell’art. 26, comma 5, l’accreditamento è sospeso in caso di mancata stipula dell’accordo contrattuale;
i Centri di PMA pubblici e privati in possesso dei soli requisiti di cui ai precedenti punti a) e b) non possono erogare prestazioni di PMA in nome e per conto del SSR, ma possono erogare le predette prestazioni in favore di pazienti solventi;
di provvedere entro 60 giorni dalla data di pubblicazione del presente provvedimento a presentare alla competente Commissione Consiliare il regolamento regionale sui requisiti di accreditamento per i Centri PMA, che terrà conto dei requisiti di qualità previsti dai D.Lgs. n. 191/2007 e D.Lgs. n. 16/2010, al fine di procedere ad accreditare istituzionalmente i Centri di PMA pubblici e privati;
di stabilire che per la verifica degli ulteriori requisiti di qualità ai fini dell’accreditamento istituzionale il competente Organismo Tecnicamente Accreditante, ai sensi dell’art.23 della L.R. n. 9/2017, ovvero il Dipartimento di Prevenzione, ai sensi dell’art. 29, comma 9 della L.R. n. 9/2017, deve essere integrato da un valutatore, ai sensi dell’Accordo Stato Regioni del 25 marzo 2015, indicato dal Centro Regionale Trapianti;
di prevedere che i Centri PMA pubblici e privati non accreditati con il presente provvedimento, potranno presentare al Servizio Accreditamenti e Qualità istanza di accreditamento a seguito di possesso dei seguenti requisiti:

8.1 per l’accreditamento provvisorio:

autorizzazione all’esercizio ai sensi del R.R. n. 2/2014;
possesso della certificazione di qualità rilasciata dal Centro nazionale Trapianti
per l’accreditamento istituzionale:
1. autorizzazione all’esercizio ai sensi del R.R. n. 2/2014;
2. possesso dei requisiti di accreditamento di cui al regolamento regionale previsto al precedente punto 5.

di stabilire, tenuto conto di quanto disposto nell’art. 3, comma 32 della L.R. n.40/2007, che l’accreditamento dei Centri di PMA non rientra nelle previsioni dell’art. 1, comma 796, lettera u) della legge n. 296/2006 (Finanziaria 2007), in quanto trattasi di strutture per le quali la legge di riferimento in materia, ovvero la legge n. 40/2004, a quella data non aveva previsto la fase di accreditamento ma soltanto la fase di autorizzazione all’esercizio. Infatti, è soltanto con l’Accordo Stato – Regioni del 15 marzo 2012 che si introducono i requisiti per l’accreditamento, ai sensi dell’articolo 6, comma 1 del decreto legislativo n . 191 del 2007.

FONDO UNICO DI REMUNERAZIONE VALEVOLE PER L’ANNO 2017 Al FINI DELLA CONTRATTUALIZZAZIONE DEI CENTRI DI PMA PROVVISORIAMENTE ACCREDITATI
Tenuto conto di quanto previsto nel paragrafo precedente, in fase di prima applicazione ed in via sperimentale, si propone di individuare quale fondo unico di remunerazione per le prestazioni di PMA omologa ed eterologa relativo al quarto trimestre dell’anno 2017 la somma pari ad € 800.000,00 a valere sul fondo sanitario regionale, distinto in € 100.000,00 da destinare a cicli di PMA di primo livello (ciclo di inseminazione intrauterina lui) ed in € 700.000,00 da destinare ai cicli completi di II livello (per esemplificazione ICSI comprensivo di agoaspirazione ecoguidata dei follicoli e trasferimento embrione.

Tenuto conto dei dati di attività relativi all’anno 2016 forniti dai Centri PMA e riportati nella tabella sottostante, intesi come numero di cicli di I e II livello, ovvero come numero di trattamenti di “inseminazioni intra uterina” (IUI) e ICSI (con tecniche a fresco, tecniche di scongelamento embrioni e tecniche di scongelamento ovociti), si propone che il predetto fondo venga ripartito fra i n. 6 Centri PMA privati, provvisoriamente accreditati con il presente provvedimento, in via proporzionale al numero di cicli effettuati nel corso dell’anno 2016 e applicando le tariffe di cui alla DGR n. 851/2014.

(tabella omessa)

Tenuto conto che mediamente un ciclo di PMA con IUI corrisponde ad una tariffa di € 140,00 e un ciclo di PMA con ICSI ad una tariffa di € 1.500,00, si propone di assegnare alle n. 6 strutture il seguente tetto di spesa valevole per il quarto trimestre 2017 pari a:

(tabella omessa)

CONDIZIONI DI EROGABILITA’ DELLA PMA OMOLOGA ED ETEROLOGA
Tenuto conto di:

la Legge del 19 febbraio 2004, n. 40;
la Direttiva 2004/23/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio del 31 marzo 2004 sulla definizione di norme di qualità e di sicurezza per la donazione, l’approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e cellule umani;
la Direttiva 2006/17/CE della Commissione dell’8 febbraio 2006 che attua la direttiva 2004/23/CE del parlamento europeo e del consiglio per quanto riguarda determinate prescrizioni tecniche per la donazione, l’approvvigionamento e il controllo di tessuti e cellule umani;
la Direttiva 2006/86/CE della Commissione del 24 ottobre 2006 che attua la direttiva 2004/23/CE del parlamento europeo e del consiglio per quanto riguarda le prescrizioni in tema di rintracciabilità, la notifica di reazioni ed eventi avversi gravi e determinate prescrizioni tecniche per la codifica, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e cellule umani;
il Decreto legislativo 6 novembre 2007, n. 191 di attuazione della direttiva 2004/23/CE;
il Decreto legislativo 25 gennaio 2010 n.16 di attuazione delle direttive 2006/17/CE e 2006/86/CE, che attuano la direttiva 2004/23/CE;
della sentenza della Corte Costituzionale 9 aprile 2014, n. 162 innanzi richiamata e delle relative motivazioni;
come espressamente precisato dalla Corte Costituzionale, dalle norme vigenti è già desumibile una regolamentazione della PMA di tipo eterologo ricavabile, mediante gli ordinari strumenti interpretativi, dalla disciplina concernente, in linea generale, la donazione di tessuti e cellule umani, in quanto espressiva di principi generali pur nelle diversità delle fattispecie (in ordine, esemplificativamente, alla gratuità e volontarietà della donazione, alle modalità del consenso, all’anonimato del donatore, alle esigenze di tutela sotto il profilo sanitario, oggetto degli artt. 12, 13, comma 1, 14 e 15 del decreto legislativo 6 novembre 2007, n. 191) cui devono inoltre ritenersi eventualmente estensibili per analogia le disposizioni di cui: all’art. 177 comma 2 dei D.Lgs. n. 196/03 in tema di disciplina anagrafica; all’art. 28 della legge sull’adozione 184/83 come modificato dall’art 24 L. 141/201; alla Sentenza della Corte Costituzionale n. 278/13; alla Dir 17/06 all. 3;
del Documento approvato dalla Conferenza delle Regioni e delle Province autonome relativo a “Documento sulle problematiche relative alla fecondazione eterologa a seguito della sentenza della Corte Costituzionale n.162/2014”, recepito con deliberazione di Giunta regionale n. 2065 del 09/10/2014
del D.Lgs. 16 dicembre 2016, n. 256 ad oggetto “Attuazione della direttiva 2015/565/UE che modifica la direttiva 2006/86/CE per guanto riguarda determinate prescrizioni tecniche relative alla codifica di tessuti e cellule umani”, che integra il Digs. n. 16/2010, con il quale sono introdotte nuove disposizioni in tema di rintracciabilità di cellule e tessuti mediante la documentazione e l’uso del codice unico europeo (SEC), dall’approvvigionamento all’applicazione sull’uomo;
del Decreto del Ministro della Salute 15 novembre 2016 di recepimento della direttiva europea 566/2015/ UE relativa alle procedure per verificare il rispetto delle norme di qualità e sicurezza equivalenti dei tessuti e delle cellule importati, con il quale sono state stabilite le modalità per il rilascio dell’autorizzazione come “Istituti dei Tessuti Importatori (ITI) agli istituti dei Tessuti che importano cellule e tessuti da paesi terzi extra UE

Ritenuto, pertanto, in attesa che il Parlamento legiferi in materia:

di dover applicare le direttive impartite nel “Documento sulle problematiche relative alla fecondazione eterologa a seguito della sentenza della Corte Costituzionale n.162/2014”, al fine di permettere alle coppie che ne faranno richiesta di poter accedere alla fecondazione eterologa;
che la metodica di PMA eterologa venga realizzata in condizioni di massima sicurezza a tutela della salute dei cittadini e della efficienza ed efficacia dei trattamenti sanitari eseguiti nei Centri PMA pubblici e privati della Regione Puglia;
che per garantire quanto innanzi, è necessario che siano rispettate le disposizioni di cui al D.Lgs. n. 191/2007, D.Lgs. n. 16/2010, D.Lgs. n. 256/2016 e DM Salute 15 novembre 2016, ritenendo, pertanto, che la PMA eterologa possa essere effettuata dai Centri PMA accreditati si propone di fornire allo scopo principi e criteri affinché possa essere applicata con più uniformità possibile a livello regionale e si rimanda per le direttive in merito alla fecondazione eterologa al “Documento sulle problematiche relative alla fecondazione eterologa a seguito della sentenza della Corte Costituzionale n.162/2014”, recepito con DGR n. 2065 del 09/10/2014:

Devono essere attuate modalità operative per le donazione di gameti che siano eseguite attraverso protocolli medico sanitari rigorosi e assicurino:
- l’esecuzione degli screening infettivi e genetici adeguati a garantire con ragionevole sicurezza l’assenza di patologie trasmissibili;
- la piena ed effettiva gratuità delle stesse scongiurando qualsiasi rischio di commercializzazione anche indiretta;
Deve essere adottata ogni iniziativa necessaria nel rispetto della normativa in tema di tracciabilità e di privacy;
Nel rispetto delle prestazioni di PMA individuate nel DPCM 12 gennaio 2017, di seguito si riportano le prestazioni con le indicazioni dei Centri di PMA pubblici e privati che possono erogarle:

Capacitazione del materiale seminale (cod. 69.92.1):
- Centri di PMA pubblici e privati di l, Il e III livello autorizzati all’esercizio;
- Centri di PMA pubblici e privati di l, il e lii livello autorizzati all’esercizio e accreditati;
Inseminazione intrauterina (lui) omologa (cod. 69.92.A):
- Centri di PMA pubblici e privati di l, Il e III livello autorizzati all’esercizio;
- Centri di PMA pubblici e privati di I, Il e lii livello autorizzati all’esercizio e accreditati;
Inseminazione intrauterina (lui) da donazione di gameti maschili ( cod. 69.92.9):
- Centri di PMA pubblici e privati di l, Il e III livello autorizzati all’esercizio e accreditati, nel rispetto della normativa di riferimento (d.lgs n. 191/2007, d.lgs. n. 16/2010, d.lgs. n. 256/2016 (SEC) e DM Salute 15 novembre 2016 (ITI));
Agoaspirazione ecoguidata dei follicoli (inclusa valutazione ovocitaria, eventuale congelamento e conservazione) (cod.65.11):
- Centri di PMA pubblici e privati di II e III livello autorizzati all’esercizio;
- Centri di PMA pubblici e privati di II e III livello autorizzati all’esercizio e accreditati;
Fecondazione in vitro con o senza inseminazione intracitoplasmatica (ICSI) omologa (incluso coltura, eventuale congelamento) (cod. 69.92.2):
- Centri di PMA pubblici e privati di li e III livello autorizzati all’esercizio;
- Centri di PMA pubblici e privati di II e III livello autorizzati all’esercizio e accreditati;
Fecondazione in vitro con o senza inseminazione intracitoplasmatica (ICSI) eterologa con ovociti a fresco (incluso coltura) (cod.69.92.3):
- Centri di PMA pubblici e privati diii e III livello autorizzati all’esercizio e accreditati, nel rispetto della normativa di riferimento (d.lgs n. 191/2007, d.lgs. n. 16/2010, d.lgs. n. 256/2016 (SEC) e DM Salute 15 novembre 2016 (In));
Fecondazione in vitro con o senza inseminazione intracitoplasmatica (ICSI) eterologa con ovociti congelati (incluso coltura, scongelamento) (cod. 69.92.7):
- Centri di PMA pubblici e privati di II e III livello autorizzati all’esercizio e accreditati, nel rispetto della normativa di riferimento (d.lgs n. 191/2007, d.lgs. n. 16/2010, d.lgs. n. 256/2016 (SEC) e DM Salute 15 novembre 2016 (ITI));
Fecondazione in vitro con o senza inseminazione intracitoplasmatica (ICSI) eterologa con gameti maschili (incluso coltura, scongelamento) (cod. 69.92.8):
- Centri di PMA pubblici e privati di II e III livello autorizzati all’esercizio e accreditati, nel rispetto della normativa di riferimento (d.lgs n. 191/2007, d.lgs. n. 16/2010, d.lgs. n. 256/2016 (SEC) e DM Salute 15 novembre 2016 (ITI));
Agoaspirazione testicolare (TESA) (cod. 69.92.4):
- Centri di PMA pubblici e privati III livello autorizzati all’esercizio e accreditati;
Trasferimento embrioni (incluso: valutazione embrionaria pre-transfer; escluso: per via laparoscopica) (cod. 69.92.6):
- Centri di PMA pubblici e privati di II e III livello autorizzati all’esercizio;
- Centri di PMA pubblici e privati di II e III livello autorizzati all’esercizio e accreditati.

Di seguito si riporta un prospetto sinottico di quanto appena esplicitato:

(tabella omessa)

Resta fermo che i Centri PMA privati possono erogare prestazioni con oneri a carico del Sistema Sanitario Nazionale soltanto se autorizzati all’esercizio, accreditati ai sensi del presente provvedimento e contrattualizzati con l’Azienda Sanitaria Locale presso cui il Centro ha la sede operativa;
Nel rispetto delle condizioni di erogabilità/indicazioni di appropriatezza prescrittiva individuate nel DPCM 12 gennaio 2017 all’allegato 4D, si individuano i seguenti criteri di accesso al fine di erogare le prestazioni di PMA omologa ed eterologa con oneri a carico del Sistema Sanitario Regionale:

Fecondazione in vitro con o senza inseminazione intracitoplasmatica (ICSI) omologa (cod. 69.92.2):
- l’età della donna, fino al compimento del 46° anno, ovvero fino a 45 anni 11 mesi e 29 giorni;
- numero di cicli di trattamento, fino a n. 6 cicli
- ciascun ciclo: da agoaspirazione ecoguidata dei follicoli (65.11) a uno o più trasferimento embrioni (69.82.5)
Fecondazione in vitro con o senza inseminazione intracitoplasmatica (ICSI) eterologa con gameti maschili (cod. 69.92.8):
- l’età della donna, fino al compimento del 46° anno, ovvero fino a 45 anni 11 mesi e 29 giorni;
- numero di cicli di trattamento, fino a n. 6 cicli
- ciascun ciclo: da agoaspirazione ecoguidata dei follicoli (65.11) a uno o più trasferimento embrioni (69.82.5)
Fecondazione in vitro con o senza inseminazione intracitoplasmatica (ICSI) eterologa con ovociti a fresco (cod .69.92.3):
- l’età della donna, fino al compimento del 46° anno, ovvero fino a 45 anni 11 mesi e 29 giorni;
- numero di cicli di trattamento, fino a n. 6 cicli
- ciascun ciclo: fino a uno o più trasferimento embrioni (69.82.5)
Fecondazione in vitro con o senza inseminazione intracitoplasmatica (ICSI) eterologa con ovociti congelati (cod. 69.92.7):
- l’età della donna, fino al compimento del 46° anno, ovvero fino a 45 anni 11 mesi e 29 giorni;
- numero di cicli di trattamento, fino a n. 6 cicli
- ciascun ciclo: fino a uno o più trasferimento embrioni (69.82.5)

TARIFFE E CONDIZIONI DI RIMBORSABILITA’

Si confermano quali tariffe regionali per le prestazioni di PMA quelle di cui alla DGR n. 851/2014 e quali tariffe per le prestazioni di specialistica ambulatoriale necessarie per lo screening delle coppie che ricorrono a tecniche di PMA e dei donatori di gameti quelle individuate dal nomenclatore tariffario di cui alla DGR n. 951/2013 che recepisce il DM 18 ottobre 2012 “Remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti, assistenza ospedaliera di riabilitazione e di lungodegenza post acuzie e di assistenza specialistica ambulatoriale”.
Si precisa che le tariffe regionali di cui alla DGR n. 851/2014 sono organizzate per pacchetti di prestazioni e sono sostanzialmente in linea con i pacchetti di prestazioni di PMA omologa ed eterologa individuati nell’elenco delle prestazioni di specialistica ambulatoriale di cui all’allegato 4 del DPCM 12 gennaio 2017.
Di seguito si riporta la tabella B che allinea i codici di prestazione previsti nel DPCM 12/01/2017 con le prestazioni previste e tariffate nella DGR n. 851/2014:

(tabella omessa)

Si prevede, in riferimento alle prestazioni di cui al precedente punto 3, la compartecipazione alla spesa nel rispetto della normativa regionale vigente in materia, precisando che per ciascun pacchetto di prestazioni individuato è previsto il pagamento del ticket ove dovuto, oltre la quota fissa di € 10,00 prevista dal decreto legge n. 98/2011, convertito in legge n. 111/2011;
Tenuto conto che all’art. 49 “Donazione di cellule riproduttive” del DPCM 12 gennaio 2017 è previsto:

“1. ….Le coppie che si sottopongono olle procedure di procreazione medico assistita eterologa contribuiscono ai costi delle attività, nella misura fissata dalle regioni e dalle province autonome.’
si propone che in riferimento alle prestazioni di PMA eterologa si applichi il superticket così come di seguito indicato:

codice 69.92.9 “Inseminazione intrauterina (1111) da donazione di gameti maschili” superticket di € 70,00;
codice 69.92.3 “Fecondazione in vitro con o senza inseminazione intracitoplasmatica (ICSI) eterologa con ovociti a fresco (incluso coltura)” superticket di € 400,00;
codice 69.92.7 “Fecondazione in vitro con o senza inseminazione intracitoplasmatica (ICSI) eterologa con ovociti congelati (incluso coltura, scongelamento)” superticket di € 400,00;
codice 69.92.8 “Fecondazione in vitro con o senza inseminazione intracitoplasmatica (ICSI) eterologa con gameti maschili (incluso coltura, scongelamento)” superticket di € 400,00.

Si prevede che per i donatori di gameti relativamente alle prestazioni per test e screening per il controllo degli stessi, in analogia con quanto previsto per donazione di altre cellule, organi o tessuti, è prevista l’esenzione dalla partecipazione alla spesa.
In sede di prestazioni erogate in regime di mobilità, si ribadisce che la Regione Puglia non aderisce al Documento approvato dalla Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome del 25 settembre 2014 ad oggetto “Definizione tariffa unica convenzionale per le prestazioni di fecondazione eterologa”, in quanto gli importi tariffari ivi individuati come tariffa unica convenzionale per le prestazioni di PMA sono maggiori rispetto alle tariffe in vigore in Puglia. Pertanto, al fine di una regolare compensazione relativa alla mobilità interregionale, in relazione alla compensazione riguardante le prestazioni effettuate in mobilità per pazienti pugliesi che si recano fuori Regione, ogni Regione/PP.AA. riceverà dalla Puglia la differenza tra le tariffe di cui alla DGR n. 851/2014, riportate nella precedente tabella 13, e quanto già introitato attraverso i ticket. Lo stesso dicasi per le prestazioni effettuate in mobilità attiva.
Si conferma che l’art. 22 della legge regionale n. 45 del 30 dicembre 2013, che ha introdotto il contributo economico, a valere sul Fondo Sociale Regionale, per il sostegno alle famiglie che accedono alle tecniche di PMA, continui a produrre i propri effetti fino a che il presente provvedimento non diventerà esecutivo, ovvero fino a conseguimento di eventuale parere favorevole espresso dal Tavolo congiunto Ministero Salute – MEF per la verifica degli adempimenti regionali relativi al piano operativo 2016-2018, a cui il presente provvedimento verrà trasmesso.
A seguito dell’esecutività del presente provvedimento, che si realizzerà a seguito di parere favorevole espresso dal Tavolo congiunto Ministero Salute — MEF per la verifica degli adempimenti regionali relativi al piano operativo 2016-2018, si provvederà a:

abrogare l’art. 22 della legge regionale n. 45 del 30 dicembre 2013 che ha introdotto il contributo economico, a valere sul Fondo Sociale Regionale, per il sostegno alle famiglie che accedono alle tecniche di PMA;
notificare il provvedimento agli Assessorati alla Sanità delle Regioni e Province Autonome, nonché al Tavolo nazionale per la Mobilità sanitaria per la parte relativa alla compensazione degli importi delle prestazioni;
sottoscrivere gli accordi contrattuali con i Centri PMA provvisoriamente accreditati;
impartire direttive alle Aziende Sanitarie Locali in merito all’obbligo delle strutture di conferire le informazioni necessarie per il funzionamento dei sistemi informativi regionale di cui alla DGR n. 2005/2006 e all’invio telematico dei dati delle ricette al Sistema Tessera sanitaria, ai sensi dell’art. 50 della legge 326/03.

Si prevede, inoltre, che le direttive impartite con il presente atto, nella ipotesi di eventuale approvazione di atti normativi o linee guida nazionali in materia, ove contrastanti, siano immediatamente adeguati o revocati.

COPERTURA FINANZIARIA DI CUI ALLA L.R. n.28/2001 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONE ED INTEGRAZIONI

La presente deliberazione non comporta implicazioni di natura finanziaria sia di entrata che di spesa e dalla stessa non deriva alcun onere a carico del Bilancio Regionale.

Il Presidente, sulla base delle risultanze istruttorie come innanzi illustrate, propone alla Giunta l’adozione del seguente atto finale ai sensi della L. R. n. 7/97, art. 4, lett. k.

LA GIUNTA

Udita la relazione e la conseguente proposta del Presidente;
Viste le sottoscrizioni poste in calce al presente schema di provvedimento dai Responsabili delle A.P “Riabilitazione – Strutture residenziali e semiresidenziali, centri diurni e ambulatoriali – Strutture sociosanitarie”, dal Dirigente del Servizio Strategie e Governo dell’Assistenza Territoriale e dal Dirigente della Sezione Strategie e Governo dell’Offerta;
A voti unanimi espressi nei modi di legge;

DELIBERA

Per le motivazioni espresse in premessa che quivi si intendono integralmente riportate:

di approvare e fare proprio tutto quanto riportato in premessa ai seguenti paragrafi:

SOGGETTI EROGATORI DI PRESTAZIONI DI PMA OMOLOGA ED ETEROLOGA;
FONDO UNICO DI REMUNERAZIONE VALEVOLE PER L’ANNO 2017 AI FINI DELLA CONTRATTUALIZZAZIONE DEI CENTRI DI PMA PROVVISORIAMENTE ACCREDITATI
CONDIZIONI DI EROGABILITA’ DELLA PMA OMOLOGA ED ETEROLOGA
TARIFFE E CONDIZIONI DI RIMBORSABILITA’

di confermare che l’art. 22 della legge regionale n. 45 del 30 dicembre 2013, che ha introdotto il contributo economico, a valere sul Fondo Sociale Regionale, per il sostegno alle famiglie che accedono alle tecniche di PMA, continui a produrre i propri effetti fino a che il presente provvedimento non diventerà esecutivo, vale a dire fino a conseguimento di eventuale parere favorevole espresso dal Tavolo congiunto Ministero Salute – MEF per la verifica degli adempimenti regionali relativi al piano operativo 2016-2018, a cui il presente provvedimento viene notificato a cura della Sezione proponente;
di stabilire che il presente provvedimento diventi esecutivo a seguito di parere favorevole espresso dal Tavolo congiunto Ministero Salute – MEF per la verifica degli adempimenti regionali relativi al piano operativo 2016/2018, a cui il presente provvedimento viene notificato a cura della Sezione proponente;
di stabilire che a seguito dell’esecutività del presente provvedimento si provveda a:

abrogare l’art. 22 della legge regionale n. 45 del 30 dicembre 2013 che ha introdotto il contributo economico, a valere sul Fondo Sociale Regionale, per il sostegno alle famiglie che accedono alle tecniche di PMA;
notificare il provvedimento agli Assessorati alla Sanità delle Regioni e Province Autonome, nonché al Tavolo nazionale per la Mobilità sanitaria per la parte relativa alla compensazione degli importi delle prestazioni;
sottoscrivere gli accordi contrattuali con i Centri PMA provvisoriamente accreditati;
impartire direttive alle Aziende Sanitarie Locali in merito all’obbligo delle strutture di conferire le informazioni necessarie per il funzionamento dei sistemi informativi regionale di cui alla DGR n. 2005/2006 e all’invio telematico dei dati delle ricette al Sistema Tessera sanitaria, ai sensi dell’art. SO della legge 326/03;

di notificare il presente provvedimento ai Direttori generali delle Aziende Sanitarie Locali, Direttori generali delle Aziende Ospedaliero-Universitarie, ai Centri di PMA pugliesi;
di disporre la pubblicazione del presente provvedimento sul Bollettino Ufficiale della Regione Puglia, ai sensi della L.R. 13/94, e sul Portale regionale della Salute www.sanita.puglia.it;

Il segretario della Giunta Il Presidente della Giunta
dott.a Carmela Moretti

Note

L'articolo Prestazioni di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) – Disposizioni transitorie a seguito dell’approvazione del DPCM 12 gennaio 2017 – Accreditamento provvisorio del Centri di PMA. (Pubblicata sul Bur Puglia del 7 agosto 2017, n. 93) proviene da Giustamm.

Legge 23/12/2014, n. 190 – Prevenzione, alla cura e alla riabilitazione delle patologie connesse alla dipendenza da Gioco d’Azzardo Patologico (GAP) – Approvazione Piano regionale GAP 2017-2018 e schema tipo di convenzione con Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR). (Pubblicata sul Bur Abruzzo del 20 settembre 2017, n. 38)

Redazione Giustamm.it — Thu, 13 Jul 2017 22:00:00 +0000

Legge 23/12/2014, n. 190 – Prevenzione, alla cura e alla riabilitazione delle patologie connesse alla dipendenza da Gioco d’Azzardo Patologico (GAP) – Approvazione Piano regionale GAP 2017-2018 e schema tipo di convenzione con Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR). (Pubblicata sul Bur Abruzzo del 20 settembre 2017, n. 38)

LA GIUNTA REGIONALE

PREMESSO che nell’ultimo decennio, in Italia come a livello europeo, accanto alle forme di consumo e dipendenza più note (ovvero quelle da sostanze psicoattive legali ed illegali) si sono affermati nuovi comportamenti a rischio di problematicità o dipendenza, il più significativo dei quali è il gioco d’azzardo che, proprio in Italia, ha visto un rapido incremento, diventando di fatto una questione di salute pubblica;
ATTESO che l’art. 1, comma 133 della legge 23/12/2014, n. 190:
– prevede espressamente che, nell’ambito delle risorse destinate al finanziamento del Servizio sanitario nazionale ai sensi del comma 556, a decorrere dall’anno 2015, una quota pari a 50 milioni di euro sia annualmente destinata alla prevenzione, alla cura e alla riabilitazione delle patologie connesse alla dipendenza da gioco d’azzardo come definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanita’;
– prevede che il Ministro della Salute, con decreto di natura regolamentare, previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano, adotta linee di azione per garantire le prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione rivolte alle persone affette dal Gioco d’Azzardo Patologico (di seguito GAP));
– dispone altresì che alla ripartizione della predetta quota si provveda annualmente all’atto dell’assegnazione delle risorse spettanti alle Regioni e alle Province Autonome di Trento e di Bolzano a titolo di finanziamento della quota indistinta del fabbisogno sanitario standard regionale, secondo i criteri e le modalita’ previsti dalla legislazione vigente in materia di costi standard;
PRECISATO che la verifica dell’effettiva destinazione delle risorse e delle relative attività assistenziali costituisce adempimento ai fini dell’accesso al finanziamento integrativo del Servizio Sanitario Nazionale ai fini e per gli effetti dell’articolo 2, comma 68, lettera c), della legge 23 dicembre 2009, n. 191, e dell’articolo 15, comma 24, del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, ed e’ effettuata nell’ambito del Comitato paritetico permanente per la verifica dell’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza di cui all’articolo 9 dell’intesa 23 marzo 2005, sancita dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, pubblicata nel supplemento ordinario n. 83 alla Gazzetta Ufficiale n. 105 del 7 maggio 2005;
DATO ATTO che:
– il competente Servizio Programmazione Economico-finanziaria e Finanziamento del SSR DPF012 del Dipartimento per la Salute e il Welfare ha contabilizzato la somma di € 1.104.025 (diconsi unmilionecentoquattromilazeroventicinque) come contributo in conto esercizio FSR indistinto, contestualmente accantonando la stessa sul bilancio della GSA – esercizio 2015;
– con DPF012/03 del 31.01.2017 è stata assegnata ed erogata a favore delle Aziende Sanitarie regionali (in parti uguali) una quota parte del FSR per l’anno 2015, da utilizzare per le attività già avviate o da porre in essere per la prevenzione, alla cura e alla riabilitazione delle patologie connesse alla dipendenza da gioco d’azzardo;
– la somma di € 1.104.025 (diconsi unmilionecentoquattromilazeroventicinque) relativa all’anno 2016 è stata contabilizzata come contributo in conto esercizio FSR indistinto ed accantonata dalla GSA sul proprio bilancio di esercizio 2016;
– detta somma relativa all’anno 2016 sarà accreditata per garantire le prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione rivolte alle persone affette da gioco d’azzardo patologico, a seguito di presentazione da parte delle Regioni e di approvazione da parte del Ministero della Salute dei Piani di attività per il contrasto al Gioco d’Azzardo Patologico (GAP);
– le somme relative agli anni 2015 e 2016 sono state impegnate nei rispettivi anni con DPF012/22 del 23.12.2015 e DPF012/45 del 20.12.2016 sul cap. 81500 della spesa;
CONSIDERATO che.
– a seguito di specifica richiesta promanante dal Ministero della Salute, il Servizio della Prevenzione e Tutela Sanitaria DPF010 del Dipartimento per la Salute e il Welfare (di seguito definito DPF010) ha predisposto specifico Piano Regionale GAP per definire e regolamentare le attività da porre in essere nel biennio 2017-2018, con la collaborazione del referente scientifico all’uopo designato nella persona della d.ssa Paola Fasciani, Direttore della UOC Dipendenze Patologiche della ASL Lanciano-Vasto-Chieti;
– con il predetto Piano la Regione Abruzzo fa propri i principi del “Piano d’Azione Nazionale G.A.P. 2013-2015 – Area Prevenzione”, e si impegna a perseguire, attraverso i programmi individuati, tutti gli obiettivi centrali declinati, con la definizione dei programmi, degli obiettivi specifici, delle popolazioni target, delle azioni e degli indicatori (e relativi standard) per la valutazione del raggiungimento degli obiettivi medesimi;
– con il predetto Piano la Regione si impegna a porre in essere su tutto il territorio regionale le necessarie attività in collaborazione con tutti gli attori diversamente impegnati nella prevenzione e nel contrasto del fenomeno della diffusione del gioco d’azzardo e del fenomeno della dipendenza grave;
– il “Piano regionale Gioco d’azzardo patologico” è stato inviato dalla Regione Abruzzo, ai sensi dell’art. 2 del D.M. 6.10.2016, con nota prot.RA/0035873 del 15.2.2017 alla Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria del Ministero della Salute per la relativa valutazione e, a seguito di interlocuzione con il Ministero stesso, reinviato con nota prot. RA/0094766/17 del 07.04.2017 con le modifiche richieste (allegato 1 – parte integrante e sostanziale del presente atto);
PRECISATO che le azioni previste nel predetto Piano GAP, da realizzare in modo uniforme su tutto il territorio regionale, comprendono:
– iniziative per la prevenzione e il contrasto del gioco d’ azzardo;
– iniziative d’informazione e di sensibilizzazione sulle conseguenze derivanti dal gioco d’azzardo;
– iniziative di formazione, aggiornamento e qualificazione degli operatori del settore;
– potenziamento dell’attività di diagnosi e cura dei Ser.D. operanti nelle Aziende Sanitarie Locali della Regione;
– sostegno e potenziamento delle attività delle organizzazioni del privato sociale senza scopo di lucro del settore;
– iniziative, anche di carattere legislativo, per disincentivare il gioco d’azzardo presso le attività commerciali;
PRECISATO che in base al Piano regionale GAP di cui all’allegato 1, le risorse provenienti dalla Legge 208/2015, così come ripartite tra le Regioni e PA con Decreto del Ministero della Salute del 06/10/2016, verranno utilizzate per:
a. interventi di prevenzione universale, selettiva, da attuarsi prioritariamente nelle scuole di ogni ordine e grado e nei luoghi dove viene praticato il gioco d’azzardo con vincite in denaro, negli ambiti di lavoro, con i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta e le farmacie; detta prevenzione avrà un ambito di intervento regionale e gli interventi di prevenzione selettiva e indicata verranno definiti e realizzati a livello territoriale dai SerD in collaborazione con i servizi di prevenzione delle ASL e con i Gruppi di Automutuoaiuto esistenti che si occupano di problemi azzardo correlati;
b. potenziamento del Sistema di Intervento regionale per la cura e la riabilitazione delle dipendenze. I SerD realizzeranno la presa in carico, l’impostazione e la gestione del percorso riabilitativo, il monitoraggio clinico e la cura del paziente. Si attiverà la collaborazione con le strutture del privato sociale e degli enti accreditati, per la realizzazione dei necessari programmi terapeutici e riabilitativi definiti dai Ser.D in regime residenziale e semiresidenziale e/o con la frequenza di programmi locali dei Gruppi di Automutuoaiuto specifici;
c. lo sviluppo di metodi di monitoraggio epidemiologico utili all’attivazione e sviluppo di un Osservatorio Epidemiologico Regionale sul gioco d’azzardo d. la formazione degli operatori del Sistema dei Servizi per le Dipendenze della Regione Abruzzo.
DATO ATTO che la Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria (DGPRE) Ufficio 6 “Prevenzione delle dipendenze doping e salute mentale”, con propria nota prot. 0013924-05/05/2017-DGPRE-MDS-P, ha comunicato alla Conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle Province Autonome:
– che i Piani di attività per il contrasto al gioco d’azzardo trasmessi dalle Regioni, tra cui il succitato Piano della Regione Abruzzo, sono stati valutati positivamente ed approvati nella riunione del 27/04/2017 dall’Osservatorio per il contrasto della diffusione del gioco d’azzardo e il fenomeno della dipendenza grave, istituito presso il Ministero della Salute con decreto 24 giugno 2015;
– che pertanto si sarebbe proceduto ad avviare gli accreditamenti delle somme previste dal decreto Decreto del Ministro della Salute del 6 ottobre 2016, di riparto del Fondo di cui all’articolo 1, comma 946, della Legge 28 dicembre 2015, n.208, per garantire le prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione rivolte alle persone affette da gioco d’azzardo patologico;
RITENUTO pertanto di dover avviare le attività previste nel Piano di che trattasi contestualmente fornendo alle ASL le opportune direttive per l’avvio delle attività aziendali da porre in essere nel biennio di durata del Piano stesso ;
PRECISATO che il Piano prevede espressamente che le Aziende sanitarie Locali:
– siano tenute a svolgere le attività previste nel Piano siccome approvato secondo la logica di rete, in collaborazione con gli Enti Locali, con il Terzo Settore e il Privato Sociale no profit e tenendo conto del setting scolastico, familiare e lavorativo;
– siano tenute ad utilizzare le somme assegnate ed erogate con la citata DPF012/03 del 31.01.2017 – quale quota parte del FSR per l’anno 2015 – per le attività indicate nel Piano regionale GAP 2017-2018 di cui all’allegato 1, con particolare riferimento a quanto previste negli obiettivi generali e specifici di seguito indicati:
· Obiettivo generale n. 1 – Promuovere le attività di cura e riabilitazione per le persone affette da GAP;
– Obiettivi specifici: 1.1 Promozione della cura dei pazienti affetti da GAP; 1.3 Promozione dei gruppi di automutuoaiuto attivi nel territorio;
· Obiettivo generale n. 3. – Prevenzione del GAP
– Obiettivi specifici: 3.2 Aumentare la conoscenza dei rischi e l’empowerment nella popolazione generale e nella rete dei servizi; 3.3 Promuovere iniziative per aumentare la conoscenza dei rischi e promuovere il potenziamento dei fattori di protezione (life skill, empowerment) nella popolazione giovanile, nei docenti, nei genitori.
– provvedano a designare un Responsabile scientifico per l’attuazione del Piano; detto referente sarà anche responsabile della rendicontazione dell’utilizzo delle somme erogate;
PRECISATO che:
– l’erogazione alle ASL delle somme relative alla annualità 2018 verrà effettuata in seguito a rendicontazione delle spese effettivamente sostenute;
– dette spese dovranno essere documentate dalle Aziende Sanitarie alla Regione, con appositi atti, tra cui:
• una dettagliata relazione sulle attività svolte, articolata secondo gli obiettivi generali e specifici del Piano e declinata secondo le azioni ad essi associate;
• una relazione contabile di spesa sulle singole azioni di Piano;
• atti formali coerenti e congruenti per il recepimento del Piano stesso e per l’approvazione della rendicontazione
CONSIDERATO altresì che in tema di gioco d’azzardo patologico la prima esigenza, quale base per una corretta programmazione, è conoscere la realtà regionale e arrivare ad una mappatura del territorio nonché comprendere quali siano le sacche geografiche della regione maggiormente afflitte e comprendere altresì la distribuzione dei servizi in relazione al bisogno;
ATTESO che il Piano Regionale GAP prevede:
– tra gli obiettivi generali lo sviluppo di attività di analisi e monitoraggio del fenomeno del gioco d’azzardo dal punto di vista sociale ed epidemiologico da realizzarsi mediante l’istituzione ed attivazione dell’Osservatorio epidemiologico regionale GAP (Obiettivo 2) che sia in grado di supportare con evidenze scientifiche di valore consolidato l’orientamento delle politiche, la progettazione di interventi socio-sanitari di prevenzione e di trattamento adeguati, nonché la valutazione dell’efficacia di quelle attuate con un riscontro fattuale sul territorio;
– tra gli obiettivi specifici, in particolare, la realizzazione di studi epidemiologici di popolazione al fine di osservare il fenomeno GAP nella popolazione generale e nella popolazione scolarizzata del territorio regionale (obiettivo 2.1) e la istituzione e attivazione Osservatorio regionale GAP al fine di consentire la conoscenza, la ricerca ed il monitoraggio del fenomeno dal punto di vista sociale ed epidemiologico (obiettivo 2.3);
PRECISATO altresì che l’istituzione dell’Osservatorio Regionale GAP, che avverrà in raccordo con i referenti dei Servizi locali deputati all’assistenza, cura e riabilitazione delle dipendenze e con i referenti del privato sociale, ha l’obiettivo di fornire con continuità e sistematicità un supporto tecnico-epidemiologico alla Regione attraverso la conduzione di una revisione sistematica delle informazioni esistenti sul fenomeno del GAP, il monitoraggio del fenomeno attraverso l’analisi e l’integrazione dei flussi informativi correnti di competenza delle ASL ed ogni altra informazione rilevante, di interesse nazionale, attendibile e resa disponibile da qualunque Ente e/o agenzia che la detenga, oltre che attraverso la realizzazione di studi epidemiologici ad hoc;
DATO ATTO che il Piano regionale GAP prevede l’affidamento al Consiglio Nazionale delle Ricerche (di seguito definito CNR) delle attività di cui agli obiettivi 2.1 e 2.3, su esplicitati in dettaglio;
PRECISATO che il CNR:
– come definito all’art. 1 dello Statuto, emanato con Provvedimento del Presidente n. 24 prot. 23646 del 07/04/2015, è ente pubblico nazionale di ricerca con competenza scientifica generale, vigilato dal Ministro dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca, dotato di personalità giuridica di diritto pubblico e di autonomia scientifica, finanziaria, organizzativa, patrimoniale e contabile in attuazione degli articoli 9 e 33 della Costituzione;
– ai sensi dell’ art. 2 dello Statuto medesimo, è “ente nazionale di ricerca con un ruolo centrale di riferimento e valorizzazione delle comunità tematiche e disciplinari in ambito nazionale, in un quadro di cooperazione e integrazione europea, ha il compito di svolgere, promuovere, e valorizzare ricerche nei principali settori della conoscenza, perseguendo l’integrazione di discipline e tecnologie; di trasferirne e di applicarne i risultati per lo sviluppo scientifico, culturale, tecnologico, economico e sociale del Paese e di fornire supporto tecnico-scientifico al governo e alle amministrazioni pubbliche”;
– ai sensi dell’art. 3 dello Statuto sopra citato, ha tra gli obiettivi istituzionali, anche quello di “fornire attività di consulenza, certificazione e supporto tecnico-scientifico al Governo, e alle amministrazioni pubbliche nonché servizi a terzi in regime di diritto privato”;
DATO ATTO che presso il CNR all’interno del Dipartimento di Scienze Biomediche opera l’Istituto di Fisiologia Clinica (di seguito definito IFC) che ha documentate e consolidate competenze in progettazione e conduzione di studi di epidemiologia clinica e di popolazione e dispone di esperienza ventennale e competenze tecnico-scientifiche per il monitoraggio epidemiologico del fenomeno dei comportamenti di dipendenza, prestando supporto e collaborazione alla Presidenza del Consiglio dei Ministri, ai vari Ministeri competenti in materia e ad altre Amministrazioni regionali e locali, oltre che ad enti e agenzie europee, come l’European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) di Lisbona;
VISTE:
– la nota prot. RA/0158204/17 del 12.06.2017 con la quale il DPF010 – alla luce del coinvolgimento del CNR di Pisa nella realizzazione dell’Obiettivo Generale 2 “Osservatorio epidemiologico regionale GAP”, obiettivi specifici 2.1 e 2.3., chiedeva al CNR, ed in particolare all’Istituto di Fisiologia Clinica – Sezione di Epidemiologia e Ricerca sui Servizi Sanitari, il progetto esecutivo, completo di preventivo di spesa, rispetto alla realizzazione di cui agli obiettivi specifici sopra indicati;
– visto il progetto esecutivo dell’Istituto di Fisiologia Clinica del CNR (allegato 2 – parte integrante e sostanziale del presente atto) – acquisita agli atti del DPF010 in data 19.06.2017 con prot. RA/0163847/17 ove vengono declinate le attività che il CNR intende porre in essere in attuazione del Piano (obiettivi 2.1 e 2.3);
DATO ATTO che, in base al Progetto esecutivo del CNR, le attività dell’Osservatorio saranno le seguenti:
1. Analisi della domanda e dell’offerta di trattamento – Descrizione della domanda di trattamento per gioco problematico/patologico espressa ai Servizi per le Dipendenze e alle Associazioni di Volontariato presenti nel territorio regionale – Descrizione dei servizi di trattamento/riabilitazione attivi, ricognizione della ampiezza e caratteristiche della loro utenza e dei programmi offerti 2. Descrizione dell’offerta di gioco Ricognizione dell’offerta di gioco d’azzardo nel territorio regionale 3. Interventi di prevenzione e regolamentazione locale – Individuare e analizzare le iniziative di prevenzione del gioco d’azzardo patologico attive sul territorio regionale – Analizzare il grado di conoscenza dei Sindaci, dei Referenti Servizi Sociali Comunali e dei Presidi delle scuole superiori e dei gestori di locali di gioco rispetto alla distribuzione e alla caratteristiche dell’offerta di gioco nell’ambito territoriale di relativa competenza – Monitorare la percezione del rischio associato alla diffusione del gioco d’azzardo e alle sue implicazioni personali, sociali, legali ed economiche, sia a livello privato che collettivo-sociale;
RITENUTO di dover regolamentare i rapporti tra la Regione Abruzzo e il CNR con una specifica convenzione da sottoscriversi tra le parti;
VISTO lo schema di convenzione (allegato 3 – parte integrante e sostanziale del presente atto) da sottoscriversi tra Regione Abruzzo e il CNR avente ad oggetto gli impegni operativi ed economici volti a consentire lo svolgimento delle attività di cui agli obiettivi 2.1 e 2.3 del Piano regionale GAP 2017-2018;
RICHIAMATO il D Lgs. 12 aprile 2006, n. 163, recante «Codice dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture in attuazione delle direttive 2004/17/CE e 2004/18/CE»;
DATO ATTO che la Convenzione di cui alla presente Deliberazione non rientra nella fattispecie applicativa del predetto D.lgs. 163/2016, ai sensi dell’art. 19 del medesimo D.lgs.;
RITENUTO pertanto di approvare lo schema di convenzione tra Regione Abruzzo e CNR avente ad oggetto gli impegni operativi ed economici volti a consentire lo svolgimento delle attività di cui agli obiettivi 2.1 e 2.3 del Piano regionale GAP 2017-2018 (allegato 3 – parte integrante e sostanziale del presente atto);
RITENUTO altresì:
• di dover dare mandato al DPF010 di effettuare il coordinamento operativo del Piano regionale GAP 2017-2018 di cui all’allegato 1 nonché di porre in essere tutte le azioni necessarie all’avvio delle attività previste, ivi compresa la assegnazione e l’erogazione delle somme dovute ai soggetti esecutori del Piano negli anni 2017 e 2018 di validità del Piano stesso;
• di dover impegnare le ASL regionali a porre in essere tutte le azioni necessarie al raggiungimento degli obiettivi del Piano stesso;
VISTA la L.R. n.77/1999 e s.m.d.;
DATO ATTO che:
• il Dirigente del DPF010 competente nelle materie trattate nel presente provvedimento, ha espresso il proprio parere favorevole in ordine alla regolarità tecnico amministrativa dello stesso, apponendovi la propria firma in calce;
• il Direttore del Dipartimento per la Salute e il Welfare, apponendo la sua firma sul presente provvedimento, sulla base del parere favorevole di cui al precedente punto 1, attesta che lo stesso è conforme agli indirizzi, funzioni ed obiettivi assegnati al Dipartimento medesimo;
CONSIDERATO che le motivazioni sopra addotte a sostegno del presente atto indicano l’urgenza e l’indifferibilità della emanazione dello stesso, tale da procrastinarne la trasmissione al Tavolo di Monitoraggio del Piano di Risanamento del Servizio Sanitario Regionale per la dovuta valutazione, ordinariamente preventiva;
A voti unanimi, espressi nelle forme di legge

DELIBERA

ARTICOLO UNICO

Per le motivazioni specificate in premessa, che qui si intendono integralmente trascritte e approvate
1. di approvare il Piano regionale 2017-2018 sul Gioco d’Azzardo Patologico (GAP) (allegato 1 – parte integrante e sostanziale del presente atto), siccome predisposto dal Servizio della Prevenzione e Tutela Sanitaria DPF010 del Dipartimento per la Salute e il Welfare e valutato positivamente dall’Osservatorio per il contrasto della diffusione del gioco d’azzardo e il fenomeno della dipendenza grave , istituito presso il Ministero della Salute con decreto 24 giugno 2015;
2. di designare la d.ssa Paola Fasciani, Direttore della UOC Dipendenze Patologiche della ASL Lanciano-Vasto-Chieti, referente scientifico del Piano regionale GAP 2017-2018;
3. di approvare il progetto esecutivo del CNR (allegato 2 – parte integrante e sostanziale del presente atto) – acquisita agli atti del Servizio della Prevenzione e Tutela Sanitaria DPF010 del Dipartimento per la Salute e il Welfare in data 19.06.2017 con prot. RA/0163847/17, ove vengono declinate le attività che il CNR intende porre in essere in attuazione del Piano (obiettivi 2.1 e 2.3);
4. di approvare lo schema tipo di convenzione (allegato 3 – parte integrante e sostanziale del presente atto) da sottoscriversi tra Regione Abruzzo e il CNR avente ad oggetto gli impegni operativi ed economici volti a consentire lo svolgimento delle attività di cui agli obiettivi 2.1 e 2.3 del Piano regionale GAP 2017-2018, dando mandato al Dirigente del Servizio della Prevenzione e Tutela Sanitaria DPF010 del Dipartimento per la Salute e il Welfare per la sottoscrizione;
5. di precisare che gli oneri derivanti dall’applicazione del Piano regionale GAP 2017-2018 di cui al precedente punto 1) trovano capienza sul capitolo 81500 della spesa dei bilanci esercizi 2015 e 2016, giusti impegni resi esecutivi con DPF012/22 del 23.12.2015 e DPF012/45 del 20.12.2016;
6. di disporre che le Aziende Sanitarie Locali siano tenute ad utilizzare le somme assegnate ed erogate con la citata DPF012/03 del 31.01.2017 – quale quota parte del FSR per l’anno 2015 – per le attività indicate nel Piano regionale GAP 2017-2018 di cui al precedente punto 1), con particolare riferimento a quanto previsto negli obiettivi generali e specifici indicati in premessa;
7. di dare mandato ai Direttori Generali delle ASL regionali di designare un Responsabile scientifico per l’attuazione del Piano, il quale sarà anche responsabile della rendicontazione dell’utilizzo delle somme erogate;
8. di dare mandato al Dipartimento per la Salute e il Welfare della Regione Abruzzo e, nello specifico, al Servizio della Prevenzione e Tutela Sanitaria DPF010 , al Servizio Contratti erogati privati e Sistema di remunerazione delle prestazioni Rete Territoriale e Ospedaliera DPF006 ed al Servizio Governo dei Dati, Flussi Informativi e Mobilità Sanitaria DPF016 di porre in essere tutti gli adempimenti necessari all’attuazione Piano regionale 2017-2018 sul Gioco d’Azzardo Patologico (GAP) di cui all’allegato 1;
9. di precisare che l’erogazione alle ASL delle somme relative alla annualità 2018 verrà effettuata in seguito a rendicontazione delle spese effettivamente sostenute, secondo modalità all’uopo definite dal Servizio della Prevenzione e Tutela Sanitaria del Dipartimento per la Salute e il Welfare ;
10. di dare atto che il presente provvedimento è soggetto a pubblicazione ai sensi dell’art.23 del decreto legislativo 14 marzo 2013, n. 33;
11. di trasmettere copia del presente atto, per opportuna conoscenza e per gli eventuali adempimenti di competenza, alle Direzioni Generali delle ASL del territorio;
12. di trasmettere il presente atto al Tavolo di monitoraggio del Piano di Risanamento del Sistema Sanitario Regionale, costituito dal Ministero della Salute e dal Ministero dell’Economia e delle Finanze, per la successiva validazione;
13. di disporre la pubblicazione del presente atto sul Bollettino Ufficiale della Regione Abruzzo.

Note

L'articolo Legge 23/12/2014, n. 190 – Prevenzione, alla cura e alla riabilitazione delle patologie connesse alla dipendenza da Gioco d’Azzardo Patologico (GAP) – Approvazione Piano regionale GAP 2017-2018 e schema tipo di convenzione con Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR). (Pubblicata sul Bur Abruzzo del 20 settembre 2017, n. 38) proviene da Giustamm.