ha pronunciato la presente

sul ricorso numero di registro generale 5129 del 2009, integrato da motivi aggiunti, proposto da: 
Casa Regina Apostolorum della Pia Società Figlie di San Paolo, in persona del legale rappresentante p.t., rappresentata e difesa dall’avvocato Francesco Rosi, con domicilio eletto presso il suo studio in Roma, via Lutezia n. 8; 

Regione Lazio in Persona del Presidente P.T., in persona del legale rappresentante p.t., rappresentato e difeso dall’avvocato Teresa Chieppa, con domicilio eletto presso gli Uffici della Avvocatura Regionale in Roma, via Marcantonio Colonna, 27; 
Presidenza del Consiglio dei Ministri, Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali, Ministero dell’Economia e delle Finanze, in persona del legale rappresentante p.t., rappresentati e difesi per legge dall’Avvocatura Generale dello Stato, domiciliata in Roma, via dei Portoghesi 12; 
Azienda Ospedaliera S. Camillo – Forlanini, Asl 108 – Rm/H non costituiti in giudizio; 

del decreto 21/2009: finanziamento e definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni erogate dagli ospedali classificati per l’attività ospedalieri per acuti e specialistica ambulatoriale per l’anno 2009 – piano di rientro
del decreto n. 68 del 16 ottobre 2009.

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;
Visti gli atti di costituzione in giudizio di Regione Lazio in Persona del Presidente P.T. e di Presidenza del Consiglio dei Ministri, Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali nonché di Ministero dell’Economia e delle Finanze;
Viste le memorie difensive;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell’udienza pubblica del giorno 9 maggio 2017 il dott. Massimo Santini e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

 

La ricorrente, ente ecclesiastico civilmente riconosciuto, impugna il decreto in epigrafe indicato con cui: da un lato è stata determinata la remunerazione degli ospedali classificati ed accreditati presso il SSN; dall’altro lato sono stati definiti i budget delle aziende sanitarie del SSR.
Avverso i provvedimenti è stato proposto il presente ricorso per i seguenti motivi:1. Violazione della normativa statale e regionale in materia di equiparazione delle aziende ospedaliere gestite da enti ecclesiastici civilmente riconosciuti alle strutture ospedaliere pubbliche; falsa ed erronea presupposizione delle circostanze di fatto e di diritto; eccesso di potere; violazione del principio di proporzionalità; violazione dei principi di buon andamento e dell’affidamento; ingiustizia manifesta.
Sostiene la ricorrente: che le modifiche apportate con il d.l. 112/2008 hanno mantenuto l’equiparazione degli ospedali classificati alle strutture pubbliche; che in base alla l. 132/1968, tutt’ora in vigore, le strutture quale quella della ricorrente sono inserite nel sistema pubblico di assistenza in posizione parificata alle strutture ospedaliere pubbliche. In siffatta direzione non vi sarebbe alcuna ragione, secondo la difesa di parte ricorrente, di prevedere un diverso sistema di remunerazione tra strutture pubbliche e strutture private, a tutto vantaggio delle prime, come stabilito dall’impugnato decreto; che le convenzioni sottoscritte dagli ospedali classificati prevedevano esclusivamente la remunerazione secondo la retta di degenza al pari di quanto è previsto per gli ospedali pubblici, senza alcun limite all’erogazione; che l’equiparazione tra ospedali classificati e ospedali pubblici si rinviene anche nel d.lgs. 502/1992, il cui art. 4 stabilisce che a questi enti si applica la disciplina prevista per le aziende e i presidi ospedalieri pubblici; che le novità introdotte nel 2008 non hanno fatto venir meno l’obbligo di erogare le prestazioni ad libitum; che la normativa stabilisce che eventuali limiti possono essere applicati solo in presenza di un preventivo accordo; che la riforma operata con il d.l. 112/2008 ha stabilito la sopravvenuta previsione si stipulare accordi ma non ha innovato circa l’equiparazione tra enti ecclesiastici e ospedali pubblici; che l’accordo previsto per gli ospedali classificati è cosa diversa rispetto al contratto imposto ai soggetti privati accreditati; che gli ospedali classificati hanno l’obbligo di rendere le prestazioni.
Con atto di motivi aggiunti veniva impugnata, sostanzialmente per le stesse ragioni di cui sopra, anche la successiva determinazione commissariale n. 68 del 2009 con cui sono state disposte alcune integrazioni e modifiche alla citata determinazione n. 21 del 2009.
La Regione si è costituita per chiedere il rigetto del gravame mediante articolate controdeduzioni che, più avanti, formeranno oggetto di specifica trattazione.
Le parti hanno depositato ulteriori memorie.
Alla pubblica udienza del 9 maggio 2017 il ricorso è stato trattenuto in decisione.
Tutto ciò premesso il ricorso è infondato per le ragioni di seguito evidenziate.
Giova riportare quanto affermato dal TAR Lecce, su caso del tutto analogo, nella sentenza n. 483 del 16 marzo 2016 e dalla quale questa stessa sezione non trova motivo di discostarsi:
“La ricorrente ritiene che, allorché una struttura ospedaliera risulti “classificata” tale qualificazione si sostanzierebbe nel riconoscimento di una idoneità tecnico operativa, che consentirebbe alla struttura di essere collocata nell’ambito del sistema sanitario pubblico tra i soggetti abilitati ad erogare prestazioni.
Numerose sentenze del Consiglio di Stato hanno ricordato che la posizione degli ospedali privati classificati doveva, prima delle riforme legislative, ritenersi, sotto alcuni aspetti, “equiparata” a quella degli ospedali pubblici, ma che a seguito della riforma attuata con il d.l. 112/2008 non sia più possibile ritenere la suddetta equiparazione, almeno con riferimento alla remunerazione delle prestazioni.
“L’equiparazione certamente comportava, fin dalla legge n. 132 del 1968, la presenza degli ospedali classificati, al fianco di quelli pubblici, quale componente stabile del servizio sanitario, e rilevava nel momento della definizione delle aree di intervento e delle capacità operative delle strutture, assicurando ai primi una positiva considerazione ai fini del finanziamento pubblico dei necessari investimenti, a seconda del ruolo e delle funzioni rispettivamente attribuite nell’ambito della programmazione regionale.
Con riferimento al sistema di remunerazione delle prestazioni, introdotto, in attuazione dell’articolo 8 del d.lgs. 502 del 1992, con il D.M. 15 aprile 1994, l’equiparazione degli ospedali privati classificati aveva comportato anche il riconoscimento, per le prestazioni da essi erogate, delle medesime tariffe applicate alle aziende ospedaliere pubbliche.
Ciò premesso la Sezione ha, peraltro, rilevato che prima del decreto legge n. 112 del 25 giugno 2008 (convertito nella legge n. 133 del 6 agosto 2008), vi era la possibilità che le prestazioni rese oltre i volumi predeterminati in sede di programmazione nazionale e regionale, nonché negli accordi contrattuali, potessero essere, in qualche misura, remunerate. E si era sostenuto che, per gli ospedali classificati, come per le aziende ospedaliere pubbliche, le prestazioni eccedenti i tetti prefissati, non soltanto potessero ma addirittura dovessero essere remunerate” (Cons. St., sez. III, 28 novembre 2014, n. 5901, con richiamo di tutte le sentenze del Consiglio di Stato in questo senso).
Tuttavia, a seguito della riforma attuata con d.l. 112/2008, sempre in relazione alla dedotta equiparazione tra ospedali pubblici e ospedali ecclesiastici è stato rilevato che in via generale, come rilevato nelle sentenze 12 aprile 2012, n. 3 e n. 4 della Adunanza plenaria di questo Consiglio, un nuovo modello di servizio sanitario nazionale si è andato delineando a partire dal d. lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, ed è ispirato alla coniugazione del principio di libertà dell’utente con il principio di programmazione delle prestazioni a carico del servizio pubblico. L’evoluzione della disciplina della programmazione sanitaria – si sottolinea – è stata in seguito caratterizzata dal progressivo accentuarsi del carattere autoritativo della pianificazione (art. 32, comma 8, della legge 27 dicembre 1997, n. 449, art. 2 comma 5 della legge 28 dicembre 1995 n. 549 e successive modificazioni, art. 1, comma 32, della legge 23 dicembre 1996, n. 662). Alle Regioni è stato pertanto affidato il compito di adottare determinazioni di natura autoritativa e vincolante in tema di limiti alla spesa sanitaria, in coerenza con l’esigenza che l’attività dei vari soggetti operanti nel sistema sanitario si svolga nell’ambito di una pianificazione finanziaria. Va soggiunto che il sistema di programmazione è incentrato su di un modello bifasico in seno al quale alla ricordata fase autoritativa regionale segue un momento di negoziazione su base territoriale. In forza di tale modello bifasico plasmato dalla citata legge 27 dicembre 1997, n. 449, la Regione non solo definisce unilateralmente il tetto massimo annuale di spesa sostenibile con il fondo sanitario per singola istituzione o per gruppi di istituzioni ed i preventivi annuali delle prestazioni, ma vincola la successiva contrattazione dei piani determinandone modalità ed indirizzi. Va richiamata altresì la copiosa giurisprudenza, del giudice delle leggi e del giudice della legittimità, che sul punto è intervenuta dichiarando conformi alla Carta costituzionale le misure di volta in volta adottate dal legislatore o dall’Amministrazione al fine di fronteggiare con immediatezza situazioni di gravissima emergenza finanziaria che, se sottovalutate o comunque trascurate, potrebbero compromettere la funzionalità di settori di spiccato interesse collettivo (cfr. ad esempio le sentenze della Corte costituzionali 28 luglio 1995, n. 416 e 23 luglio 1992, n. 356; secondo quest’ultima “non è pensabile poter spendere senza limite, avendo riguardo soltanto ai bisogni quale ne sia la gravità e l’urgenza; è viceversa la spesa a dover essere commisurata alle effettive disponibilità finanziarie, le quali condizionano la quantità ed il livello delle prestazioni sanitarie, da determinarsi previa valutazione delle priorità e delle compatibilità e tenuto ovviamente conto delle fondamentali esigenze connesse alla tutela del diritto alla salute”; cfr. anche Cons. St., Ad. plen., 3 marzo 2008, n. 1; id. sez. V, 19 novembre 2009, n. 7236; id. 25 gennaio 2002, n. 418; id. Ad. plen., 12 aprile 2012, n. 3)” (Cons. St., sez. II, 7 aprile 2015., n. 1086).
In sostanza, “la classificazione degli ospedali gestiti da privati e da enti ecclesiastici tra i presidi del servizio sanitario nazionale non implica in nessun caso di per sé l’assoluta parificazione della loro disciplina a tutti i fini, con la conseguenza che non può ritenersi applicabile “sic et simpliciter” all’ospedale ecclesiastico privato classificato la disciplina prevista per gli enti ospedalieri pubblici” (Tar Lazio, sez. III quater, 17 luglio 2008, n. 70705).
La ratio della differenziazione è stata individuata, “nel fatto che gli ospedali pubblici rappresentano la vera e propria struttura del servizio sanitario nazionale, e il vero e proprio intervento diretto del servizio sanitario nazionale nei confronti della collettività, così come espressamente previsto dalla riforma del sistema attuata con la legge n. 833 del 1978, mentre tutte le altre strutture che in qualche modo confluiscono nello stesso sistema sono tutte in misura maggiore o minore complementari dello stesso sistema, per cui non può non rilevarsi che le strutture pubbliche, tenute comunque a rendere il servizio, debbono essere per quanto possibile messe in condizione di operare” (Cons. St., sez. II, 1086/2015, cit.).
In conclusione, è stato rilevato che: è del tutto escluso che gli enti ecclesiastici possano essere inclusi tra le amministrazioni pubbliche; l’inserimento dei detti ospedali nel S.s.n. ha un mero rilievo operativo e funzionale e non implica di per sé una assoluta parificazione della loro disciplina a tutti i fini; solamente le strutture pubbliche sono vincolate a rendere, nei limiti dell’assetto strutturale e organizzativo, le prestazioni richieste e necessarie, mentre le altre strutture – al di là del tetto di spesa alle stesse assegnato – non hanno tale incondizionato obbligo potendo in alternativa negare la prestazione richiesta ovvero erogarla con oneri a carico del richiedente; il diritto alla salute trova una sua tutela compatibilmente con le risorse finanziarie disponibili nell’ambito della programmazione regionale; il serio rischio di collasso per l’intero sistema sanitario nazionale impone che la programmazione regionale tenga strettamente conto dei vincoli esterni di bilancio fissati dal Parlamento in sede di legge finanziaria (Cons. St., sez. II, 1086/2015, cit.).
Le novità legislative introdotte con il d.l. 112/2008, con l’inserimento nell’articolo 8-quinquies del d.lgs. 502/1992, i commi 2-quater e 2-quinquies, hanno evidenziato la diversità di trattamento tra le strutture pubbliche e le strutture private, negando la possibilità che le prestazioni rese oltre i volumi predeterminati potessero essere remunerate.
Il Consiglio di Stato ha chiarito che “il selettivo richiamo contenuto nell’ultimo periodo del comma 2-quater comporta che agli accordi in questione non si applichi il comma 1, lettera d) – vale a dire la disposizione che consentiva di rivedere l’importo del corrispettivo preventivato in funzione del volume delle attività erogate e dei risultati raggiunti, con la conseguenza che il corrispettivo preventivato in sede di programmazione regionale e negli accordi contrattuali diventa, di fatto, un tetto di spesa invalicabile … Ad ulteriore garanzia del rispetto dei volumi di prestazione e dei tetti di spesa, individuati in sede di programmazione regionale ma da recepirsi in sede contrattuale, vi è poi la previsione del comma 2-quinquies, sulla (se non automatica, comunque doverosa) sospensione dell’accreditamento, e quindi della possibilità di erogare prestazioni per conto del servizio sanitario nazionale, per l’ipotesi di mancata stipula degli accordi contrattuali … Tali disposizioni, secondo la Sezione, riguardano tutti gli enti erogatori, ad eccezione delle aziende ospedaliere e dei presidi delle unità sanitarie locali (viceversa, chiamate a stipulare accordi contrattuali alla luce di tutti i contenuti indicati dall’articolo 8-quinquies, comma 2, compresa la lettera d), che consente la rideterminazione, a consuntivo, del corrispettivo preventivato), e riguardano quindi, anche gli enti ecclesiastici civilmente riconosciuti e classificati … A conforto di quanto affermato, le citate sentenze hanno citato anche l’articolo 1, comma 18, ultimo periodo, del d. lgs. n. 502 del 1992 – anch’esso introdotto dal d.l. n. 112 del 2008 – secondo cui le attività e funzioni assistenziali delle strutture equiparate di cui al citato articolo 4, comma 12, con oneri a carico del servizio sanitario nazionale, sono esercitate esclusivamente nei limiti di quanto stabilito negli specifici accordi di cui all’art. 8 quinquies” (Cons. St., sez. III, 5901/2014, cit.).
Proprio gli approdi a cui è giunta la giurisprudenza amministrativa costante conducono a ritenere – com’è stato già rilevato nella sentenza del Consiglio di Stato n. 25941/2014 richiamata dalla sentenza di questa Sezione che si è già occupata della questione (2072/2014) – che la mancanza dell’accordo non può comunque comportare l’inesistenza di un tetto di spesa e cioè la completa remunerazione delle prestazioni effettuate posto che si deve far applicazione del tetto di spesa assegnato per l’anno precedente: “questa Sezione ha tuttavia affermato che, nel vigente quadro normativo, spetta alla Regioni provvedere con atti autoritativi e vincolanti per la programmazione, alla fissazione del tetto massimo annuale di spesa sostenibile con il fondo sanitario regionale e di distribuire le risorse disponibili per singola istituzione o per gruppi di istituzione, nonché di provvedere alla determinazione dei preventivi annuali delle prestazioni, assicurando l’equilibrio complessivo del sistema sanitario dal punto di vista organizzativo e finanziario”.
Dunque, in estrema sintesi, all’indomani del decreto legislativo n. 112 del 2008:
a) il principio di libertà di scelta dell’utente dei servizi sanitari si è dovuto giocoforza coniugare con quello della programmazione sanitaria. Tale programmazione è a sua volta ispirata a criteri di autoritarietà e sostenibilità (la spesa sanitaria, ossia, al netto delle situazioni di gravità ed urgenza va determinata in funzione delle effettive disponibilità finanziarie);
b) in questo quadro viene posta fine sia alla sostanziale equiparazione tra ospedali pubblici e privati, anche ai fini della remunerazione tariffaria, sia alla possibilità di remunerare comunque – sempre per le strutture private accreditate – anche le prestazioni fornite in eccesso rispetto a quelle preventivate ed autorizzate;
c) viene di conseguenza assegnata piena centralità alle strutture pubbliche, le quali costituiscono il perno della sanità regionale, mentre a quelle private accreditate viene riservato un ruolo del tutto complementare e sussidiario, funzionale ossia alla programmazione sanitaria e dunque da regolare nel rispetto delle risorse finanziarie concretamente disponibili.
Alla luce di quanto sopra riportato tutti i motivi di ricorso si rivelano integralmente infondati, con conseguente rigetto del ricorso nel suo complesso.
Le spese seguono la soccombenza e sono liquidate come da dispositivo.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio (Sezione Terza Quater), definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, LO RIGETTA.
Condanna la parte ricorrente alla rifusione delle spese di lite, da quantificare nella complessiva somma di euro 10.000 (diecimila), di cui 5.000 da corrispondere in favore della costituita amministrazione regionale e le restanti 5.000 in favore delle altre amministrazioni statali parimenti costituite in giudizio.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 9 maggio 2017 con l’intervento dei magistrati:
Giuseppe Sapone, Presidente
Alfredo Storto, Consigliere
Massimo Santini, Consigliere, Estensore
 

L’ESTENSORE Massimo Santini
IL PRESIDENTE Giuseppe Sapone

 

 
 

Assente il Presidente sulla base dell’istruttoria espletata dai Responsabili delle A.P., confermata dal Dirigente del Servizio Strategie e Governo dell’Offerta Territoriale e dal Dirigente della Sezione Strategie e Governo dell’Offerta, riferisce quanto segue l’Assessore Qualità dell’Ambiente:
 
VISTI

• la legge 23 dicembre 1978, n. 833 recante “Istituzione del Servizio sanitario nazionale”;
• il Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modifiche ed integrazioni recante “Riordino della disciplina in materia sanitaria a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421 “;
• il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 14 febbraio 2001 “Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie”;
• la legge 27 dicembre 2006, n. 296, avente ad oggetto “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2007)”, con particolare riferimento all’art. 1 comma 796, che prevede l’obbligo per le Regioni, di adottare il piano regionale di riorganizzazione della rete delle strutture pubbliche e private eroganti prestazioni di diagnostica di laboratorio;
• la Legge 133/08, art. 79 “Programmazione delle risorse per la spesa sanitaria”;
• il decreto legge del 6 luglio 2012. n. 95 recante “Disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini” convertito con modificazioni dalla legge 7 agosto 2012 n. 135;
• il decreto legge 13 settembre 2012, n. 158 recante “Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute, convertito con modificazioni dalla legge 8 novembre 2012, n. 189; 

CONSIDERATO che

• dall’anno 2009 il Comitato per la verifica dell’erogazione dei LEA ha inserito la riorganizzazione della rete laboratoristica tra gli adempimenti programmatici previsti per l’accesso alla quota premiale;
• la Regione ha sottoscritto con il Ministero della Salute-MEF dapprima il Piano di Rientro 2010-2012, poi il Piano Operativo 2013-2015 ed oggi il Piano Operativo 2016-2018;
• negli ultimi anni la Medicina di Laboratorio è stata attraversata da un profondo processo di innovazione tecnico scientifica e di automazione che si è tradotto nel mutamento dei costi e nella composizione dei diversi fattori della produzione;
• tali fenomeni si sono tradotti a livello nazionale nell’aggiornamento dei valori tariffari unitari di riferimento (DM 18 ottobre 2012 recepito con DGR n. 951/2013) e nella divulgazione di indirizzi nazionali omogenei volti a consentire una rivisitazione delle relative reti di offerta;
• il D.Lgs. n.502/92, così come integrato dalla legge n. 133/2008, prevede, tra i criteri generali per l’accesso all’accreditamento istituzionale, il criterio della soglia minima di efficienza

 
TENUTO CONTO del documento elaborato dall’Agenas denominato “Linee di Indirizzo per la Riorganizzazione dei Servizi di Medicina di Laboratorio nel servizio Sanitario Nazionale” del marzo 2009;
 
CONSIDERATO che in data 23 marzo 2011, la Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le province autonome di Trento e Bolzano ha sancito l’Accordo sul documento recante “Criteri per la riorganizzazione delle reti di offerta di diagnostica di laboratorio”;
 
CONSIDERATO che il citato documento detta alle Regioni indirizzi strategici affinché i piani di riorganizzazione della medicina di laboratorio prevedano:

• Creazione di Reti di laboratorio al cui interno concentrare l’attività analitica;
• Sostegno alla capillarizzazione dei punti prelievi;
• Definizione di una soglia minima di produzione da parte delle strutture;
• Definizione delle modalità di trasferimento dei campioni biologici;
• Definizione di modalità per l’esecuzione degli esami presso altre strutture;

 
Con Deliberazione di Giunta regionale n. 2810 del 30/12/2014 si è proceduto a ricostituire il Gruppo di Lavoro Regionale incaricato della predisposizione del piano strategico regionale di “Riorganizzazione della rete delle strutture pubbliche e private di diagnostica di laboratorio” di cui alla precedente DGR n. 482/2014 e s.m.i.
 
Il predetto Gruppo di Lavoro Regionale ha optato per operare in due sottogruppi, ciascuno con la finalità di concordare ed approvare una proposta di riorganizzazione rispettivamente per le strutture pubbliche e private di diagnostica di laboratorio.
 
Il Sottogruppo di Lavoro per la Riorganizzazione della rete delle strutture pubbliche di diagnostica di laboratorio, nel corso delle riunioni tenutesi presso la sede del Dipartimento Promozione della Salute, del Benessere Sociale e dello Sport, ha presentato una proposta di modello di riorganizzazione dei Laboratori Analisi della Regione Puglia che è stato attentamente valutato dallo stesso Direttore di Dipartimento, unitamente alla struttura amministrativa dipartimentale.
 
Al Documento consegnato dal Sottogruppo di Lavoro sono state apportate alcune modifiche ed integrazioni concordate con il Direttore del Dipartimento che brevemente si riassumono di seguito:

• Necessità di individuare un unico Laboratorio Hub per ASL con eccezione della ASL BA, ove sono previsti n.2 Hub, in considerazione della vasta dimensione dell’Azienda in termini di popolazione residente;
• Riconversione dei Laboratori Territoriali, laddove presenti, in Centri Prelievi Territoriali deputati all’esecuzione di prelievi ematologici o microbiologici da trasferire al Laboratorio Hub di riferimento, con la possibilità di occuparsi della fase preanalitica delle prestazioni (centrifugazione dei campioni) in modo da garantire la miglior qualità del campione che deve essere trasferito;
• In riferimento alla Rete di Microbiologia e Virologia, individuazione di un unico Centro di Riferimento regionale presso il Policlinico di Bari (come centro specializzato ed abilitato all’esecuzione degli esami specialistici e/o a bassa richiesta che presuppongono figure professionali adeguatamente formate ad offrire counseling personalizzato) e presenza, a livello di ogni singola ASL territoriale, di un Centro di microbiologia provinciale allestito presso l’HUB aziendale (che svolga attività microbiologica di base e di 1° livello per le esigenze dei reparti ospedalieri e per il territorio; saranno in stretto rapporto informatico e operativo con il centro regionale per l’esecuzione di tutti gli approfondimenti e per supporto professionale);
• Previsione per i Laboratori Hub, a seguito di apposite convenzioni con le aggregazioni di laboratori di analisi privati accreditati o con i singoli laboratori che non hanno l’obbligo di aggregarsi, di cui alla DGR n.736 del 16/05/2017, di eseguire “prestazioni in service”, con particolare riferimento alle prestazioni a più alta complessità che i laboratori o le aggregazioni non possono svolgere autonomamente.

 
Criteri della riorganizzazione
I Criteri alla base della riorganizzazione delle strutture pubbliche di diagnostica di laboratorio tengono conto di:

• normativa di riferimento nazionale e regionale;
• linee guida AGENAS;
• riordino della rete ospedaliera di cui al R.R. n. 7/2017;
• concentrazione delle strutture di laboratorio, in quanto le tecnologie oggi disponibili rendono antieconomiche dimensioni inferiori a certi livelli (500.000 prestazioni); l’Organizzazione Mondiale della Sanità classifica come “piccolo” un Laboratorio in grado di produrre 500.000 -1.000.000 di test all’anno, “medio” uno in grado di produrne 2-3 milioni;
• evoluzione del processo di informatizzazione che permette i collegamenti in rete tra le varie strutture e/o punti di erogazione del servizio, compresi i centri prelievi;
• concentrazione degli esami a più alto costo e più bassa frequenza anche ai fini del controllo di appropriatezza;
• integrazione dei Laboratori specialistici e di ricerca, anche dei Policlinici Universitari e degli IRCCS, con tutti i Laboratori della rete;
• integrazione della Rete dei Laboratori pubblici con la Rete dei Laboratori privati accreditati.

 
Processo di riorganizzazione
Le nuove strategie di sviluppo in ambito sanitario richiedono alla dirigenza e al management un contributo concreto e fattivo, che si realizza essenzialmente attraverso il governo clinico e il miglioramento continuo. Ciò presuppone la capacità di aprirsi al cambiamento mediante un energico intervento riorganizzativo sui processi. La riorganizzazione prevede un sistema di Laboratori pubblici integrato su scala provinciale, da realizzarsi mediante la costituzione di una rete integrata di punti di Laboratorio dell’Azienda Sanitaria che elimini duplicazioni di servizi ad alto investimento tecnologico. Nell’Azienda Sanitaria deve essere costruito un sistema di “Laboratorio di Rete”, fortemente integrato e flessibile dal punto di vista operativo, con una struttura centrale che funga da riferimento (Hub) e con nodi della Rete presso le altre strutture ospedaliere e presso i Centri prelievi territoriali.
La messa in rete delle strutture sarà possibile mediante un Laboratory Information System (LIS), ovvero mediante un sistema informatico utilizzato in ambito sanitario per gestire le richieste dei pazienti nonché processare e memorizzare le informazioni generate dalle attrezzature dei laboratori di analisi.
Sarà possibile anche avere un controllo diretto sulle apparecchiature, così da poter accedere direttamente a loro controllo attraverso una rete informatica. Tali funzionalità darà anche la possibilità di avere un controllo diretto nella gestione del materiale di consumo utilizzato nelle fasi di testing, consentendo in tempo reale agli operatori di gestire le scorte di magazzino in modo molto efficiente. Il sistema LIS raccoglierà le informazioni degli utenti provenienti dalle varie strutture di accettazione periferiche e dai laboratori di produzione, realizzerà l’integrazione con gli altri servizi informatici, renderà possibile la condivisione delle richieste e dei risultati e la diffusione on-line ospedaliera e territoriale dei referti.
Gli obiettivi riguardano quindi:

• la dismissione dei laboratori a bassa produzione;
• il recupero e riallocazione delle risorse umane e tecnologiche;
• l’accorpamento delle attività;
• la centralizzazione delle attività analitiche specialistiche ad alta complessità;
• l’attivazione di centri prelievi distribuiti sul territorio;
• la centralizzazione degli acquisti di beni;
• i collegamenti informatici on-line tra le strutture aziendali;
• lo sviluppo di protocolli diagnostici sia ospedalieri che territoriali con gli specialisti interessati.

 
Pianificazione attuativa
L’attuazione del processo di riorganizzazione della rete laboratoristica sarà completato entro il 31/12/2018 ed è demandata in gran parte alle aziende sanitarie, realizzando una forte sinergia tra il livello regionale e quello locale, al fine di raggiungere gli obiettivi programmati nei tempi prefissati.
La pianificazione attuativa delle aziende sanitarie, pertanto, sarà accompagnata dal livello regionale che provvederà ad emanare tempestivamente, laddove necessarie, linee guida che supportino il livello locale nelle più idonee scelte per la realizzazione degli obiettivi prefissati e garantiscano, nel contempo, criteri e metodologie uniformi nel contesto regionale.
Pertanto, la competente Sezione del Dipartimento Promozione della Salute, del Benessere Sociale e dello Sport provvederà a monitorare e verificare l’intero processo.
Sarà istituito a livello regionale una Cabina di regia composta da rappresentanti regionali e da specialisti esperti designati dalle Aziende Sanitarie al fine di coordinare le azioni da programmare e intraprendere in tema di Laboratory Information System (LIS) ed in tema di regolamentazione, organizzazione e gestione   del trasporto di prelievi e campioni biologici. Il Direttore del Dipartimento Promozione della Salute, del Benessere Sociale e dello Sport provvederà con proprio atto a nominare i componenti della predetta Cabina di regia.
 
Pertanto, premesso tutto quanto innanzi, si propone alla Giunta regionale di approvare il Documento ad oggetto “Elaborazione di un modello di riorganizzazione dei Laboratori Analisi pubblici della Regione Puglia” di cui all’allegato A a farne parte integrante e sostanziale del presente provvedimento.
 

COPERTURA FINANZIARIA DI CUI ALLA L.R. n.28/2001 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONE ED INTEGRAZIONI

 
La presente deliberazione non comporta implicazioni di natura finanziaria sia di entrata che di spesa e dalla stessa non deriva alcun onere a carico del Bilancio Regionale.
 
L’Assessore, sulla base delle risultanze istruttorie come innanzi illustrate, propone alla Giunta l’adozione del seguente atto finale ai sensi della L. R. n. 7/97, art. 4, lett. k.
 

LA GIUNTA

 

• Udita la relazione e la conseguente proposta del Prese-W-e-late.;
• Viste le sottoscrizioni poste in calce al presente schema di provvedimento dai Responsabili delle A.P, dal Dirigente del Servizio Strategie e Governo dell’Offerta Territoriale e dal Dirigente della Sezione Strategie e Governo  dell’Offerta;
• A voti unanimi espressi nei modi di legge;

 

DELIBERA

 
Per le motivazioni espresse in premessa che quivi si intendono integralmente riportate:

• di approvare il Documento ad oggetto “Elaborazione di un modello di riorganizzazione dei Laboratori Analisi pubblici della Regione Puglia” di cui all’allegato A, composto da n. 17 pagine, a farne parte integrante e sostanziale dei presente provvedimento, con le integrazioni e modifiche così come riportate in premessa;
• di stabilire che l’attuazione del processo di riorganizzazione della rete laboratoristica sarà completato entro il 31/12/2018;
• di istituire a livello regionale una Cabina di regia composta da rappresentanti regionali e da specialisti esperti designati dalle Aziende Sanitarie al fine di coordinare le azioni da programmare e intraprendere in tema di Laboratory Information System (LIS) ed in tema di regolamentazione, organizzazione e gestione del trasporto di prelievi e campioni biologici;

• di dare mandato al Direttore del Dipartimento Promozione della Salute, del Benessere Sociale e dello Sport di provvedere con proprio atto a nominare i componenti della predetta Cabina di regia regionale;
• di notificare il presente provvedimento, a cura della Sezione proponente, ai Direttori generali delle Aziende Sanitarie Locali, delle Aziende Ospedaliero-Universitarie, degli IRCCS ed Enti Ecclesiastici;
• di disporre la pubblicazione del presente provvedimento sul BURP ai sensi della L.R. n. 13/94 e  sul Portale regionale della Salute www.sanita.puglia.it;

 
Il segretario della Giunta                                                                                        Il Presidente della Giunta
dott.a Carmela Moretti                                                                                         dott. Domenico Santorsola
 

Assente il Presidente sulla base dell’istruttoria espletata dai Responsabili delle A.P., confermata dal Dirigente della Sezione Strategie e Governo dell’Offerta, riferisce quanto segue l’Assessore qualità dell’ambiente:
 
VISTI

• la legge 23 dicembre 1978, n. 833 recante “Istituzione del Servizio sanitario nazionale”;
• il Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modifiche ed integrazioni recante “Riordino della disciplina in materia sanitaria a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421”;
• il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 14 febbraio 2001 “ Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie”;
• la legge 27 dicembre 2006, n. 296, avente ad oggetto “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2007)”, con particolare riferimento all’art. 1 comma 796, che prevede l’obbligo per le Regioni, di adottare il piano regionale di riorganizzazione della rete delle strutture pubbliche e private eroganti prestazioni di diagnostica di laboratorio;
• la Legge 133/08, art. 79 “Programmazione delle risorse per la spesa sanitaria”;
• il decreto legge del 6 luglio 2012. n. 95 recante “Disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini” convertito con modificazioni dalla legge 7 agosto 2012 n. 135;
• il decreto legge 13 settembre 2012, n. 158 recante “Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute, convertito con modificazioni dalla legge 8 novembre 2012, n. 189;

CONSIDERATO che

• dall’anno 2009 il Comitato per la verifica dell’erogazione dei LEA ha inserito la riorganizzazione della rete laboratoristica tra gli adempimenti programmatici previsti per l’accesso alla quota premiale;
• la Regione ha sottoscritto con il Ministero della Salute-MEF dapprima il Piano di Rientro 2010-2012, poi il Piano Operativo 2013-2015 ed oggi il Piano Operativo 2016-2018;
• negli ultimi anni la Medicina di Laboratorio è stata attraversata da un profondo processo di innovazione tecnico scientifica e di automazione che si è tradotto nel mutamento dei costi e nella composizione dei diversi fattori della produzione;
• tali fenomeni si sono tradotti a livello nazionale nell’aggiornamento dei valori tariffari unitari di riferimento ( DM 18 ottobre 2012 recepito con DGR n. 951/2013 ) e nella divulgazione di indirizzi nazionali omogenei volti a consentire una rivisitazione delle relative reti di offerta;
• il D.Lgs. n.502/92, così come integrato dalla legge n. 133/2008, prevede, tra i criteri generali per l’accesso all’accreditamento istituzionale, il criterio della soglia minima di efficienza

 
TENUTO CONTO del documento elaborato dall’Agenas denominato “Linee di Indirizzo per la Riorganizzazione dei Servizi di Medicina di Laboratorio nel servizio Sanitario Nazionale” del marzo 2009;
 
CONSIDERATO che in data 23 marzo 2011, la Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le province autonome di Trento e Bolzano ha sancito l’Accordo sul documento recante “Criteri per la riorganizzazione delle reti di offerta di diagnostica di laboratorio”;
 
TENUTO CONTO, inoltre:

• dell’Accordo approvato dalla Conferenza Permanente per i Rapporti con lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano del 15 luglio 2004 ad oggetto “Linee guida per le attività di Genetica Medica”;
• dell’Accordo approvato dalla Conferenza Permanente per i Rapporti con lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, del 26 novembre 2009 ad oggetto “Attuazione delle linee guida per le attività di Genetica Medica”, nel quale si è stabilito che:

“Considerando che i test genetici costituiscono un importante strumento diagnostico che prevede una valutazione clinica preliminare delle indicazioni ed una successiva interpretazione con il coinvolgimento non solo dell’individuo ma anche dei familiari, le Regioni si impegnano a:

1. promuovere ed adottare percorsi diagnostico-assistenziali aderenti a Linee Guida scientificamente vali- date (con particolare riferimento alle “Linee guida per le attività di genetica medica “ 2004) che prevedano un’adeguata consulenza genetica pre e post test ed una comprensiva ed esaustiva informazione ai pazienti e ai familiari. Tali percorsi, basati su consolidate evidenze scientifiche, devono essere orientati in modo da garantire l’appropriatezza e la qualità delle prestazioni erogate;
2. implementare sistemi di monitoraggio delle attività capaci di definire, attraverso l’individuazione di idonei indicatori, le ricadute cliniche e assistenziali delle attività stesse, la loro appropriatezza, efficacia ed efficienza e sicurezza, in modo da rendere misurabili i volumi di attività delle strutture e la qualità in ambito organizzativo, gestionale, professionale e tecnico;
3. avviare una programmazione delle attività di genetica che definisca la distribuzione territoriale ottimale, le caratteristiche delle strutture accreditate ed il loro adeguato assetto organizzativo, al fine di concentrare la casistica presso strutture e operatori che garantiscano un adeguato volume di attività associato ad un costante aggiornamento delle conoscenze e delle tecnologie;
4. adottare, laddove non già previsto dalle normative regionali in materia, procedure di accreditamento delle strutture che erogano prestazioni di genetica medica (laboratori e strutture cliniche) che prevedano specifici criteri, tra cui la partecipazione a controlli esterni di qualità e meccanismi di certificazione;
5. integrare le attività di genetica medica con le reti di assistenza già attive nello stesso ambito regionale ed interregionale (con particolare attenzione alle malattie rare, all’area materno-infantile e alle patologie oncologiche).”

 
Con Deliberazione di Giunta regionale n. 1945 del 06/10/2014 si è proceduto ad istituire il Tavolo Tecnico Regionale per la definizione di una Rete di Laboratori di Genetica Medica.
 
Nella Regione Puglia sono presenti Servizi e Laboratori che svolgono attività assistenziale e di diagnostica nel settore della Genetica Medica. Il notevole progresso culturale nell’ambito della conoscenza delle basi genetiche delle malattie, ivi comprese le malattie rare, e l’enorme sviluppo tecnologico che consente oggi di effettuare test diagnostici di malattie genetiche, ha comportato una crescente richiesta di prestazioni specialistiche in tale ambito.
 
Allo stato attuale, l’attività di Genetica Medica nel territorio regionale presenta un contesto scientifico culturale-assistenziale variegato per l’assenza di linee guida programmatiche, tant’è che le diverse esperienze e professionalità genetiche in ambito sanitario si sono maturate e sviluppate senza che venissero stabilite priorità e criteri di relazione.
 
A tal riguardo, appare necessario avviare un processo di riorganizzazione delle strutture di Genetica Medica, che tenga conto dei documenti approvati in Conferenza Stato-Regioni del 2004 e del 2009, nell’ottica di concentrare le casistiche presso strutture ed operatori che garantiscano un adeguato volume di attività associato ad un costante aggiornamento delle conoscenze e delle tecnologie, che sono alla base per la garanzia della qualità dell’assistenza, per la riduzione dei costi unitari di produzione e per la riduzione della mobilità extra-regionale.
 
Il Tavolo Tecnico Regionale di cui alla DGR n. 1945/2014 ha avuto il compito di:

• Proporre ed individuare i requisiti e i criteri quali-quantitativi per la definizione di una rete integrata di strutture di Genetica Medica sul modello Hub e Spoke, al fine anche di una cooperazione tra le strutture all’interno della rete, secondo i diversi livelli di complessità. Lo scopo è quello dell’utilizzo coordinato delle risorse presenti nella Regione con riduzione dei costi gestionali, evitando duplicazioni e individuando eventuali carenze con conseguente sviluppo delle competenze mancanti;
• Individuare i criteri per rendere ottimale ed uniforme in ambito regionale la diagnosi dei soggetti affetti da malattie genetiche e delle loro famiglie;
• Prevedere proposte in materia di Centri a valenza sovraregionale atte a ridurre la mobilità passiva per le prestazioni di diagnostica genetica e ad incrementare quella attiva.

Il Documento prodotto dal Tavolo tecnico di cui innanzi e consegnato al Dipartimento Promozione della Salute, del Benessere Sociale e dello Sport prevede la realizzazione di una Rete diffusa di Servizi di Genetica Medica, nell’ottica della cooperazione all’interno della rete secondo i diversi livelli di complessità dell’intervento attribuito.
In tal senso la organizzazione della attività di Genetica medica ha tenuto conto sia dell’attuale distribuzione dei servizi che delle peculiarità geografiche della Regione Puglia.
 
Pertanto, il modello organizzativo proposto non va interpretato come presenza di Centri con maggiore o minore rilevanza assoluta, ma come delineazione e definizione di compiti da assolversi nell’ambito delle seguenti Tipologie di Servizio:

• Servizi Clinici di Genetica Medica (SCGM)
• Laboratori di Genetica Medica (LGM)

 
I Servizi Clinici di Genetica Medica si rivolgono ad individui o a famiglie che sono affetti, o a rischio di essere affetti, da malattie potenzialmente genetiche assicurando una diagnosi accurata e una consulenza per appropriate scelte riproduttive e/o di vita, assicurando un ruolo rilevante nella sorveglianza e nella prevenzione delle malattie ereditarie nella popolazione.
I Servizi Clinici di Genetica Medica operano in stretta connessione con il Centro di assistenza e ricerca sovraziendale per le Malattie Rare e con la Rete Regionale delle Malattie Rare.
 
I Laboratori di Genetica Medica sono laboratori specializzati competenti a svolgere indagini specifiche ad elevato contenuto tecnologico e professionale per l’identificazione delle malattie su base genetica. I Laboratori di Genetica Medica si configurano come Unità funzionali coordinate tra loro e funzionalmente correlate ai Servizi Clinici di Genetica Medica nell’ambito della rete integrata regionale.
Nell’ambito della Rete dei Laboratori di Genetica Medica si individuano specifiche attività di diagnosi e consulenza nell’ambito della Genetica Oncologica, Farmacogenomica e Genetica della Coagulazione.
 
Premesso tutto quanto innanzi, si propone alla Giunta regionale di approvare il Documento ad oggetto “Riorganizzazione della Rete delle Strutture Pubbliche di Diagnostica di Laboratorio – Proposta per le attività di GENETICA MEDICA” di cui all’allegato A, a farne parte integrante e sostanziale del presente provvedimento.
 

COPERTURA FINANZIARIA DI CUI ALLA L.R. n.28/2001. E SUCCESSIVE MODIFICAZIONE ED INTEGRAZIONI

 
La presente deliberazione non comporta implicazioni di natura finanziaria sia di entrata che di spesa e dalla stessa non deriva alcun onere a carico del Bilancio Regionale.
L’Assessore, sulla base delle risultanze istruttorie come innanzi illustrate, propone alla Giunta l’adozione del seguente atto finale ai sensi della L. R. n. 7/97, art. 4, lett. k.
 

LA GIUNTA

• Udita la relazione e la conseguente proposta dall’Assessore;
• Viste le sottoscrizioni poste in calce al presente schema di provvedimento dai Responsabili delle A.P e dal Dirigente della Sezione Strategie e Governo dell’Offerta;
• A voti unanimi espressi nei modi di legge;

 

DELIBERA

Per le motivazioni espresse in premessa che quivi si intendono integralmente riportate:

• di approvare il Documento ad oggetto “Riorganizzazione della Rete delle Strutture Pubbliche di Diagnostica di Laboratorio- Proposta per le attività di GENETICA MEDICA” di cui all’allegato A, composto da n. 18 pagine, a farne parte integrante e sostanziale del presente provvedimento;
• di notificare il presente provvedimento, a cura della Sezione proponente, ai Direttori generali delle Aziende Sanitarie Locali, delle Aziende Ospedaliero-Universitarie, degli IRCCS ed Enti Ecclesiastici;
• di disporre la pubblicazione del presente provvedimento sul BURP ai sensi della L.R. n. 13/94 e sul Portale regionale della Salute www.sanita.puglia.it;

 
Il segretario della Giunta                                                                                  Il Presidente della Giunta
dott.a Carmela Moretti                                                                                    dott. Domenico Santorsola

 
 

IL CONSIGLIO REGIONALE HA APPROVATO
 
IL PRESIDENTE DELLA GIUNTA REGIONALE
 
PROMULGA LA SEGUENTE LEGGE:
 
Art. 1
Oggetto

1. La presente legge, in attuazione dei principi fondamentali del decreto legislativo 16 ottobre 2003, n. 288 (Riordino della disciplina degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, a norma dell’articolo 42, comma 1, della legge 16 gennaio 2003, n. 3) e dell’Atto di intesa Stato-regioni del 1° luglio 2004, disciplina le modalità di organizzazione e funzionamento degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico di diritto pubblico, non trasformati in fondazioni, “Saverio De Bellis” di Castellana Grotte e Istituto tumori “Giovanni Paolo II” di Bari, di seguito denominati Istituti.
 

Art. 2
Finalità e organizzazione

1. Gli Istituti si configurano come enti pubblici a rilevanza nazionale dotati di autonomia e personalità giuridica che perseguono, secondo standard di eccellenza, finalità di ricerca prevalentemente clinica e traslazionale nel campo biomedico e in quello dell’organizzazione e gestione dei servizi sanitari ed effettuano prestazioni di ricovero e cura di alta specialità o svolgono altre attività aventi caratteri di eccellenza.
2. Gli Istituti informano la propria attività a criteri di efficacia, efficienza ed economicità.
 

Art. 3
Organi

1. Sono organi degli Istituti:
a) Il Consiglio di indirizzo e verifica (C.I.V.)
b) il Direttore generale;
c) il Direttore scientifico;
d) il Collegio di direzione;
e) il Collegio sindacale.
 

Art. 4
Consiglio di indirizzo e verifica – C.I.V.

1. Il Consiglio di indirizzo e verifica, nominato con deliberazione di Giunta regionale, è composto da tre componenti, dei quali uno designato dal Presidente della Regione, uno dal Ministro della salute, e un terzo, con funzioni di presidente, designato dal Presidente della Regione d’intesa con il Ministro della salute. Nel C.I.V. dell’IRCCS “S. De Bellis” di Castellana Grotte il componente di designazione regionale è individuato su indicazione dei rappresentanti degli interessi originari dell’Istituto. Il predetto C.I.V. dura in carica cinque anni, salvo revoca per giusta causa, e i suoi componenti possono essere rinominati, solo una volta.
2. I componenti del Consiglio di indirizzo e verifica vengono scelti tra soggetti di provata competenza scientifica e onorabilità, per i quali non sussistano le cause di inconferibilità e incompatibilità di cui alla normativa vigente in materia.
3. Al presidente del C.I.V. spetta un trattamento economico pari al 25 per cento del trattamento economico del direttore generale. Ai componenti del C.I.V. spetta un trattamento economico pari al 30 per cento del trattamento economico del presidente.
4. Qualora nel corso del mandato venga a cessare per qualsiasi motivo un componente, il soggetto che lo aveva nominato provvede senza indugio — previa designazione dell’organo di competenza — alla sua sostituzione con altro soggetto per il residuo periodo del mandato degli altri consiglieri in carica. Qualora venga a cessare la maggioranza dei componenti del Consiglio, l’organo è ricostituito con le modalità di cui ai commi 1, 2 e 3.
5. Il Consiglio di indirizzo e verifica svolge le seguenti funzioni:
a) definizione degli indirizzi strategici dell’istituto, approvazione dei programmi annuali e pluriennali di attività dell’istituto stesso e conseguente assegnazione al direttore generale degli obiettivi annuali di ricerca e assistenziali, assicurando la coerenza dei predetti indirizzi, programmi e obiettivi con la programmazione sanitaria nazionale e regionale nonché con le risorse assegnate dallo Stato e dalle regioni;
b) verifica della corrispondenza delle attività svolte e dei risultati raggiunti dall’istituto rispetto agli indirizzi strategici, ai programmi annuali e pluriennali di attività e agli obiettivi predeterminati di cui al precedente punto a). Il Consiglio relaziona annualmente, entro il 30 giugno, all’Assessore regionale alle politiche della salute in ordine alla predetta verifica. In caso di risultato negativo, il Consiglio riferisce al Presidente della Regione e al Ministro della salute, proponendo le misure da adottare;
c) espressione di parere preventivo obbligatorio — entro quarantacinque giorni dalla richiesta e da intendersi positivo in caso di silenzio — rispetto agli atti del direttore generale relativi a bilancio preventivo e di esercizio, regolamento di organizzazione e funzionamento, alienazione del patrimonio, costituzione o partecipazione a società, consorzi, altri enti ed associazioni;
d) nomina dei componenti del Comitato tecnico-scientifico, su proposta del direttore scientifico.
6. Il presidente del Consiglio di indirizzo e verifica cura le relazioni con enti, istituzioni, imprese pubbliche e private e altri organismi, anche al fine di instaurare rapporti di collaborazione e sostegno delle iniziative dell’istituto.
7. In caso di assenza o impedimento temporaneo, il presidente è sostituito da un componente del Consiglio da lui espressamente delegato o, in assenza di delega, da quello più anziano di età.
8. Il Consiglio di indirizzo e verifica si riunisce almeno una volta al mese, nonché ogni qualvolta se ne ravvisi l’opportunità su istanza di almeno uno dei suoi componenti.
9. Il Consiglio, che stabilisce alla prima riunione le modalità del proprio funzionamento, si riunisce validamente con la presenza della maggioranza dei componenti e delibera a maggioranza dei presenti. In caso di parità prevale il voto del presidente. Alle riunioni del Consiglio partecipano, senza diritto di voto, il direttore generale, il direttore scientifico e i componenti del collegio sindacale; possono altresì partecipare, senza diritto di voto, i soggetti di volta in volta invitati dal consiglio stesso.
 

Art. 5
Direttore generale

1. Il direttore generale, scelto tra soggetti in possesso dei requisiti di cui all’articolo 11, comma 3, del d.lgs. 288/2003 e che risultino inseriti nel vigente elenco dei candidati idonei alla nomina di direttore generale delle aziende ed enti del Servizio sanitario regionale (S.S.R.), è nominato con provvedimento del Presidente della Regione, sentito il Ministro della salute.
2. Il rapporto di lavoro del direttore generale è esclusivo, ha durata quinquennale ed è regolato da apposito contratto di diritto privato secondo lo schema approvato dalla Giunta regionale.
3. Al direttore generale sono attribuite funzioni di gestione ordinaria e straordinaria dell’istituto. In particolare:
a) rappresenta l’istituto nei confronti di terzi e in giudizio;
b) assicura la coerenza degli atti di gestione con gli indirizzi e i programmi stabiliti dal Consiglio di indirizzo e verifica nonché con la programmazione nazionale e regionale in materia di ricerca e di assistenza sanitaria;
c) nomina il direttore sanitario e il direttore amministrativo, scegliendoli tra i soggetti in possesso dei requisiti di cui all’articolo 11, comma 3, del d.lgs. 288/2003 e inseriti nei vigenti albi regionali di idonei alla nomina di direttore amministrativo e di direttore sanitario delle aziende ed enti del S.S.R.;
d) nomina il Collegio sindacale;
e) nomina il Collegio di direzione;
f) adotta, previa acquisizione del parere del C.I.V., il regolamento di organizzazione e funzionamento dell’istituto sulla base dello schema-tipo allegato all’Intesa Stato-regioni del 1° luglio 2004 e lo trasmette per la relativa approvazione alla Regione e al Ministero della salute;
g) adotta i bilanci di previsione annuale e pluriennale e di esercizio, gli atti e i provvedimenti di alienazione del patrimonio e di costituzione o partecipazione a società, consorzi, associazioni o altri enti.
4. All’atto della nomina la Regione assegna al direttore generale gli obiettivi di mandato, la cui valutazione intermedia – ai se .,si dell’articolo 3-bis, comma 6, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502
(Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 42:i.) e secondo le modalità stabilite dalla Giunta regionale – determina la conferma o meno dell’incarico fino alla sua naturale scadenza. Al direttore generale, inoltre, sono assegnati annualmente dal Consiglio di indirizzo e verifica gli obiettivi di ricerca e assistenziali di cui all’articolo 4, comma 5, lettera a) della presente legge, che sono sottoposti alla valutazione del medesimo Consiglio.
5. In caso di assenza o impedimento temporaneo del direttore generale le relative funzioni sono svolte dal direttore amministrativo o dal direttore sanitario su delega del direttore generale o, in mancanza di delega, dal direttore più anziano per età. Ove l’assenza o l’impedimento si protragga oltre sei mesi si procede alla sostituzione. In caso di vacanza dell’ufficio, ove per comprovati motivi non si possa provvedere alla nomina del direttore generale entro i sessanta giorni previsti dalla normativa di riferimento, si applicano le norme regionali in materia di commissariamento delle aziende sanitarie del S.S.R.
6. Al direttore generale si applicano le disposizioni in materia di inconferibilità e incompatibilità vigenti per i direttori generali delle aziende sanitarie.
7. Il trattamento economico spettante al direttore generale è quello disciplinato dall’articolo 1, comma 5, del decreto Presidente del Consiglio dei ministri 19 luglio 1995, n. 502 (Regolamento recante norme sul contratto del direttore generale, del direttore amministrativo e del direttore sanitario delle unità sanitarie locali e delle aziende” ospedaliere). Il trattamento economico integrativo è riconosciuto ed eventualmente quantificato dal C.I.V. previa valutazione dell’attività svolta e dei risultati raggiunti dal direttore generale rispetto agli obiettivi annuali di ricerca e assistenziali di cui all’articolo 4, comma 5, lettere a) e b) della presente legge.
 

Art. 6
Direttore amministrativo e direttore sanitario

1. Il direttore generale è coadiuvato, nell’esercizio delle sue funzioni, dal direttore amministrativo e dal direttore sanitario, nominati dallo stesso direttore generale tra i soggetti in possesso dei requisiti di cui all’articolo 11, comma 3, del d.lgs. 288/2003 e inseriti nei rispettivi albi regionali degli idonei alla nomina di direttore amministrativo e di direttore sanitario delle aziende ed enti del S.S.R.
2. Il rapporto di lavoro del direttore amministrativo e del direttore sanitario è esclusivo, regolato da apposito contratto di diritto privato, ha durata pari a quella del direttore generale ed è rinnovabile ma non prorogabile. L’incarico di direttore amministrativo e sanitario cessa al raggiungimento del sessantacinquesimo anno di età, nonché con il cessare dell’incarico del direttore generale che li ha nominati.
3. Il direttore amministrativo è preposto alla direzione dei servizi amministrativi dell’istituto e fornisce parere obbligatorio al direttore generale sul profilo di legittimità degli atti relativi alle materie di competenza.
Il direttore sanitario è preposto alla direzione dei servizi tecnico-scientifici dell’istituto e fornisce parere obbligatorio al direttore generale sul profilo tecnico degli atti i relativi alle materie di competenza.
4. Il trattamento economico da corrispondere è quello previsto per i direttori amministrativi e sanitari delle aziende ed enti del S.S.R. dalla vigente normativa nazionale e regionale.
5. Al direttore amministrativo e al direttore sanitario si applicano le disposizioni in materia di inconferibilità e di incompatibilità vigenti per i direttori amministrativi e sanitari delle aziende sanitarie del S.S.R.
6. Negli Istituti costituiti da un unico presidio le funzioni e i compiti del direttore sanitario e del dirigente medico di presidio ospedaliero di cui all’articolo 4, comma 9, del d.lgs. 502/1992 sono svolti da un unico soggetto avente i requisiti di legge.
 

Art. 7
Direttore scientifico

1. Il direttore scientifico, nominato e revocato secondo le procedure di cui al decreto del Presidente della Repubblica 26 febbraio 2007 n. 42 (Regolamento recante disposizioni in materia di direttori scientifici degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico — IRCCS), promuove e coordina l’attività di ricerca scientifica dell’istituto e gestisce il relativo budget, concordato annualmente con il direttore generale in relazione agli indirizzi del Consiglio di indirizzo e verifica nonché in coerenza con la programmazione nazionale e regionale.
2. Il direttore scientifico stipula con il direttore generale dell’istituto un contratto di lavoro di diritto privato di natura esclusiva, di durata quinquennale.
3. il direttore scientifico presiede il Comitato tecnico-scientifico ed esprime parere obbligatorio al direttore generale sugli atti inerenti le attività cliniche e scientifiche, le assunzioni e l’utilizzo del personale medico e sanitario non medico.
4. Il trattamento economico del direttore scientifico è pari all’85 per cento di quello del direttore generale dell’istituto.
 

Art. 8
Comitato tecnico scientifico

1. Il Comitato tecnico scientifico è un organismo con funzioni consultive e di supporto tecnico-scientifico all’attività clinica e di ricerca degli istituti.
2. Il Comitato è presieduto dal direttore scientifico, vi partecipa di diritto il direttore sanitario ed è composto da altri otto componenti, scelti dal Consiglio di indirizzo e verifica e individuati come di seguito:
a) quattro componenti scelti tra i responsabili di dipartimento;
b) un componente scelto nell’ambito del personale medico dirigente;
c) un componente scelto nell’ambito del personale delle professioni sanitarie con incarichi dirigenziali;
d) due componenti esterni, scelti tra esperti di comprovata competenza scientifica in ambito nazionale ed internazionale.
3. Il Comitato tecnico scientifico ha durata quinquennale. Qualora nel corso del mandato venga a cessare per qualsiasi motivo un componente del Comitato, questo sarà sostituito da altro soggetto per il residuo periodo del mandato dei componenti in carica.
4. I criteri e le modalità per la nomina dei componenti del Comitato nonché quelli relativi al funzionamento del Comitato stesso sono stabiliti dal regolamento di organizzazione e funzionamento di ciascun istituto.
5. Il Comitato tecnico scientifico viene informato dal direttore scientifico sull’attività dell’istituto e formula pareri consultivi e proposte sui programmi e sugli obiettivi scientifici e di ricerca dello stesso, nonché, in via preventiva, sulle singole iniziative di carattere scientifico.
 

Art. 9
Collegio di direzione

1. Il Collegio di direzione è nominato dal direttore generale, che ne convoca la seduta di insediamento, e ha la seguente composizione:
a) il dirigente responsabile dell’unità gestione del rischio clinico/risk management o equivalenti;
b) il responsabile dell’unità prevenzione e protezione del rischio o equivalenti;
c) un delegato dei dirigenti delle professioni sanitarie;
d) i direttori di presidio ospedaliero, qualora l’IRCCS non sia costituito da un unico presidio;
e) i direttori dei dipartimenti.
2. Il Collegio elegge nella seduta di insediamento il proprio presidente e il vice-presidente, scegliendoli fra i componenti di diritto. Il presidente del collegio di direzione, in relazione alle materie in trattazione, può estendere la partecipazione alle singole sedute del Collegio ai dirigenti responsabili delle strutture organizzative aziendali di volta in volta interessate, i quali possono essere sentiti senza diritto di voto.
3. Il Collegio di direzione dura in carica tre anni e svolge i seguenti compiti:
a) concorre al governo delle attività cliniche dell’istituto, formulando proposte ed esprimendo pareri dietro obbligatoria consultazione del direttore generale in merito a tutte le questioni attinenti il governo delle attività cliniche;
b) concorre alla pianificazione delle attività dell’istituto, ivi comprese la didattica e la ricerca, e allo sviluppo organizzativo e gestionale dello stesso, con particolare riferimento all’organizzazione dei servizi, alla valorizzazione delle risorse umane, alle attività di formazione continua degli operatori sanitari, alle soluzioni organizzative per l’attuazione dell’attività libero-professionale intramuraria;
c) esprime parere obbligatorio sull’atto di organizzazione aziendale per la parte relativa all’organizzazione delle attività cliniche;
d) esprime parere obbligatorio sul piano aziendale annuale della formazione ai fini della successiva approvazione da parte del direttore generale, tenendo conto degli obiettivi formativi nazionali e regionali nonché degli specifici bisogni formativi espressi dai dipartimenti aziendali e dalle categorie di operatori;
e) esprime parere obbligatorio sul piano aziendale annuale per la gestione del rischio clinico ai fini della successiva approvazione da parte del direttore generale;
f) partecipa alla definizione dei requisiti di appropriatezza e qualità delle prestazioni nonché degli indicatori di risultato clinico-assistenziale e concorre alla conseguente valutazione interna dei risultati conseguiti in relazione agli obiettivi prefissati;
g) esprime parere sulla coerenza fra l’attività assistenziale e l’attività di ricerca e innovazione.
4. Per quanto non espressamente previsto dal presente articolo, valgono per il Collegio di direzione degli Istituti le disposizioni previste dal d.lgs. 502/1992 e dalla legge regionale 17 ottobre 2014, n. 43 (Norme in materia di costituzione, composizione e funzionamento del Collegio di direzione delle aziende ed enti del Servizio sanitario regionale ai sensi degli articoli 3, comma 1- quater e 17 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502).

 
Art. 10
Collegio sindacale

1. Il Collegio sindacale è nominato dal direttore generale dell’istituto, dura in carica, tre anni ed è composto da tre componenti, scelti nel registro dei revisori legali istituito presso il Ministero dell’economia e delle finanze, di cui uno designato dal Presidente della Giunta regionale, uno designato dal Ministro dell’economia e finanze, uno designato dal Ministro della salute.
2. Il Collegio sindacale, all’atto della prima seduta convocata dal direttore generale, elegge il proprio presidente.
3. Il Collegio sindacale vigila sull’attività amministrativa dell’istituto e sull’osservanza delle leggi, esamina il bilancio preventivo annuale e pluriennale e il bilancio d’esercizio, verifica la regolare tenuta della contabilità e la  corrispondenza dei bilanci al risultato delle scritture contabili, accerta almeno trimestralmente la consistenza di cassa.
4. I componenti del Collegio sindacale possono in qualsiasi momento, anche individualmente, procedere ad atti di ispezione e di controllo.
5. Ai componenti del Collegio sindacale compete, ai sensi dell’articolo 3, comma 13, del d.lgs. 502/1992, un’indennità pari al 10 per cento degli emolumenti del direttore generale dell’istituto. Al presidente del collegio compete una maggiorazione pari al 20 per cento dell’indennità fissata per gli altri componenti.
 

Art. 11
Comitato etico

1. I programmi di sperimentazione scientifica e terapeutica avviati nell’istituto sono valutati sotto il profilo etico da un comitato etico, organismo indipendente con competenza territoriale relativa a una o più province, oppure estesa a uno o più IRCCS, che fornisce pareri sulle questioni a esso sottoposte dal direttore generale, dal direttore scientifico o dal consiglio di indirizzo e verifica e formula proposte sulle materie di propria competenza. Oltre alle sperimentazioni cliniche dei medicinali, il comitato etico è competente su questioni relative all’uso dei medicinali e dei dispositivi medici, all’impiego di procedure chirurgiche e cliniche o allo studio di prodotti alimentari sull’uomo.
2. I criteri e le modalità per l’istituzione, l’organizzazione e funzionamento del comitato etico sono stabiliti dal decreto del Ministro della salute 12 maggio 2006 (Requisiti minimi per l’istituzione, l’organizzazione e il funzionamento dei Comitati etici per le sperimentazioni cliniche dei medicinali), dall’articolo 12 del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, in legge 8 novembre 2012, n. 189 (Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute) e dal successivo decreto del Ministro della salute dell’8 febbraio 2013 (Criteri per la composizione e il funzionamento dei comitati etici), nonché dagli atti deliberativi regionali in materia.

 
Art. 12
Finanziamento

1. Le fonti di finanziamento degli Istituti sono costituite da:
a) stanziamenti per la ricerca corrente e finalizzata di cui all’articolo 12, comma 2, del d.lgs. 502/1992;
b) finanziamento ordinario regionale per il funzionamento;
c) finanziamenti straordinari europei, nazionali e regionali per attività specifiche, per interventi di edilizia sanitaria e di ammodernamento tecnologico e strutturale;
d) altri eventuali finanziamenti pubblici e privati.
2. L’attività assistenziale, attuata in coerenza con la programmazione sanitaria regionale, è finanziata a prestazione dalla Regione sulla base dei tetti di spesa e dei volumi di attività predeterminati annualmente dalla suddetta programmazione regionale, nonché sulla base di funzioni concordate con la Regione.
3. E’ fatto divieto di utilizzare i finanziamenti destinati all’attività di ricerca per fini diversi.
 

Art. 13
Patrimonio e contabilità

1. Il patrimonio degli Istituti è costituito da:
a) i beni mobili e immobili di proprietà;
b) i conferimenti degli eventuali partecipanti;
c) i lasciti, le donazioni, le eredità e le erogazioni di qualsiasi genere, che siano accettati dagli organi competenti.
2. Gli Istituti adottano la contabilità economico-patrimoniale e sono tenuti al pareggio di bilancio, attraverso l’equilibrio di costi e ricavi, compresi i trasferimenti di risorse finanziarie per specifiche attività istituzionali.
3. Per la gestione degli Istituti si applicano, per quanto compatibili, le norme in materia di patrimonio, contabilità e attività contrattuale in vigore per le aziende sanitarie della Puglia.
 

Art. 14
Vigilanza

1. Gli Istituti sono sottoposti alla vigilanza del Ministro della salute, d’intesa con il Ministro dell’economia e finanze e con il Presidente della Regione, secondo le disposizioni di cui all’articolo 16, commi 3 e 4, del d.lgs. 288/2003.
 

Art. 15
Riconoscimento del carattere scientifico

1. Gli Istituti sono sottoposti al procedimento di riconoscimento, revisione e revoca del carattere scientifico da parte del Ministero della salute, in coerenza con la programmazione sanitaria regionale, secondo la disciplina degli articoli 13, 14 e 15 del d.lgs. 288/2003.
 

Art. 16
Norme finali e transitorie

1. Per quanto non previsto dalla presente legge, si applicano le disposizioni generali di settore del d.lgs. 288/2003 e dell’Atto di intesa Stato-regioni 1° luglio 2004, nonché, per quanto compatibili, le disposizioni di cui al d.lgs. 502/1992 e al d.P.C.m. 502/95.
 

Art. 17
Abrogazioni

1. E’ abrogato l’articolo 14 della legge regionale 12 agosto 2005, n. 12 (Seconda variazione al bilancio di previsione per l’esercizio finanziario 2005), come modificato e integrato dall’articolo 1 della legge regionale 22 novembre 2005, n. 14, dall’articolo 15 della legge regionale 31 dicembre 2010, n. 19 e dall’articolo 1 della legge regionale 11 ottobre 2013, n. 28.
La presente legge è dichiarata urgente e sarà pubblicata sul Bollettino Ufficiale della Regione ai sensi e per gli effetti dell’articolo 53, comma 1, della legge regionale 12 maggio 2004, n° 7 “Statuto della Regione Puglia” ed entrerà in vigore il giorno stesso della sua pubblicazione.
E’ fatto obbligo a chiunque spetti di osservarla e farla osservare come legge della Regione Puglia.
 
Data a Bari, addì 29 MAGGIO 2017
                                                                                                                                     MICHELE EMILIANO

1. Sanità – Strutture ospedaliere – Contratto di assicurazione di responsabilità civile – Clausole cd. claims made – Patto atipico – Immeritevole di tutela.
 

1. La clausola c.d. claims made di un contratto di assicurazione concluso da una struttura ospedaliera è immeritevole di tutela, in quanto volta a realizzare un vantaggio per l’assicuratore ingiusto e sproporzionato.
 

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE
SEZIONE TERZA CIVILE                 

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:             
Dott. TRAVAGLINO Giacomo                           –  Presidente   –
Dott. OLIVIERI   Stefano                           –  Consigliere  –
Dott. SCARANO    Luigi Alessandro                  –  Consigliere  –
Dott. ROSSETTI   Marco                        –  rel. Consigliere  –
Dott. D’ARRIGO   Cosimo                            –  Consigliere  –
ha pronunciato la seguente:                                         

                     SENTENZA                                       

sul ricorso 10075/2013 proposto da:
FONDIARIA SAI SPA, (OMISSIS), in persona del suo Procuratore Speciale Avv. Z.A., elettivamente domiciliata in ROMA, VIA DELLA  CONCILIAZIONE 44, presso lo studio dell’avvocato MARIA ANTONIETTA PERILLI, che la rappresenta e difende unitamente agli avvocati LUCIANA ROBOTTI, FELICE PENCO giusta procura in calce al ricorso;
– ricorrente –
contro
OSPEDALE (OMISSIS), in persona del Direttore Generale Dott. M.G., elettivamente domiciliata in ROMA, L.GO DI TORRE ARGENTINA11, presso lo studio dell’avvocato DARIO MARTELLA, che la rappresenta e difende unitamente all’avvocato DARIO DE PASCALE giusta procura in calce al controricorso;
– controricorrente –
e contro
C.R.;
– intimato –
avverso la sentenza n. 2655/2012 della CORTE D’APPELLO di MILANO,
depositata il 12/07/2012;
udita la relazione della causa svolta nella pubblica udienza del
20/01/2017 dal Consigliere Dott. MARCO ROSSETTI;
udito il P.M. in persona del Sostituto Procuratore Generale Dott. DE
MASELLIS Mariella, che ha concluso per l’accoglimento;
udito l’Avvocato CARLA SILVESTRI per delega;
udito l’Avvocato DARIO DE PASCALE.
                 

FATTI DI CAUSA

1. Il sig. C.R. convenne (in data che nè le parti, nè la sentenza impugnata indicano) dinanzi al Tribunale di Milano l’Azienda Ospedaliera (OMISSIS) (che in seguitò sarà trasformata in “Azienda Socio Sanitaria (OMISSIS)”; d’ora innanzi, per brevità, “l’Azienda”).
L’attore chiese la condanna dell’Azienda convenuta al risarcimento dei danni patiti in conseguenza di un intervento chirurgico che assumeva imperitamente eseguito.
L’Azienda si costituì e, oltre a chiedere il rigetto della domanda, chiamò in causa il proprio assicuratore della responsabilità civile, la Fondiaria-SAI s.p.a. (che in seguito muterà ragione sociale in UnipolSai s.p.a.; d’ora innanzi, per brevità, “la UnipolSai”).
La UnipolSai si costituì e negò di essere tenuta al pagamento dell’indennizzo. Dedusse che il contratto escludeva la garanzia per i fatti illeciti commessi dall’assicurato, anche durante la vigenza del contratto, se la richiesta di risarcimento da parte del terzo fosse pervenuta all’assicurato dopo la scadenza del periodo di assicurazione indicato nella polizza della polizza (c.d. clausola claim’s made).
Soggiunse che, nel caso in esame, il terzo danneggiato aveva avanzato per la prima volta la sua richiesta di indennizzo all’ospedale dopo la scadenza della polizza, e per effetto della suddetta clausola l’indennizzo non era quindi dovuto.
2. Il Tribunale di Milano, con sentenza 18 marzo 2010 n. 3527, accolse la domanda principale e rigettò quella di garanzia, ritenendo il sinistro escluso dalla copertura.
La sentenza venne appellata, su questo punto, dall’Azienda.
La Corte d’appello di Milano, con sentenza 20 luglio 2012 n. 2655, accolse il gravame dell’Azienda e condannò la UnipolSai al pagamento dell’indennizzo, ritenendo che:
(-) la clausola claim’s made, nella sua forma tipica, dovrebbe prevedere una retroattività della copertura assicurativa per i 10 anni precedenti la stipula del contratto;
(-) nel caso di specie il contratto prevedeva la copertura per i soli fatti illeciti commessi dall’assicurata entro i tre anni precedenti la stipula del contratto;
(-) ergo, la clausola claim’s made pattuita nel caso in esame era atipica e vessatoria; doveva ritenersi nulla perchè non espressamente sottoscritta, e per effetto della nullità si doveva sostituire di diritto con la regola generale di cui al 1 comma dell’art. 1917 c.c..
3. La sentenza d’appello è stata impugnata per cassazione dalla UnipolSai, con ricorso fondato su un solo motivo.
Ha resistito con controricorso l’Azienda.
Il ricorso, già fissato per la pubblica udienza del 23 febbraio 2016, con ordinanza pronunciata in udienza è stato rinviato a nuovo ruolo, nell’attesa che le Sezioni Unite di questa Corte si pronunciassero su una questione di diritto (la validità della clausola claim’s made) rilevante ai fini della decisione sul ricorso.
Il ricorso è stato quindi nuovamente fissato e discusso all’udienza pubblica del 20 gennaio 2017.
Ambo le parti hanno depositato memoria; l’Azienda ha depositato altresì una seconda memoria prima della discussione fissata per il 20 gennaio 2017.
 

RAGIONI DELLA DECISIONE

1. Questioni preliminari.
1.1. Con ambedue le memorie depositate ai sensi dell’art. 378 c.p.c., e poi nella discussione orale, la difesa dell’Azienda ha invocato la formazione del giudicato esterno sulla questione oggetto del contendere.
A fondamento di tale eccezione ha dedotto che la polizza della cui validità si discute nel presente giudizio, distinta dal n. 704346212, ha formato oggetto di un secondo giudizio tra l’Azienda e la UnipolSai, relativo ad un diverso fatto colposo per il quale un paziente dell’ospedale “(OMISSIS)” chiese all’Azienda il risarcimento del danno. Ha soggiunto che tale giudizio è stato definitivamente chiuso dalla sentenza di questa Corte n. 22891 del 2015; che con tale sentenza questa Corte, cassando la sentenza impugnata e decidendo nel merito, ha dichiarato l’inefficacia della stessa clausola contrattuale, la cui validità forma oggetto del presente ricorso.
1.2. L’invocazione del giudicato esterno da parte della ricorrente è infondata, come correttamente rilevato anche dal Procuratore Generale nelle sue conclusioni.
Ciò per due ragioni.
La prima ragione è che col proprio ricorso per cassazione la UnipolSai ha censurato la sentenza impugnata sul presupposto che la Corte d’appello ha escluso la garanzia assicurativa, dopo aver dichiarato vessatoria una clausola del contratto di assicurazione (l’art. 23, comma primo, delle condizioni generali) che non doveva essere applicata al caso di specie, perchè disciplinava un caso diverso da quello oggetto del contendere.
Oggetto del presente giudizio è dunque stabilire se la Corte d’appello abbia correttamente individuato i patti contrattuali da applicare al caso concreto.
L’oggetto del giudizio concluso dalla sentenza n. 22891 del 2015 era invece diverso: in quel giudizio si doveva infatti stabilire se la clausola claim’s made contenuta nel contratto di assicurazione fosse vessatoria ai sensi dell’art. 1341 c.c..
La seconda ragione è che, in ogni caso, è onere di chi invoca il giudicato dimostrare la sussistenza degli elementi costitutivi di esso. Nel caso di specie, nella sentenza n. 22891/15 di questa Corte si legge solo (pag. 10, p. 6) che le parti controvertevano sulla validità della clausola “di cui alla polizza stipulata fra le parti”, ma non è possibile stabilire se tale polizza coincida o meno con quella oggetto del presente giudizio.
2. Il motivo unico del ricorso.
2.1. Con l’unico motivo di ricorso la ricorrente lamenta che la sentenza impugnata sarebbe affetta sia da un vizio di violazione di legge, ai sensi dell’art. 360 c.p.c., n. 3, (si lamenta, in particolare, la violazione degli artt. 1322, 1341, 1917 e 1932 c.c.; 112 c.p.c.); sia dal vizio di illogicità della motivazione, di cui all’art. 360 c.p.c., n. 5, (nel testo applicabile ratione temporis al presente giudizio, ovvero quello anteriore alle modifiche di cui al D.L. 22 giugno 2012, n. 83, art. 54, convertito nella L. 7 agosto 2012, n. 134).
Deduce, al riguardo, che la Corte d’appello ha accolto la domanda dell’Azienda, reputando vessatoria una clausola che non era rilevante e non doveva essere applicata nel caso di specie.
Spiega che il contratto di assicurazione prevedeva una clausola (l’art. 23 delle condizioni generali) la quale estendeva la copertura alla responsabilità dell’assicurata per i fatti commessi sino a tre anni prima della stipula del contratto, a condizione che la richiesta risarcitoria pervenisse all’assicurata stessa nel periodo di vigenza del contratto; ed escludeva la copertura della responsabilità dell’assicurata per i fatti commessi in costanza di contratto, ma per i quali la richiesta di risarcimento da parte del terzo danneggiato le fosse pervenuta dopo la scadenza del periodo assicurativo.
La Corte d’appello, reputato che fosse “vessatoria” la limitazione della copertura pregressa solo ai tre anni precedenti la stipula del contratto, ha dichiarato vessatoria l’intera clausola.
Tuttavia – prosegue la UnipolSai – nel caso in esame non era in discussione se l’assicuratore dovesse o non dovesse garantire gli illeciti commessi prima della stipula della polizza, ma se dovesse o non dovesse coprire gli illeciti commessi durante il contratto, ma per i quali l’assicurato fosse stato escusso dopo la scadenza di questo.
La Corte d’appello, pertanto, ha deciso la controversia sulla base d’un patto contrattuale che non doveva essere applicato al caso di specie.
2.2. Il motivo è fondato.
La Corte d’appello ha accolto la domanda dell’Azienda con un sillogismo così riassumibile:
(a) esistono clausole claim’s made “tipiche” e clausole claim’s made “atipiche”;
(b) le clausole claim’s made “tipiche” devono prevedere la copertura della responsabilità dell’assicurato per i fatti colposi commesso fino a dieci anni prima la stipula del contratto;
(c) nel caso di specie era invece prevista la copertura per la responsabilità scaturente da fatti commessi dall’assicurato solo nei tre anni precedenti la stipula della polizza;
(d) questa riduzione costituiva una “riduzione della normale estensione retroattiva della clausola claim’s made”, ed era perciò vessatoria.
Questa motivazione effettivamente presenta tutti i vizi denunciati dalla ricorrente.
2.3. In primo luogo, essa è illogica, perchè la Corte d’appello ha dichiarato nullo il patto “A”, e di conseguenza accolto la domanda dell’assicurato, in un caso in cui l’assicuratore aveva rifiutato l’indennizzo invocando il patto “B”.
L’Azienda, infatti, chiese alla UnipolSai di essere tenuta indenne per un illecito colposo commesso durante la vigenza del contratto, e non già per un fatto commesso prima della stipula di esso. Pertanto che il contratto prevedesse una retroattività di uno, tre o dieci anni era circostanza irrilevante ai fini del decidere.
La sentenza impugnata presenta dunque una evidenza incoerenza logica tra la premessa del ragionamento (la domanda invoca la nullità della clausola “A”) e la conclusione di esso (la domanda è fondata perchè è nulla la clausola “B”).
2.3. In secondo luogo, e ad abundantiam, sussiste anche la violazione dell’art. 1341 c.c..
Tale norma prevede la nullità della clausole, unilateralmente predisposte e non espressamente approvate per iscritto, che prevedano “limitazioni di responsabilità” del predisponente.
La “limitazione di responsabilità” del predisponente sussiste quando il patto contrattuale riduce gli obblighi posti a carico di quello o dalla legge, o da altre clausole contrattuali.
Nel caso in esame la Corte d’appello ha dichiarato vessatoria una clausola contrattuale, perchè restrittiva non già responsabilità addossata all’assicuratore dalla legge o da altri patti contrattuali, ma perchè restrittiva rispetto alle previsioni di una “clausola claim’s made tipica”.
In buona sostanza, la Corte d’appello ha ritenuto che, dato un patto atipico diffuso, sarebbe vessatoria la clausola che vi deroga. Ma tale affermazione è manifestamente erronea: sia perchè non esiste una clausola “claim’s made tipica”, se non sul piano della c.d. tipicità commerciale; sia perchè il parametro di valutazione delle vessatorietà d’una clausola riduttiva della responsabilità del predisponente può essere solo la legge o un patto contrattuale concreto e contenuto nel medesimo contratto.
3. La ritenuta fondatezza del ricorso, tuttavia, non impone la cassazione della sentenza impugnata, poichè la statuizione di accoglimento della domanda di garanzia proposta dall’Azienda è comunque conforme a diritto. Sarà dunque sufficiente, in questa sede, provvedere alla sola correzione della motivazione, per le ragioni che seguono.
3.1. L’Azienda e la UnipolSai hanno stipulato un contratto di assicurazione della responsabilità civile.
Tale contratto prevedeva, all’art. 23, che “la garanzia esplica la sua operatività per tutte le richieste di risarcimento presentate all’assicurato per la prima volta durante il periodo di efficacia della presente assicurazione”.
Della validità di questo tipo di clausole, comunemente dette claim’s made, si sono occupate le Sezioni Unite di questa corte con la sentenza n. 9140 del 6 maggio 2016.
Con questa decisione le Sezioni Unite hanno stabilito che:
(a) la clausola claim’s made, nella parte in cui consente la copertura di fatti commessi dall’assicurato prima della stipula del contratto, non è nulla, e non rende nullo il contratto di assicurazione per inesistenza del rischio, ai sensi dell’art. 1895 c.c.;
(b) la clausola claim’s made, nella parte in cui subordina l’indennizzabilità del sinistro alla circostanza che il terzo danneggiato abbia chiesto all’assicurato il risarcimento entro i termini di vigenza del contratto, delimita l’oggetto di questo, e non la responsabilità dell’assicuratore, e di conseguenza non è vessatoria;
(c) la clausola claim’s made, pur non essendo vessatoria, potrebbe tuttavia risultare in singoli casi specifici non diretta a “realizzare interessi meritevoli di tutela secondo l’ordinamento giuridico”, ai sensi dell’art. 1322 c.c.. Quest’ultima valutazione tuttavia va compiuta in concreto e non in astratto, valutando:
(c’) se la clausola subordini l’indennizzo alla circostanza che sia il danno, sia la richiesta di risarcimento da parte del terzo avvengano nella vigenza del contratto;
(c”) la qualità delle parti;
(c”’) la circostanza che la clausola possa esporre l’assicurato a “buchi di garanzia”.
Per effetto dell’intervento delle Sezioni Unite, resta dunque definitivamente stabilito che la clausola claim’s made non rende il contratto privo di rischio, e non ne comporta la nullità ex art. 1895 c.c.; e che la suddetta clausola non è vessatoria ai sensi dell’art. 1341 c.c..
Resta, invece, da stabilire caso per caso se quella clausola possa dirsi anche “diretta a realizzare interessi meritevoli di tutela”, ai sensi dell’art. 1322 c.c., in particolare quando, come nel caso di specie, escluda il diritto all’indennizzo per i danni causati dall’assicurato in costanza di contratto, ma dei quali il terzo danneggiato abbia chiesto il pagamento dopo la scadenza del contratto (d’ora innanzi, per brevità, “le richieste postume”).
Ritiene questa Corte che la clausola in esame non superi il vaglio di meritevolezza richiesto dall’art. 1322 c.c., e che pertanto corretto sia il dispositivo della sentenza impugnata, nella parte in cui ne ha escluso la validità.
3.2. La clausola claim’s made è un patto atipico, sorto in un ordinamento giuridico il cui diritto assicurativo è stato in passato, e resta ancor oggi, molto distante da quello italiano: per genesi, sviluppo e contenuto. In quanto patto atipico, alle parti è consentito adottarla solo se intesa a realizzare interessi meritevoli di tutela secondo il nostro ordinamento giuridico.
La “meritevolezza” di cui all’art. 1322 c.c., comma 2, non si esaurisce nella liceità del contratto, del suo oggetto o della sua causa. Secondo la Relazione al Codice civile, la meritevolezza è un giudizio (non un requisito del contratto, come erroneamente sostenuto da parte della dottrina), e deve investire non il contratto in sè, ma il risultato con esso perseguito.
Tale risultato dovrà dirsi immeritevole quando sia contrario alla coscienza civile, all’economia, al buon costume od all’ordine pubblico (così la Relazione al Codice, p. 603, 2^ capoverso). Principio che, se pur anteriore alla promulgazione della Carta costituzionale, è stato da questa ripreso e consacrato negli artt. 2, secondo periodo; 4, secondo comma, e 41, secondo comma, cost..
Affinchè dunque un patto atipico possa dirsi “immeritevole”, ai sensi dell’art. 1322 c.c., non è necessario che contrasti con norme positive: in tale ipotesi sarebbe infatti di per sè nullo ai sensi dell’art. 1418 c.c..
L’immeritevolezza discenderà invece dalla contrarietà (non del patto, ma) del risultato che il patto atipico intende perseguire con i principi di solidarietà, parità e non prevaricazione che il nostro ordinamento pone a fondamento dei rapporti privati. Il giudizio di immeritevolezza, in definitiva, non costituisce che una parafrasi moderna del secolare ammonimento di Paolo nei Libri LXII ad edictum, ovvero non omne quod licet, honestum est (Dig., 50, XVII, 144).
3.3. Questa Corte, pur evitando definizioni generali della nozione di “immeritevolezza”, in passato ha più volte implicitamente affermato i principi appena esposti.
E’ stata ritenuta “immeritevole” la clausola, inserita in una concessione di derivazione di acque pubbliche, che imponeva al concessionario il pagamento del canone anche nel caso di mancata fruizione della derivazione per fatto imputabile alla p.a. concedente, per contrarietà al principio di cui all’art. 41 Cost., comma 2, (Sez. U, Sentenza n. 4222 del 17/02/2017).
Immeritevole è stato ritenuto il contratto finanziario che addossava alla banca vantaggi certi e garantiti, ed al risparmiatore non garantiva alcuna certa prospettiva di lucro (è la nota vicenda del contratto “Myway”, che prevedeva l’acquisto di prodotti finanziari, emessi da una banca, mediante un mutuo erogato dalla stessa banca, e poi costituiti in pegno a garanzia del mancato rimborso del finanziamento: ex aliis, in tal senso, Sez. 1, Sentenza n. 22950 del 10/11/2015; per una vicenda analoga ed una analoga statuizione, relativa al contratto finanziario denominato “4You”, si veda altresì Sez. 6 – 3, Ordinanza n. 19559 del 30/09/2015).
Immeritevole, altresì, è stato ritenuto il contratto atipico stipulato tra farmacisti, in virtù del quale gli aderenti si obbligavano a non aprire al pubblico il proprio esercizio commerciale nel giorno di sabato, in quanto contrastante con la “effettiva realizzazione di un assetto concorrenziale del mercato” (Sez. 3, Sentenza n. 3080 del 08/02/2013).
Immeritevole, ancora, è stata ritenuta la clausola, inserita in un mutuo di scopo per l’acquisto d’un bene materiale, che obbligava il mutuante al pagamento delle rate persino nel caso di mancata consegna del bene da parte del venditore (Sez. 3, Sentenza n. 12454 del 19/07/2012).
Immeritevole, poi, è stata ritenuta la clausola contrattuale che vietava al conduttore di ospitare stabilmente persone non appartenenti al suo nucleo familiare, in quanto contrastante coi doveri di solidarietà (Sez. 3, Sentenza n. 14343 del 19/06/2009).
Immeritevole, altresì, è stato ritenuto il contratto fiduciario in virtù del quale ad una banca, presso cui il cliente aveva depositato somme di denaro su un libretto di risparmio ed aperto un conto corrente, di compensare l’attivo del primo con il passivo del secondo (Sez. 1, Sentenza n. 1898 del 19/02/2000).
Immeritevole, ancora, è stato ritenuto il patto parasociale in virtù del quale i soci firmatari si obbligavano, in occasione delle deliberazioni assembleari di nomina degli amministratori e dei sindaci, a votare in conformità alle indicazioni formulate da uno di essi (Sez. 1, Sentenza n. 9975 del 20/09/1995).
Nè può tacersi, infine, un richiamo alla importante decisione pronunciata dalle Sezioni Unite di questa Corte in tema di esercizio officioso, da parte del giudice, del potere di ridurre la clausola penale manifestamente eccessiva (Sez. U, Sentenza n. 18128 del 13/09/2005). Nella motivazione di tale sentenza, infatti, in piena sintonia col p. 603 della Relazione al Codice civile sopra ricordato, si ribadisce che l’autonomia negoziale delle parti non è sconfinata, ma è circoscritta entro il limite della meritevolezza, travalicato il quale l’ordinamento cessa di apprestarle tutela.
3.4. Riducendo a “sistema” le motivazioni dei precedenti appena ricordati, se ne ricava che sono stati ritenuti immeritevoli, ai sensi dell’art. 1322 c.c., comma 2, contratti o patti contrattuali che, pur formalmente rispettosi della legge, avevano per scopo o per effetto di:
(a) attribuire ad una delle parti un vantaggio ingiusto e sproporzionato, senza contropartita per l’altra (sentenze 22950/15, cit.; 19559/15, cit.);
(b) porre una delle parti in una posizione di indeterminata soggezione rispetto all’altra (sentenze 4222/17; 3080/13; 12454/09; 1898/00; 9975/95, citt.);
(c) costringere una delle parti a tenere condotte contrastanti coi superiori doveri di solidarietà costituzionalmente imposti (sentenza 14343/09, cit.).
E’ alla luce di questi criteri che va valutata, nel caso di specie, la meritevolezza della clausola claim’s made inserita nel contratto di assicurazione stipulato tra l’Azienda e la UnipolSai.
E’ incontroverso che quel contratto copriva il rischio di responsabilità civile, cui l’Azienda fosse rimasta esposta nell’esercizio della propria attività, ovvero lo svolgimento di prestazioni sanitarie. Come già detto, essa escludeva l’indennizzabilità delle richieste postume. E’, infine, incontroverso che i sanitari dipendenti dell’Azienda causarono danno ad un paziente nel 2003; che il contratto di assicurazione scadde il 31 dicembre 2003; che il terzo danneggiato rivolse la sua richiesta di risarcimento all’Azienda nel 2005.
Una clausola di questo tipo, inserita in un contratto di assicurazione della responsabilità civile stipulata da un soggetto esercente la professione sanitaria, ed a copertura dei rischi propri di questa, non appare destinata a perseguire interessi meritevoli di tutela, sotto nessuno dei tre aspetti enucleati poc’anzi, nell’esordio del presente paragrafo.
3.4.1. In primo luogo, la clausola claim’s made che escluda le richieste postume appare immeritevole di tutela, in quanto attribuisce all’assicuratore un vantaggio ingiusto e sproporzionato, senza contropartita.
La clausola claim’s con esclusione delle richieste postume riduce infatti il periodo effettivo di copertura assicurativa, dal quale resteranno verosimilmente esclusi tutti i danni causati dall’assicurato nella prossimità della scadenza del contratto. E’ infatti praticamente impossibile che la vittima d’un danno abbia la prontezza e il cinismo di chiederne il risarcimento illico et immediate al responsabile.
Ciò determina uno iato tra il tempo per il quale è stipulata l’assicurazione (e verosimilmente pagato il premio), e il tempo nel quale può avverarsi il rischio. E’ vero che tale iato ricorre anche in alcuni tipi assicurativi (ad es., nei trasporti marittimi, nei quali la copertura inizia al momento della caricazione anche se il contratto è stato stipulato prima di tale momento), ma è altresì vero che in quei contratti prima dell’inizio della copertura, o dopo la sua fine, non è possibile l’avveramento del rischio (la merce non può essere perduta dal vettore prima della caricazione o dopo la scaricazione), mentre nell’assicurazione della responsabilità civile sanitaria è ovviamente possibile che l’assicurato causi danni a terzi anche negli ultimi mesi, o giorni, od ore precedenti la scadenza del contratto.
Questo iato temporale, è inconciliabile con il tipo di responsabilità professionale cui può andare incontro il medico, la cui opera può talora produrre effetti dannosi a decorso occulto, che si manifestano a distanza anche di molto tempo dal momento in cui venne tenuta la condotta colposa fonte di danno.
3.4.2. In secondo luogo, la clausola claim’s made che escluda le richieste postume appare immeritevole di tutela, in quanto pone l’assicurato in una posizione di indeterminata soggezione rispetto all’altra.
La clausola claim’s made, infatti, fa dipendere la prestazione dell’assicuratore della responsabilità civile non solo da un evento futuro ed incerto ascrivibile a colpa dell’assicurato, ma altresì da un ulteriore evento futuro ed incerto dipendente dalla volontà del terzo danneggiato: la richiesta di risarcimento.
L’avveramento di tale condizione, tuttavia, esula del tutto dalla sfera di dominio, dalla volontà e dall’organizzazione dell’assicurato, che non ha su essa ha alcun potere di controllo. Ciò determina conseguenze paradossali, che l’ordinamento non può, ai sensi dell’art. 1322 c.c., avallare.
La prima è che la clausola in esame fa sorgere nell’assicurato l’interesse a ricevere prontamente la richiesta di risarcimento, in aperto contrasto col principio secolare (desumibile dall’art. 1904 c.c.) secondo cui il rischio assicurato deve essere un evento futuro, incerto e non voluto.
La seconda conseguenza paradossale è che la clausola claim’s made con esclusione delle richieste postume pone l’assicurato nella seguente aporia: sapendo di avere causato un danno, se tace e aspetta che sia il danneggiato a chiedergli il risarcimento, perde la copertura; se sollecita il danneggiato a chiedergli il risarcimento, viola l’obbligo di salvataggio di cui all’art. 1915 c.c..
3.4.3. In terzo luogo, la clausola claim’s made che escluda le richieste postume appare immeritevole di tutela, in quanto può costringere l’assicurato a tenere condotte contrastanti coi superiori doveri di solidarietà costituzionalmente imposti.
La clausola in esame infatti, elevando la richiesta del terzo a “condizione” per il pagamento dell’indennizzo, legittima l’assicuratore a sottrarsi alle proprie obbligazioni ove quella richiesta sia mancata: con la conseguenza che se l’assicurato adempia spontaneamente la propria obbligazione risarcitoria prima ancora che il terzo glielo richieda (come correttezza e buona fede gli imporrebbero), l’assicuratore potrebbe rifiutare l’indennizzo assumendo che mai nessuna richiesta del terzo è stata rivolta all’assicurato, sicchè è mancata la condicio iuris cui il contratto subordina la prestazione dell’assicuratore (si veda, al riguardo, la fattispecie concreta già decisa da Sez. 3, Sentenza n. 5791 del 13/03/2014). Esito, si diceva, paradossale, posto che quanto più l’assicurato è zelante e rispettoso dei propri doveri di solidarietà sociale, tanto meno sarà garantito dall’assicuratore.
3.5. Alla luce delle considerazioni che precedono, il ricorso deve essere rigettato, previa correzione della motivazione nei termini che precedono, in virtù del seguente principio di diritto:
La clausola c. d. claim’s made, inserita in un contratto di assicurazione della responsabilità civile stipulato da un’azienda ospedaliera, per effetto della quale la copertura esclusiva è prestata solo se tanto il danno causato dall’assicurato, quanto la richiesta di risarcimento formulata dal terzo, avvengano nel periodo di durata dell’assicurazione, è un patto atipico immeritevole di tutela ai sensi dell’art. 1322 c.c., comma 2, in quanto realizza un ingiusto e sproporzionato vantaggio dell’assicuratore, e pone l’assicurato in una condizione di indeterminata e non controllabile soggezione.
4. Le spese.
4.1. Le spese del presente grado di giudizio vanno compensate integramente tra le parti, in considerazione della novità e controvertibilità della questione.
4.2. Il rigetto del ricorso costituisce il presupposto, del quale si dà atto con la presente sentenza, per il pagamento a carico della parte ricorrente di un ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per l’impugnazione, ai sensi del D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115, art. 13, comma 1 quater, (nel testo introdotto dalla L. 24 dicembre 2012, n. 228, art. 1, comma 17).
 

P.Q.M.

(-) rigetta il ricorso;
(-) compensa integralmente tra le parti le spese del presente giudizio di legittimità;
(-) dà atto che sussistono i presupposti previsti dal D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115, art. 13, comma 1 quater, per il versamento da parte di UnipolSai s.p.a. di un ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per l’impugnazione.
Così deciso in Roma, nella Camera di Consiglio della Sezione Terza Civile della Corte di Cassazione, il 20 gennaio 2017.
Depositato in Cancelleria il 28 aprile 2017
 
 
 
 
 

LA GIUNTA REGIONALE

Visto l’articolo 11 della legge regionale 30 dicembre 2009, n. 33 – così come sostituito dall’art. 1, comma 1, lettera q) della legge regionale 11 agosto 2015, n. 23 recante “Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo: modifiche al Titolo I e al Titolo II della legge regionale 30 dicembre 2009, n. 33 (Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità)” e modificato dalla legge regionale 22 dicembre 2015, n. 41 – che ha istituito l’Agenzia di controllo del sistema sociosanitario lombardo ed, in particolare, il comma 4, lettera a) che ha così stabilito:
– “L’Agenzia di controllo, quale organismo tecnico-scientifico terzo e indipendente, svolge le seguenti funzioni: a) predispone e propone alla Giunta regionale che lo approva, previo parere della commissione consiliare competente, il piano annuale dei controlli e dei protocolli; la funzione di controllo delle strutture territoriali delle ATS deve essere svolta integrandosi e coordinandosi con il contenuto dei medesimi. Le strutture delle ATS preposte ai controlli dei soggetti erogatori del SSL s’intendono, esclusivamente per l’esercizio di tale attività, funzionalmente collegate con l’Agenzia di controllo, che ne coordina l’attività verificando la corretta applicazione dei protocolli da parte delle ATS”;
Vista la Delib.G.R. n. X/6297 del 6 marzo 2017 concernente “Determinazioni in ordine alla proposta dell’Agenzia di Controllo del sistema sociosanitario lombardo concernente il “Piano dei controlli quadro” ed il “Piano dei protocolli” ai sensi dell’art. 11, comma 4, lettera a), L.R. 33/2009 così come modificata dalla L.R. n. 23/2015 e L.R. n. 41/2015(richiesta di parere a seguito della Commissione consiliare competente)” trasmessi dall’Agenzia in data 6 dicembre 2016;
Preso atto del parere favorevole n. 130 del 12 aprile 2017 reso dalla III Commissione “Sanità e Politiche Sociali” del Consiglio Regionale, con la seguente proposta di modifica al “Piano dei Controlli Quadro”:
– “A pag. 26 del Paragrafo 7.1 Farmaceutica Ospedaliera, dopo le parole “verificare la presenza/assenza della scheda AIFA nelle percentuali indicate da Regione Lombardia” sostituire le parole “che deve essere allegata alla Cartella clinica” con le seguenti “che non deve essere presente necessariamente in cartella Clinica, ma deve essere accessibile e direttamente consultabile sul sistema informativo web di AIFA”;
Ritenuto quindi di recepire la modifica richiesta dalla III Commissione al “Piano dei Controlli Quadro”, e conseguentemente di approvare lo stesso così come modificato (allegato n. 1 parte integrante del presente provvedimento) e di approvare il “Piano dei Protocolli” (allegato n. 2 parte integrante del presente provvedimento);
Viste inoltre le osservazioni contenute nel menzionato parere n. 130 tese:
1. ad attribuire all’Agenzia di Controllo del sistema sociosanitario lombardo una funzione attiva nella definizione dei provvedimenti attuativi della delibera n. X/6164 del 30 gennaio 2017 relativa alla presa in carico dei pazienti cronici e fragili;
2. a rafforzare la funzione di indirizzo per favorire il coordinamento dell’Agenzia nei confronti dei NOC;
3. ad impegnare la Giunta nello sforzo di agevolare l’organizzazione dell’Agenzia dei Controlli affinché questa possa lavorare al pieno delle potenzialità;
Considerato:
– relativamente al punto 1, che rientra tra i compiti attribuiti dalla legge all’Agenzia di cui trattasi anche la definizione degli indirizzi per i controlli sull’aderenza ai Piani Assistenziali Individuali sulla base delle modalità definite dalla programmazione regionale;
– relativamente al punto 2, atteso che l’Agenzia di controllo, ai sensi dell’art. 11 della L.R. 23/2015, comma 4, esercita una funzione di controllo delle strutture territoriali delle ATS e di programmazione e coordinamento degli interventi delle stesse, si ritiene opportuno dare indicazione all’Agenzia di Controllo del sistema sociosanitario lombardo affinché predisponga un documento con le indicazioni del metodo di lavoro da fornire ai NOC, al fine di potenziare anche la funzione di controllo sull’appropriatezza clinica;
– relativamente al punto 3, che le ulteriori osservazioni formulate dalla Commissione non risultano strettamente collegate all’approvazione del “Piano dei Controlli Quadro” e al “Piano dei Protocolli” fermo restando il continuo impegno della Giunta nel perseguire l’obiettivo indicato;
Vagliate ed assunte come proprie le predette determinazioni;
A voti unanimi espressi nelle forme di legge;

Delibera
[Testo della deliberazione]

1. di prendere atto del parere espresso dalla Commissione consiliare competente n. 130 del 12 aprile 2017;
2. di approvare il “Piano dei Controlli Quadro” così come modificato (allegato n. 1 parte integrante del presente provvedimento) e il “Piano dei Protocolli” (allegato n. 2 parte integrante del presente provvedimento);
3. di stabilire, con riferimento alle osservazioni di cui al parere n. 130, che l’Agenzia nell’ambito delle funzioni alla stessa attribuite dovrà:
– garantire gli indirizzi per i controlli sull’aderenza ai Piani Assistenziali Individuali sulla base delle modalità definite dalla programmazione regionale;
– predisporre un documento con le indicazioni del metodo di lavoro da fornire ai NOC, al fine di potenziare anche la funzione di controllo sull’appropriatezza clinica;
4. di trasmettere il presente provvedimento per i seguiti di competenza all’Agenzia di Controllo del sistema sociosanitario lombardo e alle ATS del Servizio Sociosanitario Lombardo;
5. di provvedere alla pubblicazione del presente provvedimento come modificato sul BURL e sul portale di Regione Lombardia www.regione.lombardia.it.

(Allegato omesso)

1. Ospedali – pronto soccorso – Art. 32 Cost. – Principio di adeguatezza. 

2. Servizio Sanitario – Merito amministrativo – Insindacabilità.

1. La decisione di trasformare il pronto soccorso in punto di primo intervento è essa stessa applicazione del principio costituzionale (art. 32 Cost.) invocato, poiché tende a garantire una più efficace tutela del diritto alla salute, considerando l’appropriatezza del servizio di emergenza in termini non di mera vicinanza delle strutture, ma di adeguatezza delle prestazioni. 

2. Le scelte organizzative dell’Amministrazione regionale in materia di servizio sanitario, attengono alla sfera del merito, rispetto alla quale il sindacato giurisdizionale è circoscritto alle sole ipotesi di macroscopica erroneità o irragionevolezza.

Pubblicato il 21/04/2017

 

ha pronunciato la presente

sul ricorso numero di registro generale 826 del 2011, integrato da motivi aggiunti, proposto dal
Comune di Venaria Reale, rappresentato e difeso dall’avv. Vincenzo Enrichens, con domicilio eletto presso il suo studio in Torino, via Morghen, 28; 

Regione Piemonte, rappresentata e difesa dall’avv. Eugenia Salsotto, con domicilio eletto in Torino, corso Regina Margherita, 174; 
Azienda Sanitaria Locale TO 3, rappresentata e difesa dagli avv.ti Paolo Scaparone e Cinzia Picco, con domicilio eletto presso il loro studio in Torino, via S. Francesco d’Assisi, 14; 

della deliberazione del Commissario dell’Azienda Sanitaria Locale TO 3 n. 435 del 1 giugno 2011, avente ad oggetto: “D.G.R. n. 14-1440 del 28.1.2011 – attuazione piano di rientro, disposizioni alle Aziende Sanitarie Regionali in merito ai costi delle consistenze organiche: approvazione documento attuativo”;
della nota della Direzione Sanità della Regione Piemonte prot. n. 20349/DB2000 del 20 luglio 2011, avente ad oggetto: “Applicazione della deliberazione del Commissario della Azienda Sanitaria Locale TO 3 n. 345 del 1 giugno 2011”;
della nota della Direzione della Azienda Sanitaria Locale TO 3 prot. n. 82356 del 20 luglio 2011;

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;
Viste le memorie difensive;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell’udienza pubblica del giorno 12 aprile 2017 il dott. Savio Picone e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

 

Con deliberazione n. 1-415 del 2010, la Regione Piemonte ha approvato l’accordo sottoscritto con il Ministero della Salute ed il Ministero dell’Economia e l’allegato piano di rientro, di riqualificazione e riorganizzazione e di individuazione degli interventi per il perseguimento dell’equilibrio economico, ai sensi dell’art. 1, comma 180, della legge n. 311 del 2004.
Entro il termine del 30 settembre 2010, la Regione ha presentato un programma analitico contenente i dettagli operativi degli interventi per la realizzazione degli obiettivi individuati dal piano.
Successivamente, con deliberazione n. 44-1615 del 2011, la Regione ha adottato l’addendum al piano di rientro, con un più ampio progetto di riordino del servizio sanitario regionale fondato sulla creazione di una rete ospedaliera integrata con il settore dell’emergenza e con il territorio. La riforma ha previsto il raggruppamento dei presidi esistenti in sei poli ospedalieri: A.O.U. San Giovanni Battista di Torino (che incorpora 13 presidi), A.O.U. San Luigi Gonzaga di Orbassano (che incorpora 10 presidi), A.O.U. Maggiore della Carità di Novara (che incorpora 13 presidi), A.O. San Giovanni Bosco di Torino (che incorpora 10 presidi), A.O. SS. Croce e Carle di Cuneo (che incorpora 10 presidi) e A.O. SS. Antonio e Biagio di Alessandria (che incorpora 11 presidi).
Nell’ambito del piano di riforma, particolare attenzione è stata riservata alla rete dell’emergenza. Con deliberazione n. 18-1831 del 2011, la Regione ha integrato le previgenti linee guida, dettando criteri organizzativi ed indicazioni vincolanti per le Aziende Sanitarie al fine di perseguire gli obiettivi del piano di rientro.
Per il territorio della provincia di Torino, nel nuovo assetto della rete di emergenza ospedaliera strutturata secondo il modello “hub” e “spoke”, sono previsti complessivamente tre centri principali “hub” (DEA – Dipartimenti Emergenza Accettazione di II livello) e otto centri “spoke” (DEA – Dipartimenti Emergenza Accettazione di I livello), due punti di pronto soccorso e quattro punti di primo intervento.
Per il polo ovest della provincia di Torino, in cui opera l’Azienda TO 3 ed insiste il Comune di Venaria Reale, sono previsti un centro “hub” e tre centri “spoke”, un pronto soccorso e due punti di primo intervento.
In base ai criteri qualitativi e quantitativi dettati dalla delibera n. 18-1831 del 2011, l’ospedale di Susa è destinato a divenire l’unico pronto soccorso nel polo Ovest, mentre i due punti di primo intervento dovranno essere localizzati negli ospedali di Venaria Reale e Giaveno, i tre centri “spoke” corrisponderanno agli ospedali di Rivoli, Pinerolo e Torino, il centro “hub” sarà composto dagli ospedali San Luigi di Orbassano e Mauriziano di Torino.
Sulla scorta di tali prescrizioni, l’Azienda TO 3 ha predisposto un programma di misure organizzative ed attuative degli obiettivi di riduzione dei costi.
Con l’impugnata deliberazione commissariale n. 435 del 2011, sono stati approvati un insieme di interventi di riorganizzazione delle strutture operative e dei presidi ospedalieri minori, in considerazione delle specifiche realtà locali (in specie: il già realizzato ridimensionamento dell’ospedale di Giaveno, che insiste in area montana disagiata, con chiusura dell’area chirurgica e trasformazione del pronto soccorso in punto di primo intervento; lo scarso spazio di manovra con riguardo all’ospedale di Susa, situato in zona montana disagiata ed a spiccata vocazione turistica; la posizione geografica dell’ospedale di Avigliana, prossimo alle sedi ospedaliere di Rivoli, Giaveno, Susa ed alla A.O.U. San Luigi di Orbassano; le condizioni strutturali dell’ospedale di Venaria Reale e la sua dislocazione geografica in prossimità ad altre sedi ospedaliere dotate di DEA).
Per quest’ultimo, con gli atti qui controversi, l’Azienda TO 3 ha disposto la trasformazione del pronto soccorso in punto di primo intervento e la contestuale attivazione di una postazione di servizio 118 con ambulanza medicalizzata per le ore notturne.
Come lamentato dal Comune ricorrente, risale al 2004 l’accordo di programma stipulato con la Regione Piemonte e l’Azienda Sanitaria Locale n. 6 (in cui all’epoca era compreso il territorio di Venaria Reale) per la realizzazione del progetto di un nuovo ospedale di distretto con annesso poliambulatorio. Il progetto preliminare del nuovo ospedale, dopo un nuovo accordo di programma sottoscritto nel 2009 per la diversa ubicazione della struttura, è stato finanziato e prevede la costruzione di una struttura a quattro piani fuori terra su superficie di circa 30.000 mq, per 84 posti letto, con un impegno complessivo di spesa di euro 48.000.000,00.
Il Comune censura la violazione dell’accordo di programma, nella parte in cui è stato disatteso l’impegno di realizzare un pronto soccorso ed un presidio di chirurgia all’interno del nuovo polo ospedaliero. Deduce, con unico ed articolato motivo, la violazione dell’art. 32 della Costituzione, la violazione della legge regionale n. 18 del 2007, la violazione della delibera regionale n. 49-1985 del 2011 e l’eccesso di potere sotto molteplici profili.
Si sono costituite la Regione Piemonte e l’Azienda Sanitaria Locale TO 3, chiedendo il rigetto del ricorso.
In seguito, con note del 20 luglio 2011, la Regione e l’Azienda hanno dettato disposizioni attuative della delibera, in particolare con riguardo alla trasformazione del pronto soccorso di Venaria Reale in punto di primo intervento, regolamentando i turni di guardia, la presenza degli anestesisti ed il servizio di ambulanza.
Il Comune ha impugnato le predette note mediante motivi aggiunti, deducendo censure analoghe a quelle già promosse con il ricorso originario.
La Regione Piemonte e l’Azienda Sanitaria Locale TO 3 hanno replicato ai motivi aggiunti, chiedendone il rigetto.
L’istanza cautelare è stata respinta, con ordinanza di questa Sezione n. 660/2011.
Le parti hanno svolto difese in vista della pubblica udienza del 12 aprile 2017, nella quale la causa è passata in decisione.

Può prescindersi dalle eccezioni di inammissibilità formulate dalle amministrazioni resistenti, in quanto il ricorso è infondato nel merito.
Il Comune di Venaria Reale impugna in via principale la deliberazione del commissario dell’Azienda Sanitaria Locale TO 3 che ha, tra l’altro, previsto la trasformazione del pronto soccorso dell’ospedale in punto di primo intervento. Il Comune afferma che il declassamento della struttura ospedaliera violerebbe l’accordo di programma sottoscritto nel 2004 e rinnovato nel 2009, avente ad oggetto la costruzione del nuovo ospedale di Venaria Reale. Inoltre, la delibera commissariale violerebbe le disposizioni regionali sul piano di rientro ed i principi costituzionali in materia di tutela della salute e di buon andamento.
In primo luogo, va chiarito che l’immediato destinatario delle disposizioni organizzative dettate dalla Regione Piemonte e dall’Azienda Sanitaria è l’attuale ospedale di Venaria Reale, non il (realizzando) nuovo ospedale previsto dall’accordo di programma del 2004.
L’accordo concluso dalle amministrazioni piemontesi nulla disponeva in ordine ai servizi sanitari resi nella struttura ospedaliera esistente.
Peraltro, nella relazione della direzione aziendale del 9 maggio 2011 (doc. 7), si dà atto che la trasformazione del pronto soccorso di Venaria Reale in punto di primo intervento rappresenta un mero adeguamento alla realtà di fatto, poiché al momento dell’adozione della delibera impugnata le prestazioni in esso rese attenevano alle sole urgenze minori, con il sistematico trasferimento dei pazienti verso le sedi limitrofe per le patologie di maggior complessità.
La trasformazione in punto di primo intervento è stata giustificata dalla necessità di rispettare le direttive regionali in materia di emergenza, in quanto nell’ospedale di Venaria Reale mancano reparti specialistici di medio-elevata eccellenza (che sono indispensabili supporti a funzioni di pronto soccorso, secondo il criterio prescritto dalla delibera regionale n. 48-8609 del 2008) e, per altro verso, il numero di passaggi annui (15.732 nel 2010) è risultato inferiore alla soglia minima (20.000) richiesta dalla delibera n. 18-1831 del 2011 per il mantenimento di un pronto soccorso.
Quanto al reparto di chirurgia, la relazione ha dato atto che l’ospedale di Venaria Reale si trovava in una situazione peculiare, in quanto l’attuale struttura era interessata, al momento dell’adozione della delibera impugnata, da lavori di ristrutturazione tali per cui l’attività operatoria era stata sospesa dal 2010 ed il relativo personale specializzato era già stato assegnato ad altre strutture.
La riapertura delle sale operatorie per la chirurgia ambulatoriale sarà perciò accompagnata dalla riorganizzazione dell’attività e dalla costituzione di un pool infermieristico di day surgery.
Secondo il Comune ricorrente, gli atti programmatori regionali avrebbero previsto la presenza del pronto soccorso a Venaria Reale. Nella deliberazione della Giunta regionale n. 49-1985 del 2011, sotto la voce “Proposta Strutture Rete Emergenza-Urgenza” (pag. 29) vi sarebbe una tabella in cui il presidio di Venaria Reale è indicato quale “pronto soccorso semplice”.
Tuttavia, come già rilevato nella fase cautelare, la tabella delle strutture di urgenza è espressamente riportata nella delibera “a titolo esemplificativo” con la precisazione che “resta inteso che eventuali variazioni apportate in fase di definizione finale dovranno garantire i risultati attesi sia dal punto di vista sanitario che dal punto di vista economico”.
Nella stessa delibera si legge, poche righe prima, che “nel rispetto della ridefinizione dei volumi di attività e della distribuzione delle discipline, sarà individuata per ciascun presidio la vocazione nelle differenti tipologie di urgenza, di elezione o la conversione territoriale nell’ambito di ciascun gruppo di ospedali afferenti a ciascun hub”.
Più che alla tabella esemplificativa, doveva semmai riconoscersi efficacia cogente ai parametri di programmazione contenuti nella connessa deliberazione della Giunta regionale n. 18-1831 del 2011 sulla disciplina della rete dell’emergenza ospedaliera. Per tali parametri, l’ospedale di Venaria Reale non avrebbe potuto ospitare un punto di pronto soccorso in quanto, per un verso, non era stato raggiunto il numero minimo di accessi stabilito in 20.000 e, per altro verso, la struttura ospedaliera era priva di reparti specialistici di eccellenza.
L’indicazione di Venaria Reale come sede disagiata, alla stregua dei criteri stabiliti dalla deliberazioni della Giunta regionale n. 49-1985 del 2011 e n. 18-1831 del 2011, era verosimilmente frutto di un refuso, come dimostrato dalle difese della Regione e dell’Azienda Sanitaria.
Le funzioni di pronto soccorso di base, negli ospedali di aree disagiate, sono così descritte dalla delibera regionale: “Nella Regione Piemonte, come in molte altre regioni italiane, esistono situazioni con ospedali per acuzie con pronto soccorso situate in aree considerate ostili o disagiate, tipicamente in ambiente montano o premontano con collegamenti di rete viaria complessi e conseguente dilatazione dei tempi. Il ruolo svolto da questi ospedali nell’ambito del sistema di emergenza-urgenza si riferisce per la maggior parte alla gestione di pazienti che afferiscono da aree troppo distanti dal centro ‘hub’ o ‘spoke’ di riferimento per le quali si superano i tempi previsti per un servizio di emergenza efficace, nella definizione di tali aree deve essere tenuto conto della presenza o meno di elisoccorso e di elisuperfici dedicate. Questi ospedali che hanno oggi anche una serie di funzioni chirurgiche non prettamente di emergenza, con un numero di casi troppo basso per garantire la sicurezza dei ricoveri anche in relazione al mantenimento dello skill e delle competenze e che incidono pesantemente sulle tipologie di investimento richieste dalla sanità moderna, dovranno essere integrati nella rete ospedaliera. Tale ospedale (a basso volume di attività) di area disagiata è dotato di: un reparto di 20 posti letto di medicina generale con un proprio organico di medici e infermieri; una chirurgia elettiva ridotta che effettua interventi in day surgery o eventualmente in week surgery con la possibilità di appoggio nei letti di medicina (obiettivo massimo di 70% di occupazione dei posti letto per avere disponibilità dei casi imprevisti) per i casi che non possono essere dimessi in giornata; la copertura in pronta disponibilità, per il restante orario, da parte dell’equipe chirurgica che garantisce un supporto specifico in casi risolvibili in loco; un pronto soccorso presidiato da un organico medico dedicato all’emergenza-urgenza, inquadrato nella disciplina specifica così come prevista dal D.M. 30.01.98 (Medicina e Chirurgia d’accettazione e d’urgenza) e, da un punto di vista organizzativo, integrata al DEA di riferimento che garantisce il servizio e l’aggiornamento relativo. E’ previsto un protocollo che disciplini i trasporti secondari dall’ospedale distrettuale al centro ‘spoke’ o ‘hub’. Come servizi diagnostici è prevista la radiologia con trasmissione di immagine collegata ai radiologi del centro DEA di riferimento, laboratorio con apparati per analisi fast in pronto soccorso e gestiti dal pronto soccorso stesso, la presenza di una emoteca. L’organico medico di tale ospedale dovrebbe essere dimensionato con persone che agiscono a rotazione e che fanno parte dell’organico delle strutture complesse del DEA di riferimento – medici di medicina interna (presenza di un medico 12H 5GG alla settimana + 6H 2GG alla settimana reperibilità) – medici di chirurgia generale (12H 5GG alla settimana + reperibilità diurna e doppia notturna, non hanno reparto) – copertura anestesiologica con organico collegato con la struttura complessa del DEA di riferimento – medici di Medicina e Chirurgia d’accettazione e d’urgenza (presenza di un medico 24H, 365GG all’anno e con la medicina generale che partecipa all’attivazione della guardia attiva). I criteri nazionali per l’attivazione dell’ospedale di area disagiata sono: – zona disagiata, montana o premontana con bacino di utenza servita in esclusiva tra 20.000 – 40.000 abitanti nella quale la percorrenza media sia superiore a 6o minuti in condizioni standard e, durante il periodo invernale, tempi più lunghi e imprevedibili; – un presidio in grado di essere convertito. Il bacino d’utenza previsto è di circa 20.000 / 40.000 abitanti”.
Secondo quanto attestato, nelle rispettive memorie difensive, dalla Regione Piemonte e dall’Azienda Sanitaria, non contraddetto dal Comune ricorrente, l’ospedale di Venaria Reale non presenta alcuna delle predette caratteristiche.
Infine, non può accogliersi la censura relativa alla violazione del diritto alla salute tutelato dall’art. 32 della Costituzione.
La decisione di trasformare il pronto soccorso in punto di primo intervento è essa stessa applicazione del principio costituzionale invocato dal ricorrente, poiché tende a garantire una più efficace tutela del diritto alla salute, considerando l’appropriatezza del servizio di emergenza in termini non di mera vicinanza delle strutture, ma di adeguatezza delle prestazioni.
Per il resto, le doglianze ampiamente illustrate dalla difesa del Comune attengono alla sfera del merito delle scelte organizzative dell’Amministrazione regionale in materia di servizio sanitario, rispetto alle quali il sindacato giurisdizionale è circoscritto alle sole ipotesi di macroscopica erroneità o irragionevolezza, che nella specie non ricorrono.
In conclusione, il ricorso è infondato e va respinto.
Le spese seguono la soccombenza e sono liquidate nella misura indicata in dispositivo.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Piemonte (Sezione Seconda), definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo respinge.
Condanna il Comune di Venaria Reale al pagamento delle spese processuali in favore della Regione Piemonte e dell’Azienda Sanitaria Locale TO 3, a ciascuna nella misura di euro 3.000,00 (oltre i.v.a., c.p.a. ed accessori di legge).
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Così deciso in Torino nella camera di consiglio del giorno 12 aprile 2017 con l’intervento dei magistrati:
Carlo Testori, Presidente
Savio Picone, Consigliere, Estensore
Paola Malanetto, Consigliere

L’ESTENSORE		IL PRESIDENTE
Savio Picone		Carlo Testori

IL SEGRETARIO
 
 

 
Visto il Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, così come successivamente modificato ed integrato, il quale:
– all’art. 1, comma 2, individua fra i principi nel cui rispetto opera il Servizio Sanitario Nazionale quello di equità nell’accesso all’assistenza;
– all’art. 14 sancisce la necessità di adottare misure che garantiscano la partecipazione e la tutela dei diritti dei cittadini
stabilendo che le Aziende Sanitarie Locali e Ospedaliere provvedano ad attivare un efficace sistema di informazione sulle prestazioni erogate e sulle modalità di accesso ai servizi al fine di favorire l’orientamento dei cittadini nel Sistema sanitario Nazionale;
– all’art 8-quinquies, comma 2 punto C, prevede che gli accordi contrattuali indichino i requisiti organizzativi del servizio da rendere, con particolare riguardo ad accessibilità, appropriatezza clinica ed organizzativa, tempi di attesa e continuità assistenziale, e all’art. 15 quinquies fissa i principi cui deve attenersi la disciplina contrattuale nazionale nel definire il corretto equilibrio tra attività libero professionale e attività istituzionale;
Visti inoltre:
– il D.P.C.M. 16 aprile 2002 recante Linee guida sui criteri di priorità per l’accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche e sui tempi massimi di attesa, allegato 5 al DPCM 29 novembre 2001;
– l’articolo 1, comma 282 della legge n. 266/2005 che, nel quadro degli interventi per il contenimento dei tempi di attesa
a garanzia della tutela della salute dei cittadini, ha stabilito il divieto di sospendere le attività di prenotazione delle prestazioni, disponendo che le Regioni sono tenute ad adottare misure nel caso in cui la sospensione dell’erogazione sia legata a motivi tecnici, dandone informazione periodica al Ministero della salute;
– l’articolo 1, comma 283 della suddetta legge n. 266/2005, che ha previsto l’istituzione della Commissione nazionale
sull’appropriatezza delle prescrizioni, cui sono affidati compiti di promozione di iniziative formative e di informazione per il personale medico e per i soggetti utenti del Servizio sanitario, di monitoraggio, studio e predisposizione di linee-guida per la fissazione di criteri di priorità, di appropriatezza delle prestazioni, di forme idonee di controllo dell’appropriatezza delle prescrizioni, nonché di promozione di analoghi organismi a livello regionale e aziendale, che ha altresì affidato alla suddetta Commissione il compito di fissare i criteri per la determinazione delle sanzioni amministrative previste dalla stessa legge;
Considerato:
– che l’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 all’articolo 9 ha previsto l’istituzione presso il Ministero della salute del Comitato paritetico permanente per la verifica dell’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza in condizioni di appropriatezza e di efficienza nell’utilizzo delle risorse e per la verifica della congruità tra i predetti livelli e le risorse messe a disposizione;
– che l’anzidetta Intesa Stato-Regioni, all’articolo 12, ai fini della verifica degli adempimenti per le finalità di quanto
disposto dall’articolo 1, comma 184, lettera c) della legge 30 dicembre 2004, n. 311, prevede l’istituzione presso il Ministero dell’economia e delle finanze – Dipartimento della Ragioneria generale dello Stato – del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti, che si avvale delle risultanze del Comitato di cui all’art. 9;
Vista l’Intesa del 28 marzo 2006 tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano sul Piano Nazionale di contenimento dei tempi di attesa per il triennio 2006-2008, di cui all’articolo 1, comma 280 della legge 23 dicembre 2005, n. 266, rispetto alla quale le regioni hanno adottato un Piano regionale attuativo, in Emilia-Romagna con Delibera della Giunta Regionale n. 1532/2006;
Vista la Legge n. 120 del 3 agosto 2007, sulle disposizioni in materia di attività libero-professionale intramuraria e altre
norme in materia sanitaria, nella quale si evidenzia la necessità di allineare i tempi di erogazione delle prestazioni nell’ambito dell’attività istituzionale ai tempi medi di quelle rese in regime di libera professione intramuraria, al fine di assicurare che il ricorso a quest’ultima sia conseguenza di libera scelta del cittadino e non di carenza nell’organizzazione dei servizi resi nell’ambito dell’attività istituzionale;
Vista l’Intesa del 28 ottobre 2010 tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano sul Piano nazionale di governo delle liste di attesa per il triennio 2010-2012, di cui all’articolo 1, comma 280, della legge 23 dicembre 2005, n. 266 che prevede da parte delle regioni l’adozione di un piano attuativo, approvato in Emilia-Romagna con Delibera della Giunta Regionale n. 925/2011;
Vista la Legge n. 135 del 7 agosto 2012 sulle disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini e in cui tra l’altro, si favorisce la sperimentazione di nuovi modelli di assistenza che realizzino effettive finalità di contenimento della spesa sanitaria, anche attraverso specifiche sinergie tra strutture pubbliche e private, ospedaliere ed extraospedaliere;
Vista la Legge n. 189 dell’8 novembre 2012 di conversione del Decreto legge n. 158 del 13 settembre 2012, recante disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute, con cui vengono definiti indirizzi per l’esercizio dell’attività libero-professionale intramuraria (art. 2 Decreto n. 158/12);
Visto l’articolo 41, comma 6, del D.Lgs. del 14 marzo 2013, n. 33 “Trasparenza del servizio sanitario nazionale” che prevede l’obbligo di pubblicazione dei tempi di attesa delle prestazioni sanitarie delle strutture pubbliche e private;
Vista l’Intesa del 10 luglio 2014 tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano sul Patto per la salute per gli anni 2014-2016, di cui all’articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, con particolare riferimento all’art. 21 “Attività intramoenia”;
Visto il decreto 2 aprile 2015, n. 70, recante “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”;
Viste:
– la propria deliberazione n.557/2000 ad oggetto: “Linee guida per la gestione dell’accesso alle prestazioni di ricovero
elettivo”;
– la propria deliberazione n. 1532/2006 “Piano regionale sul contenimento dei tempi di attesa” con la quale si è provveduto a:
– adottare il Piano regionale per il contenimento dei tempi di attesa;
– stabilire che le Aziende USL, in collaborazione con l’Azienda Ospedaliera, Ospedaliero-Universitaria e l’eventuale IRCCS di riferimento, predisponessero il proprio Programma attuativo aziendale da sottoporre al parere dei rispettivi Comitati di Distretto e della conferenza territoriale sociale e sanitaria;
– la propria deliberazione n. 73/2007 “Piano regionale sul contenimento dei tempi di attesa. Integrazione alla deliberazione n. 1532 del 06.11.06” con la quale si è provveduto a definire le linee guida “Regolamentazione della sospensione dell’attività di erogazione delle prestazioni”, per disciplinare le procedure per dare risposta a situazioni di forza maggiore che possono comportare una sospensione nell’erogazione delle prestazioni;
– la deliberazione dell’Assemblea legislativa del 22 maggio 2008, n. 175 “Piano Sociale e Sanitario 2008-2010”, in particolare al capitolo 3.5.2 “Accessibilità ai servizi e tempi di attesa”, che ribadisce la necessità di sfruttare pienamente gli strumenti organizzativi e gestionali che consentono di migliorare il sistema di produzione;
– la propria deliberazione n. 1035/2009 “Strategia regionale per il miglioramento dell’accesso ai servizi di specialistica ambulatoriale in applicazione della DGR 1532/2006” con la quale sono state date disposizioni alle Aziende USL di integrare il programma attuativo aziendale, disponendo, al fine di ottimizzare il raggiungimento dei risultati attesi, lo stanziamento di un finanziamento ad hoc, ed è stato dato il mandato al Direttore Generale Sanità e Politiche sociali di istituire un Tavolo di coordinamento regionale con il compito di valutare le attività svolte dalle singole Aziende in tema di liste di attesa;
– la propria deliberazione n.748/2011 “Linee guida CUP” in recepimento delle Linee guida nazionali;
– la propria deliberazione n. 925/2011 “Piano regionale di governo delle liste di attesa per il triennio 2010-2012” con la quale:
– è stata recepita l’Intesa Stato-Regioni del 28 ottobre 2010;
– sono state date disposizioni alle Aziende USL per l’elaborazione e l’avvio di un Programma attuativo aziendale per il contenimento dei tempi di attesa sia per la parte di specialistica ambulatoriale che per la degenza;
– sono stati approvati dal Tavolo tecnico regionale, e sostenuti economicamente, i Programmi attuativi aziendali di tutte le Aziende sanitarie;
– la propria deliberazione n. 1131/2013 “Linee guida regionali attuative dell’art. 1, comma 4, della L. 120/2007 “Disposizioni in materia di attività libero professionale intramuraria e altre norme in materia sanitaria”, come modificato dal D.L. n. 158 del 13/9/2012 a seguito della quale è stata effettuata la ricognizione straordinaria degli spazi disponibili per l’esercizio della libera professione intramoenia e del volume delle prestazioni erogate nell’ultimo biennio; e si è ribadita la necessità del monitoraggio dell’attività libero-professionale rispetto all’attività istituzionale in modo che il ricorso alla libera professione sia conseguenza della libera scelta del cittadino e non di carenza nell’organizzazione dei servizi resi nell’ambito dell’attività istituzionale;
– la propria deliberazione n. 1621/2013, circolari applicative n. 158950 del 2/7/2013, 231682 del 10/6/2014 (e successive integrazioni) attraverso le quali si indirizzano le aziende sanitarie alle modalità con cui rispondere agli obblighi di pubblicazione delle liste di attesa sia sul versante dell’attività di ricovero che di specialistica ambulatoriale;
– la propria deliberazione n. 1735/2014 “Misure per l’attuazione della delibera di giunta regionale 24 febbraio 2014, n.
217, concernente linee di programmazione e finanziamento delle Aziende del servizio sanitario regionale per l’anno 2014” in cui al paragrafo “Politiche di miglioramento dell’accessibilità alle cure specialistiche” si indicano le azioni prioritarie, che le Aziende sanitarie dovranno attuare con l’obiettivo di migliorare l’accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali e contenere i tempi di attesa;
– la circolare n. 21 del 10/11/2014 (nota prot. 0420632/2014) in cui, in applicazione della propria deliberazione n. 1735/2014, di cui sopra, le Aziende hanno elaborato i Programmi straordinari per il contenimento dei tempi di attesa;
– la propria deliberazione n. 901/2015 “Linee di programmazione e di finanziamento delle Aziende e degli enti del
Servizio sanitario regionale per l’anno 2015” in cui tra gli obbiettivi di mandato per le Aziende sanitarie assumono rilievo quelli inerenti la facilitazione dell’accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali e di ricovero di cui al paragrafo 1.1 dell’Allegato A (IV);
– la propria deliberazione n. 1056/2015 “Riduzione delle liste di attesa per l’ascesso alle prestazioni sanitarie” con la quale sono state date indicazioni alle Aziende Sanitarie in ordine al contenimento dei tempi di attesa per le prestazioni sanitarie;
– la propria deliberazione n. 2040/2015 “Riorganizzazione della rete ospedaliera secondo gli standard previsti dalla Legge 135/2012, dal Patto per la Salute 2014/2016 e dal D.M. salute 70/2015”;
– la propria deliberazione 1003/2016 recante “Linee di programmazione e di finanziamento delle Aziende e degli Enti del Servizio Sanitario Nazionale per l’anno 2016” in cui tra gli obiettivi di mandato per le Aziende sanitarie assumono rilievo quelli inerenti la facilitazione all’accesso e la riduzione dei tempi di attesa per le prestazioni di ricovero ospedaliero, di cui al punto 3.1 dell’Allegato A, laddove è prevista l’emanazione di una specifica delibera di Giunta regionale contenente le indicazioni alle Aziende Sanitarie, previsione alla quale si da attuazione con il presente provvedimento;
Tenuto conto che:
– il programma di mandato della Giunta (X Legislatura) è caratterizzato da un forte impegno per l’abbattimento dei tempi di attesa per l’accesso alle prestazioni di specialistica ambulatoriale e alle prestazioni di ricovero e che a tal fine sono state fornite precise indicazioni alle direzioni generali e obbiettivi specifici alle aziende sanitarie per la programmazione del 2015 e del 2016;
– tutte le Aziende Sanitarie, in collaborazione con la Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali e per l’Integrazione,
hanno adottato un programma straordinario per migliorare significativamente i tempi di attesa, semplificare gli accessi e
assicurare la presa in carico da parte dello specialista in caso di patologie croniche o in caso di necessità di approfondimenti diagnostici;
Considerato che la Regione ha inoltre responsabilizzato le Direzioni aziendali (ed in particolare quelle Sanitarie):
– inserendo l’obiettivo di miglioramento dei tempi di attesa nella delibera di programmazione annuale e nella delibera con gli obbiettivi di mandato dei Direttori Generali;
– vincolando prioritariamente il riconoscimento di incentivazioni economiche al raggiungimento dei risultati in tema di governo delle liste di attesa;
Ritenuto che le Aziende oltre che proseguire nell’adozione di tutti gli strumenti utili al contenimento dei tempi di attesa
e alla semplificazione dell’accesso ai servizi sanitari, sono tenute a monitorare la libera professione, un regime di erogazione che, pur rappresentando un’opportunità per il cittadino e per il professionista, deve essere legato esclusivamente ad una libera scelta e non essere alimentato dai lunghi tempi di attesa in regime istituzionale;
Rammentato inoltre che Aziende sono autorizzate a sospendere l’attività libero-professionale in quelle specialità che in regime istituzionale hanno tempi di attesa più lunghi rispetto alla libera professione;
Richiamata la Legge 724/94 che all’art. 3, comma 8, istituisce, al fine di garantire la trasparenza nella gestione dell’accesso, sotto la personale responsabilità del Direttore Sanitario, il registro delle prestazioni specialistiche ambulatoriali, di diagnostica strumentale e dei ricoveri ospedalieri;
Richiamati:
– la L.R. n. 19/1994 “Norme per il riordino del Servizio Sanitario regionale ai sensi del decreto legislativo 30 dicembre
1992, n. 502, modificato dal decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517” e succ.mod.;
– la L.R. 29/2004 “Norme generali sull’organizzazione ed il funzionamento del Servizio Sanitario Regionale” e succ. mod.;
– la L.R. 26 novembre 2001, n. 43 “Testo unico in materia di organizzazione e di rapporti di lavoro nella Regione Emilia-Romagna” e successive modificazioni;
– la propria deliberazione n. 2416 del 29 dicembre 2008 avente per oggetto “Indirizzi in ordine alle relazioni organizzative e funzionali tra le strutture e sull’esercizio delle funzioni dirigenziali. Adempimenti conseguenti alla delibera 999/2008. Adeguamento e aggiornamento della delibera 450/2007” e successive modifiche e integrazioni;
– il D. Lgs. 14 marzo 2013, n. 33 “Riordino della disciplina riguardante gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni” e successive modifiche;
– la propria delibera n. 89/2017 “Approvazione del piano triennale di prevenzione della corruzione 2017/2019”;
Richiamate infine le proprie delibere n. 193/2015, n. 516/2015, n. 628/2015, n. 2185/2015, n. 2189/2015, n. 56/2016, n.270/2016, n. 622/2016, n. 702/2016, n. 1107/2016, n. 1681/2016, n. 2344/2016 e n. 3/2017 di riorganizzazione
dell’ente Regione e di attribuzione degli incarichi dirigenziali; Dato atto del parere allegato;
Su proposta dell’Assessore alle Politiche per la Salute;
A voti unanimi e palesi
delibera:
1. di disporre che ciascuna Azienda Sanitaria realizzi gli interventi per il monitoraggio e la riduzione dei tempi di attesa
per i ricoveri programmati secondo le tempistiche e gli obbiettivi descritti nell’Allegato parte integrante della presente
deliberazione;
2. di confermare la necessità di utilizzare a livello aziendale e regionale, tutti gli strumenti finalizzati al governo dei tempi di attesa indicati negli atti normativi sopra richiamati;
3. di pubblicare il presente provvedimento nel Bollettino Ufficiale Telematico della Regione Emilia-Romagna – BURERT;
4. di dare atto infine che, per quanto previsto in materia di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni, si provvederà ai sensi delle disposizioni normative ed amministrative richiamate in parte narrativa.
 
 
 
 
Piano gestione accesso prestazioni di ricovero programmato
La delibera 925/2011 indicava la necessità che le Aziende sanitarie svolgessero una attività di verifica dei tempi di attesa delle prestazioni di ricovero programmato, di seguito PRP.
Con DGR 1056/2015 la regione Emilia-Romagna ha deliberato le strategie per il governo dell’accesso alle prestazioni di specialistica ambulatoriale dettando gli obiettivi per gli anni 2015-2016.
Parimenti, con il presente piano per la gestione dell’accesso alle prestazioni di ricovero programmato si confermano, per gli anni 2016-2017, le indicazioni contenute nella DGR 925/2011 ed in particolare si sottolinea la necessità di raggiungere l’obiettivo di una piena trasparenza ed equità nella gestione dell’accesso e un controllo più stringente sul rispetto dei tempi di attesa per le prestazioni oggetto di monitoraggio.
Il governo dei tempi di attesa deve essere condiviso con tutte le strutture erogatrici sia pubbliche che private accreditate almeno a livello dei singoli ambiti provinciali.
 
A Strategie per il governo dell’accesso alle prestazioni di ricovero programmato
 
1 Identificazione del Responsabile Unico Aziendale (RUA)
 
Come indicato nella DGR n. 1003/16: “Linee di programmazione e di finanziamento delle Aziende e degli enti del Servizio Sanitario regionale per l’anno 2016”, per potenziare il controllo centralizzato delle liste di attesa, è necessario identificare una figura di responsabile unica all’interno dell’Azienda (RUA).
Ferma restando la responsabilità complessiva, compresa la corretta gestione delle liste di attesa, del Direttore Sanitario, il RUA può essere identificato nel Direttore Sanitario o in figura da questi delegata. Nell’ambito di processi di integrazione interaziendale, o comunque a fronte di una condivisione fra le direzioni aziendali, il RUA può essere individuato anche in forma congiunta fra più Aziende. Nel caso si individuino RUA aziendali è opportuno garantire un coordinamento provinciale unico. Il RUA deve garantire il presidio della organizzazione aziendale affinché venga assicurata uniformità di accesso e trasparenza nonché l’ottimale utilizzo delle risorse disponibili.
Relativamente alla garanzia di trasparenza ed equità di accesso, il RUA dovrà predisporre controlli ad hoc sulle relazioni fra attività libero professionale ed attività istituzionale e sul corretto rapporto, specifico per intervento, fra interventi urgenti e programmati.
A tal fine dovrà vigilare sulle attività, presidiando il sistema informatizzato di gestione dell’accesso alle prestazioni di ricovero programmato, al fine di garantire: una gestione totalmente informatizzata delle agende di prenotazione; la definizione dei criteri di priorità per l’accesso secondo modalità coerenti rispetto alle indicazioni regionali; la finalizzazione delle risorse, ivi compresa la committenza verso le strutture private accreditate, al superamento delle criticità in materia di liste di attesa. Le funzioni andranno specificate, restando comunque ferma la possibilità che le direzioni generali agiscano direttamente su dinamiche particolarmente critiche.
Relativamente ai criteri di formazione delle liste, si richiama l’obbligo di pubblicazione introdotto dall’art.41 del DLgs 33/2013 come successivamente modificato ed integrato.
Prospetticamente il RUA dovrà definire interventi, anche formativi, che garantiscano che le fasi di accoglienza dei pazienti, di informazione e di gestione della permanenza in lista siano gestite con idonee competenze da parte degli operatori coinvolti.
 
obiettivo:
– nomina del RUA con definizione delle specifiche funzioni
 
Tempi:
– Marzo 2017
 
2 Completamento dell’informatizzazione dei sistemi di rilevazione delle liste di attesa a livello aziendale;
 
Al fine di realizzare un sistema integrato di gestione dell’accesso alle prestazioni di ricovero programmato, le Aziende in forma singola o aggregata, dovranno garantire l’adozione di strumenti uniformi a livello regionale (cataloghi, codifiche) e l’introduzione di metodi tecnico organizzativi, percorsi formativi e prodotti (software e applicativo) tali da consentire:
• uniformità a livello regionale, nel rispetto delle politiche aziendali, delle modalità di gestione delle liste di attesa;
• diffusione completa, a livello aziendale, dell’adozione degli strumenti informatici della gestione dell’accesso alle prestazioni di ricovero programmato;
• monitoraggio aziendale prospettico, con sistemi di avviso (cruscotto, mail etc.), in grado di consentire interventi mirati laddove risultano evidenti criticità nel rispetto dei tempi di attesa;
• integrazione con i sistemi aziendali che gestiscono la programmazione delle sale operatorie;
• attivazione dei percorsi tecnici ed organizzativi per la pulizia delle liste al fine di soddisfare i criteri di corretta gestione delle agende promuovendo l’utilizzo di verifiche delle liste medesime;
• garanzia di una corretta e trasparente informazione al paziente relativamente alla sua posizione in lista.
 
I principi di trasparenza ed informatizzazione devono essere garantiti anche dalle strutture private accreditate secondo le previsioni del relativo Accordo regionale.
Le procedure informatiche dovranno inoltre assicurare in tempo reale l’alimentazione completa ed omogenea dell’archivio di SIGLA-Sistema Integrato Gestione Liste di Attesa- (portale regionale) affinché sia verificato il rispetto degli obiettivi di programmazione nonché venga effettuato il monitoraggio prospettico dei tempi di attesa per le PRP come esplicitato al successivo punto 3.
 
obiettivo:
– completezza del sistema unico centralizzato ed informatizzato delle liste di attesa per le strutture pubbliche (adesione SIGLA di tutte le Aziende su tutte le discipline chirurgiche) – monitoraggio dei volumi PRP e dei tempi di attesa in regime istituzionale e in libera professione (relativamente alla prestazione di ricovero e al percorso di accesso)
 
Tempi:
– Marzo 2017
 
obiettivo:
– predisposizione di un sistema di prenotazione informatizzato ed adesione al sistema
SIGLA per le strutture private accreditate
Tempi:
– Giugno 2017
 
3 Strumenti per il monitoraggio
 
Ricordato che, a livello nazionale, il monitoraggio dei tempi di attesa è effettuato in maniera retrospettiva sui dati SDO, per garantire una gestione prospettica dei dati relativi alle attese per le prestazioni di ricovero programmato, funzionale anche alla individuazione tempestiva di criticità e relative soluzioni, a livello regionale si ribadisce l’utilizzo del sistema SIGLA, alimentato dalle procedure informatizzate aziendali, sviluppato e mantenuto a cura della società in house regionale.
Il cruscotto di monitoraggio SIGLA sarà completato di funzionalità tali da garantire anche le esigenze di monitoraggio a livello aziendale.
Un ulteriore sviluppo del sistema di monitoraggio regionale è l’integrazione del sistema di classificazione di SIGLA, in buona parte declinato per patologia, con una classificazione di interventi e procedure chirurgiche, utilizzando codifiche ICD9-CM, funzionale alla gestione sovraziendale. L’adozione di tale classificazione dovrebbe inoltre permettere una più agevole integrazione con gli applicativi che gestiscono la programmazione di sala operatoria.
 
obiettivo:
– implementare la classificazione ICD9 CM degli interventi in SIGLA
 
Tempi:
– Giugno 2017
 
4 Obiettivi e tempi di attesa
 
Come indicato nella delibera di programmazione e di finanziamento del 2016 (DGR 1003/2016), l’obiettivo di riduzione dei tempi di attesa per le prestazioni di ricovero ospedaliero programmato è prioritario per le prestazioni correlate alle patologie neoplastiche, alla protesi d’anca ed alle prestazioni oggetto di monitoraggio nazionale (regime di ricovero diurno: chemioterapia; coronarografia; biopsia percutanea del fegato; emorroidectomia; riparazione di ernia inguinale.
regime di ricovero ordinario: by pass aortocoronarico; angioplastica carotidea; endoarterectomia carotidea; tonsillectomia) entro i tempi relativi alle specifiche classi di priorità per caso, come previste dall’accordo Stato-Regioni 11 luglio 2002.
 

Classe di priorità per il ricovero	indicazioni
CLASSE A	Ricovero entro 30 giorni per i casi clinici che possono aggravarsi rapidamente tanto da diventare emergenti o da determinare una compromissione della prognosi
CLASSE B	Ricovero entro 60 giorni per i casi clinici che presentano intenso dolore o gravi disfunzioni o grave disabilità ma che non manifestano la tendenza ad aggravarsi rapidamente
CLASSE C	Ricovero entro 180 giorni per i casi clinici che presentano minimo dolore, disfunzione o disabilità ma che non manifestano la tendenza ad aggravarsi rapidamente al punto da diventare emergenti né può l’attesa, diventare una pregiudiziale per la prognosi
CLASSE D	Ricovero che non richiede la definizione di una attesa massima: casi clinici senza dolore o disfunzione o disabilità. La prestazione va comunque garantita entro i 12 mesi.

 
obiettivo:
a) patologie neoplastiche: 90% dei casi entro 30gg
b) protesi d’anca: 90% dei casi entro 180 gg
c) per tutte le altre prestazioni oggetto di monitoraggio: 90% dei casi entro i tempi indicati per le relative classi di  priorità
In linea con il monitoraggio regionale, gli obiettivi verranno verificati retrospettivamente dai dati SDO fino alla realizzazione della completa alimentazione di SIGLA.
 
Tempi:
a) Patologie neoplastiche – Dicembre 2017, per le patologie prostatiche e vescicali entro tale termine dovrà essere concluso il lavoro di definizione dei criteri per l’assegnazione delle priorità l’inserimento in lista e, in particolare, per le seconde, di differenziazione degli interventi chirurgici dalla somministrazione per via endoscopica di farmaci.
b) protesi d’anca: Dicembre 2017
c) tutte le altre prestazioni: Dicembre 2017
 
 
B appropriatezza
5 Appropriatezza
Come per le prestazioni ambulatoriali, anche per le prestazioni di ricovero programmato gli aspetti relativi alla appropriatezza assumono un rilievo diretto rispetto alla garanzia di corretto utilizzo delle risorse e governo dei tempi di attesa. Anche in continuità con i contenuti della DGR 2040/2015 e delle linee di programmazione 2016 (DGR 1003/2016) si sottolineano i seguenti aspetti particolarmente rilevanti rispetto all’obiettivo di standardizzare il percorso del paziente chirurgico e di raggiungere criteri condivisi di appropriatezza organizzativa e clinica.
 
a. Valutazione multidisciplinare in oncologia
 
obiettivo:
– come già sottolineato ed indicato dalla DGR 2040/2015, è mandatorio che in tutti i centri che trattano casistica oncologica, l’indicazione chirurgica venga posta sempre a seguito di valutazione multidisciplinare, sul modello del breast multidisciplinary team. A tal fine le Aziende e i Centri privati accreditati devono definire procedure che garantiscano la coerenza dei percorsi di accesso alle PRP rispetto a tale requisito.
 
Tempi:
– Giugno 2017
 
b. Volumi ed esiti
 
obiettivo:
– relativamente alle indicazioni contenute nel DM 70/2015, così come specificate nella DGR 2040/2015, e agli indicatori di cui al DM 21 giugno 2016, inerenti i volumi di attività e le soglie di esito per interventi chirurgici programmabili, le Aziende e le strutture private accreditate devono definire criteri di accesso alle PRP che garantiscano il rispetto dei volumi di cui alle indicazioni normative succitate, tenendo conto anche dei dati relativi alle soglie di esito.
 
Tempi:
– Giugno 2017
c. Standardizzazione dei percorsi pre-operatori e di gestione perioperatoria
 
obiettivo:
– per ogni azienda sanitaria dovrà essere garantita l’analisi di appropriatezza e conseguente omogeneizzazione organizzativa e clinica dei percorsi di valutazione pre-operatoria e di gestione perioperatoria del paziente. Per ciascuna struttura andrà conseguita l’unificazione della organizzazione del percorso.
 
Tempi:
– Giugno 2017
 
obiettivo:
– a livello regionale verranno definiti, in collaborazione con le Aziende, profili standard di riferimento preoperatori condivisi fra i professionisti e omogenei, per la valutazione anestesiologica dei pazienti da sottoporre a prestazioni di ricovero programmato.
Relativamente a tale attività sarà necessario predisporre, con un linguaggio facilmente comprensibile e nel rispetto dei principi della Health Literacy, documenti informativi regionali che focalizzino gli aspetti anestesiologici.
 
Tempi:
– Giugno 2017
d. Governo dei criteri di assegnazione alle classi di priorità
 
obiettivo:
– nell’ambito del sistema informatico centralizzato di gestione dell’accesso alle prestazioni di ricovero programmato, andrà garantita la definizione dei criteri di assegnazione dei casi alle classi di priorità. Il RUA dovrà garantire la omogeneità e coerenza con le indicazioni regionali su tutto l’ambito aziendale, fatto salvo quanto previsto al punto 4 per le patologie oncologiche prostatiche e vescicali.
 
Tempi:
– Marzo 2017
e. Analisi comparativa tassi specifici di utilizzo
 
obiettivo:
– Il livello regionale dovrà garantire la produzione di analisi comparative del tasso di utilizzo specifico nei diversi territori provinciali per i principali interventi chirurgici, in particolare per le tipologie associate, sulla base delle risultanze della letteratura, a margini ampi di variabilità decisionale. Tali analisi comparative andranno utilizzate in ambito aziendale per valutazioni di appropriatezza specifica.
 
Tempi:
Marzo 2017
 
f. Trasferimento delle prestazioni erogate in regime di ricovero ordinario o di ricovero diurno al regime ambulatoriale in coerenza con la DGR 2040/2015 e DGR 1003/2016
 
Relativamente alle prestazioni per le quali sono già state formulate indicazioni relative all’appropriato trasferimento verso livelli assistenziali a minore intensità le Aziende dovranno garantire il completamento di tale trasferimento senza effetti negativi sulla qualità della prestazione secondo le percentuali tendenziali che saranno definite a livello regionale.
 
obiettivo:
– definizione percentuali di riferimento per trasferimento con circolare regionale
 
Tempi:
– Marzo 2017
 
obiettivo:
– raggiungimento percentuali di trasferimento per erogatore
 
Tempi:
– Dicembre 2017
 
g. Migliorare la presa in carico del paziente predisponendo percorsi clinici univoci e standardizzati per patologie ad alta prevalenza.
 
obiettivo:
– oltre alle attività da condurre a livello locale, il livello regionale, con il concorso delle Aziende, svilupperà i percorsi clinico-assistenziali di riferimento per la chirurgia oncologica della mammella
 
Tempi:
– Giugno 2017
 
c comunicazione al paziente
 
6 Semplificazione accesso
Ai diversi livelli, aziendale, provinciale e regionale, dovranno essere uniformate le procedure di accesso alle prestazioni di ricovero programmato secondo principi di trasparenza e semplificazione. A livello di singolo stabilimento tali procedure devono garantire una gestione centralizzata.
 
obiettivo:
– garanzia di percorsi uniformi di accesso alle prestazioni di ricovero programmato di livello aziendale
 
Tempi:
– Giugno 2017
 
7 Informazione ai pazienti
Le aziende devono predisporre materiali informativi uniformi, almeno di livello aziendale, inerenti le modalità di accesso alle prestazioni di ricovero programmato. Tali materiali, per i diversi canali informativi devono contenere le informazioni inerenti le modalità di accesso, gli elementi più significativi del percorso di accesso, le modalità di contatto che la struttura adotterà verso il paziente nel corso della sua permanenza in lista, anche con la finalità di garantire la cosiddetta “pulizia” della lista e l’eventuale offerta di sedi alternative per i casi che stanno attendendo troppo a lungo. Dovrà inoltre essere specificata la modalità di visualizzazione da parte del paziente della propria posizione in lista rispetto alla priorità.
Rispetto agli elementi di trasparenza si richiamano le necessità di pubblicazione dei dati previste dalle norme sulla trasparenza.
 
obiettivo:
– presenza di materiali e strumenti informativi uniformi di livello almeno aziendale.
 
Tempi:
– Marzo 2017
 
8 Comunicazione e informazione al paziente in corso di permanenza in lista
La comunicazione della data/periodo previsto per il ricovero, al momento della iscrizione in lista, rappresenta un diritto per i cittadini e deve pertanto essere un obiettivo verso il quale far convergere tutte le diverse azioni messe in campo per il miglioramento dell’accesso alle PRP.
Tenuto conto di come, allo stato attuale, solo in una percentuale di casi limitata, alla iscrizione in lista corrisponde la comunicazione della data/periodo previsto di ricovero è necessario adottare pratiche trasparenti e professionali di comunicazione ed informazione al paziente in corso di permanenza in lista.
Dal punto di vista informativo occorre garantire la visualizzazione della propria posizione in lista per livello di priorità ed il tempo prospettato per il trattamento.
Durante la permanenza in lista andranno previsti contatti gestiti dagli operatori attraverso canali di comunicazione anche diversificati (telefono, posta elettronica, canali informatici per il contatto diretto), che permettano di: richiedere al paziente conferma della volontà di permanere in lista, a fronte del tempo che è realisticamente prospettabile, avvisare il paziente in prossimità della data di ricovero, o di avvio del percorso pre-ricovero e prospettare sedi alternative di trattamento in caso di previsto superamento dei tempi di attesa.
 
obiettivo:
– definizione delle modalità di comunicazione ed informazione aziendali al paziente in corso di permanenza in lista.
 
Tempi:
– Giugno 2017
 
obiettivo:
– adozione di applicativo regionale per la gestione informatizzata della comunicazione ed informazione al paziente in corso di permanenza in lista (a cura della società in house regionale).
 
Tempi:
– Giugno 2017
 
obiettivo:
– integrazione applicativi finalizzata alla definizione della data/periodo previsto per il ricovero al momento dell’inserimento in lista.
 
Tempi:
– Dicembre 2017
 
D Miglioramento della capacità produttiva
9. Integrazione delle procedure di prenotazione con quelle di programmazione delle attività chirurgiche
La integrazione delle procedure di prenotazione con quelle di programmazione delle sale operatorie risponde in primo luogo ad un criterio di trasparenza nella gestione degli accessi alle prestazioni di ricovero programmato. Anche il pieno utilizzo delle potenzialità produttive e la loro miglior finalizzazione al superamento delle criticità relative alle liste di attesa risulta più agevole se le procedure vengono integrate. Ciò anche in relazione alla possibilità di produrre statistiche (tempi medi di utilizzo della sala per intervento, utilizzo presidi, etc.) che permettono di formulare programmazioni settimanali basate su dati oggettivi e statisticamente significativi. Resta ferma, evidentemente, la necessità di garantire il pieno utilizzo delle sale operatorie.
 
obiettivo:
– garantire l’integrazione fra le procedure di gestione informatizzata dell’accesso alle prestazioni di ricovero e quelle di programmazione e gestione delle sale operatorie
 
Tempi:
– Dicembre 2017
 
10. Programmazione delle sale operatorie sviluppata sulla consistenza/criticità delle liste di attesa
La possibilità di programmare l’assegnazione delle risorse operatorie sulla base della consistenza e della criticità delle liste di attesa per disciplina, patologia e/o classe di priorità può trarre un impulso decisivo dalla integrazione di cui al punto precedente, ma può essere realizzata anche a prescindere dal completamento della integrazione delle procedure informatiche. Oltre agli aspetti tecnici, assumono particolare rilievo in questo ambito gli aspetti di gestione e programmazione complessiva che devono garantire una visione corretta ed equa dei fenomeni. Tali processi vanno
inoltre collocati in un’ottica di utilizzo ottimale delle piattaforme logistiche di ambito provinciale.
 
obiettivo:
– programmazione delle risorse chirurgiche e anestesiologiche sulla base della criticità delle liste di attesa
 
Tempi:
– Giugno 2017
11. Impiego ottimale piattaforme logistiche con utilizzo su sei giorni
Nelle situazioni in cui sia garantito il pieno utilizzo delle sale operatorie e permangano criticità nelle liste di attesa, va programmato l’utilizzo su sei giorni, anche per attività chirurgica programmata, delle sale operatorie.
 
obiettivo:
– programmazione sale operatorie su sei giorni per superamento criticità
 
Tempi
– Giugno 2017
 
12 Utilizzo finalizzato al recupero delle liste di attesa della quota, specifica per l’attività di ricovero, derivante dalla applicazione del 5% prevista dall’art. 2 del Decreto Legge 13 settembre 2012, n.158, convertito in Legge 8 novembre 2012, n. 189.
 
obiettivo:
– il fondo ex 5%, stimabile relativamente alla specifica attività di ricovero a livello regionale in € 860.000, previa informazione alle OOSS, deve essere finalizzato alle attività di recupero dei tempi di attesa per le prestazioni di ricovero programmato critiche. Tale utilizzo deve privilegiare il reclutamento di professionisti nelle aree di maggior criticità.
 
Tempi:
– Marzo 2017
13. Finalizzazione delle attività riconosciute come attività aggiuntiva al miglioramento della accessibilità alle prestazioni di ricovero programmato.
 
obiettivo:
– almeno il 30% degli importi dedicati al riconoscimento di attività aggiuntiva devono presentare una finalizzazione alla riduzione dei tempi di attesa per le prestazioni di ricovero programmato critiche. L’impiego di tali importi deve privilegiare il reclutamento di professionisti nelle aree di maggiore criticità.
 
Tempi:
– Marzo 2017.
14 Governo dei rinvii di interventi già programmati entro 48h
Una corretta, condivisa ed omogenea gestione dei percorsi di valutazione preoperatoria e di chiamata dei pazienti dovrebbero influire positivamente sulle dimensioni dei rinvii di interventi programmati nelle successive 48h. Nel 2015 le dimissioni da reparti chirurgici classificate con il codice di “intervento rinviato” sono state 2.150, e la proiezione relativa all’anno 2016 mostra un dato sostanzialmente sovrapponibile. Tale dato ricomprende sia i rinvii per cause sanitarie che quelli per cause organizzative. Al fine di limitare al minimo tale seconda tipologia occorre sottoporre a specifico monitoraggio i rinvii degli interventi programmati.
 
obiettivo:
– avvio di un monitoraggio specifico dei rinvii degli interventi chirurgici in ogni Azienda
 
Tempi:
– Marzo 2017
15 Attuazione di sinergie di rete per la garanzia dei tempi di attesa
Deve essere perseguita la maggiore efficienza, in ambito provinciale, della attività chirurgica programmata per garantire i tempi di attesa previsti. La medesima finalità di garanzia dei tempi deve essere perseguita rafforzando le sinergie di rete in primo luogo all’interno della rete ospedaliera pubblica in ambito distrettuale e/o provinciale, successivamente, ricercando sinergie con il privato accreditato che insiste nell’area territoriale di competenza, attraverso la finalizzazione
della committenza. Le sinergie di rete ai vari livelli dovranno garantire all’utente l’offerta di un’eventuale sede alternativa, nel rispetto della libera scelta del cittadino, in caso di mancata garanzia dei tempi di attesa.
 
obiettivo:
– attivazione di modalità esplicite di integrazione dell’offerta per ambiti provinciali
 
Tempi:
– Dicembre 2017
 
obiettivo:
– definizione delle modalità di offerta di sedi di trattamento alternative in caso di impossibilità a garantire i tempi previsti
 
Tempi:
Giugno 2017
 
D attività libero professionale
16 Coerenza fra volumi erogati in regime istituzionale e liste di attesa e svolgimento dell’attività libero-professionale intramoenia
Nel 2015 su 197.000 ricoveri chirurgici programmati nelle strutture pubbliche, 3024 sono stati erogati in regime di libera professione, per una percentuale del 1.5%.
A livello di sistema il corretto rapporto fra attività istituzionale ed attività libero professionale previsto dalle normative è pertanto garantito in modo adeguato.
A livello delle singole aziende andrà monitorato in modo specifico, prevedendo il blocco dell’attività libero professionale nei casi che presentino criticità permanenti nel corretto rapporto fra volumi erogati istituzionalmente e in regime di libera professione e/o nei tempi di attesa.
Relativamente alla trasparenza dei percorsi, le Aziende dovranno garantire il monitoraggio comparativo dei tempi di attesa dei ricoveri in relazione all’accesso a partire da prestazioni istituzionali o prestazioni in regime libero professionale, garantendo che non vi siano differenze nei tempi di attesa, per classi di priorità, fra le due tipologie di prestazione.
 
obiettivo:
– monitoraggio attività libero professionale in regime di ricovero e uniformità tempi in relazione alla tipologia di prestazione (istituzionale o libero professionale) che ha dato origine al percorso
 
Tempi:
– Marzo 2017
 
E azioni a valenza esterna
17 Accordi regionali con il privato accreditato.
Le Aziende sono tenute ad attivare a livello locale, in applicazione degli accordi sottoscritti a livello regionale con le associazioni del privato accreditato, tavoli di integrazione pubblico-privato finalizzati al miglioramento della accessibilità alle prestazioni di ricovero programmato e alla definizione di modalità omogenee in materia di:
– percorsi chirurgici e di valutazione preoperatoria anestesiologica
– appropriatezza
– organizzazione delle liste
 
obiettivo:
– attivazione dei tavoli di integrazione pubblico-privato
 
Tempi:
– Marzo 2017
 
obiettivo:
– condivisione dei percorsi chirurgici e di valutazione anestesiologica preoperatoria
 
Tempi:
– Giugno 2017
 

 
VISTO l’art. 121 della Costituzione, così come modificato dalla legge costituzionale 22 novembre 1999 n. 1, nella parte in cui attribuisce al Presidente della Giunta Regionale l’emanazione dei regolamenti regionali;
VISTO l’art. 42, comma 2, lett. c) L. R. 12 maggio 2004, n. 7 “Statuto della Regione Puglia”;
VISTO l’art. 44, comma 1, L. R. 12 maggio 2004, n. 7 “Statuto della Regione Puglia”;
VISTA la Delibera di Giunta Regionale n. 239 del 28/02/2017 di adozione del Regolamento;
 

 

ART. 1
Finalità

1. La riorganizzazione della rete ospedaliera della Regione Puglia di cui al presente regolamento è redatta in attuazione del Decreto Ministero della Salute del 2 aprile 2015 , n. 70 (DM70/2015 per il seguito) e della legge di Stabilità 2016 28 dicembre 2015, n. 208 e s.m.i. nonché del Programma 14.1 del Programma Operativo 2013-2015 della Regione Puglia adottato con Deliberazione di Giunta Regionale n. 1403 del 4 luglio 2014 “Approvazione Programma Operativo 2013-
2015 predisposto ai sensi dell’art.15, comma 20, del D.L. n. 95/2012 convertito, con modificazioni, in legge n. 135/2012”.
2. Il presente regolamento è finalizzato a rimodulare la dotazione di posti letto regionale in linea con le disposizioni di cui all’articolo 15, comma 13, lettera c), del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95 convertito, con modificazioni , dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, nel rispetto degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture sanitarie dedicate all’assistenza ospedaliera individuati nell’Allegato 1 del citato DM 70/2015. Tali interventi hanno inoltre l’obiettivo di consolidare gli interventi tesi al miglioramento della qualità ed appropriatezza dell’offerta ospedaliera ed al contenimento della relativa spesa, in coerenza con le risorse programmate per il Servizio Sanitario Regionale.
3. Con il presente Regolamento, la Regione intende:
a. procedere, in funzione della suddetta rimodulazione, alla classificazione delle strutture ospedaliere con riferimento agli ospedali pubblici, degli IRCCS pubblici e privati, enti ecclesiastici e delle case di cura private accreditate in base a quanto previsto dal paragrafo 2 dell’Allegato 1 del Regolamento ministeriale sugli standard;
b. stabilire la rimodulazione della dotazione di posti letto così come riportato nelle tabelle allegate ‘Tabella A’, ‘Tabella B’, ‘Tabella C-bis’ e ‘ Tabella C-ter’;
c. perseguire tendenzialmente gli standard per disciplina indicati nel paragrafo 3 dell’Allegato 1 del Regolamento ministeriale, tenendo conto delle specificità del territorio regionale, documentate sulla base delle evidenze epidemiologiche e di accessibilità, attraverso compensazioni tra discipline, nel rispetto degli standard dalla Legge 135/2012, relativi ai posti letto e al tasso di ospedalizzazione.
4. La rimodulazione della rete ospedaliera relativa al privato accreditato non comporta incremento dei tetti di spesa e sarà oggetto di apposita preintesa, approvata con provvedimento di Giunta Regionale, dopo apposita istruttoria espletata, anche sulla base di quanto previsto al punto 2.5 dell’Allegato 1 del Regolamento ministeriale sugli standard e dagli emanandi decreti ministeriali in tema di ospedali monospecialità e di equiparazione di struttura complessa pubblica con punto di erogazione privato, dal Dipartimento “Promozione della salute, del Benessere sociale e dello Sport per tutti” di concerto con l’Agenzia Regionale Sanitaria.
5. La dotazione massima di posti letto della Regione Puglia, riveniente dall’applicazione delle previsioni di cui al comma 3 dell’articolo 1 del DM 70/2015, per l’anno 2016 (applicando il coefficiente di 0,65 al saldo della mobilità interregionale, è pari a 14.783, di cui 11.986 per acuti e 2.797 per post acuti.
6. La configurazione della presente rete ospedaliera si attesta a complessivi 13.298 posti letto, di cui 11.442 per acuti, 1.438 per riabilitazione e 418 per lungodegenti.
7. La configurazione dell’offerta sanitaria delle Aziende Ospedaliero-Universitarie della Regione Puglia tiene conto delle proposte dei relativi Protocolli di Intesa Università-Regione, che dovranno rispettare requisiti di cui al DM 70/2015 nonché della sos tenibilità economica delle previsioni.
8. L’allineamento della dotazione dei posti letto si determina progressivamente nel corso del triennio 2016-2018, anche attraverso rimodulazioni annuali da effettuarsi sulla base dei criteri di cui al successivo art. 3 del presente regolamento.
 

Art. 2
Classificazione delle strutture ospedaliere

1. Coerentemente con la classificazione di cui al Capitolo 2 dell’Allegato 1 del DM70/2015 la rete ospedaliera della Regione Puglia, in prima applicazione entro il 31/12/2017, si articola in:
a. 5 Ospedali di Secondo Livello
i. AOU Ospedali Riuniti – Foggia
ii. AOU Policlinico Consorziale – Bari con il plesso pediatrico Ospedale Giovanni XXIII
iii. Ospedale Ss.ma Annunziata – Taranto (ASL Taranto) con il plesso oncologico Ospedale San Giuseppe Moscati di Statte e con il plesso ospedaliero di Grottaglie
iv. Ospedale Antonio Perrino – Brindisi (ASL Brindisi), con il plesso riabilitativo di Ceglie Messapica
v. Ospedale Vito Fazzi – Lecce (ASL Lecce) con il plesso riabilitativo Ospedale Antonio Galateo di San Cesario di Lecce
b. 17 Ospedali di Primo Livello
i. Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza – San Giovanni Rotondo (Ente Ecclesiastico)
ii. Ospedale Teresa Masselli Mascia – San Severo (ASL Foggia)
iii. Ospedale Giuseppe Tatarella – Cerignola (ASL Foggia)
iv. Ospedale Mons. Raffaele Dimiccoli – Barletta (ASL BT)
v. Ospedale Lorenzo Bonomo – Andria (ASL BT)
vi. Ospedale San Paolo – Bari (ASL Bari)
vii. Ospedale Di Venere – Bari (ASL Bari)
viii. Ospedale della Murgia – Altamura (ASL Bari)
ix. Ospedale Umberto I – Corato (ASL Bari)
x. CdC CBH Mater Dei Hospital – Bari
xi. Ospedale Generale Miulli – Acquaviva delle Fonti (Ente Ecclesiastico)
xii. Ospedale Civile – Castellaneta (ASL Taranto)
xiii. Ospedale Valle d’Itria – Martina Franca (ASL Taranto)
xiv. Ospedale Dario Camberlingo – Francavilla Fontana (ASL Brindisi)
xv. Ospedale Sacro Cuore – Gallipoli (ASL Lecce)
xvi. Ospedale Veris Delli Ponti – Scorrano (ASL Lecce)
xvii. Ospedale Card. Giovanni Panico – Tricase (Ente Ecclesiastico)
c. 10 Ospedali di Base
i. Ospedale San Camillo de’ Lellis – Manfredonia (ASL Foggia)
ii. Ospedale Vittorio Emanuele II – Bisceglie (ASL BT)
iii. Ospedale don Tonino Bello – Molfetta (ASL Bari)
iv. Ospedale San Giacomo – Monopoli (ASL Bari)
v. Ospedale Santa Maria degli Angeli – Putignano (ASL Bari)
vi. Ospedale Marianna Giannuzzi – Manduria (ASL Taranto)
vii. Ospedale Civile – Ostuni (ASL Brindisi)
viii. Ospedale San Giuseppe – Copertino (ASL Lecce)
ix. Ospedale Santa Caterina Novella – Galatina (ASL Lecce)
x. Ospedale Francesco Ferrari – Casarano (ASL Lecce)
d. 1 Ospedale di Area Particolarmente Disagiata
i. Ospedale Francesco Lastaria – Lucera, collegato funzionalmente all’Ospedale Teresa
Masselli Mascia di San Severo.
2. La rete ospedaliera suddetta trova integrazione e complemento in:
a. 2 Istituti di Ricovero e Cura a carattere Scientifico pubblici
i. IRCCS Giovanni Paolo II – Bari a indirizzo oncologico
ii. IRCCS Saverio de’ Bellis – Castellana Grotte a indirizzo gastroenterologico
b. 2 Istituti di Ricovero e Cura a carattere Scientifico privati accreditati
i. IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri – Cassano Murge
ii. IRCCS Eugenio Medea – Brindisi
c. 24 Case di Cura private accreditate
i. CCRR Villa Serena e San Francesco – Foggia
ii. CdC Santa Maria Bambina – Foggia
iii. CdC Professor Brodetti – Foggia
iv. CdC Leonardo De Luca – Castelnuovo Daunia
v. CdC Congregazione Divina Provvidenza – Bisceglie
vi. CdC Santa Maria – Bari
vii. CdC Anthea Hospital – Bari
viii. CdC Monte Imperatore – Noci
ix. CdC Medicol Villa Lucia – Conversano
x. CdC Villa Verde – Taranto
xi. CdC Bernardini – Taranto
xii. CdC San Camillo – Taranto
xiii. Centro Medico Riabilitazione Maugeri – Ginosa
xiv. CdC Villa Bianca – Martina Franca
xv. CdC Cittadella della Carità – Taranto
xvi. CdC D’Amore Hospital – Taranto
xvii. CdC Santa Rita – Taranto
xviii. CdC Salus – Brindisi
xix. CdC Città di Lecce Hospital – Lecce
xx. CdC Prof. Petrucciani – Lecce
xxi. CdC Euroitalia – Casarano
xxii. CdC San Francesco – Galatina
xxiii. CdC Villa Verde – Lecce
xxiv. CdC Villa Bianca – Lecce
3. Con realizzazioni, valutazioni e atti successivi la rete ospedaliera subirà ulteriore riassetto a seguito di:
a. costituzione in ente ospedaliero autonomo con una capacità attrattiva extra- regionale del plesso pediatrico Ospedale Giovanni XXIII di Bari, con separazione dall’AOU Policlinico, assorbimento delle discipline pediatriche di alta specialità insistenti negli ospedali limitrofi e delle altre province e istituzione di nuove ritenute strategiche;
b. aggregazione funzionale delle UU.00. di Chirurgia pediatrica, Pediatria eOncoematologia pediatrica nel Polo Pediatrico del P.O. V. Fazzi;
c. realizzazione del nuovo Ospedale San Cataldo di Taranto, che subentrerà all’Ospedale Ss.ma Annunziata di Taranto comportandone la riconversione, insieme al plesso dell’Ospedale San Giuseppe Moscati di State e al plesso ospedaliero di Grottaglie;
d. realizzazione del nuovo Ospedale del Sud Salento, che comporterà la riconversione dell’Ospedale Veris Delli Ponti di Scorrano e dell’Ospedale Santa Caterina Novella di Galatina;
e. realizzazione del nuovo Ospedale di Andria, che comporterà la riconversione dell’Ospedale Lorenzo Bonomo di Andria e dell’ospedale di Corato, oltre all’Ospedale di Canosa, riconvertito con il presente provvedimento;
f. realizzazione del nuovo Ospedale di Monopoli-Fasano, che comporterà la riconversione dell’Ospedale San Giacomo di Monopoli, oltre all’Ospedale di Fasano, riconvertito con il presente provvedimento;
g. realizzazione dell’Ospedale del Nord barese, che comporterà la riconversione degli ospedali di Bisceglie e Molfetta, oltre agli Ospedali di Trani e Terlizzi, riconvertiti con il presente provvedimento;
4. La programmazione di medio periodo (2017-2025), come schematizzato nell’allegata ‘Tabella C-quater’, prevede un passaggio:
a. da uno schema con 5 ospedali di secondo livello, 17 ospedali di primo livello e 10 ospedali di base b. a uno schema a tendere con 6 ospedali di secondo livello, 16 ospedali di primo livello e 8 ospedali di base
 

Art. 3
Applicazione degli standard qualitativi e quantitativi dell’assistenza ospedaliera di cui all’art. 3 RR 14/2015

1. La presente riorganizzazione della rete ospedaliera viene predisposta con l’obiettivo di adeguare l’offerta ospedaliera regionale agli standard fissati con Legge n. 135/2012, relativamente ai posti letto e al tasso di ospedalizzazione, che vengono conseguiti, oltre che con la rimodulazione della dotazione di posti letto per disciplina, anche intervenendo sull’indice di occupazione dei posti letto, che deve attestarsi su valori tendenziali del 90% e sulla durata media di degenza, per ricoveri ordinari, che deve essere inferiore mediamente a 7 giorni, salvo motivate esigenze clinico-assistenziali.
2. La riorganizzazione è stata realizza attraverso un’analisi dell’attuale articolazione con particolare riferimento alla distribuzione delle unità operative per bacino di utenza, all’indice di occupazione, alle soglie minime di volumi di attività specifici (correlati agli esiti migliori) e soglie per rischi di esito riportate al punto 4.6 dell’Allegato 1 del DM 70/2015, tenendo conto del profilo epidemiologico e delle caratteristiche logistiche dei territori.
3. La riorganizzazione è stata realizzata anche con criteri di sostenibile fattibilità operativa avendo come termine temporale di messa a regime della stessa la data del 31/12/2017. Per tale motivo, in molti casi, non si è potuto prescindere dalla capacità organizzativa, tecnologica e strutturale della situazione di partenza, intendendo il processo di riordino come percorso di qualificazione continua della rete di offerta agli standard presenti e futuri.
4. La non completa compatibilità tra tempi ravvicinati di prima messa a regime della rete (31/12/2017) e aderenza a tutti gli standard di disciplina clinica in rapporto ai bacini di popolazione e alla funzione di emergenza-urgenza comporta nella prima stesura di piano alcuni disallineamenti rispetto al prescritto per limiti tecnologici e strutturali nel breve termine.
5. Per il computo e la distribuzione delle strutture per bacino di cui al Capitolo 3 dell’Allegato 1 del DM70/2015 si è fatto riferimento esclusivamente alle “strutture organizzative complesse” per i posti letto pubblici e ai punti di erogazione comunque dimensionati per i posti letto privati, riservando una eventuale rivisitazione delle stesse a nuova e diversa indicazione da parte ministeriale.
6. Per mantenere e/o ricondurre il numero delle strutture per bacino nei limiti minimi e massimi prescritti dal DM70/2015 e dettagliati per la Puglia nella Tabella 2 e al fine di supportare il legame hub&spoke alla base della rete, l’istituzione e il mantenimento in esercizio di “strutture organizzativamente complesse” verrà valutata compatibilmente con le determinazioni dell’atto aziendale da parte delle direzioni strategiche delle Aziende del SSR.
7. Per i motivi di cui ai precedenti punti 4 e 5 del presente articolo e per le soluzioni di cui al precedente punto 6 del presente articolo la rete ospedaliera programmata registra un numero di strutture complesse di ricovero (pubbliche e private assimilate) pari a 546 unità, ben ricomprese all’interno della forbice tra numero minimo (314) e numero massimo (619) di strutture previste per la popolazione regionale (vedi allegata ‘Tabella C-ter’). Per le differenze in eccedenza più vistose si dispone:
a. Cardiologia (7 unità eccedenti rispetto al numero massimo di 27): trasformazione in servizio di cardiologia senza posti letto entro il 31/12/2018 se insistenti in ospedali – pubblici e privati accreditati – non dotati di Unità Coronarica;
b. Neurochirurgia (6 unità eccedenti rispetto al numero massimo di 7): conversione tramite preintesa con gli erogatori privati accreditati di tutti i punti di erogazione con codice 30 a medio-bassa complessità in altro codice di offerta clinica entro il 31/12/2018;
c. Nefrologia (5 unità eccedenti rispetto al numero massimo di 7): conversione tramite preintesa con gli erogatori privati accreditati di tutti i punti di erogazione con codice 29 a medio-bassa complessità in altro codice di offerta clinica entro il 31/12/2018;
d. Pneumologia (9 unità eccedenti rispetto al numero massimo di 10): conversione tramite preintesa con gli erogatori privati accreditati di tutti i punti di erogazione con codice 68 a medio-bassa complessità in altro codice di offerta clinica entro il 31/12/2018.
8. Gli altri limitati casi di discipline presenti in numero superiore al limite massimo previsto per il bacino di utenza sono ritenuti fisiologici rispetto alla conformazione geografica della Regione, distribuita su un territorio lungo oltre 400 km e largo non oltre 80 km, che richiede l’allestimento di reti pluricentriche rispetto a territori con più omogenea equidistanza tra centro e periferia. Per le discipline ritenute fisiologiche verrà effettuato un monitoraggio specifico in termini di volumi ed esiti.
9. I disallineamenti sulla rete di emergenza-urgenza per discipline presenti in esubero negli ospedali di base e per discipline prescritte ma assenti negli ospedali di primo livello troveranno risoluzione nel corso del triennio 2017-2019, stante la limitata disponibilità di stabilimenti logisticamente ricettivi fino alla concorrenza delle discipline di primo livello e l’ampia disponibilità di stabilimenti logisticamente molto capienti rispetto alle sole discipline di base.
10. Fuori dalle discipline cliniche e dai servizi senza posti letto regolamentate dal DM 70/2015, è fatta salva la discrezionalità delle aziende sanitarie di istituire punti di erogazione per discipline non contemplate se il fabbisogno locale o specifiche eccellenze di offerta lo consiglino.
11. Le misure e le stime di riferimento e di verifica per i volumi di attività e gli esiti sono quelle prodotte dal Programma Nazionale Esiti di A.Ge.Na.S., ai sensi del comma 25 bis dell’art. 15 della L. 135/2012, opportunamente integrate con indicatori di performance elaborati dall’Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari della Regione Puglia (A.Re.S. Puglia). La più aggiornata ricognizione dei nove indicatori prescritti dal DM70 è riportata nell’allegata ‘Tabella 3’.
12. Entro il 31 dicembre di ciascun anno, in base all’analisi dei dati sanitari pertinenti predisposta con il supporto di A.Re.S. Puglia, sarà elaborata una relazione di verifica del rispetto del funzionamento della rete in relazione agli standard quali-quantitativi e di sicurezza dell’assistenza ospedaliera di cui ai punti precedenti. Tale relazione dovrà evidenziare eventuali esigenze di riconfigurazione ovvero condizioni e percorsi di intervento sulle strutture pubbliche e private (Ospedali e ‘Unità Operative in relazione allo specifico requisito) che non hanno garantito il rispetto dei criteri come sopra identificati, affinché raggiungano gli standard fissati.
13. Eventuali rimodulazioni della rete ospedaliera, nonché eventuali conseguenti rimodulazioni della rete di emergenza-urgenza, ivi compresa la stipula di protocolli interaziendali per le aree di confine, e delle reti territoriali, condotte in applicazione delle disposizioni contenute nel presente Regolamento, saranno effettuate con provvedimenti di Giunta Regionale.
14. Per i seguenti stabilimenti ospedalieri si dispone la riconversione entro il 31/12/2017 in Presidio Territoriale di Assistenza (PTA) secondo modello e criteri di cui al successivo Art. 8:
a. San Nicola Pellegrino – Trani
b. Umberto I – Fasano
c. Ninetto Melli – San Pietro Vernotico
d. San Camillo de’ Lellis – Mesagne
15. Per i seguenti stabilimenti ospedalieri si dispone la riconversione entro il 30/06/2018 in Presidi di Post-Acuzie secondo l’allegata ‘Tabella C_bis’ e con possibilità di essere complementati con il modello assistenziale del PTA:
a. Caduti in Guerra – Canosa di Puglia, plesso dell’Ospedale di Andria
b. Michele Sarcone – Terlizzi, plesso dell’Ospedale di Corato
c. Francesca Fallacara – Triggiano, plesso dell’Ospedale Di Venere di Bari
d. San Marco – Grottaglie, plesso dell’Ospedale SS. Annunziata di Taranto (al termine del completamento dei lavori per la costruzione del nuovo Ospedale San Cataldo di Taranto)
16. Ai plessi (ed alle relative unita operative) sono comunque attribuiti sottocodici identificativi in ragione della necessità di assicurare costante e capillare monitoraggio dei flussi di ricovero, per garantire l’ottemperanza agli standard qualitativi e quantitativi.
 

Art. 4
Reti cliniche

1. L’articolo 4 del Regolamento 14/2015 è così sostituito:
“1. Entro 60 giorni dall’entrata in vigore del Regolamento di riordino dell’intera rete ospedaliera con provvedimento di Giunta regionale la Regione anche con il supporto di A.Re.S. Puglia, emana specifiche disposizioni per la definizione, ovvero l’adeguamento ai requisiti contenuti nel citato Regolamento del Ministero della Salute, delle seguenti reti cliniche, che integrano l’attività ospedaliera per acuti e postacuti con l’attività territoriale, recependo le linee guida organizzative e le raccomandazioni contenute negli appositi Accordi sanciti dalla Conferenza Stato Regioni sulle rispettive materie, qualora non già definite:
a. Rete delle emergenze cardiologiche (lungo i nodi individuati all’allegata ‘Tabella C_bis’)
b. Rete ictus (lungo i nodi individuati all’allegata Tabella C_bis’)
c. Rete traumatologica (lungo i nodi individuati all’allegata Tabella C_bis’)
d. Rete neonatologica e punti nascita
e. Rete medicine specialistiche, in particolare
• Rete ematologica
• Rete dialitica
• Rete gastroenterologica
• Rete dermatologica
• Rete reumatologica
• Rete malattie neurodegenerative
f. Rete oncologica, con particolare riferimento alle breast unit
g. Rete pediatrica
h. Rete terapia del dolore
i. Rete malattie rare
 

Art. 5
Rete trasfusionale

1. La rete trasfusionale, sulla base dei criteri definiti dagli Accordi Stato – Regioni del 16/10/2010 (Rep. Atti n. 242/CSR) e del 25 luglio 2012 (Rep atti n. 149/CSR), nonché dai Regolamenti regionali n. 15/2013 e n. 14/2015, è articolata in strutture definite su diverse tipologie a ognuna delle quali corrispondono specifiche funzioni assistenziali:
a. Articolazioni organizzative: sono punti di prelievo fissi che dipendono sotto il profilo organizzativo, tecnologico e strutturale da un SIMT o da una ST di riferimento; l’attività consiste nella raccolta del sangue intero e degli emocomponenti mediante aferesi (quest’ultima se autorizzata e prevista dalla programmazione dipartimentale) e le giornate di apertura devono essere coerenti con i dati di attività rilevati negli ultimi tre anni. L’attività è limitata all’orario antimeridiano delle giornate feriali, ma possono essere previste aperture nei giorni festivi in base alla programmazione dipartimentale.
b. Sezioni Trasfusionali (ST): sono strutture dipartimentali presenti in presidi ospedalieri nei quali si rende necessario il decentramento delle prestazioni trasfusionali per la complessità delle unità operative esistenti, per la presenza di attività di emergenza/urgenza e di branche specialistiche di particolare impatto trasfusionale.
Le ST effettuano le seguenti funzioni:
i. raccolta di sangue intero ed emocomponenti anche mediante procedure di aferesi multicomponent secondo la programmazione annuale del Dipartimento in cui insistono;
ii. gestione dei programmi di autotrasfusione;
iii. distribuzione ed assegnazione del sangue ed emocomponenti;
iv. attività di consulenza trasfusionale.
Possono altresì, ove previsto dalla programmazione dipartimentale, esercitare le seguenti attività:
v. Laboratorio di Immunoematologia;
vi. Laboratorio emostasi (centri per la sorveglianza delle malattie tromboemboliche)
vii. Aferesi terapeutica
viii. Ambulatorio trasfusionale;
ix. Visite di idoneità e prelievo ai donatori che desiderano iscriversi al Registro dei Donatori di Midollo Osseo (ADMO)
Le Sezioni Trasfusionali devono garantire le succitate attività dalle ore 8 alle 20, con presenza medica e tecnica, e nelle ore notturne e festive con la pronta disponibilità.
Per quanto riguarda la validazione delle unità di sangue ed emocomponenti raccolte e la lavorazione del sangue intero le Sezioni Trasfusionali fanno riferimento al Servizio di Medicina Trasfusionale (SIMT) individuato dalla programmazione regionale.
c. Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale (SIMT): sono strutture complesse che insistono in tutti i DEA di II livello e nei DEA di I livello individuati dalla programmazione regionale. Svolgono le seguenti attività:
i. raccolta di sangue intero ed emocomponenti anche mediante procedure di aferesi multicomponent secondo la programmazione annuale del Dipartimento in cui insistono;
ii. gestione dei programmi di autotrasfusione;
iii. distribuzione ed assegnazione del sangue ed emocomponenti;
iv. attività di consulenza trasfusionale;
v. aferesi terapeutica (Plasmaexchange, Plasmatrattamento con filtri colonna, Eritroexchange, LDL aferesi, Fototerapia Extra Corporea)
vi. ambulatorio trasfusioni e infusioni
vii. visite di idoneità e prelievo ai donatori che desiderano iscriversi al Registro dei Donatori di Midollo Osseo (ADMO)
viii. visite di idoneità e selezione di donatrici di sangue del cordone ombelicale
Alcuni centri, individuati dalla programmazione regionale, possono svolgere le seguenti attività:
i. qualificazione biologica del sangue (SIMT degli Ospedali Riuniti di Foggia, San Paolo di Bari e Vito Fazzi di Lecce)
ii. lavorazione emocomponenti
iii. laboratorio di Immunoematologia eritrocitaria, piastrinica e leucocitaria;
iv. laboratorio di emostasi e trombosi
v. laboratorio di citofluorimetria
vi. laboratorio tipizzazione HLA
vii. raccolta di cellule staminali emopoietiche periferiche
viii. produzione di emocomponenti per uso non trasfusionale
ix. prevenzione, diagnosi e cura delle malattie del sangue e dell’emostasi (centri per la
sorveglianza delle malattie tromboemboliche)
x. Gestione della banca degli emocomponenti congelati (AOU Policlinico di Bari)
xi. Banca del sangue del cordone ombelicale (ove previsto dalla programmazione regionale)
2. I SIMT devono assicurare la copertura delle urgenze ed emergenze trasfusionali su tutto il territorio di competenza 24 ore su 24 mediante l’istituto di guardia Medica e Tecnica attiva.
3. La rete trasfusionale dovrà essere definita con provvedimento di Giunta regionale entro 60 giorni dalla emanazione del Regolamento regionale di riordino della rete ospedaliera pugliese (pubblica e privata accreditata), su proposta della Struttura Regionale di Coordinamento, privilegiando la concentrazione delle attività di lavorazione e produzione del sangue e degli emocomponenti su scala aziendale o, qualora possibile, sovraziendale (Area Vasta).
 

Art. 6
Programmazione degli investimenti ospedalieri

1. L’art. 12 del RR 14/2015 è così sostituito dal presente.
“1. La razionalizzazione della rete ospedaliera prevede la realizzazione di n. 4 nuovi presidi ospedalieri, in sostituzione dei presidi ospedalieri esistenti e per completare l’offerta ospedaliera nell’area in cui sono disattivati gli altri presidi ospedalieri per effetto del presente Regolamento, nonché per effetto del Reg. R. n. 18/2011 e n. 36/2012, come di seguito indicati:
a. Nuovo Ospedale del Sud-est barese, tra Monopoli e Fasano, con conseguente disattivazione degli attuali stabilimenti di Monopoli e Fasano;
b. Nuovo Ospedale di Andria, con conseguente disattivazione degli attuali stabilimenti di Andria, Canosa e Corato;
c. Nuovo Ospedale del Sud-salento, tra Maglie e Melpignano con conseguente disattivazione degli attuali stabilimenti di Scorrano e Galatina;
d. Nuovo Ospedale del Nord-barese, area adriatica, tra Bisceglie e Terlizzi con conseguente disattivazione degli attuali stabilimenti di Bisceglie, Trani, Molfetta, e Terlizzi;
2. Nella città di Taranto è prevista la realizzazione di n. 1 nuovo presidio ospedaliero di II livello, in sostituzione a regime dei seguenti stabilimenti ospedalieri facenti capo al presidio del Santissima Annunziata di Taranto:
a. San Marco di Grottaglie
b. Santissima Annunziata-Moscati di Taranto.
3. Alla realizzazione delle strutture ospedaliere individuate nel presente articolo si procede:
a) con decorrenza immediata per i nuovi Ospedali di Taranto e di Monopoli-Fasano, stante la copertura finanziaria a valere sul Fondo Sviluppo e Coesione 2007-2013 di cui all’Accordo di Programma Quadro “Benessere e Salute”;
b) in relazione alla maggiore dotazione finanziaria a valere sui fondi ex art. 20 I.n. 67/1988 ovvero a valere sul Fondo Sviluppo e Coesione 2014-2020 o altri fondi regionali prioritariamente per gli ospedali di Andria e del Sud Salento.”
4. Alla riqualificazione ed al potenziamento nonché all’adeguamento alla normativa vigente (antincendio, antisismica, efficientamento energetico, ecc.) degli ospedali preesistenti, non oggetto di riconversione in strutture territoriali ai sensi del presente regolamento, si procede nei limiti delle risorse finanziare europee, nazionali e regionali all’uopo destinate sulla base di priorità da definirsi a cura della Giunta regionale con proprie deliberazioni.”
 

Art. 7
Riconversione dei Punti di Primo Intervento

1. Come definita dal Capitolo 9, paragrafo 9.1.5 dell’Allegato 1 al DM 70 del 2 aprile 2015, “La funzione dei Punti di Primo Intervento è la trasformazione in postazione medicalizzata del 118 entro un arco temporale predefinito, implementando l’attività territoriale al fine di trasferire al sistema dell’assistenza primaria le patologie a bassa gravità e che non richiedono trattamento ospedaliero […]
2. In adempimento al suddetto Capitolo 9, paragrafo 9.1.5 dell’Allegato 1 al DM 70 del 2 aprile 2015 e come richiamato dal citato verbale del 26/07/2016 della riunione congiunta del Tavolo Tecnico per la Verifica degli Adempimenti Regionali con il Comitato Permanente per la Verifica dei Livelli Essenziali di Assistenza, si dispone la riconversione dei Punti di Primo Intervento – preesistenti e di nuova costituzione – in postazione medicalizzata 118 entro il 31/12/2017 secondo il cronoprogramma di cui alla Tabella D-bis e in progressiva integrazione organizzativa con le postazioni programmate di tipo Mike, India e Automedica.
 

Art.8
Rete dei Presidi Territoriali di Assistenza

1. Il Presidio Territoriale di Assistenza (PTA) rappresenta la risposta alla riconversione delle strutture ospedaliere e contribuisce alla rifunzionalizzazione dei servizi distrettuali concentrando, il più possibile, tutte le attività che possono contribuire a realizzare la copertura assistenziale nell’arco delle 12 o 24 ore.
2. I PTA corrispondono alle strutture ospedaliere oggetto di processo di riconversione, per effetto del R.R. n.14/2015, nonché dei R.R. n. 18/2010 e s.m.i. e n. 36/2012 di riordino della rete ospedaliera, nonché per effetto del presente regolamento, e rappresentano il perno della riorganizzazione dei servizi distrettuali attraverso una nuova modalità di riorganizzare e rifunzionalizzare le cure primarie, realizzando una reale revisione della rete dei servizi che mira ad integrare e mettere in collegamento (organizzazione a rete) i punti di offerta ed i professionisti che concorrono all’erogazione dell’assistenza territoriale.
3. I PTA rappresentano il punto di partenza dell’integrazione tra le diverse funzioni assistenziali e dello sviluppo dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA), in modo da conseguire tre macro obiettivi prioritari:
a. la massima efficienza erogativa (h24);
b. la migliore efficacia, attraverso la “messa in comune” delle competenze e delle abilità in forma integrata e condivise dai professionisti attraverso adeguati percorsi assistenziali;
c. la maggiore appropriatezza nell’uso delle risorse in quanto coordinate e orientate ad obiettivi di salute condivisi;
d. la maggiore integrazione con la rete dei servizi sanitari e sociosanitari territoriali a ciclo diurno e a carattere domiciliare.
4. Il PTA si realizza sia attraverso un pieno accorpamento dei servizi territoriali, di norma presso il Comune
sede del distretto socio-sanitario ed in numero di almeno uno per distretto socio-sanitario. Sono possibili aggregazioni parziali degli stessi all’interno dell’ambito distrettuale qualora, per complessità dei contesti territoriali e dei fabbisogni rilevati, tale flessibilità sia necessaria ad assicurare la continuità dell’assistenza.
5. All’interno del PTA potranno pertanto essere svolte le seguenti funzioni, in ragione dello specifico
contesto di offerta di servizi e di fabbisogno:
a. Orientamento Assistenziale e Accesso Unico alle Cure con:
• Centro Unico Prenotazioni
• Accesso Unico Facilitato al Sistema (PUA e analoghi)
• Presa in carico e gestione delle dimissioni protette
• Raccordo con UVM distrettuale
b. Cure Primarie e Specialistica Ambulatoriale
c. Associazionismo complesso della Medicina e Pediatria di Famiglia e continuità assistenziale con:
• Ambulatorio delle Cronicità
• Cure domiciliari Integrate (CDI)
• Assistenza Farmaceutica Territoriale
• Poliambulatorio Specialistico (secondo l’articolazione definita con LR 23/2008)
• Day service (medico e chirurgico)
• Diagnostica Strumentale di Base e Biolmaging
• Centro Prelievi
• Centro Dialisi Territoriale
d. Assistenza Consultoriale e Materno Infantile con:
• Consultorio Familiare
• Centro Procreazione Medicalmente Assistita
• Promozione della Salute e Prevenzione
• Servizio Vaccinale
• Servizi di Medicina Legale e Fiscale
• Sportelli Sicurezza Alimentare e Sanità Animale
• Servizi Medicina del Lavoro
e. Degenza Territoriale con:
• Ospedale di Comunità
• Hospice
• Centro Risvegli
• Residenzialità Socio-sanitaria (RSA, RSSA, Centri Diurni)
f. Salute Mentale con:
• Centro Salute Mentale
• Centro Diurno Psichiatrico
• Centro Territoriale Autismo ed eventuali moduli riabilitativi
• Centro Residenziale/Semiresidenziale per i Disturbi del Comportamento Alimentare
g. Dipendenze Patologiche con:
• Ser.D.
• Centri Terapeutici Speciali (fumo, alcol, ludopatie)
h. Riabilitazione con:
• Centro Riabilitazione Ambulatoriale
• Trattamenti Domiciliari
i. Emergenza Urgenza con:
• Punto di Primo Intervento Territoriale (per il tempo residuo di vigenza)
• Postazione 118
j. Servizi Amministrativi con:
• Scelta e revoca del medico di famiglia
• Esenzioni ticket
• Rimborsi
• Ausili, Presidi e Protesi
• Assistenza Integrativa Farmaceutica
6. La responsabilità gestionale, organizzativa e igienico-sanitaria fa capo al Direttore del Distretto Socio-Sanitario territorialmente competente, che assicura anche le necessarie consulenze specialistiche.
7. Al fine di rendere uniforme su tutto il territorio regionale il funzionamento dei PTA e le modalità di accesso e di fruizione dei vari servizi presenti al suo interno da parte dell’utenza, è opportuno che l’A.Re.S. proceda ad effettuare gli studi e le sperimentazioni atte a definire un protocollo operativo da validarsi a livello regionale.
8. Il progetto di offerta assistenziale che la rispettiva ASL si impegna a rendere disponibile in uno specifico PTA deve essere il risultato della massima coprogettazione con amministrazioni locali, parti sociali e società civile interessate dall’opera e deve essere adottato con provvedimento amministrativo della ASL conduttrice.
9. Alla riconversione delle strutture ospedaliere in PTA ed all’adeguamento a PTA, laddove necessario, delle strutture territoriali esistenti si procede prioritariamente con le risorse del PO FSER 2014/2020 – Obiettivo Tematico IX.
 

Art. 9
Abrogazione articoli del Regolamento regionale n. 14/2015.

1. Con il presente Regolamento regionale sono abrogati l’art. 2.4; 2.10; 2.17, 2.18, 2.20, l’art. 6, del Regolamento regionale, n. 14/2015.
 
Il presente Regolamento è pubblicato sul Bollettino Ufficiale della Regione Puglia ai sensi e per gli effetti dell’art. 53 comma 1 della L.R. 12/05/2004, n. 7 “Statuto della Regione Puglia”.
E’ fatto obbligo a chiunque spetti di osservarlo e farlo osservare come Regolamento della Regione Puglia.
 
Dato a Bari, addì 10 marzo 2017

                                                                                                                                                                                             EMILIANO

Il Presidente sulla base dell’istruttoria espletata dalla Responsabile della A.P. “Riabilitazione – Strutture residenziali e semiresidenziali, centri diurni e ambulatoriali — Strutture sociosanitarie”, confermata dal Dirigente della Sezione Strategie e Governo dell’Offerta, riferisce quanto segue:
Il Decreto ministeriale n. 279 del 18 maggio 2001 – recante “Regolamento di istituzione della rete nazionale delle malattie rare e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie” ha avviato il sistema nazionale sulle malattie rare comprendente la realizzazione di una rete nazionale di monitoraggio ed assistenza dedicata specificamente a quest’area di patologie, l’erogazione di particolari benefici ai malati che ne siano affetti, il supporto a soggetti pubblici e privati attivi nel campo della ricerca e della realizzazione di nuove tecnologie e prodotti utili per migliorare il decorso delle patologie, nonché l’attivazione di programmi di formazione dei professionisti ed informazione dell’opinione pubblica.
Il predetto Decreto ministeriale dispone che la rete nazionale sia composta dai Presidi a valenza nazionale appositamente accreditati (PRN), individuati “tra quelli in possesso di documentata esperienza in attività diagnostica o terapeutica specifica per le malattie o per i gruppi di malattie rare, nonché di idonea dotazione di strutture di supporto e di servizi complementari, ivi inclusi, per le malattie che lo richiedono, servizi per l’emergenza e per la diagnostica biochimica e genetico – molecolare”.
La rete malattie rare pugliese viene avviata nel 2003 con deliberazione di Giunta regionale n. 2238 del 23/12/2003 e s.m.i., a cui è seguita una ricognizione con deliberazione di Giunta regionale n. 1591 del 31/07/2012.
L’Accordo tra Stato, Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano del 10 maggio 2007 (Rep. n.103/CSR) ha previsto la creazione di Centri di Coordinamento regionali e/o interregionali con il compito di gestire il registro regionale o interregionale delle malattie rare, di coordinare la rete, di formare i professionisti ed informare i cittadini e le associazioni dei malati. Sulla base di quanto sancito dal suddetto Accordo, con DGR n 2485/2009, aggiornata con DGR 2048/2016, è stato istituito il Coordinamento Malattie rare della Regione Puglia (CoReMaR.) e il Centro di Assistenza e Ricerca Sovraziendale per le Malattie Rare. Al CoReMaR. è stato attribuito il compito di gestire il Registro per le malattie rare, coordinare la rete dei presidi malattie rare, formare operatori sanitari e fornire informazioni alle associazioni dei malati. Al Centro Sovraziendale il compito di attivare e svolgere funzioni di collegamento in fatto di assistenza (ambulatoriale ed ospedaliera) e di contact center (attività diurna e registrazione contatti).
La Regione Puglia ha avviato con DGR n. 1695 del 7 agosto 2012, il Sistema Informativo delle Malattie Rare della Regione Puglia (SIMaRRP) a supporto della specifica Rete Regionale. Nell’ambito del SIMaRRP, il Registro regionale Malattie Rare ha come obiettivo generale quello di effettuare la sorveglianza delle malattie rare e di supportare la programmazione regionale degli interventi per i soggetti affetti da malattie rare nonché di fornire le informazioni al Registro Nazionale Malattie Rare.
Il Registro regionale implementato mediante il SIMaRRP mira ad ottenere informazioni epidemiologiche (in primo luogo il numero di casi di una determinata malattia rara e relativa distribuzione sul territorio regionale) utili a definire le dimensioni del problema. Si tratta di uno strumento utile per il governo della Rete, per stimare il ritardo diagnostico e la migrazione sanitaria dei pazienti, per supportare la ricerca clinica e per promuovere il confronto tra i Presidi e gli operatori sanitari per la definizione di criteri diagnostici.
Il CoReMaR ha gestito, fin dalla sua istituzione, il sistema informativo unico per la diagnosi e presa in carico della persona affetta da malattia rara, che attualmente consente la registrazione della diagnosi di malattia rara da parte dei PRN e il rilascio dell’attestazione di esenzione dalla partecipazione alla spesa da parte dei Distretti Socio-Sanitari. A breve, mediante l’attivazione di nuovi moduli, sarà possibile anche la gestione dei Piani Diagnostico Terapeutici (PDT) da parte di PRN, servizi ospedalieri e territoriali della ASL di residenza, che sono successivamente coinvolti nel percorso assistenziale delle persone con malattie rare.
Con DGR 1591/2012 e DGR 1173/2015 la Regione ha aggiornato la rete dei Presidi pugliesi di riferimento per le malattie rare abilitati alla certificazione (già in precedenza individuati dalle delibere di giunta sopra indicate). La selezione di tali centri è avvenuta seguendo il criterio dell’esperienza dimostrata dal centro e dell’autocandidatura dei centri stessi. I Presidi accreditati utilizzano il SIMaRRP.
Il patrimonio informativo accumulato dal SIMaRRP permette l’alimentazione del Registro regionale Malattie Rare che viene utilizzato dal Coordinamento Regionale Malattie Rare (CoReMaR) per il monitoraggio del funzionamento dei centri della rete ed in particolare la loro capacità di fare diagnosi. Analizzando i dati del Registro è possibile, tra l’altro, operare un’analisi quantitativo qualitativa dei luoghi/ospedali di cura a favore dei malati rari.
La Direttiva del Parlamento europeo e del Consiglio n. 24 del 9 marzo 2011 concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera ha previsto la creazione delle Reti di riferimento europee (ERN) per le malattie rare, i cui centri costituenti devono dimostrare di avere competenza, esperienza, capacità di gestire l’informazione, i collegamenti a rete con le altre strutture sociosanitarie che prendono in carico il paziente, un’organizzazione adatta per la presa in carico globale del paziente e la risposta ad ogni suo problema di salute ed infine dei collegamenti stabili e prestrutturati con le Associazioni dei malati. Le ERN stesse devono dimostrare capacità organizzative e di efficiente collegamento interno, abilità nel gestire registri di patologia e la disposizione a collegarsi con le strutture assistenziali che collaborano nel fornire prestazione ai malati e la disponibilità di infrastruttura per la teleconsulenza. L’applicazione tecnica di tale Direttiva ha richiesto la creazione di due gruppi di esperti, delegati di ciascun Paese costituente l’Unione Europea (il Cross Border Expert Group e il Cross Border Committee), che hanno avuto il ruolo di definire, con gli Atti delegati e gli Atti di esecuzione, i criteri per selezionare i centri parti delle reti e le singole reti o ERN, globalmente considerate. Al termine di questi processi, sono stati definiti con Decisione delegata della Commissione e Decisione di esecuzione, il 10 marzo 2014, i criteri e le condizioni che devono soddisfare le reti diriferimento europee e i prestatori di assistenza sanitaria per aderire a una rete di riferimento europea. Dal gennaio 2014 è iniziato il processo che ha portato all’identificazione dei centri delle ERN e delle loro funzioni conclusosi nel nostro Paese nel mesi di giugno 2016. Per quanto riguarda l’Italia, a partire dai centri e dalle reti accreditate per le malattie rare in ciascuna Regione, sono state selezionate le candidature dei centri proposti alla Commissione Europea per partecipare alle ERN. Tale selezione è avvenuta sulla base dell’osservanza dei criteri definiti dall’Unione Europea: numero di pazienti diagnosticati inseriti nei corrispettivi registri regionali, specificità, lettera di chiamata di capofila di cordata europea.
Anche l’Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano sul documento “Piano nazionale per le malattie rare (PNMR)” del 16 ottobre 2014, recepito con D.G.R. 158/2015, ha posto l’accento sulla necessità di strutturare o riqualificare le reti regionali sulle malattie rare favorendo il collegamento funzionale tra le strutture/presidi coinvolti nella presa in carico della persona affetta da malattia rara.
Pertanto, con il presente provvedimento, sulla base dell’istruttoria condotta dal Coordinamento Regionale Malattie Rare, si procede a riaggiornare l’elenco dei Presidi accreditati per le malattie rare e a prevederne le modalità di funzionamento e di connessione in rete tra loro e con il restante sistema sanitario regionale, in modo da rivalutare quanto di positivo è stato espresso nella programmazione e nella attuazione negli anni di attività, rivisitandolo alla luce del nuovo scenario nazionale ed europeo, al fine di permettere ai centri selezionati per le ERN, che si trovano nelle condizioni di maggiore impegno ed attività, di operare a livello nazionale ed europeo secondo i riconoscimenti ottenuti. Col presente atto si raccorda, inoltre, la Rete Malattie Rare pugliese alle reti regionali di patologia già esistenti: Rete dell’EMATOLOGIA Pugliese (REP), Rete della REUMAUTOLOGIA, Rete delle Malattie dell’Emostasi e Coagulazione MEC, Registro delle MALFORMAZIONI.
Poiché la prospettiva condivisa è che il Presidio della Rete Nazionale (PRN o Centro) accreditato sommi al proprio interno più unità operative (UO), intra-aziendali o inter-aziendali, sono necessarie la sperimentazione e la implementazione di innovazioni gestionali e organizzative che permettano il funzionamento di tali centri, definendo una specifica struttura di budget che consideri le prestazioni erogate da un lato e le risorse utilizzate e attinte dalla varie UO che concorrono al suo funzionamento dall’altro. Sarà compito dell’AReS avviare e attivare la sperimentazione. Tali innovazioni devono considerare la possibile parziale mobilità di personale per effettuare attività squisitamente interaziendali ed eventuali ulteriori rivisitazioni organizzative necessarie per il loro funzionamento. Per gli ospedali/aziende che hanno ottenuto l’endorsement ERN, ovvero l’Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico di Bari, l’Ospedale pediatrico Giovanni XXIII nell’ambito dell’AOU Policlinico di Bari, l’Azienda Ospedaliera Universitaria OO.RR. di Foggia, l’IRCCS “Casa Sollievo della Sofferenza” di S. Giovanni Rotondo (FG), l’Ente Ecclesiastico “C. Panico” di Tricase (Le), che si propongono come ospedali capofila, dove si concentrano il più alto numero di centri accreditati/capacità scientifiche, numero di assistiti diagnosticati e trend di crescita del numero di assistiti diagnosticati, si prevede la costituzione di un’organizzazione interna, prevista dai criteri europei, detta “Piattaforma malattie rare”, dedicata alle attività ambulatoriali, di day-hospital e di day service, sia diagnostiche che di trattamento, per le persone con malattia rara, dove specificamente vengono eseguite prestazioni dal forte carattere integrato a cui partecipano professionisti di UO diverse, con specialità diverse, sia pediatriche che dell’adulto, favorendo così anche gli aspetti della transizione pediatrico-adulto. L’Atto Aziendale di ciascuno dei cinque ospedali capofila dovrà prevedere al suo interno un centro e ambulatorio pediatrico e un centro e ambulatorio dell’adulto. Nel rispetto del Piano di Riordino Ospedaliero, il Centro Sovraziendale rimane unico con due articolazioni funzionali: l’AOU Policlinico di Bari mantiene il Centro Sovraziendale dell’età adulta presso la UOC Medicina Interna e Geriatria
Frugoni, l’Ospedale pediatrico Giovanni XXIII prevede il Centro Sovraziendale dell’età pediatrica presso l’UOC delle malattie metaboliche e genetica clinica.
Gli ospedali pugliesi in possesso dell’endorsement per le reti ERN dovranno normare l’organizzazione dell’assistenza all’età di transizione sulla base di criteri che saranno definiti con successivo atto regionale, su istruttoria condotta dal CoReMaR.
Su proposta del CoReMaR, premesso che il 2° Report del SIMaRRP indica il gruppo degli ammalati di “malattie nervose e degli organi di senso” come quello più cospicuo e che le persone affette da malattie rare afferenti ad altri gruppi di malattie (malattie metaboliche, malformazioni congenite…) hanno implicazioni assistenziali di tipo neurologico e neuroriabilitativo, si prevede che i cinque ospedali che hanno ottenuto l’endorsement ERN implementino e/o rinforzino il proprio centro delle “malattie nervose e degli organi di senso” dell’età adulta e dell’età pediatrica. E’ necessario dotare tali piattaforme di strumenti di valutazione diagnostico-funzionale particolarmente innovativi, caratterizzati dall’accoglienza alle persone con malattia rara che avranno in un’unica sede le risposte che necessitano.
La rete dei centri accreditati per malattia rara è strettamente collegata alla rete delle cure primarie ed alla rete degli ospedali regionali. Strategico è stato il progetto di Sistema Informativo Regionale Malattie Rare di Puglia (SIMaRRP) quale strumento a supporto della Rete e per la gestione dei pazienti e delle prestazioni erogate e caratterizzato da un’unica posizione del paziente visibile da tutti i servizi coinvolti nella presa in carico della persona. Fondamentale sarà, pertanto, per il prossimo futuro il mantenimento e l’evoluzione del SIMaRRP nell’ambito del Sistema Integrato di Sanità Elettronica di Puglia di cui all’art. 1 della L.R. n.16/2011.
Si pone in evidenza che ai sensi dell’art. 3 della L.R. n.16/2011 “i sistemi di sorveglianza e i registri di mortalità, di patologia e di impianti protesici diversi da quelli già istituti con norme dello Stato sono istituiti dalla Regione Puglia a fini di ricerca scientifica in ambito medico, biomedico ed epidemiologico, allo scopo di garantire un sistema attivo di raccolta sistematica di dati anagrafici, sanitari ed epidemiologici per registrare e caratterizzare tutti i casi di rischio per la salute, di una particolare malattia o di una condizione di salute rilevante in una popolazione definita”.
Per tali finalità è stato istituito, ai sensi dell’art. 3 comma 2 lett. o) della richiamata L.R. n.16/2011, il Registro malattie rare della Regione Puglia nonché una serie di altri Registri di patologia ivi meglio indicati.
Attraverso il SIMaRRP è realizzato il Registro Malattie Rare di Puglia e potranno essere realizzati anche gli eventuali ulteriori Registri dedicati alle singole patologie definite rare. Così facendo, si eviterà la moltiplicazione di registri e di sistemi di monitoraggio che possono non garantire le caratteristiche di sicurezza e privacy previste dalle norme vigenti.
Pertanto, il SIMaRRP diviene l’unica fonte informativa per la realizzazione dei Registri regionali di patologia (art. 3 L.R. n.16/2011) tra cui il Registro delle malformazioni congenite, del Registro delle Malattie Emorragiche Congenite (MEC) e gli altri eventuali Registri di patologia già attivi e che verranno in futuro implementati nell’ambito delle malattie rare favorendone il colloquio e l’interoperabilità.
Peraltro, la produzione mediante l’unico Sistema SIMaRRP dei vari Registri dedicati alle Malattie Rare consentirà di ottimizzare le risorse per l’adozione delle misure idonee previste dal Codice Privacy (e provvedimenti collegati) e dal Regolamento europeo sulla privacy nonché di regolamentare il funzionamento di questi Registri come previsto dalla normativa nazionale e regionale.
La rete dei centri accreditati per malattia rara sarà sottoposta alla valutazione di qualità, come da raccomandazioni europee, fondata su valutazioni della capacità di copertura, attrazione e valutazione degli esiti, che ricomprenderà inoltre la valutazione della copertura dei bisogni espressi dai pazienti e dalle loro organizzazioni.
La valutazione non ricomprenderà soltanto l’analisi puntuale dei criteri, ma anche il funzionamento dei centri accreditati, i percorsi assistenziali per gruppi di patologia, che definiscano ed individuano progressivamente le attività da svolgere per malattia, da chi e dove devono essere svolte, fino ad interessare la restante rete ospedaliera, la rete delle cure primarie, le strutture intermedie, le Aziende ASL di residenza (nel suo complesso definita Rete Regionale Pugliese ReRP- malattie rare su modello denominato “il Filo di Arianna”) garantendo continuità assistenziale dal PRN al domicilio del paziente.
In tale rete integrata e in tale percorso, i PRN dovranno essere il regista del percorso del paziente, anche se materialmente eseguito per alcune fasi ed interventi in luoghi diversi da quelli del centro accreditato. Tale attività di regia del piano assistenziale si espliciterà sia attraverso l’utilizzo del sistema informativo e della cartella clinica elettronica del paziente, sia attraverso l’implementazione di soluzioni di telemedicina (teleconsulto, televisita, telesalute) secondo quanto previsto dalle linee di indirizzo ministeriali per permettere la presa in carico “a distanza” del paziente.
L’assistenza ai malati di tumore raro entra in via sperimentale nel circuito della rete malattie rare. Il centro malattie rare “Maria Ruggeri” con sede nell’IRCCS Oncologico di Bari è capofila della rete degli ospedali della regione più vicini al domicilio dell’ammalato di tumori rari. E’ affidato al CoReMaR Puglia l’organizzazione a rete degli ospedali identificati dal Piano di Riordino Ospedaliero in funzione della cura degli assistiti con tumore raro. Il SIMaRRP sarà l’infrastruttura logica di supporto all’assistenza e al persorso assistenziale dei malati.
Il patrimonio informativo derivante dal Sistema Informativo Regionale Malattie Rare della Regione Puglia costituisce la fonte primaria del Registro regionale Malattie Rare la cui analisi è curata dal Coordinamento regionale malattie rare al fine di monitorare completamente il funzionamento dei PRN e dei nodi della ReRP, ed in particolare la loro capacità di fare diagnosi e di prendere in carico le persone con malattia rara, predisponendo e aggiornando i piani diagnostico- terapeutici-assistenziali. Il Registro integra le informazioni direttamente raccolte e registrate dai PRN e dai nodi della ReRP con le informazioni derivanti da altri fonti (basi dati) informative inerenti l’erogazione dei prestazioni sanitarie (SDO, schede di nascita, schede di morte, riabilitazioni ospedaliere intensive, riabilitazioni ex art. 26 I. 833/78 e territoriali, utilizzo di farmaci ed altri prodotti prescritti, etc.), In questo modo sarà possibile tracciare un quadro analitico delle prestazioni erogate a favore dei malati rari della Puglia e dei soggetti impegnati in queste attività.
Alcuni ospedali, inoltre, hanno fatto istanza di ingresso nella rete malattie rare pugliese. Il CoReMaR ha curato l’istruttora che si è basata sui criteri indicati dalle Linee Guida Regionali sulle Malattie Rare come da DGR 158/2015. Si propone che le U.O. candidate siano ammessi con riserva all’ingresso nella rete e con la qualifica di nodi della ReRP per un periodo di osservazione pari ad 1 anno. L’attività di tali nodi provvisori verrà monitorata tramite il SIMARRP. Dopo dodici mesi la loro permanenza od esclusione dalla ReRP verrà valutata mediante apposita istruttoria, in base alla numerosità dei pazienti inseriti nel SIMARRP ed ai suddetti criteri presenti nelle Linee Guida Regionali sulle Malattie Rare come da DGR 158/2015.
Si propone, pertanto, alla Giunta regionale di approvare l’elenco dei PRN (o Centri) e dei Nodi della Rete Regionale Pugliese (ReRP) accreditati per le malattie rare di cui all’Allegato A, parte integrante e sostanziale del presente atto.
Si propone, inoltre, di approvare il documento di cui all’Allegato B, parte integrante e sostanziale del presente atto, riguardante i criteri, su cui l’istruttoria tecnica del CoReMaR si è basata, per la redazione dell’elenco dei PRN (o Centri) e dei Nodi della Rete Regionale Pugliese (ReRP) accreditati per le malattie rare.
 
 
COPERTURA FINANZIARIA DI CUI ALLA L.R. n.28/2001 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONE ED INTEGRAZIONI
 
La presente deliberazione non comporta implicazioni di natura finanziaria sia di entrata che di spesa e dalla stessa non deriva alcun onere a carico del Bilancio Regionale.
Il Presidente, sulla base delle risultanze istruttorie come innanzi illustrate, propone alla Giunta l’adozione del seguente atto finale ai sensi della L. R. n. 7/97, art. 4, lett. k.
 

 
• Udita la relazione e la conseguente proposta del Presidente;
• Viste le sottoscrizioni poste in calce al presente schema di provvedimento dalla Responsabile della A.P “Riabilitazione – Strutture residenziali e semiresidenziali, centri diurni e ambulatoriali — Strutture sociosanitarie” e dal Dirigente della Sezione Strategie e Governo dell’Offerta;
• A voti unanimi espressi nei modi di legge;
 

 
Per le motivazioni espresse in premessa che quivi si intendono integralmente riportate:
1. di approvare, nel rispetto delle prescrizioni previste dal D.M. del 18/05/2001 n. 279, l’aggiornamento della rete di Presidi della Rete Nazionale (PRN) e nodi della Rete Regionale Pugliese (ReRP) accreditati per le malattie rare, di cui all’Allegato A, parte integrante e sostanziale del presente atto;
2. di approvare il documento denominato “Coordinamento Regionale Malattie Rare – Criteri utilizzati per il riconoscimento a PRN e Nodo della Rete regionale Malattie rare” di cui all’Allegato B, parte integrante e sostanziale del presente atto;
3. di disporre che i PRN accreditati per le malattie rare siano funzionalmente formati da più Unità Operative (UO) concorrenti insieme, appartenenti sia alla stessa azienda che ad aziende diverse. Capofila del PRN e della rete dei nodi della ReRP, confluenti nel PRN, è l’U.O. con maggior numero di diagnosi inserite nel SIMaRRP;
4. di stabilire che l’attività dei PRN e dei nodi della ReRP sia costituita dal funzionamento a rete tra diverse unità operative, sia aziendali che interaziendali, e tra queste e gli altri centri (regionali e italiani, parte delle ERN) e tutte le altre strutture ospedaliere e territoriali coinvolte nella presa in carico dei pazienti affetti da malattie rare, incluse quelle più vicine al domicilio degli assistiti e destinate alla somministrazione dei farmaci;
5. di stabilire che i PRN accreditati con il presente provvedimento dovranno comunicare, entro 30 giorni dalla data di pubblicazione del presente provvedimento sul BURP, l’elenco delle U.O. (afferenti alla stessa azienda ospedaliera o ad altro presidio ospedaliero) e dei servizi territoriali con cui collaborano per la presa in carico del paziente. L’attività di tali U.O. e servizi territoriali sarà monitorata anche sulla base dei dati oggettivi rilevati attraverso le SDO e le prestazioni effettuate su tutta la regione;
6. di stabilire che l’Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico di Bari, l’Ospedale pediatrico Giovanni XXIII nell’ambito dell’AOU Policlinico di Bari, l’Azienda Ospedaliera Universitaria “Ospedali Riuniti” di Foggia, l’Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza di S. Giovanni Rotondo e l’Ospedale Cardinale Panico di Tricase creino le “Piattaforme malattie rare”, come da normativa europea, dove integrare funzionalmente tutta l’attività ambulatoriale, di day service e di day-hospital dedicata alle persone con malattia rara, orientate alla diagnosi, la valutazione dei bisogni assistenziali, il trattamento e la presa in carico in integrazione con la rete territoriale anche grazie all’applicazione dell’HTA;
7. di approvare che nelle “Piattaforme malattie rare” sia previsto un ruolo specifico alla Rete delle Associazioni dei pazienti dedicate alle malattie rare (AMa Re Puglia);
8. di approvare che ogni Presidio della Rete Nazionale (PRN) disciplini, in accordo con le associazioni di volontariato dei malati, la relazione tra i nodi, nonchè il ruolo di ciascun nodo (Piano Programmatico DGR 158/2015) e che interloquisca col CoReMaR in tema di PDT e PDTA;
9. di stabilire che gli Ospedali/ U.O. candidati all’ingresso nella rete regionale malattie rare siano ammessi con riserva e con la qualifica di nodi della ReRP per un periodo di osservazione pari ad 1 anno. L’attività di tali nodi provvisori verrà monitorata tramite il SIMARRP. Dopo dodici mesi la loro permanenza od esclusione dalla ReRP verrà valutata mediante apposita istruttoria, in base alla numerosità dei pazienti inseriti nel SIMARRP ed ai suddetti criteri presenti nelle Linee Guida Regionali sulle Malattie Rare come da DGR 158/2015;
10. di disporre che, in ottemperanza al “Patto d’Intesa per la Ricerca e la cura dei bambini e delle persone con malattie rare” stipulato il 20 febbraio 2015, il CoReMaR e i delegati delle Università di Foggia, di Bari, il Politecnico e l’Università del Salento concordino le azioni di promozione della cultura e della conoscenza all’interno dei percorsi di formazione universitaria e post laurea;
11. di approvare che il funzionamento a rete dei Centri sia legato alla gestione dell’informazione, che avviene tramite il sistema informativo SIMaRRP nella sua forma più completa (attivazione dei moduli di Piani terapeutici e Controlli Clinici);
12. di sperimentare l’organizzazione dell’assistenza regionale ai malati di tumore raro su modello della rete pugliese malattie rare e affidandone l’organizzazione al CoReMaR;
13. di stabilire che il CoReMaR definirà le necessarie integrazioni tra il sistema informativo SIMaRRP e gli altri Sistemi di Sanità Elettronica di Puglia (Edotto, SIST/ReteMMG, Anatomia Patologica, Screening, Vaccinazioni, etc…) da realizzarsi ai sensi dell’art. 1 della L.R. n.16/2011 al fine di acquisire le informazioni utili per l’alimentazione del Registro Regionale Malattie Rare e per fornire le informazioni utili ad alimentare in modo automatico i flussi informativi regionali e/o nazionali;
14. di prevedere che la realizzazione del Registro Regionale Malattie Rare sia assicurata dal sistema informativo SIMaRRP e che anche gli altri Registri di patologie rare siano prodotti mediante il SIMaRRP secondo uno specifico regolamento regionale da predisporsi ai sensi dell’art. 3 della L.R. n.16/2011;
15. di approvare che l’implementazione di analisi di qualità del sistema e della rete dei PRN e nodi ReRP riguarda la capacità di attrazione, di copertura, di mobilità passiva, gli esiti clinici maggiori (es. curva di sopravvivenza) e la qualità percepita dai pazienti anche in relazione ai principi di umanizzazione già presenti nel disciplinare tecnico per la revisione dell’accreditamento regionale dei PRN e nodi ReRP;
16. di mantenere il Centro Sovraziendale unico con due articolazioni funzionali: l’AOU Policlinico di Bari mantiene il Centro Sovraziendale dell’età adulta presso la UOC Medicina Interna e Geriatria Frugoni, l’Ospedale pediatrico Giovanni XXIII stabilisce il Centro Sovraziendale dell’età pediatrica presso l’UOC delle malattie metaboliche e genetica clinica;
17. di rimandare ad atto successivo la organizzazione della riabilitazione specifica per le differenti malattie rare;
18. di approvare che il CoReMaR coordini la rete di assistenza ai bambini e alle persone con malattia rara non diagnosticata di concerto con la rete regionale Pugliese PRN e nodi della ReRP malattie rare, la rete dei servizi territoriali di prossimità al paziente “il Filo di Arianna”, il “Tavolo genetiche” (CoReMaR, SIGU Puglia)” avviato col Piano programmatico 2013-2016 della DGR 158/2015;
19. di notificare il presente provvedimento, a cura della Sezione proponente, ai Direttori generali delle Aziende Sanitarie Locali, al Coordinamento Regionale Malattie Rare Puglia, al Centro di assistenza e ricerca sovraziendale per le Malattie Rare ed ai Direttori generali delle Aziende ospedaliere, IRCCS ed EE individuati quali Presidi della Rete Nazionale per le malattie rare;
20. di disporre la pubblicazione del presente provvedimento sul Portale regionale della Salute www.sanita.puglia.it;
 
                    Il segretario della Giunta                                                              Il Presidente della Giunta
                      dott.a Carmela Moretti                                                                 dott. Michele Emiliano