Sommario: 1. Cenni introduttivi; 2. Il caso da cui muove la presente riflessione: diniego di nuovi accreditamenti per esigenze di contenimento della spesa; 3. Verifica sulla idoneità del divieto di nuovi accreditamenti a garantire il contenimento della spesa; 3.1. (segue): l’ulteriore necessità di verificare la conformità degli accreditati transitori alla disciplina dell’accreditamento; 4. Concorrenza e potenziali privilegi accordati ai vecchi accreditati; 5. Sintesi finale.

1. – Cenni introduttivi

Risulta sempre più avvertita l’esigenza di trovare misure necessarie al contenimento ed alla razionalizzazione delle spese in materia sanitaria. Tale esigenza emerge soprattutto laddove si considerino i molteplici interventi normativi che hanno cercato di realizzare questo fine attraverso, in particolare, la riduzione del numero dei posti letto negli ospedali[1], il ridimensionamento dei fondi per la contrattazione collettiva[2] , l’introduzione di nuovi criteri a cui rapportare il finanziamento dei servizi sanitari[3].
Il contenimento della spesa sanitaria ha inoltre condotto ad imporre in capo alle Regioni l’adozione di «piani di rientro dai disavanzi» (che si sostanziano in accordi sottoscritti fra Stato e Regioni relativamente all’azzeramento dei relativi debiti[4]), che s’impongono alle Regioni al punto che se quest’ultime non dovessero rispettarli si prevede un apposito «potere sostitutivo» (sotto forma di commissariamento[5]) esercitato dallo Stato[6].
Le Regioni per adempiere a tali vincoli hanno adottato una serie di misure volte a stabilire limiti finanziari sempre più stringenti al servizio sanitario. Alcune di queste misure hanno però posto seri dubbi in merito alla loro legittimità, dando vita ad un lungo e articolato contenzioso dinanzi al giudice amministrativo[7].
Ciò è accaduto anche con riferimento ai tetti di spesa, ossia relativamente ai limiti massimi entro cui riconoscere il rimborso spettante ai privati accreditati, vale a dire a quei privati che possono erogare le prestazioni sanitarie con oneri a carico del servizio pubblico[8]. Questi dubbi sono sorti soprattutto in considerazione della loro incidenza negativa sull’assetto degli interessi dei soggetti accreditati, specie in termini di lesione alla relativa libertà imprenditoriale[9]. Ciò si evince ove si consideri che ai tetti di spesa è stata riconosciuta la possibilità di produrre effetti retroattivi, nel senso che possono determinare il budget per la remunerazione delle prestazioni sanitarie anche quando tali prestazioni siano già state erogate. Da qui deriva una situazione di grave incertezza che investe le strutture private relativamente alla quantità di prestazioni sanitarie erogabili, dal momento che il budget effettivamente disponibile (dunque le prestazioni rimborsabili) potrebbe essere conosciuto solamente dopo l’erogazione delle prestazioni stesse[10].
Nonostante questi dubbi i tetti di spesa rappresentano una misura utile ai fini del contenimento della spesa sanitaria. Essi sono infatti indispensabili a limitare il quantum dei rimborsi, scongiurando l’aumento incontrollato, poiché non programmato, delle relative somme da rimborsare col conseguente rischio di peggiorare la stabilità finanziaria del servizio sanitario[11].
Ma se ciò è vero per i tetti di spesa lo stesso non può dirsi relativamente ad altre misure che, seppure dichiaratamente finalizzate al contenimento della spesa sanitaria, nei fatti non sembrano dare prova di tale capacità.
È questo il caso del divieto di nuovi accreditamenti. Caso su cui verterà la presente analisi[12]. Il divieto appena accennato si sostanzia nell’impossibilità per l’ Amministrazione di rilasciare nuovi accreditamenti ed è stato previsto da alcune normative regionali proprio al fine di garantire il contenimento della spesa sanitaria. Ma l’impossibilità di concedere nuovi accreditamenti non sembra poggiare su solide basi giuridiche.

2. – Il caso da cui muove la presente riflessione: diniego di nuovi accreditamenti per esigenze di contenimento della spesa

Prendendo le mosse dal caso da ultimo indicato occorre ricordare che l’amministrazione regionale avrebbe dovuto statuire sull’istanza di accreditamento presentata da una struttura sanitaria (erogante prestazioni di riabilitazione e fisioterapia) verificando la sussistenza delle condizioni previste dal Legislatore ai fini del rilascio dello stesso. Tuttavia tale statuizione si è risolta in senso negativo a causa dell’applicazione delle norme che sancivano la sospensione delle procedure di accreditamento, determinando così un blocco alle stesse.
Per questa via, il diniego di accreditamento espresso dall’Amministrazione regionale non ha riguardato (nel merito) l’istanza presentata dal privato, bensì ha applicato automaticamente (per il tramite del commissario) un norma che pone pesanti limitazioni a riguardo.
Proprio il divieto di nuovi accreditamenti appena indicato dà avvio alla vicenda oggetto di questa annotazione la quale, lo si anticipa fin da ora, è terminata a favore della struttura sanitaria istante.
Procedendo con ordine merita anzitutto individuare gli argomenti che la Regione Abruzzo pone alla base del divieto di nuovi accreditamenti. Secondo la stessa questo divieto si giustifica anzitutto alla luce di quella normativa che impone alle Regioni l’obbligo di cessazione degli accreditamenti che operano in via transitoria per trasformarli in altrettanti accreditamenti operanti in via definitiva. Tanto è vero che la normativa, e il decreto commissariale n. 38/2011 che ne dà attuazione, prevedono che il divieto di nuovi accreditamenti operi fino «al completamento del processo di accreditamento definitivo»[13].
Tale trasformazione (degli accreditati transitori in accreditati definitivi) s’impone in capo alle Regioni in considerazione sia dell’art. 1 della l. n. 296/2006[14], sia dell’art. 8 quater, comma 7, del d.lgs. n. 502/1992[15]: senza la possibilità per queste ultime «d’accampare moratorie o scuse di altro genere», soprattutto se si considera il lungo tempo già trascorso ai fini di tale trasformazione[16]. Infatti, il regime (per così dire) transitorio nasce nel lontano 1994[17], allorchè il Legislatore, subito dopo l’introduzione dell’accreditamento in sanità (d.lgs. n. 502/1992 cit.) decise di regolare la posizione di coloro che già erogavano prestazioni sanitarie con oneri a carico del servizio pubblico.
L’erogazione da parte di soggetti privati di prestazioni sanitarie a favore degli utenti del servizio pubblico era infatti una situazione già nota al nostro ordinamento sanitario con il nome di convenzionamento, disciplinato dalla stessa legge istitutiva del servizio sanitario nazionale del 1978[18]. Già il convenzionamento poneva una serie di problematiche in merito alla scelta dello stesso convenzionato. Ma soprattutto non si trattava certo di un regime che mirava a garantire la qualità delle prestazioni sanitarie[19].
Si decise allora di disciplinare il rapporto di quanti intendevano erogare prestazioni «per conto» (e a «carico») del servizio pubblico attraverso un nuovo e più moderno regime: quello dell’accreditamento[20].
Rinviando al prosieguo di questo lavoro l’esame delle effettive capacità dell’accreditamento di garantire la qualità delle prestazioni sanitarie, merita ora precisare i motivi che hanno indotto il Legislatore ad introdurre un regime transitorio. L’idea era quella di permettere ai privati (ex convenzionati) di adeguarsi agli standard qualitativi richiesti dal nuovo regime (accreditamento) e nel frattempo evitare che si determinassero delle interruzioni nell’erogazione delle prestazioni sanitarie che avrebbero potuto pregiudicare il diritto alla salute dei cittadini. Il regime transitorio garantiva dunque una fondamentale esigenza di continuità del servizio.
Proprio per tali ragioni, trascorso un primo periodo di assestamento ci si sarebbe aspettati che fossero accertati i requisiti degli accreditati transitori al fine di decidere se trasformarli in accreditati definitivi. Tuttavia di fronte al continuo protrarsi del regime transitorio (e anche per evitare rinvii all’infinito) il Legislatore ha previsto, come già rilevato attraverso l. 296/2006 cit. e il d.lgs. n. 502/1992 cit., l’obbligo in capo alle Regioni di attuare questa trasformazione. A tal fine il Legislatore ha stabilito che le Regioni vietano nuovi accreditamenti fintantoché non si realizzi la trasformazione degli accreditamenti da transitori a definitivi[21]. Il divieto di nuovi accreditamenti sarebbe quindi una misura prevista dallo stesso Legislatore al fine di garantire la trasformazione di cui si è detto. Sulla base di questo dato normativo la Regione Abruzzo ha sostenuto la legittimità del divieto in parola.
Tale affermazione è però troppo forte. Infatti come rilevato dal giudice amministrativo il Legislatore, nel prevedere che le Regioni adottino atti tali da garantire l’impossibilità di nuovi accreditamenti, non ha inteso individuare una «moratoria assoluta[22]», ma solo che l’impossibilità di nuovi accreditamenti è assoggettata alla sussistenza di una specifica condizione: l’assenza della «ricognizione del fabbisogno sanitario[23]». Questo per evitare inutili spese nonché il proliferare di strutture che non sono effettivamente necessarie alla tutela della salute pubblica.
Tuttavia, nel caso in esame il fabbisogno è stato individuato[24]. Ragion per cui si appalesa come illegittimo vietare nuovi accreditamento essendo venuta meno la condizione normativa del previo atto ricognitivo del fabbisogno condizione.
Un altro argomento utilizzato dalla Regione nel caso in esame per provare ad evitare di soccombere nel giudizio di fronte al Consiglio di Stato è quello di ritenere che il divieto di nuovi accreditamenti sia una misura necessaria all’esigenza di contenimento della spesa sanitaria: infatti, nel decreto n. 38 cit. si legge che non è possibile concedere nuovi accreditamenti alla luce degli «… attuali vincoli di produzione della spesa», che trovano il loro naturale riferimento normativo in quelle disposizioni emanate con l’intento di incidere sulla spesa pubblica nel senso di apportare una sua rapida riduzione, quali quelle riconducibili al c.d. decreto spending review (d.l. 6 luglio 2012, n. 95).
L’esigenza di rispetto di questi vincoli è indubbia anche ove si consideri che la Regione Abruzzo è stata commissariata per non aver rispettato i piani di rientro dai disavanzi. Questi ultimi, come già si è visto, impongono alle Regioni dei vincoli finanziari il cui mancato rispetto determina il commissariamento della Regione.
Una volta che la Regione è stata commissariata il rispetto dei vincoli finanziari contenuti nei piani è demandato direttamente allo Stato che esercita per mezzo del commissario ad acta un «potere sostitutivo» nei confronti della Regione. Il commissario non potrà fare altro che rispettare tali vincoli, anche adottando «tutte le misure necessarie a garantire il conseguimento degli obiettivi di risparmio programmati, intervenendo anche sul livello di spesa per gli acquisti delle prestazioni sanitarie presso gli operatori privati accreditati[25]». E il divieto di nuovi accreditamenti rappresenta per lo stesso una misura necessaria in tal senso.
Ma il collegamento operato dalla Regione tra il rilascio di nuovi accreditamenti e il contenimento della spesa tale per cui solamente impedendo il primo (rilascio di nuovi accreditamenti) è possibile ottenere il secondo (contenimento della spesa) è comunque considerato dal Consiglio di Stato un argomentazione errata, se non pretestuosa. Esistono infatti diversi motivi che conducono il giudice amministrativo a ritenere il divieto di nuovi accreditamenti come una misura non necessaria al contenimento della spesa, e che quindi attraverso il richiamo ai vincoli finanziari «non è possibile inferire preclusioni dirette ed immediate ad ogni nuovo accreditamento[26]». Ma soprattutto il Consiglio di Stato rileva una serie di dati utili ad individuare un evidente contrasto tra il divieto di nuovi accreditamenti e le regole sulla concorrenza. Un contrasto, questo, che è tale da incidere negativamente sul profilo economico delle prestazioni erogate dagli accreditati e soprattutto è tale da rilevare che il divieto in parola anziché contenere la spesa sanitaria finisce per aggravarla.
Tutto ciò si configura come motivo di ulteriore illegittimità (o comunque di insostenibilità logica del divieto di nuovi accreditamenti) di cui ora si tratterà.

3. – Verifica sulla idoneità del divieto di nuovi accreditamenti a garantire il contenimento della spesa

Considerando dapprima i motivi in base ai quali non è possibile ritenere che il diniego di nuovi accreditamenti sia una misura rispondente all’esigenza di contenimento della spesa occorre analizzare il rapporto che s’instaura fra gli accreditati e i contratti stipulati con l’Amministrazione.
Con riferimento a tale rapporto vengono in rilievo le norme contenute nel d.lgs. n. 502/1992 cit. In particolare, gli artt. 8 ter, 8 quater, 8 quinquies, in ordine al complessivo procedimento di accreditamento previsto dal Legislatore statale, poiché ciò consentirà la distinzione fra nesso di presupposizione e nesso di consequenzialità con riferimento al rapporto fra accreditamenti e contratti.
Le norme appena indicate descrivono un iter procedimentale costituito da tre fasi: autorizzazione, accreditamento, contratti[27].
La prima fase di questo iter è quella dell’autorizzazione. Essa è disciplinata dall’art. 8 ter cit. e rappresenta il primo livello per poter «esercitare l’attività sanitaria» e per la «realizzazione delle strutture» a ciò deputate. Ai fini dell’autorizzazione all’esercizio dell’attività sanitaria sarà necessario verificare la presenza in capo al privato del possesso dei «requisiti minimi di sicurezza», specialmente con riferimento alla tutela della salute e dell’ambiente[28]. Ai fini dell’autorizzazione alla «realizzazione delle strutture» sanitarie sarà invece necessario che il privato risponda positivamente alla «verifica di compatibilità del progetto da parte della regione» in rapporto al «fabbisogno complessivo» e alla «localizzazione territoriale» delle strutture presenti in ambito regionale, così da indirizzare le nuove richieste di offerta dei servizi sanitari nelle zone ove le relative strutture risultino carenti[29].
In ogni caso l’autorizzazione, sia essa destinata all’esercizio dell’attività oppure alla realizzazione di una struttura sanitaria, funge da ineludibile presupposto per passare al secondo livello di questo processo, cioè il rilascio dell’accreditamento.
L’accreditamento rappresenta la condizione necessaria per erogare servizi «per conto» dell’amministrazione sanitaria[30]. Ciò vuol dire che i privati, una volta accreditati, possono entrare a fare parte del complesso degli operatori di cui l’amministrazione si avvale per garantire l’erogazione delle prestazioni sanitarie. Anche se la possibilità di erogare tali prestazioni con oneri a carico del servizio pubblico è condizione che si realizza solo con la stipula dei successivi contratti. In ogni caso l’accreditamento mira a selezionare i soggetti idonei alla stipula di questi contratti valutando il possesso in capo al richiedente dei «requisiti di qualificazione ulteriori» rispetto a quelli necessari per l’autorizzazione, nonché la sua funzionalità alla «programmazione regionale»[31].
Una volta accreditati i privati potranno quindi accedere come detto alla stipula dei contratti con l’amministrazione che rappresenta la terza e ultima fase di questo iter procedimentale. Nei contratti sono indicati le prestazioni che gli accreditati s’impegnano ad erogare agli utenti del servizio pubblico nonché il corrispettivo che gli accreditati riceveranno dall’Amministrazione in cambio di tali prestazioni[32].
A questo punto è possibile specificare che l’iter fin qui descritto si caratterizza per la sua formazione progressiva, ossia per il fatto che solo una parte di coloro che aspirano a svolgere un’attività sanitaria saranno autorizzati ad erogarla[33]; solo una parte dei soggetti autorizzati saranno accreditati[34]; e solo una parte dei soggetti accreditati sarà ammessa a stipulare con l’amministrazione i contratti che daranno loro titolo a porre a carico del servizio pubblico il compenso per le prestazioni rese [35].
Soprattutto merita osservare che le fasi di questo iter (autorizzazione, accreditamento, contratti) sono legate da un rapporto di necessaria presupposizione: nel senso che solo i privati autorizzati potranno essere accreditati, e solo quelli accreditati potranno essere ammessi alla stipula dei contratti con le amministrazioni sanitarie. Da quanto indicato emerge quindi che ogni atto rappresenta il necessario presupposto per l’emanazione di quello successivo[36].
Non esiste invece un legame di necessaria consequenzialità a tenere unite le fasi in questione (l’autorizzazione, l’accreditamento, i contratti), nel senso che non è possibile sostenere che all’autorizzazione debba necessariamente seguire l’accreditamento e, a quest’ultimo, debba necessariamente seguire la stipula dei contratti[37].
Tornando ora ad occuparci del caso da cui muove la presente analisi occorre rilevare che l’impossibilità di rilasciare nuovi accreditamenti non è rispondente all’esigenza di contenimento della spesa. Infatti se tra le fasi dell’iter appena descritto esiste solamente un rapporto di necessaria presupposizione (e non anche un rapporto di necessaria consequenzialità) ne deriva che l’Amministrazione a seguito del rilascio dell’accreditamento non è tenuta a stipulare i contratti con l’accreditato. Di conseguenza il rilascio dell’accreditamento non comporterebbe nessun onere in capo all’Amministrazione. In altri termini l’accreditamento, considerato come atto svincolato dai contratti, non è di per sé tale da creare oneri in capo alla Regione. Ciò è confermato dallo stesso dato normativo, dal momento che l’art. 8 quater stabilisce che l’accreditamento «non costituisce vincolo … a corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate». Ed è proprio per questo che il Consiglio di Stato (nel caso oggetto d’esame) ritiene il richiamo al contenimento della spesa come un riferimento «spurio … inutile … enfatico[38]».
L’obiettivo del contenimento della spesa merita dunque di essere perseguito attraverso misure che, come suggerito dal giudice, stavolta quello di primo grado da cui origina la presente pronuncia, permettono l’individuazione dei tetti massimi di spesa. Misure, queste, che come accennato in questo lavoro hanno mostrato effettivamente la loro tendenziale virtuosità a raggiungere il contenimento della spesa.
Ad avvalorare ulteriormente quanto fin qui si è detto vi è anche un altro profilo che, sebbene non sia trattato nella sentenza in epigrafe, sembra comunque meritevole di attenzione posto che la sua analisi permette di comprendere in maniera ancora più evidente come il rilascio di nuovi accreditamenti sanitari non possa essere vietato per ragioni di contenimento della spesa. In tal senso si tratta di considerare il fatto che il privato che chiede l’accreditamento potrebbe anche non essere interessato alla stipula del successivo contratto, bensì ad ottenere più semplicemente per mezzo dell’accreditamento un miglioramento della propria immagine ed essere così preferito rispetto a quelli che non sono accreditati. In tal senso, l’accreditamento contribuisce a rendere certe le capacità possedute dal privato in ordine all’erogazione di prestazioni sanitarie qualitativamente elevate.
Non è quindi la sola idoneità a stipulare contratti con l’Amministrazione l’effetto che produce l’accreditamento in capo al privato ma anche quello di palesare le qualità degli accreditati rendendole certe a livello giuridico[39]. In questo senso si può anche osservare che l’accreditamento risponde a quell’esigenza che tradizionalmente connota la tematica delle «certezze pubbliche», identificabile nel bisogno del privato di affidarsi (o meglio di confidare) da quanto proviene dalle istituzioni pubbliche al fine di organizzare e orientare le proprie scelte[40].
In virtù di quanto rilevato è difficilmente sostenibile che il divieto di nuovi accreditamenti operi per ragioni legate al contenimento della spesa pubblica.

3.1. – (segue): l’ulteriore necessità di verificare la conformità degli accreditati transitori alla disciplina dell’accreditamento

Sempre con riferimento ai motivi della sentenza in esame da cui emerge l’incapacità del divieto di nuovi accreditamenti di contenere la spesa sanitaria occorre adesso riferirsi a quelle considerazioni che il Collegio esprime con riferimento agli accreditati transitori. Secondo il giudice amministrativo lo status di accreditati transitori «non dà alcuna garanzia sulla reale capacità di tali soggetti circa il possesso dei requisiti per l’accreditamento», posto che gli accreditati transitori «sono diventati tali per il sol fatto di essere convenzionati nel regime preesistente all’accreditamento[41]».
Se dunque gli accreditati in via transitoria potrebbero in certi casi non possedere i requisiti per l’accreditamento definitivo, ne deriva che solamente una verifica effettiva sui requisiti posseduti potrebbe far individuare esattamente il numero dei soggetti da accreditare in via definitiva e di quelli che invece non potrebbero aspirare a tale definitività vista la loro non conformità ai requisiti richiesti ai fini dell’accreditamento. In questo modo potrebbero ricavarsi degli spazi per l’inserimento di nuovi accreditati che prenderebbero il posto di quelli vecchi non trasformati in definitivi.
La sostituzione dei vecchi accreditati con i nuovi dovrebbe avvenire senza nessun aggravio per la spesa sanitaria dal momento che i nuovi accreditati prenderebbero il posto dei vecchi accreditati non confermati. In ciò s’individua un’altra ragione in base alle quale non è possibile ritenere che il rilascio di nuovi accreditamenti sia utile all’esigenza di contenimento della spesa.
Peraltro, il fatto che taluni accreditati in via transitoria potrebbero non possedere i requisiti per l’accreditamento definitivo deriva molto probabilmente anche da riscontri che in tal senso proprio il TAR Abruzzo (da cui come detto origina la presente sentenza d’appello) ha già avuto modo di verificare (è il caso recente di una casa di cura operante in regime di accreditamento transitorio che, a seguito di un controllo dell’ASL, è risultata erogare prestazioni sanitarie senza che fosse in possesso dei requisiti previsti dall’accreditamento[42]).
Vicende come queste denotano come possa essere complesso alloccare risorse pubbliche in tema di prestazioni sanitarie. Infatti, la Regione si può trovare a destinare le sue risorse a favore di strutture private che sono prive dei necessari requisiti di qualità, e che ricevono le risorse stesse solo per il fatto di essere state convenzionate nel previgente regime.

4. – Concorrenza e potenziali privilegi accordati ai vecchi accreditati

Dalla sentenza in esame è inoltre possibile desumere un dato ulteriore, ossia che il divieto di nuovi accreditamenti può comportare anche una seria compromissione del valore della concorrenza. Infatti, come accennato nel precedente paragrafo, il divieto di nuovi accreditamenti determina una situazione di privilegio in capo ai vecchi accreditati a discapito di quelli che aspirano a diventarlo. Alla luce di ciò è inevitabile la violazione delle regole concorrenziali che tale situazione determina (soprattutto se si considera che la concorrenza designa un modo di essere dell’iniziativa economica, consistente nella condizione di eguaglianza degli operatori che agiscono sul medesimo mercato[43]). Ed in ciò si configura un ulteriore profilo di illegittimità del divieto di nuovi accreditamenti.
Quanto appena detto è ancora più evidente ove si consideri che i vecchi accreditati sono stati ammessi alla stipula di questi contratti senza l’espletamento di una procedura di gara e allo stesso modo continuano ad essere parte di un rapporto contrattuale con l’Amministrazione senza che, come visto, la loro posizione possa essere comparata con quella dei potenziali soggetti accreditati.
Per altro, nella pronuncia in esame il Collegio sembra individuare la volontà regionale di mantenere in capo ai vecchi accreditati questa situazione di privilegio. In tal senso la Regione utilizza non la definizione di accreditati transitori ma quella di accreditati «predefiniti». Tuttavia il giudice amministrativo sembra aver ben compreso questo intento preoccupandosi di precisare che l’accreditato predefinito è il privato provvisoriamente accreditato, e che quindi il nome di accreditato predefinito è solamente «un modo più elegante per dire accreditati transitori[44]».
Sempre con riferimento al rispetto delle regole concorrenziali, l’illegittimità del divieto di nuovi accreditamenti non può non sostenersi alla luce dell’indeterminatezza del termine entro cui tale divieto opera (indeterminatezza come già precisato collegata «al completamento del processo di accreditamento definitivo[45]»). Un completamento, questo, di cui non si hanno certezze con riferimento al momento in cui esso si compirà, essendo per altro un procedimento che avrebbe già dovuto essere concluso stante l’obbligo di «cessazione» degli accreditamenti transitori previsto dal Legislatore[46].
Stando così le cose risulta ancora più grave in termini di lesione della libertà imprenditoriale la preclusione che il divieto di nuovi accreditamenti determina nei confronti dei nuovi operatori di accedere al procedimento di accreditamento e di pervenire poi al mercato delle prestazioni sanitarie acquistabili dal servizio pubblico.

5. – Sintesi finale

Il complesso delle violazioni alle regole concorrenziali qui indicato è capace di precludere la garanzia di qualità delle prestazioni sanitarie che attraverso l’accreditamento si vorrebbe perseguire. L’accreditamento si presta infatti ad essere visto come uno strumento posto a presidio del diritto alla salute (di cui all’art. 32 Cost.) avendo proprio lo scopo di garantire prestazioni sanitarie qualitativamente elevate.
Ciò è quanto emerge indagando sui «requisiti» che sono necessari per ottenere l’accreditamento. Tali requisiti si definiscono «ulteriori» rispetto a quelli che invece sono previsti per il rilascio dell’«autorizzazione all’esercizio dell’attività sanitaria[47]», ed attengono alla predisposizione di una «carta dei servizi»; di un «questionario» da distribuire periodicamente agli utenti al fine di valutare il loro grado di soddisfazione; di un «piano strategico aziendale» in cui sono esplicati gli obiettivi da raggiungere medio tempore; di una «procedura aziendale per la raccolta del consenso informato»; di un «curriculum professionale» dal quale emergono i titoli accademici, il percorso professionale, i titoli scientifici e le attività formative di aggiornamento professionale con riferimento a tutto il personale della struttura da accreditare[48].
I requisiti ai quali è subordinato l’accreditamento fanno riferimento quindi alla necessità di valutare l’esistenza di un quid pluris rispetto a quelli che riguardano l’autorizzazione sanitaria. Ciò vuol dire che attraverso l’accreditamento si garantisce un certo livello di qualità nell’offerta delle prestazioni sanitarie, non già il solo rispetto degli standard minimi di sicurezza.
È proprio in quest’ottica che l’accreditamento si configura come uno strumento posto a presidio della tutela salute, avendo come scopo quello di garantire agli utenti del servizio pubblico l’erogazione di prestazioni sanitarie dotate di livelli elevati di qualità, e non già la sola difesa dei livelli minimi di garanzia della salute umana[49].
Appare perciò significativo il fatto che l’accreditamento si configuri come uno strumento capace di ammettere all’erogazione delle prestazioni sanitarie soltanto coloro che dimostrano di possedere determinate qualità rispondendo positivamente al possesso di requisiti specifici: ne consegue che lo stesso possa annoverarsi tra gli strumenti di tutela del diritto alla salute che attuano – a livello concreto – la portata e il significato della tutela alla salute come diritto di rango costituzionale e sovranazionale.
Tuttavia questa capacità non sviluppa del tutto le sue potenzialità nella misura in cui il divieto di nuovi accreditamenti non consente l’accesso al settore di soggetti che a tal fine potrebbero cooperare. Senza considerare poi che, al diminuire del livello qualitativo delle prestazioni sanitarie, si riduce anche la possibilità di risparmio che l’amministrazione potrebbe ottenere. Risulta cioè compromessa la circostanza per l’amministrazione di ottenere delle prestazioni sanitarie che, a parità di prezzo, siano qualitativamente più elevate rispetto a quelle che ad oggi ottiene dai vecchi accreditati.
In definitiva il divieto di nuovi accreditamenti non solo non è utile al contenimento della spesa, ma genera una situazione squilibrata rispetto al rapporto costi/benefici.

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[1] Come previsto dal d.l. 6 luglio 2012, n. 95, «Disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini nonché misure di rafforzamento patrimoniale delle imprese del settore bancario», convertito, con modificazioni, dalla l. 7 agosto 2012, n. 135.
[2] Secondo quanto previsto dal d.l. 25 giugno 2008, n. 112, «Disposizioni urgenti per lo sviluppo economico, la semplificazione, la competitività, la stabilizzazione della finanza pubblica e la perequazione Tributaria», convertito dalla l. 6 agosto 2008, n. 133.
[3] Costi e fabbisogni standard; si veda, a tal proposito, il d.lgs. 6 maggio 2011, n. 68, «Disposizioni in materia di autonomia di entrata delle regioni a statuto ordinario e delle province, nonché di determinazione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore sanitario».
[4] In tema, anche con riferimento all’evoluzione della disciplina normativa: M. D’Angelosante, Strumenti di controllo della spesa e concorrenza nell’organizzazione del servizio sanitario in Italia, Rimini, 2012, pagg. 281-293. Si veda, inoltre, E. Jorio, I Piani di rientro del debito sanitario ed i rischi della legislazione dell’emergenza, in San. pubbl. e priv., n. 5, 2009, pag. 13 e ss.; C. Tubertini, Gestioni commissariali e governo del sistema: i nodi irrisolti, in La sanità oggi, Organizzazione, governo, regolazione, mercato, (a cura di) C. De Vincenti, R.F. Ghersi, A. Tardiola, Bologna, 2010, pag. 75.
[5] In tema vedi anche l’art. 12 («Piani di riorganizzazione, riqualificazione e rafforzamento dei servizi sanitari regionali») del recente Patto della salute 2014-2016, improntato, a dispetto del titolo, alla «revisione della disciplina relativa al regime di compatibilità e al ruolo dei Commissari ad acta … ».
[6] In questo senso: d.l. 1 ottobre 2007, n. 159, «Interventi urgenti in materia economico-finanziaria, per lo sviluppo e l’equità fiscale» convertito dalla l. 29 novembre 2007, n. 222.
[7] A questo proposito, E. Mele – C. Mastrocola, Il contenzioso delle aziende sanitarie locali innanzi al giudice amministrativo, in Manuale di diritto sanitario, (a cura di) F. Castiello – V. Tenore, Milano, 2012, pagg. 467-490.
[8] Si fa qui riferimento ai c.d. privati accreditati ammessi alla stipula dei «contratti» con le aziende sanitarie locali, ai sensi dell’art. 8 quinquies del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, «Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’art. 1 della legge 23 ottobre 1992 n. 42», su cui si ritornerà nel prosieguo di questo lavoro.
[9] In tema sia consentito rinviare a G. Bocale, Il contenimento della spesa sanitaria. Osservazioni critiche sugli elementi rafforzativi dei provvedimenti in tema di «tetti di spesa», in Giust.amm.it, n. 6, 2014, anche con riferimento alle problematiche che i tetti di spesa pongono in merito al rispetto del valore della concorrenza tra pubblico e privato nel settore sanitario.
[10] Sulla posizione della giurisprudenza che considera tale situazione come una «corretta» applicazione del potere di pianificazione regionale, sia ancora consentito rinviare a G. Bocale, Il contenimento della spesa sanitaria. Osservazioni critiche sugli elementi rafforzativi dei provvedimenti in tema di «tetti di spesa», cit.
[11] In questi termini, tra gli altri, V. Molaschi, Tutela della concorrenza, vincoli di spesa e rapporti tra servizio sanitario nazionale e soggetti privati: una riflessione alla luce della riforma del Titolo V della costituzione, in Foro. amm., TAR (Il), fasc. 5, 2004, pagg. 1272-1273.
[12] Cons. St., Sez. III, 16 marzo 2015, n. 1353.
[13] Si veda il decreto regionale 7 ottobre 2011, n. 38.
[14] L. 27 dicembre 2006, n. 296, «Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2007)».
[15] Si tratta del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, che contiene la disciplina nazionale in materia di accreditamento.
[16] Si veda il punto 3 della sentenza del Cons. St. n. 1353/2015 cit.
[17] L. 23 dicembre 1994, n. 724, «Misure di razionalizzazione della finanza pubblica».
[18] L. 23 dicembre 1978, n. 833, «Istituzione del servizio sanitario nazionale».
[19] Oltre al fatto che il regime del convenzionamento non garantiva la parità di trattamento fra le strutture sanitarie pubbliche e le strutture sanitarie private; così, E. Robotti, Ssn e standard di qualificazione accreditamento dei servizi sanitari, in Contratti, fasc. 11, 2004, pag. 1048 e ss.
[20] Si veda l’art. 8 bis del d.lgs. n. 502/1992 cit.
[21] Così all’art. 1, comma 796, lett. u), l. 296/2006 cit.
[22] Si veda il punto 3 della sentenza del Cons. St. n. 1353/2015 cit.
[23] In questo senso dispone l’art. 1, comma 796, lett. s) t), l. 296/2006 cit. Ma si veda anche il comma 796, lett. u) della l. 296/2006.
[24] Con il decreto regionale 27 dicembre 2012, n. 67.
[25] In questi termini dispone l’art. 17, comma 1, lett. a), d.l. 6 luglio 2011, n. 98 «Disposizioni urgenti per la stabilizzazione finanziaria».
[26] Si veda il punto 3 della sentenza del Cons. St. n. 1353/2015 cit.
[27] Per una puntuale analisi della disciplina relativa a tale procedimento, tra gli altri, R. Russo Valentini, Commento agli artt. 8 bis, 8 ter, 8 quater, 8 quinquies, 8 sexies, 8 septies, 8 octies, in F. Roversi Monaco (a cura di), Il nuovo servizio sanitario nazionale, Rimini, 2000, pag. 305 e ss.; R. Ferrara, Salute e sanità, in Trattato di biodiritto, (a cura di) R. Ferrara (diretto da S. Rodotà – P. Zatti), Milano, 2010, pagg. 217-229; Id., L’ordinamento della sanità, (diretto da) F.G. Scoca – F. Roversi Monaco – G. Morbidelli, Torino, 2007, pagg. 192-214. Da ultimo, A. Pioggia, Diritto sanitario e dei servizi sociali, Torino, 2014, pagg. 176-180.
[28] È esattamente in questo senso la communis opinio della dottrina: per tutti, G. Cilione, Diritto sanitario, Rimini, 2005, pag. 380.
[29] Ne deriva che l’autorizzazione potrebbe essere legittimamente rifiutata con riferimento alle esigenze della domanda solo sulla base di criteri obiettivi predeterminati che assicurino l’«effettiva superfluità del nuovo presidio rispetto alle esigenze del bacino stesso». In questi termini già P. Virga, Eccesso di potere, in Scritti in onore di M. S. Giannini, Milano, 1998, pag. 2.
[30] Si veda l’art. 8 bis del d.lgs. n. 502/1992 cit.
[31] Ai sensi dell’art. 8 quater del d.lgs. n. 502/1992, cit.
[32] Si veda l’art. 8 quinquies del d.lgs. n. 502/1992, cit.
[33] Cioè i richiedenti che possiedono i requisiti di sicurezza e che superano la verifica di compatibilità della domanda con il fabbisogno e le esigenze di accessibilità al servizio in rapporto alla localizzazione territoriale.
[34] Ossia coloro che siano in possesso dei requisiti ulteriori e che svolgano un’attività funzionale agli indirizzi di programmazione.
[35] Per la scelta dell’accreditato contraente non esistono criteri oggettivi e preordinati in tal senso. Sulla mancanza di questi criteri si veda quanto rilevato dall’Autorità̀ garante per la concorrenza ed il mercato, AS175 Parere 19 maggio 1999, n. 175, in Bollettino, 1999, n. 18; Id., AS852 18 luglio 2011, in Bollettino, 2011, n. 27; AS1037 – Regione Lazio – rilascio autorizzazioni all’esercizio e alla realizzazione di strutture sanitarie private, in Bollettino, 2013, n. 13.
[36] In questo senso, ad esempio, F. Liguori, La sanità flessibile, (a cura di) F. Liguori e A. Zoppoli, Napoli, 2012, pag. 15.
[37] In questi termini, tra le altre, si rinvia alla sentenza del TAR, Campania, Napoli, Sez. I, 3 maggio 2012, n. 2017.
[38] Si veda il punto 3 della sentenza del Cons. St. n. 1353/2015 cit.
[39] Secondo Massimo Severo Giannini la certezza pubblica è una «dichiarazione di rappresentazione posta in essere dalle pubbliche autorità non per fondare una verità ma per fornire un’utilità che possa essere accertata in quanto è plausibile che sia rispondente alla realtà» (in questi termini, M. S. Giannini, Certezza pubblica, in Enc. dir., vol. VI, Milano, 1960, pag. 769 e ss.).
[40] Sul punto si veda l’introduzione al lavoro di A. Fiorito, La funzione di certezza pubblica, Padova, 2003, pagg. 1-12.
[41] Si veda il punto 3 della sentenza del Cons. St. n. 1353/2015 cit.
[42] Si veda la sentenza del TAR, Abruzzo, l’Aquila, Sez. I, 12 febbraio 2015, n. 84.
[43] Fra i primi, in tal senso, R. Franceschelli, Valore attuale del principio di concorrenza e funzione concorrenziale degli istituti del diritto industriale, in Riv. dir. ind., 1956, I, pag. 66.
[44] Si veda il punto 4 della sentenza del Cons. St. n. 1353/2015 cit.
[45] Come previsto dal decreto regionale n. 38/2011 cit.
[46] Come espressamente si legge nella l. n. 296/2006 cit.
[47] Vale a dire: «efficaci condizioni di illuminazione e ventilazione»; presenza di «spazi per deposito di materiale sporco separato da quello per il materiale pulito»; fruibilità dei «servizi igienici per utenti e personale».
[48] I requisiti appena assunti a titolo esemplificativo sono quelli che, in linea generale, si possono riscontrare in tutti i manuali di autorizzazione e di accreditamento emanati dalle Regioni.
[49] Ciò è quanto emerge soprattutto in considerazione sia dei precetti costituzionali, sia di quelli sanciti a livello europeo e internazionale che inducono ad interpretare la salute come un diritto da garantire attraverso elevati livelli di protezione. Una disposizione per tutte, utile a confermare la costatazione appena fatta, è l’art. 35 della Carta dei diritti fondamentali dell’uomo: «Ogni individuo ha diritto …ad un livello elevato di protezione della salute».

(pubblicato il 23.6.2015)

Note

L'articolo Il divieto di nuovi accreditamenti sanitari. <br> Osservazioni critiche alla luce di una recente pronuncia del Consiglio di Stato proviene da Giustamm.

La Legge 6 agosto 2015, n. 125 (G.U. n. 188 del 14 agosto 2015) ha operato la conversione in legge, con modificazioni, del Decreto Legge 19 giugno 2015, n. 78, che, altresì, interviene incisivamente con misure finalizzate ad una “ulteriore” razionalizzazione delle spese del Servizio sanitario nazionale.
L’art. 9-ter è stato interamente introdotto dalla L. n. 125/2015 e quindi non trova applicazione prima dell’entrata in vigore della legge di conversione (15 agosto 2015): si struttura su tre matrici ed è dispiegato in 11 commi: contratti di beni e servizi di cui alla tabella A (anch’essa inserita, ovviamente, dalla Legge di conversione e da considerarsi non esemplificativa, ma esaustiva), i dispositivi medici, i farmaci.
L’impatto in campo operativo della nuova disciplina finalizzata al contenimento della spesa nel settore sanitario è davvero notevole e, perciò, l’intervento legislativo doveva essere caratterizzato da maggior chiarezza espositiva, letterale e sistematica.
Diverse, infatti, sono le principali questioni che è prevedibile sorgeranno nei singoli e numerosi casi concreti; occorre, però, scegliere da questo florilegio di problematiche: appare logico cominciare dall’analisi di quelle misure già rese operative e cioè dal quadro che investe i beni e i servizi elencati nella tabella A. Anche circoscrivendo l’esame a quest’ambito, i dubbi che il nuovo testo di legge genera in chiave ermeneutica sono diversi: si pensi ad esempio, se è applicabile o meno la nuova disciplina dello spending review anche ai contratti in essere che sono stati già destinatari dell’applicazione della rinegoziazione voluta dalla L. n. 135/2012; oppure, se i nuovi interventi di razionalizzazione della spesa consistano nella riduzione del 5% in relazione ai singoli contratti, considerando che invece l’art. 9-ter, comma 1 lett. a) del D.L. n. 787201 fa riferimento alla “riduzione su base annua del 5% del valore complessivo dei contratti in essere”; oppure, se nell’ipotesi di stipula di nuovi contratti mediante l’accesso previsto dal comma 5 dell’art. 9-ter a convenzioni ovvero tramite affidamento diretto a condizioni più convenienti in ampliamento di contratti stipulati mediante gare, la valutazione di maggiore convenienza debba essere o meno preventivamente stimata considerando solo quei contratti che abbiano già operato la razionalizzazione della spesa prevista dalla nuova legge; oppure ancora, quali siano le modalità operative da seguire per individuare i contratti richiamati dal citato comma 5 dell’art. 9-ter. Eppoi, è indubbia la preventiva indagine da esperire da parte dell’ente prima di operare l’intervento di riduzione, pur se la struttura sintattica del comma 5 dell’art. 9-ter richiami illogicamente in una fase successiva la procedura di ampliamento del contratto stipulato da altra amministrazione alla quale l’ente che abbia operato il recesso si sia riferito. Essa, semmai, deve essere il perno da quale l’ente che sta operando sul singolo contratto la riduzione voluta dalla L. n. 125/2015, muova e conduca la negoziazione stessa.
Soffermiamoci alla prima delle questioni, di non poca rilevanza.
Nel 2012, il decreto-legge n. 95, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, ha operato il primo intervento di spending review nel comparto della Sanità: l’art. 15, comma 13, ne è il cardine. Di questo art. 15, comma 13, le lettere a), b) ed f) sono “richiamate” nell’incipit del comma 1 dell’art. 9-ter dal nuovo intervento del 2015 di spending review sanitario: “Fermo restando quanto previsto” da quelle lettere a), b) e f), “al fine di garantire la realizzazione di ulteriori interventi di razionalizzazione della spesa”, gli enti del SSN per l’acquisto dei beni e servizi di cui alla tabella A sono tenuti a proporre ai fornitori una rinegoziazione dei contratti in essere che abbia l’effetto di ridurre i prezzi unitari di fornitura e/o i volumi di acquisto, rispetto a quelli contenuti nei contratti in essere, e senza che ciò comporti modifica della durata del contratto, al fine di conseguire una riduzione su base annua del 5% del valore complessivo dei contratti in essere.
Non v’è chi non veda che la disciplina prevista dalla L. n. 125/2015 sia una vera e propria novella legislativa, detta cioè regole nuove in tema di spending con riferimento ai contratti di acquisto di beni e servizi e, quindi, anche d’appalto di servizi e forniture. Basti riflettere, per averne conferma, sulla nuova previsione ampliativa degli strumenti per operare la riduzione contrattuale indicata, e cioè l’intervento su prezzi e/o volumi: al di là della singolare espressione “e/o” che compare in un testo di legge (si dice che Stendhal leggesse ogni giorno il Code Civil napoleonico per ripassare il francese: come è mutato il quadro di riferimento!), la possibilità di intervento della reductio è oggi espressamente libera di agire anche sui prezzi unitari, superando la limitazione letterale ai volumi che il D.L. n. 95/2012 aveva indicato. Questa natura di novità del nuovo spending è il punto di riferimento per domandarsi che valore abbia quel “Fermo restando” relativo alle precedenti misure di razionalizzazione della spesa richiamate con tale locuzione: diverse sono le possibili linee interpretative che ne discendono se consideriamo i contratti di durata, che siano stati già oggetto dell’obbligatorio intervento ex D.L. n. 95/2012, e che ad oggi siano ancora in corso di esecuzione.
Da una prima lettura, immediata e lessicale, sembra che a tali contratti sia obbligatorio operare anche “l’ulteriore” diminuzione (fino al 5%, considerando analitico il riferimento al 5% della lettera a) del comma 1 art- 9-ter). Anche una lettura sistematica sembra confermare l’assunto: se così fosse, non si avrebbe una sorta di disparità (a vantaggio del primo) fra la situazione dell’esecutore di contratti periodici ancora in corso rispetto a tutti gli altri imprenditori; infatti, anche per essi si avrebbe un’operazione di doppia riduzione del contratto in essere. Non sembra valere l’assunto ad opponendum per cui ai nuovi contraenti la rinegoziazione ex D.L. n. 78/2015 opererebbe solo per le nuove prestazioni e quindi una sola volta e senza una doppia diminuzione (come invece accadrebbe ai contratti periodici ancora in corso d’esecuzione); infatti, a ben vedere, comunque le nuove gare bandite dopo l’intervento sub D.L. n. 95/2012 hanno per il valore del prezzo a base d’asta stimato con riferimento alle tipologie di contratti di bene e servizi secondo il valore dei prezzi di riferimento già voluti dall’art. 17 del D.L. n. 98/2011 (conv. in L. n. 111/2011) in funzione dei quali è stata rinegoziata la prestazione; quindi, a base di gara sono stati inseriti gli importi delle prestazioni calcolate senza le “differenze significative dei prezzi unitari” e quindi in un certo senso calcolate con la prima operazione di spending review del 2012. Questo significa che per i nuovi contratti di beni e servizi si raggiungerebbe, sia alla luce di ribassi di gara sia alla luce della riduzione operata in forza dell’art. 9-ter del D.L. n. 78/2015, un significativo contenimento di spesa nei contratti passivi dell’amministrazione; mentre, invece, per i contratti di durata, già oggetto dell’intervento del D.L. n. 95/2012 e attualmente in corso di esecuzione, se non trovasse applicazione la rinegoziazione voluta dal D.L. n. 78/2015, si configurerebbe pro tempore una concreta situazione di vantaggio economico per quegli esecutori e, parallelamente, di maggiore spesa dell’amministrazione, rispetto ai medesimi contratti che, se oggetto di nuove gare e di nuovi conseguenti contratti, sono destinatari di un doppio taglio di contenimento.
Una seconda e diversa lettura del disposto normativo, anche se forse non rispondente alle intenzioni politiche ed economiche per cui è nato il D.L. n. 78 e soprattutto l’art. 9-ter, può comunque trovare un certo fondamento scientifico (non sostanziale), causato da una imprecisa tecnica legislativa forse provocata dalla riduzione dei tempi in cui ha operato il Parlamento: non ci si dimentichi che l’art- 9-ter nasce nei 60 giorni previsti per la conversione di un Decreto Legge. Si potrebbe intendere la nuova legge di spending come “successiva” e non “additiva” alle previsioni del D.L. n. 98/2012 per i contratti di durata, già oggetto della prima operazione di rinegoziazione. A favore della tesi, militano due argomentazioni.
Prima argomentazione. È vero che anche l’art. 15, comma 13 del D.L. n. 95/2012 reca la stessa locuzione “ferme restando le disposizioni di cui all’articolo 17, comma 1, del decreto legge 6 luglio 2011, n. 98, convertito con modificazioni dalla legge 15 luglio 2011, n. 111”, ma a differenza dell’attuale D.L. n. 78/2015, quel decreto del 2012 operava delle modifiche al quadro stesso del D.L. 98/2011, precisando (come per le significative differenze rispetto ai prezzi unitari) e aggiungendo strumenti di misurazione funzionali alla rinegoziazione. A quella “sovrapposizione” migliorativa, oggi, invece, con il Decreto del 2015 si oppone una “successione”, cioè la previsione di una disciplina con forti connotati di novità e a sé stante, capace cioè di avere forza autonoma (soprattutto se la si legge con riferimento a tutti e tre i settori a cui l’art. 9-ter si riferisce e che nel medio periodo vedranno attuazione, anche ai fini del raggiungimento degli importi di contenimento che sono stati indicati nel D.L. n. 78). In questo senso si potrebbe parlare nel settore della Sanità di un “secondo spending review”.
Seconda argomentazione. Alla luce del principio “tempus regit actum”, la nuova e autonoma disciplina recata dall’art. 9-ter del D.L. n. 78/2015 sembra potersi riferire ai nuovi contratti che non sono stati già oggetto della rinegoziazione ai sensi del D.L. n. 95/2012, perché allora non esistenti; quindi, fermo restando quanto già compiuto, la nuova regolazione e razionalizzazione della spesa per i beni e i servizi è quella contenuta e sancita nell’art. 9-ter. All’eventuale obiezione secondo la quale, stando così i termini della questione, sembrerebbe inutile e ridondante la precisazione compiuta con la formula “Fermo restando …”, si potrebbe rispondere che, a ben vedere, tale locuzione finisce per assumere un valore escludente nella sintassi legale. Infatti, senza la precisazione iniziale al comma 1 dell’art. 9-ter si sarebbe pur potuta sostenere la sovrapponibilità delle due operazioni di spending review sui medesimi contratti di durata ancora in corso: in altri termini, quella precisazione invece di garantire l’addizione tra lo ius vetus e lo ius novum, finisce per offrire spunti interpretativi che sul piano lessicale e tecnico le diano – per quanto riguarda la rinegoziazione dei contratti periodici già oggetto di ridimensionamento in forza del D.L. n. 95/2012 e ancora in essere con l’entrata in vigore dell’art. 9-ter – significato di avvaloramento del principio della successioni di leggi nel tempo. Il cardine per giungere a tale ultima conclusione sta in un ulteriore ragionamento che sembra confermare l’assunto: la precisazione “Fermo restando” contenuta nell’art. 9-ter ha, invero, una portata ampissima; essa fa riferimento anche alle disposizioni relative ai pagamenti dei debiti e all’obbligo di fattura elettronica; quindi, da un lato la locuzione appare un’imitazione della struttura sintattica contenuta già nel D.L. n. 95/2012, operata però nel nuovo decreto che ha in parte qua funzione differente rispetto alle precisazioni perfettamente armoniche tra il D.L. n. 95/2012 e il D.L. n. 98/2011; d’altro lato, la locuzione “Fermo restando” suonerebbe come riaffermazione di quanto fino a quel momento operato in tema di contenimento e di riduzione dei costi della spesa pubblica, fra i quali interventi c’è indubbiamente anche quello della fatturazione elettronica, che, però, con l’ambito obiettivo che investe l’art. 9-ter del D.L. n. 78/2015 non trova alcun aggancio.
Tutto ciò detto, sebbene la prima tesi appaia quella più convincente e, forse, la più corretta, rimane una constatazione: scrivere le norme giuridiche, soprattutto in certi settori delicatissimi e complessi del nostro ordinamento, meriterebbe, molto probabilmente, una maggiore riflessione da parte del legislatore, e una maggiore attenzione da cui scaturisca miglior competenza scientifica, illuminata dall’esperienza a cui, per sua natura, la legge materialmente si riferisce.

(pubblicato il 29.9.2015)

Note

L'articolo Una diversa <i>spending review</i> nel settore della Sanità: l’art. 9-ter del D.L. n. 78/2015. <br>Contraddizioni fra la sostanza e la forma legislativa. proviene da Giustamm.

Con la sentenza n. 558/2000 resa a sezioni unite in sede di regolamento di giurisdizione in tema di diritto alla salute ed alle prestazioni verso il servizio sanitario nazionale, la Suprema Corte di Cassazione prosegue l’opera interpretativa di contenimento della portata del mutamento giurisdizionale operato dell’ articolo 33 del d.lgs.80 del 1998 (come novellato dall’art.7 della l. 21 luglio 2000 n. 205, “disposizioni in materia di giustizia amministrativa”, emanata in seguito alla sentenza n. 292 del 17 luglio 2000 della Corte Costituzionale), il quale – come è noto – ha devoluto al giudice amministrativo la giurisdizione esclusiva nella materia dei servizi pubblici; il trend di contenimento ha preso avvio con le sentenze 71 e 72 / 2000, anch’esse a sezioni unite, in sede di regolamento di giurisdizione, e prosegue con l’attuale pronuncia, non senza che la stessa Suprema Corte abbia medio tempore partecipato, ancora una volta a sezioni unite in sede di regolamento di giurisdizione, con l’ordinanza n.43 del 25/5/2000 (relativa alla materia edilizia ed urbanistica) alla denuncia del vizio di costituzionalità per eccesso di delega inficiante gli originari articoli 33 e 34 del decreto legislativo n.80 del 1998.

Con l’ultimo degli interventi sul delicato tema la Cassazione riconduce al criterio della tradizionale bipartizione diritto soggettivo/interesse legittimo l’identificazione del giudice da adire per le questioni attinenti il rimborso delle spese sostenute per prestazioni sanitarie assistenziali indifferibili non garantite dal servizio sanitario nazionale, sulla scorta di una lettera estensiva dell’inciso contenuto nella lettera e) del comma 2 dell’art. 33 citato (1 ), in cui appunto si escludono dalla nuova giurisdizione esclusiva le controversie che, pur relative ad ( attività e prestazioni rese nell’espletamento di ) un pubblico servizio, riguardano i rapporti individuali di utenza con soggetti privati.

Alla domanda, già postasi in dottrina, se l’eccezione relativa ai rapporti individuali di utenza con soggetti privati riguardasse la natura privata del soggetto fruitore del servizio o di quello erogatore (2), la Cassazione risponde pertanto prediligendo l’interpretazione che ricollega la locuzione “rapporti privati di utenza” agli utenti anziché a quella che la ricollega al soggetto che presta il servizio.

Come è stato osservato “una tale conclusione, invero, comporta l’inevitabile frustrazione di qualsiasi intento riformatore in tema di riparto di giurisdizione”, “privando così il giudice amministrativo della maggioranza delle controversie.” (3).

Questo è appunto ciò che la Cassazione intende fare, ben decisa a respingere l’espansione in atto del giudice amministrativo e tesa a riappropriarsi di quei temi, quali il diritto alla salute nella sua accezione di diritto soggettivo perfetto, di sua storica appartenenza.

E ciò è tanto più palese sol ove si consideri che l’enunciazione del principio di cui si discute non era affatto necessaria alla risoluzione del caso concreto, ed infatti non costituisce la ratio decidendi, in quanto trattavasi di controversia instaurata in momento antecedente la regola iuris dettata dal d.lgs. 80/1998; sembra pertanto che l’affermazione sia avvenuta appositamente per chiarire da subito i termini di eventuali questioni insorgende sul punto.

Si ripropone pertanto quel problema di identificazione giurisdizionale coessenziale alla natura ambivalente del diritto alla salute (4), tutelabile innanzi al g.o. allorquando viene in considerazione quale diritto fondamentale ed innanzi al g.a. allorquando viene in rilievo l’organizzazione sanitaria, allorquando il problema sembrava essere stato sorpassato dalla nuova attribuzione di giurisdizione esclusiva.

Qui, come e più che altrove, la giurisdizione si confonde con la prospettazione e col merito ed il vero criterio discretivo si risolve in definitiva nell’urgenza della prestazione sanitaria.

Non solo, dunque, la partita prosegue, ma già sono stati esplicitati i punti di vista fondamentali, e divergenti, tra il supremo giudice civile ed il supremo giudice amministrativo in relazione ai principi costituzionali di riparto della giurisdizione : nel mentre per quest’ultimo non vè limitazione costituzionalizzata alla possibilità di nuove sfere di attribuzioni di giurisdizione esclusiva ( 5), il primo dei citati organi giurisdizionali ha già posto i suoi confini, affermando come l’art.103 della Costituzione esige che la giurisdizione esclusiva amministrativa sia residuale al criterio di bipartizione ordinario tra diritti soggettivi ed interessi legittimi e sia comunque limitata a questioni coinvolgenti il pubblico interesse; perciò il rispetto di tale norma secondo la Cassazione comporta la necessità di una lettura restrittiva dell’art.33 (e dell’art. 34) del d.lgs. 80 del 1998 (6 ).

Se il Consiglio di Stato, stretto tra riforme costituzionali e l’incalzare del diritto europeo (che depotenziando la figura dell’interesse legittimo prefigura il depotenziamento dello stesso consesso amministrativo), sentendosi in pericolo ha sferrato l’offensiva, la Cassazione, colta di sorpresa, sta cominciando a rispondere. Se il legislatore ha soccorso l’organo amministrativo, privato della nuova giurisdizione dalla Corte Costituzionale, quest’ultima probabilmente sarà chiamata nuovamente in giuoco per la verifica del valore costituzionale di fondo nella bipartizione della giurisdizione.

Non dimenticandoci di certo del citato influsso del diritto europeo ( 7) e dei tentativi di riforma costituzionale più o meno in corso, che possono ribaltare ogni risultato.

Siamo appena all’inizio della partita.

— *** —

1 Si riporta il contenuto, nella nuova versione, della lettera e) ( già lettera f) nella versione dichiarata incostituzionale) del secondo comma dell’art. 33 d.lgs. 80/98: “(tali controversie sono, in particolare, quelle:…) e) riguardanti le attività e le prestazioni di ogni genere, anche di natura patrimoniale, rese nell’espletamento di pubblici servizi, ivi comprese quelle rese nell’ambito del Servizio sanitario nazionale e della pubblica istruzione, con esclusione dei rapporti individuali di utenza con soggetti privati, delle controversie meramente risarcitorie che riguardano il danno alla persona o a cose e delle controversie in materia di invalidità”.

Pur la decisione essendo stata presa sulla base del vecchio testo, le introduzioni avvenute nulla mutano sul problema in esame.

2 Nel primo dei cennati sensi Villalta, Prime considerazioni sull’art. 33 del d.lgs. n. 80 del 1998, in Dir. Proc. Amm. 1999 pag. 293; nel secondo Lipari, La nuova giurisdizione amministrativa in materia edilizia, urbanistica e dei servizi pubblici, in urbanistica ed appalti 6/98 pag. 593, nonché Numerico, La giurisdizione esclusiva dopo il d.lgs. 80/98, in particolare nei servizi pubblici, in sospensive, 1998 pag. 7264.

3 Così Molaschi, Giurisdizione esclusiva e tutela delle situazioni giuridiche soggettive degli utenti del servizio sanitario nazionale, in Sanità Pubblica n. 5/2000.

4 In argomento Ferrara in Foro it., 1999, I, 2832.

5 In questo senso si esprime il Consiglio di Stato nell’ordinanza 1/2000: “Sotto tale aspetto, l’art. 103 Cost., coordinato con l’art. 113, 1° comma, riserva alla esclusiva giurisdizione amministrativa le controversie riguardanti gli interessi legittimi, ma rimette alle valutazioni discrezionali del legislatore ordinario l’individuazione dei casi in cui il Consiglio di Stato e gli altri organi di giustizia amministrativa conoscano anche di diritti soggettivi.

La Costituzione:

– ha riservato alla esclusiva giurisdizione del giudice amministrativo le controversie in cui si chieda la tutela di interessi legittimi, nelle quali va definita la legittimità degli atti costituenti espressione di un potere pubblico e vanno verificate quali siano le conseguenze del suo illegittimo esercizio (avendo rilievo interno a tale giurisdizione la questione se la tutela del ricorrente sia limitata all’annullamento dell’atto illegittimo o sia estesa al risarcimento del danno);

– ha ammesso la interpositio legislatoris, circa la determinazione dei casi in cui il giudice amministrativo conosca anche dei diritti;

– pertanto, ha ammesso che la figura dell’interesse legittimo (in contrapposizione al diritto soggettivo) non sia il criterio generale su cui si basi il riparto delle giurisdizioni, bensì operi quale garanzia costituzionale dell’ambito minimo della piena giurisdizione amministrativa e quale insopprimibile posizione che consente al destinatario di un atto illegittimo, espressione di un potere pubblico, di ottenere l’annullamento”.

6 Queste le parole della Suprema Corte nella sentenza del 30 marzo 2000 n. 71:”In queta prospettiva, non sfugge allora come la lettura pubblicistica dell’art. 33 d.lgs. 80, in parte qua – comportando un’estensione della giurisdizione amministrativa a controversie di carattere e contenuto esclusivamente patrimoniale, non direttamente ed effettivamente connesse ad interessi generali, come, intesi, quelle relative alla verifica (sulla base di categorie privatistiche) della puntualità o meno dell’esecuzione di contratti conclusi dal gestore (sia esso pubblico o privato) di un servizio pubblico per l’acquisizione di beni ed opere strumentali a detta attività – ponga seri dubbi di compatibilità con il precetto dell’art. 103 Cost. Atteso che detta norma, nel costituzionalizzare la giurisdizione speciale del giudice amministrativo, ne ha anche contestualmente circoscritto l’ambito a controversie comunque correlate all’interesse generale, in quanto volta alla tutela di (collegate) posizioni di interesse legittimo o, in casi particolari, anche di diritti soggettivi, senza possibilità di indiscriminata estensione – parrebbe, quindi, di poterne inferire – a tipologie di liti, come quella in esame, coinvolgenti unicamente diritti patrimoniali.

Anche l’art. 3 Cost. potrebbe risultare vulnerato, sia sotto il profilo della (dubbia) ragionevolezza di una scelta distributiva tra due diversi plessi giurisdizionali di controversie identicamente attinenti a vicende di inadempimento di obbligazioni di diritto comune; sia per il profilo dell’eguaglianza, cui si riconduce l’esigenza della uniforme interpretazione della legge che (stante la non ricorribilità delle sentenze dei giudici amministrativi per violazione di legge ex art. 360, n. 3, c.p.c.) non avrebbe, viceversa, strumento alcuno per attuarsi a fronte di differenti orientamenti (e di un diverso diritto vivente, quindi) che dovesse (e lo potrebbe) formarsi in ordine a medesime disposizioni codicistiche nelle non comunicanti giurisprudenze dei giudici ordinari ed amministrativi”.

7 Al proposito Agrifoglio, Le sezioni unite tra vecchio e nuovo diritto pubblico: dall’interesse legittimo alle obbligazioni senza prestazione, in Europa e diritto privato n. 4/99, pagg. 1241 e segg.

Note

L'articolo Il rimborso delle spese mediche (ancora) tra giudice ordinario e giudice amministrativo proviene da Giustamm.

Gli elementi di interesse della decisione qui riportata attengono alla individuazione della giurisdizione in materia di rimborso per le spese mediche sostenute presso strutture non convenzionate con il S.S.N. e il riconoscimento del diritto al rimborso ex post, in assenza, cioè, della preventiva autorizzazione della competente commissione prevista dalle varie legislazioni regionali, ogni qual volta si comprovi lo stato di necessità ed urgenza che impediva l’attesa.

Sotto il primo profilo, il giudice adito ritiene sussistente la giurisdizione dell’A.G.O., controvertendosi in tema di diritto soggettivo perfetto. Il giudice, infatti, è tenuto a valutare se ricorrano, caso per caso, i requisiti prescritti dalla legge perché si proceda al rimborso.

Pertanto, nell’ipotesi di estrema gravità delle condizioni di salute in cui versi il cittadino, e nell’impossibilità di ottenere dalle strutture pubbliche prestazioni adeguate, la pretesa al riconoscimento ed al rimborso delle spese sostenute ha consistenza di diritto soggettivo perfetto, non affievolibile (Cass. SS. UU. 12218/90).

Tali premesse presuppongono il riconoscimento del diritto alla salute ha natura di diritto soggettivo costituzionalmente protetto (art. 32 C.); l’impossibilità di una sua ingiusta compressione, o degradazione ad interesse legittimo per effetto dell’adozione di provvedimenti amministrativi. Conseguentemente anche gli eventuali atti lesivi del diritto de quo devono essere disapplicati dal Giudice ordinario che decide nel merito la controversia.

La giurisdizione del G.O. è stata ribadita dalla Corte di Cassazione in una sua recente pronuncia (n. 117/99).

Per ciò che attiene alla possibilità di rimborso ex post delle spese mediche sostenute, lo stesso deve ritenersi ammissibile allorquando risulti comprovata la impossibilità di attendere una pronuncia in merito da parte delle apposite commissioni regionali all’uopo istituite. Nel caso esaminato, dopo avere verificato l’impraticabilità del ricorso ad una struttura pubblica (era posta in lista di attesa, con un tempo preventivato di circa 6 mesi, nonostante l’indicazione di urgenza), la paziente aveva inoltrato la preventiva istanza di autorizzazione all’intervento presso una clinica non convenzionata, ma il precipitare delle condizioni cliniche, con relativo pericolo di vita, non consentivano più l’attesa di una pronuncia della commissione competente.

Il giudice adito ha riconosciuto il diritto al rimborso ritenendo sufficientemente provata l’estrema urgenza che giustificava il ricorso, in via d’urgenza, ad una struttura privata pur di non compromettere il primario bene della vita.

Per ciò che concerne il quadro normativo, è opportuno ricordare che la Legge R. Campania n. 12/85, in combinato disposto con l’art. 1 della L. R. n. 46/78, autorizza i cittadini residenti nella Regione ad accedere, in casi di comprovata necessità, a recarsi presso strutture e case di cura non convenzionate per sottoporsi alle cure mediche e chirurgiche, senza dover sostenere in proprio i costi, talora gravosissimi, dell’assistenza ricevuta. Essa prevede, però, che la necessità del ricovero in strutture non convenzionate sia valutata da una specifica Commissione tecnica che, ex art. 5 L. 46/78, provvederà ad autorizzare il rimborso integrale delle spese.

Le circolari regionali nn. 12085/85, 15706 e 30/87, nel definire le modalità attuative della Legge, hanno completato la normativa di riferimento, determinando una costante prassi seguita dalle ex UU.SS.LL. (ora ASL) e dalla Commissione tecnica, all’uopo costituita.

Interpretando la lettera e la ratio della legge, è possibile desumere che, in casi di assoluta e documentata urgenza, gli interventi medico – chirurgici possano avere luogo immediatamente presso strutture non convenzionate, qualora le strutture pubbliche non siano in grado di far fronte adeguatamente all’emergenza; in tali casi, deve ritenersi possibile che gli interessati presentino istanza di rimborso delle spese mediche già sostenute. Le istanze in questione sono state esaminate dalla Commissione tecnica, che ha più volte valutato a posteriori – dal punto di vista meramente sanitario – la necessità dell’avvenuto ricovero e del successivo intervento di urgenza.

La ricostruzione giuridica sopra operata, oltre che essere conforme al dettato delle LL. RR. n. 46/78 e 12/85, è coerente con l’impianto della norma dell’art. 32 della Costituzione, che tutela la salute quale diritto fondamentale e irrinunciabile di ciascun individuo, e quale interesse della collettività.

Occorre, inoltre, osservare che le LL. RR. nn. 12/85 e 46/78 non contengono alcun divieto di verificare a posteriori la sussistenza della necessità e urgenza dell’intervento presso strutture non convenzionate, qualora la verifica si sia resa necessaria in quanto il ricovero era assolutamente improcastinabile, stante la tempestiva indisponibilità di strutture pubbliche.

Ciò posto, accertata la sussistenza, nella fattispecie concreta, dei requisiti dell’urgenza, la domanda della ricorrente può essere accolta a prescindere dall’esistenza della L. R. 12/85.

Tali conclusioni sono suffragate, in giurisprudenza, da svariate decisioni analoghe. Pertanto, in caso di estrema gravità delle condizioni di salute in cui versa il cittadino, e nell’impossibilità di ottenere dalle strutture pubbliche prestazioni adeguate, deve ritenersi incontestabile il diritto dell’interessato al rimborso delle spese sanitarie sostenute, potendo, l’amministrazione sanitaria, subordinare il rimborso all’esame della documentazione clinica rilasciata dal luogo di cura, ed escludendosi, per la P.A., la possibilità di opporre la mancata preventiva formale richiesta di autorizzazione, o il mancato preventivo parere di massima della commissione medica regionale in ragione del l’urgenza dell’intervento (in tal senso Trib. Firenze, 22/2/1994, cfr. Riv. It. Dir. Lav., 1995, II, 698, con nota di Scarpelli).

Altre decisioni sono giunte al punto di affermare che la P.A. non può negare l’autorizzazione al ricovero presso strutture sanitarie non convenzionate, quando non sia in grado di assicurare tempestivamente quella tutela della salute che il soggetto ha chiesto alla struttura non convenzionata (Trib. Milano 15/5/93, cfr. Orient. Giur. Lav., 1993, 494).

Infine, è bene ricordare che la Corte di Cassazione ha avuto modo di dichiarare non manifestamente infondata la questione di legittimità costituzionale dell’art. 5 del D.L. 30/12/79 n. 663, conv. con modd. nella L. 33/80, nella parte in cui non prevede la possibilità per l’assistito di ottenere il rimborso di spese sostenute presso strutture private, qualora non esistano idonee strutture sanitarie pubbliche, si risolve in una compressione del fondamentale diritto alla salute sancito dall’art. 32 C. (Cass civ., 23/5/90, n. 332; analogamente cfr., con riguardo alla legislazione regionale, TAR Campania, Napoli, sez. I, 24/6/93, n. 201, Foro Amm., 1994, 648).

— *** —

V. sul punto anche:

CORTE DI CASSAZIONE – SEZ. LAVORO:
Sentenza 26 agosto 1999 n. 8939, sul diritto alla salute e sul rimborso delle spese di un intervento chirurgico eseguito all’estero.

TRIBUNALE DI TRENTO, SEZ. LAVORO – Sentenza 3 marzo 2000 n. 33

Note

L'articolo Giurisdizione in materia di rimborso per le spese mediche sostenute presso strutture non convenzionate con il S.S.N. e il riconoscimento del diritto al rimborso ex post proviene da Giustamm.

1. Premessa

2. Il diritto di rivalsa in materia sanitaria: l’art. 1, 1° comma, L. n. 1580/1931

3. L’azione di rivalsa di cui all’art. 1, 3° comma, L. n. 1580/1931, nei confronti dei congiunti tenuti agli alimenti

4. Il sistema della diffida ai congiunti in materia sociale: l’art. 155 T.U.P.S. e l’art. 284 R.D. n. 635/1940

5. La disciplina degli alimenti contenuta nel codice civile del 1942. La sentenza n. 349/1989 della Corte costituzionale

6. Il ricorso all’autorità giudiziaria in tema di alimenti. La procedura preliminare prevista in materia di rivalsa delle spese di spedalità dalla legge n. 1580 del 1931

7. La legge 23 dicembre 1978, n. 833: l’istituzione del servizio sanitario nazionale. La tacita abrogazione della rivalsa delle spese sanitarie

8. Le deviazioni giurisprudenziali rispetto alla rivalsa disciplinata nella L. n. 1580/1931: il presupposto della non indigenza dei ricoverati

9. La disciplina dei servizi sociali. La partecipazione alla spesa per l’assistenza fornita

10. L’ulteriore limite concettuale alla rivalsa assistenziale costituito dal reddito minimo di inserimento.

11. L’assimilazione della degenze geriatrica al ricovero per terapie ai fini della rivalsa verso i congiunti obbligati alla prestazione alimentare. Critica

12. Conclusioni. La sentenza Trib. Vr 14 maggio 1996. L’invalidità del contratto stipulato fra istituti di cura e parenti dei ricoverati

1. Premessa

2. Il diritto di rivalsa in materia sanitaria: l’art. 1, 1° comma, L. n. 1580/1931

3.L’azione di rivalsa di cui all’art. 1, 3° comma, L. n. 1580/1931, nei confronti dei congiunti tenuti agli alimenti

4. Il sistema della diffida ai congiunti in materia sociale: l’art. 155 T.U.P.S. e l’art. 284 R.D. n. 635/1940

5.La disciplina degli alimenti contenuta nel codice civile del 1942. La sentenza n. 349/1989 della Corte costituzionale

6. Il ricorso all’autorità giudiziaria in tema di alimenti. La procedura preliminare prevista in materia di rivalsa delle spese di spedalità dalla legge n. 1580 del 1931

7. La legge 23 dicembre 1978, n. 833: l’istituzione del servizio sanitario nazionale. La tacita abrogazione della rivalsa delle spese sanitarie

8. Le deviazioni giurisprudenziali rispetto alla rivalsa disciplinata nella L. n. 1580/1931: il presupposto della non indigenza dei ricoverati

9. La disciplina dei servizi sociali. La partecipazione alla spesa per l’assistenza fornita

10. L’ulteriore limite concettuale alla rivalsa assistenziale costituito dal reddito minimo di inserimento

11. L’assimilazione della degenze geriatrica al ricovero per terapie ai fini della rivalsa verso i congiunti obbligati alla prestazione alimentare. Critica

12. Conclusioni. La sentenza Trib. Vr 14 maggio 1996. L’invalidità del contratto stipulato fra istituti di cura e parenti dei ricoverati

L'articolo Della rivalsa degli enti pubblici in tema di erogazione di prestazioni socio-assistenziali e sanitarie proviene da Giustamm.

Nota a TAR Campania-Napoli, Sez. I, sent. 11 febbraio 2002 n. 770,
in questa Rivista, pag. http://www.giustamm.it/private/tar/tarcampna1_2002-02-11-1.htm.

— *** —

SOMMARIO: 1. Il potere della PA di determinare in via preventiva il numero di posti letto disponibili in Day Hospital per il concessionario. 2. Il rapporto di accreditamento e le posizioni giuridiche soggettive del privato concessionario.

1. Con la sentenza n. 770 dei 22.11.2001 – 16.1.2002 il T.A.R. della Campania chiude in prime cure una complessa vicenda che ha visto protagonisti una S.r.l., titolare di una clinica privata e concessionaria del diritto ad erogare prestazioni sanitarie connotate dalla necessità di particolari e specifiche attività di assistenza, da un lato, e l’Azienda Ospedaliera Caserta 1 e la Regione Campania dall’altro.

Il caso trae origine da una legge della Regione Campania la quale, in applicazione di quanto previsto dall’art. 32, comma 8 della Legge 449 del 1997 (Legge Finanziaria per il 1998), che imponeva alle Regioni di fissare in via programmatoria e preventivamente i limiti massimi annuali di spesa sanitaria ed i preventivi, sempre annuali, in merito alle prestazioni rimborsabili, aveva imposto alle Aziende Ospedaliere territorialmente interessate di determinare il numero dei posti letto per il ricovero diurno in una misura non inferiore al 10% dei posti letto a disposizione per ciascuna Azienda, lasciando poi ad un concreto provvedimento amministrativo della A.s.l. stessa, anch’esso con funzione tipicamente programmatoria, la fissazione del numero dei posti letto idonei all’erogazione di prestazioni sanitarie in regime di Day Hospital.

In esecuzione di tale legge regionale che tra l’altro – singolarmente – non era stata mai pubblicata sul B.u.r.p.c., la A.s.l. in questione aveva successivamente emanato un provvedimento che fissava nel limite minimo del 10% anche il numero dei posti letto disponibili in Day Hospital, a fronte di un asserito disinteresse della Casa di cura concessionaria nel comunicarle tempestivamente le proprie richieste e disponibilità in relazione al numero dei posti letto da ottenere.

La società concessionaria impugnava dunque per l’annullamento sia le delibere regionali presupponenti che i concreti atti autoritativi della A.sl. presupposti, assumendone l’inidoneità ad affievolire il suo diritto, nascente direttamente dalla concessione, alla continuazione nell’erogazione delle prestazioni sanitarie convenzionate nell’identico flusso quantitativo ed alla remunerazione completa di quelle precedentemente erogate. In ciò affermando la natura meramente programmatica e di indirizzo di quelli che assumeva essere meri atti amministrativi, privi di concreta operatività, ed inadatti quindi a dettare norme immediatamente cogenti nei suoi confronti.

Per smentire l’assunto della S.r.l. ricorrente il Tribunale si dilunga in un’approfondita disamina della ratio delle disposizioni legislative che fungono da quadro per la successiva Legge Regionale campana.

In particolare, osserva la Corte, il succitato art. 32, comma 8 della Legge 449 del 1997 e l’art. 1, comma 4 della Legge 662 del 1996 trovano ragione nell’esigenza, propria dello Stato ed in applicazione dell’art. 97 della Costituzione, di puntuale controllo e corretta gestione dei tetti di spesa sanitaria, coerentemente alla trasformazione dei criteri di rimborso delle prestazioni erogate dal Servizio Sanitario Nazionale e dai suoi concessionari.

Queste ultime, se nel precedente sistema di convenzionamento ricevevano un rimborso cd. a pié di lista, foriero di notevoli sprechi e aggravi per la finanza pubblica, oltre che in taluni casi anche di consistenti danni erariali, nella mutata concezione del Sistema occorre siano preventivamente determinate e programmate per meglio essere parametrate alle necessità effettive dell’utenza diretta, e in modo che si consenta più facilmente un controllo di gestione contabile ottimale, sui profili dell’accessibilità del pubblico ai servizi, della puntualità e dell’appropriatezza della loro erogazione, oltre che della correttezza dell’organizzazione amministrativa all’uopo necessaria.

Su questa interpretazione teleologica la Giurisprudenza amministrativa è consolidata e la ratio legis che emerge dalla legislazione del 1997 colloca dunque in primo piano le esigenze finanziarie, imponendo, così, di parametrare le prestazioni assistenziali erogabili alle effettive disponibilità di bilancio, nell’ottica di razionalizzare – oltre che limitare – la spesa sanitaria, notoriamente fuori controllo. E questa definizione ha trovato puntuale avallo nella giurisprudenza costituzionale, segnatamente nelle sentenze n. 28 luglio 1995 n. 416 e 3 luglio 1998 n. 267, nelle quali la Consulta ha avuto modo di affermare che “è la spesa a dover essere commisurata alle effettive disponibilità finanziarie, le quali condizionano la quantità e il livello delle prestazioni sanitarie, da determinarsi previa valutazione delle priorità e compatibilità e tenuto conto delle fondamentali esigenze connesse alla tutela del diritto alla salute”.

Dunque un sistema in cui la PA è funzionalmente e necessariamente dotata di un potere autoritativo e di gestione diretta del servizio concesso, insito nella norma stessa attributiva del potere, il quale gli consente conseguentemente di emanare atti di concreta gestione anche nei confronti dei concessionari.

Provvedimenti di controllo e gestione dunque, manifestazione di amministrazione attiva e caratterizzati dalla discrezionalità, ed immediatamente efficaci avverso i privati, perché tesi ad evitare sprechi e disfunzioni del servizio pubblico concesso, ma soprattutto ad impedire un uso improprio del rapporto di concessione, magari diretto a lucrare indebitamente rimborsi di prestazioni mai effettivamente erogate, ed a fronte dei quali si situano posizioni di mero interesse legittimo cd. oppositivo e non già di diritto soggettivo alla continuazione all’erogazione delle prestazioni accreditate.

Del resto l’esistenza di penetranti poteri di programmazione, indirizzo e controllo in capo alla PA sui comportamenti dei concessionari di servizi pubblici, insiti nelle norme attributive del potere funzionale, è concordemente ammessa anche in dottrina: se l’essenza della concessione di servizio pubblico consiste nell’affidamento dell’esercizio della potestà pubblica di provvedere indirettamente all’erogazione di un servizio idoneo al perseguimento di un pubblico interesse (Silvestri), l’attività del concessionario deve essere costantemente diretta e controllata dall’Amministrazione concedente (Giannini, Alessi). Si tratta per alcuni (Picone) di poteri particolarmente intensi in quanto, poiché il fine pubblico non è mai del concessionario ma rimane sempre proprio del soggetto concedente, a questi rimarrebbe sempre un dovere di vigilanza a che l’attività di lucro e di impresa del concessionario non contrasti in alcun modo con gli interessi della collettività o che comunque non si discosti dai principi di buona amministrazione.

Ed anche la giurisprudenza (C.d.S. sez. V 5646/01 citata in sentenza) ammette pacificamente la soccombenza del semplice interesse del privato concessionario innanzi a scelte autoritative di programmazione e gestione dei limiti della spesa sanitaria, e la sentenza de quo si inserisce nel solco di un orientamento consolidato che attribuisce natura autoritativa ed effetti conformativi per gli interessi del privato concessionario, ai provvedimenti emessi dalla A.s.l. territorialmente competente.

2. Per ciò che concerne invece il rapporto di accreditamento non vi è unanimità di vedute sia in dottrina come in Giurisprudenza sulla sua natura, come del resto anche lasciato intendere dalla sentenza che si commenta.

Secondo una prima, tradizionale, tesi il rapporto scaturirebbe da una vera e propria concessione di servizio pubblico: poiché il Servizio Sanitario rientra tra le attività che normalmente spettano allo Stato, che ne è titolare primigenio, il rapporto tra il privato convenzionato e la A.s.l sarebbe di vero e proprio trasferimento di una funzione pubblica, a fronte del quale si situano situazioni di diritto soggettivo alla continuazione del rapporto – da taluni qualificate come “diritti pubblici funzionali” – e che tuttavia non spostano il campo di appartenenza dell’impresa concessionaria verso l’organizzazione pubblica, non conferendole natura di organo indiretto dell’azione pubblica, ma lasciandola nel naturale contesto privatistico e di mercato. A fronte delle pretese dei privati concessionari di vedersi attribuiti il diritto ad erogare al pubblico le prestazioni mediche in vece della PA starebbe di conseguenza una totale discrezionalità amministrativa.

Secondo un’altra, più recente, tesi, che parte da dati positivi di ultima approvazione quali il D.Lgs. 502/92, la funzione sanitaria non sarebbe più da considerare quale naturale attribuzione dello Stato nelle sue diverse articolazioni, ma andrebbe concepita quale semplice attività d’impresa, a disposizione degli operatori privati nel mercato e sulla quale la PA potrebbe operare esclusivamente un controllo sull’andamento generale, attraverso la scelta – connotata solo da discrezionalità tecnica – delle imprese maggiormente idonee ad operare secondo parametri di efficienza, efficacia ed economicita.

Corollario di questa interpretazione, che ha visto del resto un autorevole avallo nella Giurisprudenza delle Sezioni Unite della Corte di Cassazione che, in tema di riparto di giurisdizione, ha aderito alla tesi che vede i concessionari quali organi indiretti dell’Amministrazione, i quali esercitano funzioni pubbliche e non già private, è che la PA con il provvedimento di accreditamento si limita a rimuovere un limite all’esercizio del diritto di erogare le prestazioni sanitarie: una mera autorizzazione dunque, a fronte della quale si situano per il privato posizioni di interesse legittimo cd. pretensivo, a vedersi concedere l’autorizzazione in presenza dei requisiti tecnici di idoneità all’esercizio dell’impresa sanitaria.

Questa tesi ha ricevuto in passato anche l’autorevole avallo della Corte Costituzionale, secondo cui “Premesso che l’accreditamento delle strutture sanitarie consiste nel riconoscimento, ad opera delle regioni, del possesso, in capo ad organismi sanitari di cura, di specifici requisiti – c.d. standards di qualificazione – e si risolve nell’iscrizione in un elenco al quale gli utenti delle prestazioni sanitarie possono attingere, l’art. 6, 6º comma, L. 23 dicembre 1994 n. 724 che prevede un diritto di accreditamento – automatico per il biennio 1995-1996 – delle strutture in possesso dei requisiti di cui all’art. 8, 4º comma, d. l. 30 dicembre 1992 n. 502, come stabiliti con atto di indirizzo e coordinamento governativo emanato d’intesa con la conferenza permanente Stato-Regioni, non contrasta con gli art. 117, 118 e 119 Cost.; tale sistema non altera, infatti, gli equilibri attualmente esistenti nel settore, né incide, scavalcandoli, sui poteri amministrativi regionali, in quanto il diritto è pur sempre subordinato all’accettazione del nuovo meccanismo della remunerazione delle prestazioni su base di tariffe ed all’espletamento dei poteri di autotutela e di verifica regionale sul rispetto della predetta condizione e sul permanere dei requisiti, salva inoltre la facoltà delle Regioni di aumentare, con nuovi accertamenti, il numero degli accreditamenti in atto” (Corte Cost., 28 luglio1995, n. 416, in Cons. Stato, 1995, II, 1330).

Tra le due posizioni si è recentemente delineata una terza tesi che distingue tra vera e propria autorizzazione ed accreditamento. Essi rimarrebbero atti distinti poiché mentre l’autorizzazione costituisce il presupposto indispensabile per potere esercitare un’attività sanitaria, l’accreditamento sarebbe invece quel quid pluris rispetto all’autorizzazione che consente di agire per conto del S.S.N., e che può essere riconosciuto solo a seguito del comprovato possesso di requisiti ulteriori rispetto a quelli necessari per l’autorizzazione.

In questa nuova veste, l’accreditamento cessa ovviamente di essere un autorizzazione tout court per assumere, invece, le sembianze di un atto di ammissione costretto a passare per il vaglio obbligato della discrezionalità, non più solamente tecnica, ma anche amministrativa della Pubblica Amministrazione.

Ed in tal senso la Giurisprudenza di merito ha di recente avuto modo di definire la funzione dell’istituto dell’accreditamento, il quale “costituisce una forma di abilitazione delle strutture, che sanziona l’idoneità di queste ultime ad esercitare l’attività sanitaria, senza, peraltro, che questo significhi l’autorizzazione – né, tanto meno, l’imposizione – ad evadere tutte le richieste degli assistiti, atteso che la misura della partecipazione all’attività del Servizio Sanitario Nnazionale discende dal successivo accordo stipulato fra le parti” (T.A.R. Lazio, III^ Sez., 2781/2001).

Ed anche il Consiglio di Stato ha affermato che: “L’art. 8, 7º comma, D.l. 30 dicembre 1992 n. 502, nel demandare alle Regioni ed alle A.s.l. l’adozione dei provvedimenti per l’instaurazione dei rapporti fondati sul criterio dell’accreditamento da parte del S.S.N. dei soggetti erogatori di servizi assistenziali, sulla modalità di pagamento a prestazione e sull’adozione del sistema di verifica e revisione della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate, ha introdotto un sistema indubbiamente caratterizzato da limiti nell’adottare i provvedimenti richiesti per il passaggio al sistema dell’accreditamento (che tengano conto della diversità tra strutture pubbliche e private), attribuendo alla Regione la potestà di rideterminare il fabbisogno di attività convenzionate necessarie per assicurare i livelli obbligatori uniformi di assistenza nel rispetto delle indicazioni di cui agli artt. 9 e 10 L. 23 ottobre 1985 n. 595” (Cons. Stato, sez. IV^, 20 luglio 1998 n. 1097, in Cons. Stato, 1998, I, 1124).

Con l’art. 8 quater del D.Lgs. 229 del 1999 il Legislatore sembra aver aderito alla terza delle posizioni dottrinali innanzi illustrate. Ridisegnando il rapporto di accreditamento, ha inteso subordinare il rilascio dell’autorizzazione non solo al possesso dei requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi, ma anche ad una scelta del tutto discrezionale da parte della PA (nella specie della Regione), fondata sul fabbisogno complessivo delle prestazioni sanitarie e sulla ottimale localizzazione territoriale delle strutture private in grado di far fronte a tale fabbisogno.

Ora, dunque, i privati interessati possono chiedere l’accreditamento alle A.s.l., e questo potrà essere rilasciato solo se la struttura è in possesso di requisiti ulteriori rispetto a quelli dell’autorizzazione. L’accreditamento allora, oggi non costituisce più un atto dovuto ma, al contrario, un provvedimento che passa sempre attraverso l’esercizio della discrezionalità della P.A.; discrezionalità che trova il proprio fondamento non più solo nella qualità delle strutture e delle prestazioni rese o erogabili, ma anche nell’effettivo fabbisogno assistenziale quale risulta in concreto dal disposto del Piano Sanitario Regionale.

Dunque i privati concessionari saranno titolari di posizioni di semplice interesse legittimo, per tutelare le quali non potranno che agire innanzi al Giudice amministrativo per chiedere l’annullamento degli atti illegittimi eventualmente emanati iure imperio dalla Pubblica Amministrazione.

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TAR CAMPANIA-NAPOLI, SEZ. I Sentenza 11 febbraio 2002 n. 770

Note

L'articolo Provvedimenti fissativi del tetto massimo di spesa sanitaria e posizioni giuridiche sottostanti dei concessionari proviene da Giustamm.

Ringrazio l’Avv. Nicola Graziano, del Foro di Napoli, difensore civico presso il Comune di Aversa, per avere inviato la sotto riportata ordinanza del T.A.R. Campania, Napoli, Sez. I, 9 giugno 1999 n. 2513, in materia di pagamento dei crediti vantati da farmacisti nei confronti del S.S.N.

Con tale ordinanza il T.A.R. Campania, accogliendo la domanda di cautelare avanzata dal ricorrente, ha ingiunto alla A.S.L. “di provvedere nei sensi di cui in motivazione sulle domande di pagamento inoltrate dal ricorrente” entro un termine di 60 giorni, “provvedendosi, in mancanza, alla nomina di un commissario ad acta”.

Quasi contemporaneamente ho ricevuto dall’Avv. Roberto Saetta (che ringrazio), del Foro di Palermo, una ordinanza del T.A.R. Sicilia-Palermo, Sez. I, n. 1120, depositata lo stesso 9 giugno 1999, sempre in materia di crediti vantati da farmacisti.

Con questa ordinanza, riportata dopo quella del T.A.R. Campania, il T.A.R. siciliano, ribaltando l’orientamento restrittivo che era prevalso sotto la presidenza Castiglione, ha finito per accordare “una provvisionale pari al 70% di quanto dovuto al ricorrente a titolo di sorte capitale”; in precedenza, invece, lo stesso T.A.R., dopo avere sollevato questione di legittimità costituzionale dell’art. 35 del D.L.vo n. 80/1998, analogamente a quanto aveva per primo fatto il T.A.R. Campania, con ordinanza pubblicata in questa rivista (ord. 18 febbraio 1999 n. 445), non aveva invece ritenuto di accordare, nelle more, alcuna tutela cautelare.

Insomma, sia pure con mezzi diversi, si comincia in materia ad accordare una tutela interinale, evitando così che la riforma entrata in vigore circa un anno addietro si risolva in una beffa per coloro che vantano dei crediti nei confronti del S.S.N.

Secondo l’orientamento che era prevalso in un primo tempo, invero, i creditori, per ottenere il pagamento di quanto dovuto,avrebbero dovuto attendere che sulla questione si pronunciasse il Giudice delle leggi. In attesa di tale pronuncia, con le ordinanze in rassegna, si è viceversa ritenuto di potere far uso dei poteri cautelari, particolarmente estesi in materia di giurisdizione esclusiva.

Ci auguriamo che il nuovo orientamento trovi ulteriore sviluppo e sostegno nella giurisprudenza di altri T.A.R. e del Consiglio di Stato. E’ stato proprio grazie alla funzione pretoria dei giudici amministrativi (chiamati, in un famoso articolo del Prof. Guicciardi, “Legislatori e non”) che il sistema di giustizia amministrativa si è in passato sviluppato.

E’ bene ricordarlo in un momento in cui le garanzie sembrano, pian piano, venir meno ed i privilegi della P.A. sembrano sopravanzare inesorabilmente, giustificati in qualche modo dalle “ragioni della finanza pubblica” (le quali hanno preso il posto delle “ragioni di Stato” di inizio secolo).

Di fronte a queste (non) “ragioni”, tuttavia, come sembrano dire implicitamente le ordinanze in rassegna, il cittadino non può rimanere inerme ed il giudice non è un profeta disarmato.

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V. T.A.R. CAMPANIA – NAPOLI – SEZIONE I – Ordinanza 9 giugno 1999 n. 2513 e T.A.R. SICILIA-PALERMO, SEZ. I – Ordinanza 9 giugno 1999 n. 1120.

Note

L'articolo Nota a T.A.R. CAMPANIA – NAPOLI – SEZIONE I – Ordinanza 9 giugno 1999 n. 2513 e T.A.R. SICILIA-PALERMO, SEZ. I – Ordinanza 9 giugno 1999 n. 1120 proviene da Giustamm.

Ringrazio l’Avv. Nicola Graziano, del Foro di Napoli, difensore civico presso il Comune di Aversa, per avere inviato la sotto riportata ordinanza del T.A.R. Campania, Napoli, Sez. I, 9 giugno 1999 n. 2513, in materia di pagamento dei crediti vantati da farmacisti nei confronti del S.S.N.

Con tale ordinanza il T.A.R. Campania, accogliendo la domanda di cautelare avanzata dal ricorrente, ha ingiunto alla A.S.L. “di provvedere nei sensi di cui in motivazione sulle domande di pagamento inoltrate dal ricorrente” entro un termine di 60 giorni, “provvedendosi, in mancanza, alla nomina di un commissario ad acta”.

Quasi contemporaneamente ho ricevuto dall’Avv. Roberto Saetta (che ringrazio), del Foro di Palermo, una ordinanza del T.A.R. Sicilia-Palermo, Sez. I, n. 1120, depositata lo stesso 9 giugno 1999, sempre in materia di crediti vantati da farmacisti.

Con questa ordinanza, riportata dopo quella del T.A.R. Campania, il T.A.R. siciliano, ribaltando l’orientamento restrittivo che era prevalso sotto la presidenza Castiglione, ha finito per accordare “una provvisionale pari al 70% di quanto dovuto al ricorrente a titolo di sorte capitale”; in precedenza, invece, lo stesso T.A.R., dopo avere sollevato questione di legittimità costituzionale dell’art. 35 del D.L.vo n. 80/1998, analogamente a quanto aveva per primo fatto il T.A.R. Campania, con ordinanza pubblicata in questa rivista (ord. 18 febbraio 1999 n. 445), non aveva invece ritenuto di accordare, nelle more, alcuna tutela cautelare.

Insomma, sia pure con mezzi diversi, si comincia in materia ad accordare una tutela interinale, evitando così che la riforma entrata in vigore circa un anno addietro si risolva in una beffa per coloro che vantano dei crediti nei confronti del S.S.N.

Secondo l’orientamento che era prevalso in un primo tempo, invero, i creditori, per ottenere il pagamento di quanto dovuto,avrebbero dovuto attendere che sulla questione si pronunciasse il Giudice delle leggi. In attesa di tale pronuncia, con le ordinanze in rassegna, si è viceversa ritenuto di potere far uso dei poteri cautelari, particolarmente estesi in materia di giurisdizione esclusiva.

Ci auguriamo che il nuovo orientamento trovi ulteriore sviluppo e sostegno nella giurisprudenza di altri T.A.R. e del Consiglio di Stato. E’ stato proprio grazie alla funzione pretoria dei giudici amministrativi (chiamati, in un famoso articolo del Prof. Guicciardi, “Legislatori e non”) che il sistema di giustizia amministrativa si è in passato sviluppato.

E’ bene ricordarlo in un momento in cui le garanzie sembrano, pian piano, venir meno ed i privilegi della P.A. sembrano sopravanzare inesorabilmente, giustificati in qualche modo dalle “ragioni della finanza pubblica” (le quali hanno preso il posto delle “ragioni di Stato” di inizio secolo).

Di fronte a queste (non) “ragioni”, tuttavia, come sembrano dire implicitamente le ordinanze in rassegna, il cittadino non può rimanere inerme ed il giudice non è un profeta disarmato.

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V. T.A.R. SICILIA-PALERMO, SEZ. I – Ordinanza 9 giugno 1999 n. 1120 e T.A.R. CAMPANIA – NAPOLI – SEZIONE I – Ordinanza 9 giugno 1999 n. 2513

Note

L'articolo Nota a T.A.R. SICILIA-PALERMO, SEZ. I – Ordinanza 9 giugno 1999 n. 1120 e T.A.R. CAMPANIA – NAPOLI – SEZIONE I – Ordinanza 9 giugno 1999 n. 2513 proviene da Giustamm.

SOMMARIO: 1. Introduzione – 2. La nozione di rivalsa ospedaliera – 3. Alla ricerca di un fondamento giuridico della c.d. rivalsa ospedaliera – 3.1 La lettera della legge – 3.2 La successione fra l’INAM e il Servizio Sanitario Nazionale – 3.3 Il meccanismo di contribuzione del Servizio Sanitario Nazionale – 3.4 Effetti della qualifica di assicurazione sociale obbligatoria – Gli artt. 1886 e 1916 cod. civ. – 3.5 In particolare: art. 1916 cod. civ. – La surrogazione nei diritti del danneggiato – 3.6 Il principio del neminem leadere – 3.7 Ulteriori considerazioni in tema di legittimità – 4. Il regime relativo ai danni derivanti da circolazione stradale – 5. Altri aspetti – 6. Metodo di quantificazione del danno – i DRG – 7. L’esercizio dell’azione e l’intervento in causa – 8. Le altre forme di rivalsa – 8.1 La rivalsa ospedaliera in caso di lesioni da infortunio sul lavoro – 8.2 La rivalsa dell’Azienda in qualità di datore di lavoro – 8.3 Il recupero dei crediti attraverso la procedura speciale dell’ingiunzione fiscale.

1. Introduzione

Nell’ambito della categoria del recupero di crediti sono raggruppate sotto la denominazione “rivalse” diverse tipologie di azioni.

La più importante e controversa riguarda la c.d. “rivalsa ospedaliera”, ovvero l’azione spettante alle Aziende Sanitarie e volta ad ottenere il corrispettivo delle spese sostenute per la cura di pazienti infortunatisi a causa di un fatto ascrivibile a responsabilità di terzi.

A questa tipologia, si aggiungono le diverse azioni, che si differenziano dalla rivalsa ospedaliera in quanto trovano il proprio presupposto non tanto e non solo in norme codicistiche, quanto in leggi speciali che attribuiscono all’Azienda Sanitaria, vuoi nella sua veste di datore di lavoro, vuoi nella sua veste di erogatrice di prestazioni sanitarie, il diritto di vedersi riconosciuti determinati risarcimenti.

Esse sono:

– il risarcimento corrispondente al pregiudizio subito dall’assenza dal servizio di un proprio lavoratore e dalla conseguente mancata fruizione della prestazione lavorativa dovuta dal lavoratore stesso, in relazione al quale comunque l’Azienda Sanitaria, nella propria qualità di datore di lavoro, è tenuta al pagamento dei contributi previdenziali.

– il recupero delle somme relative alla cura delle conseguenze degli infortuni occorsi durante la prestazione lavorativa o delle malattie professionali.

– le azioni di rivalsa nei confronti dell’assistito o dei suoi parenti in tutti i casi in cui le spese non siano a carico del servizio sanitario nazionale. Si tratta della normativa recante le norme per la rivalsa delle spese di spedalità e manicomiali, la cui efficacia in relazione alle spese di spedalità, assistenza e soccorso inerenti alle spese mediche e sanitarie propriamente intese è da ritenersi cessata con l’entrata in vigore della legge 23 dicembre 1978, n. 833, mentre permane in relazione alle spese di spedalità, assistenza e soccorso prestata nell’ambito delle istituzioni di assistenza sociale e beneficenza. Quest’ultima tipologia esula dal tema trattato, e quindi non verrà qui affrontata [1].

2. La nozione di rivalsa ospedaliera.

Come già accennato con la dizione “rivalsa ospedaliera” si intende, nell’ordinamento giuridico italiano, la legittimazione in capo al Servizio Sanitario Nazionale, e segnatamente alle Aziende Sanitarie, a richiedere il risarcimento in misura pari alla spesa sostenuta per erogare prestazioni sanitarie quando tali prestazioni si siano rese necessarie a seguito di un fatto dannoso di terzi sia avente radice contrattuale che extracontrattuale.

Si tratta di una figura che trova riscontri positivi nell’ordinamento, ma che da ultimo è stata messa radicalmente in dubbio da una parte della giurisprudenza.

3. Alla ricerca di un fondamento giuridico della c.d. rivalsa ospedaliera.

3.1 La lettera della legge

Il Servizio Sanitario Nazionale è precisamente definito dall’art. 63 della legge istitutiva del 23 dicembre 1978, n. 833 come “Assicurazione obbligatoria”.

Il tenore letterale di questa disposizione che invero non sembra lasciare spazio a dubbi interpretativi, recita:

“1. A decorrere dal 1 gennaio 1980, l’assicurazione contro le malattie è obbligatoria per tutti i cittadini.

2. I cittadini che, secondo le leggi vigenti, non sono tenuti all’iscrizione ad un istituto mutualistico di natura pubblica sono assicurati presso il servizio sanitario nazionale nel limite delle prestazioni sanitarie erogate agli assicurati dal disciolto INAM.

3. A partire dalla data di cui al primo comma i cittadini di cui al comma precedente soggetti all’obbligo della presentazione della dichiarazione dei redditi ai fini dell’imposta sul reddito delle persone fisiche (IRPEF), sono tenuti a versare annualmente un contributo per l’assistenza di malattia, secondo le modalità di cui ai commi seguenti, valido anche per i familiari che si trovino nelle condizioni indicate nel precedente comma […]”

L’art. 69 della medesima legge 833/78, rubricato “Entrate del fondo sanitario nazionale” prevede, quali voci di finanziamento al Fondo sanitario nazionale, fra le altre le seguenti:

a) i contributi assicurativi di cui all’art. 76;

e) i proventi derivanti da attività a pagamento svolte dalle unità sanitarie locali e dai presidi sanitari ad esse collegati, nonché da recuperi, anche a titolo di rivalsa.

In quest’ottica si rileva che la lettera e) dell’art. 69 citato è stato letto da certa giurisprudenza quale richiamo al concetto di rivalsa ospedaliera previsto dall’art. 1 comma 3 della legge 3.12.1931 n. 1580, recante “norme per la rivalsa delle spese di spedalità e manicomiacali”, che espressamente si riferisce all’azione nei confronti dei terzi civilmente responsabili. [2]

Comunque sia, la lettura di questo articolo di legge consente un’osservazione di logica giuridica: dal momento in cui la legge prevede quale voce in entrata a bilancio i “recuperi, anche a titolo di rivalsa” deve ritenersi come presupposto il fatto che l’istituto della rivalsa sia riconosciuto dall’ordinamento medesimo. Sarebbe ben originale prevedere una voce di entrata in relazione alla quale non si trovi il fondamento giuridico!

Il Servizio Sanitario Nazionale risulta quindi, dalla lettera della legge, un’assicurazione obbligatoria.

Ovviamente il rapporto assicurativo fra i soggetti interessati e l’ente pubblico è senza dubbio un rapporto sui generis. Infatti le modalità di versamento del “premio” all’ente assicuratore divergono dalle modalità ordinarie di versamento ad una qualsiasi assicurazione concorrente sul libero mercato; ma esattamente questo è il proprium delle assicurazioni sociali, cioè la circostanza che la costituzione e la disciplina del rapporto assicurativo è realizzata ex lege rispetto a determinati soggetti, anziché essere soggetta alle ordinarie dinamiche privatistiche [3].

3.2 La successione fra l’INAM e il Servizio Sanitario Nazionale.

Questo assunto, al di là del tenore letterale delle norme, è confermato anche dal fatto che, ai sensi del già richiamato art. 63 comma 2 della legge 833/78, il Servizio Sanitario Nazionale si pone come continuazione del disciolto INAM.

L’INAM venne costituito con legge 11.01.1943, n. 138 col nome “Mutualità fascista – Istituto per l’assistenza di malattia ai lavoratori” e fu conservato, in quanto Ente, anche dopo la caduta del regime anche se con la nuova denominazione non compromessa con il passato di “Istituto nazionale per l’assicurazione contro le malattie”.

Tale legge prevedeva l’iscrizione obbligatoria all’Ente dei lavoratori, allora rappresentati dalle associazioni aderenti alle Confederazioni fasciste dei lavoratori dell’agricoltura, dell’industria, del commercio delle aziende di credito e dell’assicurazione nonché dei professionisti e degli artisti. Ovviamente la norma fu da considerarsi priva di efficacia a seguito della soppressione dell’ordinamento sindacale fascista, e la stessa Corte Costituzionale con propria sentenza 29 aprile-19 giugno 1981, n. 103 intervenne per dichiarare l’illegittimità costituzionale della norma nella parte in cui limitava alle categorie di lavoratori indicate l’iscrizione obbligatoria all’Ente.

L’Ente, secondo la legge, provvedeva all’assistenza per i casi di malattia (art. 5) estendendo l’attività anche ai familiari viventi a carico dell’iscritto (art. 7), e l’assistenza prevista comprendeva (art. 6) l’assistenza sanitaria generica domiciliare e ambulatoriale, l’assistenza specialistica ambulatoriale, l’assistenza farmaceutica, l’assistenza ospedaliera, l’assistenza ostetrica, l’assistenza pediatrica, le assistenze integrative e la concessione di una indennità di malattia.

Anche nel disegno di tale risalente normativa non era previsto un pagamento diretto del contributo assicurativo da parte del lavoratore all’INAM, ma il datore di lavoro era responsabile del versamento del contributo anche per la parte a carico del lavoratore (art. 10), trattenendolo sulla retribuzione corrisposta.

Come dunque si desume da questa sia pur succinta disamina della legge 138/1943, l’Ente INAM si poneva come assicurazione sociale obbligatoria caratterizzata dal garantire prestazioni (fra l’altro) sanitarie quale “corrispettivo” dei versamenti effettuati dai lavoratori per il tramite dei datori di lavoro.

La storia dell’INAM, come accennato, si è conclusa con l’approvazione della già più volte richiamata legge 833/78, l’Ente è stato soppresso e i suoi compiti sono stati assunti dal Servizio Sanitario Nazionale.

Ma fra la data di costituzione e quella della soppressione dell’INAM intercorrono molti anni e numerose sentenze [4] che qualificano l’INAM come assicurazione sociale obbligatoria o soggetto gestore dell’assicurazione sociale.

Il Servizio Sanitario Nazionale, pur mettendo tra parentesi che è definito assicurazione obbligatoria dalla legge e che i recuperi a spese di rivalsa entrano all’attivo nelle voci di bilancio, è il soggetto che succede al disciolto INAM e lo “assorbe”, garantendo le medesime prestazioni che tale Ente prima svolgeva: per questo “transitivamente” come l’INAM è assicurazione sociale, così può essere qualificato anche il Servizio Sanitario Nazionale, ed in quanto tale vedersi legittimato all’esperimento delle azioni di proprio interesse in giudizio [5].

3.3 Il meccanismo di contribuzione del Servizio Sanitario nazionale.

Ma il parallelismo fra l’INAM e il Servizio Sanitario quali assicurazioni sociali non si ferma alla mera disposizione di legge, il che rischierebbe di essere un vuoto formalismo.

Di fatto anche il meccanismo di contribuzione al Servizio Sanitario Nazionale, pur nelle trasformazioni che ha subito nel corso degli anni a seguito delle diverse riforme nel settore, è rimasto essenzialmente il medesimo: infatti il Servizio Sanitario Nazionale è ancora oggi finanziato in parte attraverso una quota dell’IRPEF, mentre è stato sostituito da altro meccanismo il finanziamento del Fondo Sanitario Nazionale (istituto ora non più esistente) con quote versate dal datore di lavoro per ciascun lavoratore.

3.4 Effetti della qualifica di assicurazione sociale obbligatoria – Gli artt- 1886 e 1916 cod. civ.

Dall’esame testé condotto sembra pacifico che il Servizio sanitario sia qualificabile come assicurazione obbligatoria. In quanto tale, è soggetto alla disciplina dettata dal codice civile all’art. 1886, che recita “Le assicurazioni sociali sono disciplinate dalle leggi speciali. In mancanza si applicano le norme del presente capo” [6].

Ciò consente di aggiungere, sulla scorta degli insegnamenti della Cassazione [7], che è applicabile anche nei confronti dei soggetti che gestiscono le assicurazioni sociali a norma dell’art. 1886 c.c. la surrogazione legale dell’assicuratore nei diritti spettanti all’assicurato verso i terzi responsabili, di cui all’art. 1916 c.c. rubricato “Diritto di surrogazione dell’assicuratore”. Si tratta della disposizione che prevede che l’assicuratore che ha pagato l’indennità è surrogato, fino alla concorrenza dell’ammontare di essa, nei diritti dell’assicurato verso i terzi responsabili.

La norma di cui all’art. 1916 del codice civile intende perseguire una triplice finalità:

1. evitare l’arricchimento dell’assicurato;

2. conservare il principio di responsabilità tenendo cioè conto del comportamento del terzo soggetto al canone del neminem laedere;

3. salvaguardare il patrimonio dell’assicuratore.

Solo qualora si intendesse che la disposizione è integrata ed esplica il proprio potenziale esclusivamente con l’avveramento, se così si può dire, contemporaneo di tutte e tre le finalità si potrebbe ritenere il venir meno del diritto alla rivalsa in capo alle Aziende Sanitarie, in quanto è assolutamente vero che, essendo gratuito il diritto ad ottenere cure dal Servizio Sanitario, la persona fisica danneggiata stricto jure non ottiene alcun arricchimento.

Ma evidentemente così non è. Si tratta infatti di tre finalità distinte, tutte e tre perseguite dalla norma.

In quest’ottica è evidente che il riconoscere il diritto alla rivalsa ospedaliera garantisce il rispetto sia del principio di responsabilità, che è un caposaldo dell’ordinamento giuridico, secondo cui ciascuno è tenuto al risarcimento dei danni che cagiona con dolo o colpa o a titolo di responsabilità contrattuale, sia il principio che mira alla salvaguardia del patrimonio dell’assicuratore.

A quest’ultimo proposito è bensì vero che pure il servizio prestato alla persona fisica danneggiata appare gratuito: ma la gratuità nei confronti della persona fisica non significa che sia senza costi anche per il Servizio Sanitario obbligato alla prestazione. Detto in altri termini, al cittadino le cure sanitarie non costano nulla (il che è solo parzialmente vero, nel senso che, al momento della prestazione urgente non viene richiesta una controprestazione in denaro immediata; del resto essa è già stata pagata attraverso una quota finalizzata delle tasse) ma allo Stato costano, e il patrimonio statale non verrebbe diminuito se non vi fosse una responsabilità di un terzo, ed è questo il principio che la norma salvaguarda, cioè il fatto che il patrimonio del Servizio Sanitario in quanto assicurazione sociale rimanga integro.

L’affermazione invece che la gratuità (beninteso solo apparente) del Servizio Sanitario è legata al fatto che esso è finanziato dalle tasse ha significato solo se non si voglia considerare il Servizio sanitario medesimo come un’assicurazione sociale, in totale oblio della normativa positiva.

3.5 In particolare: art. 1916 cod. civ. – la surrogazione nei diritti del danneggiato.

Il fatto infine, che sia possibile configurare la possibilità della surrogazione in un diritto che non è esercitabile direttamente dall’interessato, è legato al fatto giuridico che l’assicurazione sociale trova la propria regolamentazione nella legge e quindi alcuni aspetti del modello assicurativo di tipo privatistico vengono meno: fra tali aspetti si annovera la possibilità che un’Azienda Sanitaria subentri surrogandosi in un diritto il quale, a causa della sua conformazione derivante dalla legge, non sia azionabile dalla persona fisica danneggiata. Quantunque, a ben guardare, non vi è ragione per cui l’interessato non eserciti anche il diritto a vedersi risarcito dal terzo anche la somma corrispondente alle spese sostenute dal Servizio Sanitario, e successivamente trasferirgliela.

Nella pratica però così non è; di fatto la surrogazione dell’assicurazione obbligatoria nei diritti della persona fisica danneggiata avviene “come se” quest’ultima non fosse neppure titolata ad esercitarli direttamente, ma solo a vedersi surrogata; e questo avviene per la circostanza, sempre di carattere pratico, che la prestazione sanitaria avviene in natura e il beneficiario, non pagandola direttamente, neppure si rende conto che essa ha un costo per l’ente erogante; è l’ente invece che, ben consapevole del costo delle prestazioni erogate, si attiva per surrogarsi nei diritti della persona fisica danneggiata e ottenere dal terzo il risarcimento [8].

Tanto è vero che la Corte di Cassazione [9] ha sancito che l’ente assicuratore che agisce in via di surroga ex art. 1916 c.c. è abilitato non solo ad ottenere il rimborso delle spese di spedalità, ma a vedersi riconosciuti sulle stesse anche interessi legali e rivalutazione monetaria.

In altri termini e ad ulteriore conferma di quanto testé indicato si può affermare che, essendo la posizione giuridica del surrogante di natura derivativa, la surrogazione presuppone l’esistenza di un diritto di credito vantato nei confronti dei terzi da parte del surrogato e detto principio, per riprendere le parole della citata sentenza, risulta posto a fondamento anche della specifica ipotesi di surrogazione prevista dall’art. 1916 c.c., atteso che detta disposizione, stabilendo che “l’assicuratore che ha pagato l’indennità è surrogato, fino alla concorrenza dell’ammontare di essa, nei diritti dell’assicurato verso i terzi responsabili”, consente la successione del surrogante nei crediti di cui il surrogato-assicurato sia titolare verso i terzi, cioè nella specifica ipotesi di surroga assicurativa, nei crediti di natura risarcitoria di cui il danneggiato sia titolare nei confronti dei danneggianti.

Ulteriore conseguenza risiede in ciò che nelle ipotesi di accertata integrazione dei presupposti del fatto illecito come individuati dal legislatore anche in riferimento alle singole ipotesi di responsabilità aggravata o oggettiva, cui consegua una lesione dell’integrità fisica del danneggiato, non v’è dubbio che quest’ultimo riporti un danno emergente consistente nelle spese per cure mediche e tale evenienza si registra anche nelle ipotesi in cui le cure siano prestate dal S.S.N [10].

3.6 Il principio del neminem leadere.

Ma, a prescindere dalle considerazioni sopra esposte, il non prevedere in capo alla persona fisica danneggiata né in capo al Servizio Sanitario Nazionale il diritto di ottenere dal danneggiante il risarcimento dei danni, condurrebbe al completo annichilimento dell’art. 2043 del codice civile, e cioè aprirebbe la porta ad una fattispecie particolarissima in cui un danno ingiusto cagionato da un soggetto non è risarcibile, ovvero, alternativamente, il fatto commesso dal terzo danneggiante non sarebbe un danno oppure non sarebbe ingiusto.

3.7 Ulteriori considerazioni in tema di legittimità.

A margine di quanto sinora evidenziato e a favore della “tesi” della legittimità della rivalsa ospedaliera possono farsi anche alcune considerazioni di “giustizia sociale”.

Laddove infatti si negasse il diritto dell’Amministrazione ad agire a mezzo di rivalsa, la collettività si vedrebbe gravata doppiamente e reiteratamente in modo ingiusto, poiché, oltre a sopportare i costi delle prestazioni sanitarie erogate a qualsiasi titolo dal S.S.N., si troverebbe costretta a sopportare questo stesso peso anche nei casi in cui sia riconosciuta e acclarata la responsabilità di terzi in relazione all’erogazione di quelle stesse prestazioni sanitarie.

Concetto quest’ultimo del resto ribadito anche da recente giurisprudenza, la quale sul punto osserva come il sistema di assistenza sanitaria obbligatoria introdotto con la L. 23.12.1978, n. 833, diretto a dare piena attuazione al diritto alla salute, importa la sopportazione da parte della collettività (artt. 14 e 19 legge cit.) dei costi derivanti dalle prestazioni sanitarie erogate a qualsiasi titolo dal S.S.N.; con la conseguenza che le prestazioni sanitarie sono configurate sì dalla legge come obbligatorie, ma ciò avviene nel quadro dell’instaurazione ex lege di un rapporto assicurativo tra lo stesso Servizio Sanitario ed i cittadini ed opera, quindi, sul piano del rapporto ‘interno’ tra S.S.N. e cittadino danneggiato. In altri termini il rapporto assicurativo non può ridondare sul piano dei rapporti esterni sicché il danneggiante, che ne è estraneo, non può, quindi, trarne alcun indebito beneficio da esso, quale quello di un’assoluta irresponsabilità patrimoniale in relazione al danno prodotto [11].

Ma la giurisprudenza è andata ancora oltre. Senza voler entrare troppo nello specifico e senza voler affrontare compiutamente disamine di competenza altrui, vale forse la pena di porre l’accento su due principi particolari sanciti dalla Cassazione Civile i quali paiono deporre ulteriormente a favore della legittimità della rivalsa ospedaliera.

Il primo principio cui fare riferimento è quello enunciato a proposito del concorso di colpa tra infortunato e terzo responsabile dell’illecito. Secondo la corte di Cassazione [12] nel caso di concorso di colpa tra l’infortunato, che abbia usufruito del trattamento assistenziale di un ente previdenziale, e il terzo responsabile dell’illecito, l’ente che agisce nei confronti di quest’ultimo in surrogazione dell’assistito ha diritto di ottenere l’intero ammontare delle prestazioni erogate, non decurtato, cioè, della quota riferibile al concorso di colpa, il quale opera, invece, come limite della rivalsa, nel senso che questa non può mai superare la somma complessivamente dovuta dall’autore del danno per effetto del concorso di colpa del danneggiato.

Il secondo, indicativo, principio riguarda invece i casi in cui il danneggiato non faccia salvi i diritti dell’assicuratore sociale: ebbene, in tali casi quest’ultimo può pretendere il pagamento di quanto spettantegli non dal terzo responsabile, ma direttamente dal medesimo danneggiato. Secondo la Corte di Cassazione [13], infatti, l’esercizio del diritto di surrogazione produce i suoi effetti dal momento in cui l’assicuratore comunica al danneggiante la propria intenzione di surrogarsi; pertanto, se tale comunicazione avviene dopo il risarcimento integrale, da parte di quest’ultimo, (anche se in via transattiva), la pretesa dell’assicuratore non può rivolgersi contro il danneggiante, ma deve rivolgersi contro il danneggiato, che ha ottenuto una doppia corresponsione del risarcimento.

Analoghe considerazioni possono essere sviluppate in ordine alla responsabilità discendente da contratto (es. danno da tossinfezione alimentare in un ristorante).

Del resto se si pone mente a qualsiasi caso di contratto assicurativo di diritto privato in cui la prestazione dell’assicurazione non consista in una somma di denaro, ma in un servizio (per esempio il caso in cui un’assicurazione si obbliga verso l’assicurato a riparare la sua automobile in caso di guasti ecc.), balza evidente che agli occhi dell’assicurato il servizio sembra gratuito ed egli, in sede di richiesta di eventuale risarcimento dei danni subiti non chiederà anche il pagamento dei costi di trasporto del proprio mezzo danneggiato, costi che egli in effetti non ha sostenuto; ciò non toglie però che in realtà il servizio di trasporto posto in essere dall’assicurazione ha per essa un costo e giustamente essa quindi sarà legittimata a vedersi risarcita in ragione del fatto che il servizio prestato fu dovuto al fatto illecito di un terzo.

Rispetto alla tematica della legittimazione dell’Azienda Sanitaria nell’esempio qui sopra riportato l’unica differenza è costituita dal fatto che dove qui c’è un contratto, nel caso del Servizio Sanitario Nazionale vi è la legge.

4. Il regime relativo ai danni derivanti da circolazione stradale.

Ma vi è un ulteriore annotazione che, per così dire dall’esterno conferma il ragionamento finora esposto.

Si tratta del regime relativo ai danni causati in occasione della circolazione stradale.

In questo caso non è ammessa la rivalsa ospedaliera in quanto, nel premio di assicurazione obbligatoria della responsabilità civile derivante dalla circolazione dei veicoli e motore e dei natanti è incorporata un’aliquota versata dalle imprese di assicurazione direttamente allo Stato, e tale contributo è sostitutivo delle azioni spettanti alle regioni e agli altri enti che erogano prestazioni facenti carico al Servizio sanitario nazionale nei confronti dell’assicuratore, del responsabile o dell’impresa designata a norma dell’art. 20 della legge 24 dicembre 1969, n. 990, per il rimborso delle prestazioni erogate ai danneggiati dalla circolazione dei veicoli.

Ora, per come è formulata la norma sembra evidente che essa si pone come eccezione alla regola generale relativa all’esistenza delle azioni di rivalsa ospedaliera verso i terzi responsabili.

Ma per una questione anche logica, l’eccezione presuppone una regola, e la regola sembra essere appunto quella della legittimazione dell’Azienda Sanitaria alla rivalsa.

5. Altri aspetti.

Risolto favorevolmente il problema relativo al titolo giustificativo del diritto all’esercizio di azioni di rivalsa, un cenno va riservato agli altri aspetti di interesse.

In generale il presupposto fondamentale del diritto di surrogazione è il pagamento dell’indennità, per la cui prova è necessario produrre la relativa quietanza. Nel campo delle assicurazioni sociali, il principio ora formulato subisce i necessari adattamenti nel senso che, per verificarsi il subingresso dell’istituto assicuratore basta la semplice comunicazione al terzo responsabile, accompagnata dalla manifestazione di volontà di esercitare il diritto di surroga. E la comunicazione riguarda il fatto che l’infortunato è stato ammesso ad usufruire dell’assistenza sanitaria prevista dalla legge: questo atto, anche ove prescindesse dalla comunicazione dell’esatto importo richiesto, quantificabile anche in un secondo momento, è sufficiente all’interruzione della prescrizione.

Innanzitutto l’assicurazione sociale non beneficia di uno status particolare, rispetto alle altre assicurazioni e dunque i fatti posti a fondamento del diritto vanno provati in giudizio secondo i canoni tradizionali sull’onere della prova.

Analogamente poi l’assicurazione acquista il diritto dell’assicurato nel medesimo stato in cui si trova al momento della surroga, come se ad agire verso il terzo fosse lo stesso assicurato. Pertanto il regime prescrizionale continua ad essere quello applicabile ai diritti del danneggiato alla cui posizione subentra l’assicuratore, visto che il diritto di quest’ultimo soggetto non deriva dal rapporto assicurativo, bensì dalla legge. Il diritto dell’assicuratore è quindi soggetto al medesimo termine di prescrizione dell’azione spettante al danneggiato (10 o 5 anni) e non a quello previsto dall’art. 2952 cc. 2° comma (2 anni).

6. Metodo di quantificazione del danno – i DGR.

Infine la quantificazione del danno viene effettuata attraverso l’applicazione del sistema dei DRG (Diagnosis Related Group).

Si tratta di un sistema introdotto nell’ordinamento a far data dal 1994. Prima di allora il sistema prevedeva infatti la c.d. “tariffa giornaliera”, ossia un determinato ammontare per ciascun giorno di degenza. Il nuovo sistema dei D.R.G. è stato introdotto con Decreto del Ministero della Sanità di data 15.04.1994, mentre con successivo D.M. di data 14.12.1994 sono state analiticamente previste le tariffe da applicarsi da parte delle regioni e delle province autonome.

Secondo tale sistema, comunemente indicato in italiano come Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi, le diverse prestazioni ospedaliere sono contrassegnate una per una da una specifica tariffa. Ovviamente il meccanismo è raffinato, e prevede la tariffazione esatta non solo delle specifiche patologie, ma anche i metodi di calcolo in caso di trasferimenti da un istituto di ricovero ad un altro o in relazione a ricoveri di uno o più giornate o per degenze particolarmente prolungate.

Quindi la somma richiesta dalle Aziende Sanitarie è quella che discende da un calcolo matematico in applicazione di quanto stabilito dalla normativa, che oggi risulta essere da ultimo recata dal D.M. del Ministero della Sanità, 30 giugno 1997 (pubbl. in G.U. 8.09.1997, n. 209. suppl. ord.). In quanto discendente da operazioni meramente applicative e senza discrezionalità, usualmente la prova in giudizio risulta di tipo documentale, e, una volta precisata la patologia attraverso la cartella clinica, corrisponde alla previsione del Decreto Ministeriale.

7. L’esercizio dell’azione e l’intervento in causa.

In relazione all’esercizio dell’azione di rivalsa ospedaliera l’Azienda Sanitaria ricopre la parte o di attrice o di interveniente.

Per quanto riguarda i profili della posizione attorea, essi sono stati ampiamente trattati precedentemente.

Ma è il profilo della partecipazione quale interveniente che riserva nuove sfaccettature meritevoli di approfondimento. Ci si riferisce ai casi nei quali l’intervento avviene non tanto ex art. 105 c.p.c. (ossia ipotesi di intervento volontario), quanto ex art. 111 c.p.c. (ossia ipotesi di successione a titolo particolare nel diritto controverso). La legittimazione all’intervento siffatto e all’esercizio di tutte le attività processuali connesse è già stata riconosciuta dalla giurisprudenza [14]. Orbene, l’ammissione all’intervento nel processo quale titolare di un diritto controverso cui si è succeduti a titolo particolare trasfonde le proprie conseguenze sotto un duplice ordine di profili.

In primo luogo significa che il diritto ad ottenere il pagamento delle somme sostenute per la prestazione delle cure è originariamente in capo al danneggiato. In secondo luogo che in tale diritto può subentrare un terzo, a titolo particolare, e quindi, per i fini che qui interessano, l’Azienda Sanitaria. Non vi sarebbe altrimenti spiegazione all’ammissibilità di un intervento ex art. 111 qualora non si presupponesse primariamente l’esistenza stessa del diritto, che trova quindi qui ulteriore indiretta riconferma.

E a tal proposito vale forse la pena di ricordare che la stessa giurisprudenza ha chiarito pure come il successore a titolo particolare nel diritto controverso non può essere considerato terzo, essendo invece per l’appunto titolare della res litigiosa, per cui non solo è legittimato ad intervenire nel giudizio pendente, quale che sia lo stadio in cui esso si trovi (anche se pur sempre prima dell’udienza di precisazione delle conclusioni), ma gli è riconosciuto anche l’autonomo potere di impugnare la sentenza pronunciata nei confronti del suo dante causa [15].

8. Le altre forme di rivalsa.

8.1 La rivalsa ospedaliera in caso di lesioni da infortunio sul lavoro.

Un capitolo a parte merita l’argomento delle rivalse ospedaliere a seguito di infortuni sul lavoro.

Anche in questo caso, seguendo l’impostazione maggioritaria da ultimo illustrata, l’ASL agisce verso il terzo responsabile delle lesioni in surroga nei diritti dell’assicurato-danneggiato ex artt. 1886 e 1916 c.c., ed il titolo della responsabilità del terzo potrà essere extracontrattuale o contrattuale a seconda dei casi (così qualora dell’infortunio siano stati ritenuti responsabili in sede penale sia il datore di lavoro che altro imprenditore operante nel cantiere, l’ASL, alla pari del lavoratore, potrà agire sia contro il datore di lavoro che contro il terzo estraneo al rapporto di lavoro. Mentre nel primo caso la domanda ha carattere contrattuale e trova titolo nella violazione degli obblighi imposti dall’art. 2087 c.c., nel secondo caso la domanda sarà fondata sulla violazione dell’art. 2043 c.c. [16]).

La peculiarità di tale casistica di rivalse consiste nelle limitazioni alla responsabilità civile introdotte dall’art. 10 del D.P.R. 30.06.1065, n. 1124.

La rivalsa, infatti, può essere esperita solo nei limiti di cui al citato articolo il quale, in linea di massima, esonera il datore di lavoro dalla responsabilità civile salvo i casi in cui sia derivata condanna penale per fatto imputabile al datore di lavoro o a coloro che egli abbia incaricato della direzione o sorveglianza del lavoro. La responsabilità civile è inoltre limitata ai casi in cui il reato sia perseguibile d’ufficio.

Preme sottolineare che la titolarità dell’azione attualmente spetta sicuramente alle ASL: infatti mentre nel disegno del DPR 1124/65 le spese di ricovero e di assistenza in favore degli infortunati sul lavoro competevano all’INAIL (art. 94 DPR 1124/65), in seguito all’emanazione della L. 833/78 le stesse sono state poste in carico al Servizio sanitario nazionale (art. 57 L. 833/78). Tale aspetto è stato chiarito dalla giurisprudenza [17] la quale ha più volte espresso il principio per cui “a seguito dell’entrata in vigore della legge 23 dicembre 1978 n. 833, istitutiva del servizio Sanitario Nazionale, anche le prestazioni di assistenza sanitaria curativa e riabilitativa in favore degli invalidi del lavoro, di cui all’art. 57, comma 4, parte prima della citata legge n. 833 in tutte le forme previste e garantite dalle leggi in materia e segnatamente dal D.P.R. 1124/65, sono a carico del Servizio sanitario nazionale e non già degli enti previdenziali gestori dell’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali”.

Senza dubbio va quindi affermata la legittimazione delle ASL ad agire in rivalsa verso il datore di lavoro o gli altri soggetti indicati dall’art. 10 DPR 1124/65 per ottenere il pagamento delle c.d. spese di spedalità.

8.2 La rivalsa dell’Azienda in qualità di datore di lavoro.

L’Azienda Sanitaria, nella sua veste di soggetto datore di lavoro, si vale delle prestazioni lavorative dei propri dipendenti in equilibrio sinallagmatico con lo stipendio che agli stessi eroga.

In tutti i casi di assenza dal lavoro del lavoratore, il datore di lavoro è comunque tenuto a corrispondergli lo stipendio. Tuttavia è principio dell’ordinamento giuridico che un tale esborso di denaro non rimanga a carico del datore di lavoro qualora il fatto che ha cagionato un danno sia imputabile ad un terzo.

Come è peraltro noto già l’INAIL corrisponde al datore di lavoro una parte della somma erogata, quindi in questa fattispecie l’Azienda Sanitaria richiede al danneggiante, o alla sua assicurazione, la quota parte mancante.

In questo caso, ovviamente, non entra in gioco il meccanismo degli artt. 1886 e 1916 c.c., in quanto l’Azienda Sanitaria non agisce quale assicurazione sociale in surroga nei diritti del danneggiato, ma in via diretta, ex art. 2043 c.c., per ottenere, dal responsabile delle lesioni che hanno determinato l’assenza dal lavoro del dipendente, il risarcimento del danno subito per la mancata fruizione della prestazione lavorativa [18]. In tal caso, quindi, non si pongono tutte le questioni sopra esposte circa la ricerca del fondamento giuridico del diritto delle ASL ad agire per il risarcimento del danno. Tale diritto sussiste infatti inconfutabilmente in capo alle Aziende sanitarie così come ad ogni datore di lavoro.

8.3 Il recupero dei crediti attraverso la procedura speciale dell’ingiunzione fiscale.

L’ingiunzione fiscale è una procedura amministrativa speciale prevista dal Regio Decreto 14 aprile 1910, n. 639. Grazie ad essa è possibile, per le pubbliche amministrazioni, precostituire il titolo avente efficacia esecutiva che l’art. 21 del decreto legislativo 26 febbraio 1999, n. 46 richiede quale presupposto per l’iscrizione a ruolo e in definitiva per l’esecuzione speciale, e ciò in luogo della più faticosa procedura esecutiva ordinaria.

Il meccanismo previsto dal regio decreto è in realtà assai semplice. A fronte di un credito delle amministrazioni l’articolo 2 prevede che esse hanno facoltà di emettere, da parte del competente ufficio dell’ente creditore, l’ordine di pagare entro trenta giorni la somma dovuta, sotto pena degli atti esecutivi. Va subito precisato che l’ingiunzione, che fino al 1998 doveva essere resa esecutiva dal pretore, a seguito della normativa introdotta dall’art. 229 del D. Lgs. 19 febbraio 1998, n. 51 è esecutiva di diritto.

Contro l’ingiunzione fiscale emessa, il debitore può proporre ricorso entro trenta giorni dalla sua notificazione, ed in questo caso di fatto si instaura un ordinario processo di cognizione.

La giurisprudenza ha precisato che l’utilizzo dell’ingiunzione fiscale può avvenire qualora si sia al cospetto di un credito caratterizzato dai requisiti di certezza, liquidità ed esigibilità.

Ora, se è indubbia la persistenza del requisito della liquidità delle somme dovute, in quanto si calcolano in base ai DRG e quindi ai sensi di un atto sostanzialmente normativo, non sfugge che il fatto illecito del terzo che per l’Azienda Sanitaria costituisce la ragione della rivalsa, deve preliminarmente essere accertato, e quindi sembrerebbe venire meno uno dei requisiti richiesti per l’utilizzo dell’ingiunzione fiscale.

Tuttavia è la stessa giurisprudenza della Cassazione [19] che precisa che qualora l’amministrazione abbia esercitato i poteri derivantegli dal R.D. del 1910, a fronte dell’eccezione dell’ingiunto in punto di mancanza della certezza del debito, può proporre contro di esso, all’interno dell’instaurato procedimento di opposizione, una domanda di condanna alla medesima prestazione richiesta con ingiunzione. Ovviamente questo comporta da parte dell’amministrazione, che pure risulta formalmente convenuta nel processo, l’assunzione delle vesti di attore sostanziale con il conseguente onere di dare prova in sede giudiziale della responsabilità dell’ingiunto in omaggio ai tradizionali canoni probatori.

Come accennato inizialmente, nel caso in cui invece l’ingiunto non faccia opposizione nei trenta giorni successivi alla notifica, l’amministrazione si ritrova in possesso di un titolo esecutivo e fino alla fine del 1987, a mezzo di detto titolo esecutivo, poteva procedere a esecuzione mobiliare o immobiliare seguendo la disciplina dettata dagli artt. 5 e ss. del R.D. n. 639/1910, parzialmente difforme da quella contenuta nel c.p.c..

Successivamente, parte del R.D. n. 639/1910 veniva abrogata dall’art. 130, II co., del D.P.R. 28.01.1988, n. 43. Peraltro, come chiarito a più riprese dalla Corte di Cassazione [20], tale abrogazione doveva intendersi riferita solo alle norme del R.D. relative alla riscossione coattiva e non già a quelle relative all’accertamento.

Con la conseguenza che a tutt’oggi, in caso di mancata opposizione, l’amministrazione non può procedere direttamente a esecuzione coattiva, ma deve dar corso alla formazione dei ruoli da riscuotere ai sensi di quanto da ultimo stabilito dal D.M. 03.09.1999, n. 321.

Concludendo possiamo affermare che l’ingiunzione in argomento si configura come atto complesso cumulante in sé la duplice natura e funzione di titolo fiscale, formato unilateralmente dall’amministrazione nell’esercizio del suo peculiare potere di autoaccertamento e di autotela, da un lato, e di atto prodromico all’inizio dell’esecuzione coattiva, equipollente al precetto nell’esecuzione disciplinata dal codice del rito civile [21].

In definitiva uno strumento e un argomento in più ad ulteriore conferma della legittimazione dell’Azienda Sanitaria a procedere al recupero delle somme erogate a causa di fatti ascrivibili a responsabilità di terzi.

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[1] Cfr. l’esaustiva analisi recata nella sentenza del Tribunale di Treviso, 1 luglio 1997 (ord.) in Giur di merito, 1998, pag. 519 con nota di Cacciavillani.

[2] Cfr. Corte Cost., sentenza n. 135, di data 20.03.1991, la quale specifica che nel “disposto dell’art.69 lett. e) legge cardine di riforma sanitaria…è concretamente riconosciuto il diritto di rivalsa”. Ed ancora Cass. Civ., Sez. III, n. 12725 di data 16.12.1997, la quale riconduce la rivalsa ospedaliera “all’art.1 comma 3 della L. 3.12.1931 n. 1580 e succ. modificazioni e alla normativa della surroga ex art. 1916 c.c., per la quale l’assicuratore subentra (a titolo particolare) nello stesso diritto del danneggiato”. Nello stesso senso, Tribunale di Biella, 16.06.1997.

[3] Cfr. Tribunale di Trento, Sez. dist. Cles, n. 60 di data 17.12.2001, e Tribunale Trento, Sez. dist. Cavalese, n. 29 di data 4-7.04.2000.

[4] Ex pluribus Cass. Civ., Sez. Lav., n. 2853 di data 07.06.1978; Cons. St., Sez. V, n. 542 di data 12.05.1978; Corte dei Conti, Sez. Contr., n. 1375 di data 05.07.1977, in F. Amm. 1978, 1648, I.

[5] Cfr. Tribunale di Trento, Sez. dist. Cavalese, cit. e Tribunale di Trento, Sez. dist. Cles, cit.

[6] In tal senso anche Corte Appello Trento, n. 54 di data 11-29.01.2000.

[7] Cass. Civ, Sez. III, n. 13173 di data 14.12.1992, in Riv. Giur. Circolaz. e trasp. 1993, 550.

[8] Cfr. Tribunale Trento, Sez. dist. Cles, cit. ed inoltre Tribunale Trento, n. 761 di data 10.07-07.08.2001.

[9] Cass. Civ., Sez. III, n. 12725 di data 16.12.1997.

[10] Tribunale di Trento, Sez. dist. Cles, cit.

[11] Tribunale di Trento, Sez. dist. Cles, cit.

[12] Cass. Civ., Sez. Lav., n. 7669 di data 20.08.1996.

[13] Cass. Civ., Sez. III, n. 9693 di data 16.11.1994.

[14] Cfr., tra le altre, Cass. Civ., Sez. III, n. 4755 di data 23.05.1996.

[15] Cfr. Cass. Civ., Sez. III, n. 4742 di data 11.05.1998.

[16] Cfr. Cass. Civ., Sez. lav., n. 13499 di data 14.12.1991.

[17] Cfr. Cass. Civ., Sez. Lav., n. 54 di data 28.01.1989; Cass. Civ., Sez. Lav., n. 4453 di data 08.04.2000; Cass. Civ., Sez. III, n. 16071 di data 22.06-20.12.2001.

[18] Cfr. Cass. Civ., SS. UU., n. 6132 di data 12.11.1988.

[19] Cfr. Cass. Civ., Sez. I, n. 3524 di data 19.05.1988.

[20] Cfr. Cass. Civ., Sez. I, n. 6242 di data 23.06.1988; Cass. Civ., Sez. Trib., n. 5906 di data 09.05.2000.

[21] Cfr. Cass. Civ., Sez. I, n. 2894 di data 03.04.1997.

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V. TRIBUNALE DI BOLZANO, SEZ. I CIV. – Sentenza 5 settembre 2002* e CORTE D’APPELLO DI TRENTO – Sentenza 23 ottobre 2002*, sul diritto di rivalsa degli enti pubblici in ordine alla erogazione di prestazioni sanitarie nei confronti dei terzi che hanno cagionato l’infermità.

Note

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Ugo Di Benedetto, Presidente Stefano Celeste Cozzi, Consigliere, Estensore PARTI: POLICLINICO DI MONZA-CASA DI CURA PRIVATA s.p.a., in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dall’avvocato Anna Maria Pinto, contro REGIONE LOMBARDIA, in persona del Presidente pro tempore, rappresentata e difesa dagli avvocati Pio Dario Vivone e Maria Emilia Moretti, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso gli Uffici dell’Avvocatura regionale in Milano; AGENZIA DI TUTELA DELLA SALUTE-ATS DELLA BRIANZA, in persona del legale rappresentante p.t., non costituita in giudizio; nei confronti AZIENDA SOCIO SANITARIA TERRITORIALE-ASST DI MONZA, in persona del legale rappresentante p.t., non costituita in giudizio; CASA DI CURA IGEA s.p.a., in persona del legale rappresentante p.t., non costituita in giudizio;

Sistema di finanziamento delle funzioni non tariffabili ha natura di sovvenzione.

Igiene e sanità  – remunerazione tariffaria delle prestazioni e dei farmaci- sistema di finanziamento delle funzioni non tariffabili – natura di sovvenzione – è tale.
 

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