Pubblicato il 10/11/2020
N. 11621/2020 REG.PROV.COLL.
N. 06636/2012 REG.RIC.

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 6636 del 2012, proposto da
Soc Senico di Mura Denise & C Sas, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall’avvocato Francesco Scifo, con domicilio eletto presso lo studio Mario Gerundo in Roma, via della Luce, 46;
contro
Invitalia Agenzia Nazionale Attrazione Investimenti e Sviluppo D’Impresa, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dagli avvocati Stefano Vinti, Manuela Teoli, con domicilio eletto presso lo studio Stefano Vinti in Roma, via Emilia, 88;
Ministero dell’Economia e delle Finanze, Cipe – Comitato Interministeriale per la Programmazione Economica non costituiti in giudizio;
per l’annullamento
– della delibera datata 20/04/2012 di non ammissibilità  della domanda di ammissione alle agevolazioni di cui al D.Lgs 21 aprile 200 n. 185 presentata, dalla ricorrente il 07.06.2011, comunicata con nota datata 20.04.2012, ricevuta il 10 maggio 2012;
– della Delibera CIPE 14/02/2002 n. 5, ove occorra e in parte qua, di ogni altro atto presupposto, consequenziale, anteriore o successivo.

Visti il ricorso e i relativi allegati;
Visto l’atto di costituzione in giudizio di Invitalia Agenzia Nazionale Attrazione Investimenti e Sviluppo D’Impresa;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell’udienza smaltimento del giorno 30 ottobre 2020 la dott.ssa Claudia Lattanzi e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

La società  ricorrente ha presentato una domanda di ammissione alle agevolazioni di cui al d.lgs. 185/2000, per l’apertura di un pub birreria, in affiliazione con il franchisor Jamaica Happy Pub, sito nel Comune di Carbonia.
Invitalia ha comunicato, con nota del 20 aprile 2012, la non ammissione al finanziamento in quanto <<con riferimento al profilo di criticità  progettuale “Carenza di validità  tecnica, economica e finanziaria dell’iniziativa” il dimensionamento degli investimenti non è coerente con la quantificazione dei prodotti/servizi che si intende produrre e commercializzare e pertanto non è dimostrata la fattibilità  dell’iniziativa. Infine, l’importo complessivo degli investimenti previsti determina un’elevata esposizione finanziaria iniziale, a fronte della quale non sono state indicate adeguate fonti di copertura e pertanto non è dimostrata la sostenibilità  finanziaria dell’iniziativa. Con riferimento al profilo di criticità  progettuale “Mancanza di coerenza tra le caratteristiche del proponente e l’iniziativa proposta e carenza di validità  tecnica, economica e finanziaria dell’attività  proposta” non è emersa una adeguata consapevolezza da parte del soggetto proponente su aspetti fondamentali dell’attività  proposta. In particolare, non sono state fornite informazioni chiare, coerenti ed esaustive in relazione ai seguenti aspetti: le previsioni di costo e ricavo>>.
Avverso questo provvedimento è stato proposto il presente ricorso per i seguenti motivi: 1. Violazione d.lgs. 21 Aprile 2000 n. 185; Violazione della Del. CIPE 14 febbraio 2002 n. 5; Violazione D.M.295/2001, violazione dell’art. 10 bis legge 241/1990, violazione dell’art. 5 d.lgs. 31.03.1998 n.123 e dell’art. 3 d.m. n.295/2001; Eccesso di potere. 2. Violazione delle disposizioni indicate. Violazione dell’art. 3 legge 241/1990. Eccesso di potere.
Sostiene la ricorrente: che il piano di investimenti è adeguato e che non sussistono le criticità  indicate da Invitalia nel provvedimento impugnato; che l’art. 1 della delibera CIPE n. 5/2002, nella parte in cui prevede i criteri di valutazione delle domande, è illegittimo perchè inserendo la voce “validità  tecnica, economica e finanziaria” ha conferito ad Invitalia un eccessivo potere discrezionale di valutare nel merito i progetti sottoposti al suo esame; che la motivazione è insufficiente e che non tiene conto delle osservazioni presentate ex art. 10 bis l. 241/1990.
Invitali ha eccepito il difetto di competenza di questo Tribunale e ha controdedotto nel merito.
All’udienza del 30 ottobre 2020 il ricorso è stato trattenuto in decisione.
È infondata l’eccezione di incompetenza di questo Tribunale posto che la ricorrente impugna espressamente la delibera CIPE la cui valenza attiene all’intero territorio nazionale.
Nel merito il ricorso è infondato.
Per l’art. 15 del d.lgs. 185/2000 “Ai soggetti ammessi alle agevolazioni sono concedibili i seguenti benefici: a) contributi a fondo perduto e mutui agevolati per gli investimenti, secondo i limiti fissati dall’Unione europea; b) contributi a fondo perduto in conto gestione, secondo i limiti fissati dall’Unione europea; c) assistenza tecnica in fase di realizzazione degli investimenti e di avvio delle iniziative“.
Il d.m. 295/2001, recante “criteri e modalità  di concessione degli incentivi a favore dell’autoimpiego”, all’art. 4, sotto la rubrica “Procedimento di valutazione delle domande”, dispone che “1. Le domande di ammissione alle agevolazioni vengono protocollate secondo l’ordine cronologico di ricevimento da parte di Sviluppo Italia e sottoposte ad un esame istruttorio articolato in due fasi: a) una fase preliminare, diretta ad accertare la sussistenza dei requisiti di legge attraverso l’esame della domanda e della documentazione di cui all’articolo 3; b) una fase successiva, durante la quale le domande esaminate con esito positivo sono sottoposte ad un processo selettivo di orientamento/valutazione, inteso a verificare, in primo luogo, l’attendibilità  professionale dei richiedenti in rapporto alla propria idea di autoimpiego, la coerenza e la fattibilità  dell’idea stessa e ad individuare la misura incentivante applicabile e, successivamente, la validità  tecnica, economica e finanziaria dell’iniziativa“, specificando al comma 2 che “nella valutazione delle domande di ammissione Sviluppo Italia si attiene ai criteri e agli indirizzi stabiliti dal CIPE“.
Il CIPE ha fissato tali criteri ed indirizzi con delibera n. 5 del 14 febbraio 2002, nella quale viene richiesta, in particolare, la coerenza fra le caratteristiche professionali del proponente e l’iniziativa proposta nonchè l’esistenza delle condizioni formali e sostanziali per avviare l’iniziativa a partire dal momento della concessione dell’agevolazione e della validità  tecnica, economica e finanziaria dell’iniziativa.
Dal quadro normativo-regolamentare così¬ ricostruito emerge che la ratio di tali agevolazioni è quella di premiare iniziative imprenditoriali nuove e credibili che dimostrino la presenza di una accertata potenzialità  e capacità , non essendo sufficiente la mera corrispondenza del progetto presentato ai limiti massimi di valore previsti dalla normativa. Proprio in ragione di ciò, l’esame delle domande di agevolazioni economiche, rimesso agli organi di Invitalia, afferisce non solo a profili tecnici ed economici, ma anche alla valutazione della credibilità  sostanziale del progetto presentato, richiedendo valutazioni di tipo discrezionale non sindacabili in sede di legittimità  se non per vizi di macroscopica illogicità , che nella specie non è dato ravvisare.
La giurisprudenza ha rilevato che <<Giova premettere come la necessità  di apprezzare in modo particolarmente rigoroso gli elementi che fondano la previsione favorevole di finanziamento di iniziative imprenditoriali a carico dell’erario costituisca principio unanimemente affermato dalla giurisprudenza, anche comunitaria. In particolare, l’Adunanza plenaria di questo Consiglio di Stato ha affermato la necessità  di far emergere valori pubblicistici nel settore imprenditoriale interessato dall’erogazione di misure finanziarie, in quanto ogniqualvolta " l’Autorità  nazionale, ovvero quella Comunitaria, si risolve ad erogare una provvidenza economica in favore degli imprenditori operanti in un settore, a tale determinazione -unitamente a considerazioni relative alla opportunità  o necessità  di favorire od incentivare lo sviluppo o la crescita del settore via via prescelto – si accompagna la considerazione che le condizioni del libero mercato non garantirebbero adeguatamente il perseguimento delle dette esigenze se con incentivate attraverso la erogazione di misure lato sensu "compensative" dello stato di difficoltà  in cui vengono a trovarsi gli imprenditori del settore" (cfr. Cons. Stato, A.P. 7 giugno 2012, n. 20). Esse sono dunque preordinate al soddisfacimento di un interesse istituzionale che trascende, pur implicandolo, quello dei destinatari, il che "vale a dire che in ogni operazione di finanziamento non è intellegibile solo un interesse del beneficiario, ma anche quello dell’organismo che lo elargisce il quale, a sua volta, altro non è se non il portatore degli interessi, dei fini e degli obbiettivi del superiore livello politico istituzionale; logico corollario è che le disposizioni attributive di finanziamento devono essere interpretate in modo rigoroso e quanto pìù conformemente con gli obbiettivi avuti di mira dal normatore, anche allo scopo di evitare che si configurino aiuti di stato illegittimi" (cfr. Cons. Stato, sez. V, 27 giugno 2012, n. 3778; sui principi generali in materia di contributi pubblici, Ad. plen. n. 20 del 2012, cit. supra; Corte giust. UE, sez. VIII, 26 maggio 2016, C-273/15). La valutazione di tali elementi comporta l’espletamento, ad opera del soggetto erogatore, di un’attività  istruttoria che, attraverso l’analisi del progetto imprenditoriale nel contesto socio-economico nel quale si colloca, consente di esprimere una ragionevole prognosi sull’attendibilità  del risultato imprenditoriale che ci si prefigge, in una logica che trascende dunque le soggettive esigenze del richiedente, per quanto umanamente e professionalmente apprezzabili.
La particolare natura di tale giudizio si riflette sulla latitudine del sindacato del giudice amministrativo in guisa da escludere che questi possa sostituirsi all’organo valutatore, esorbitando dai confini di un sindacato estrinseco, secondo cui "il giudice amministrativo non può mai sostituirsi all’amministrazione nell’esercizio di valutazioni discrezionali, al di fuori dei tassativi casi di giurisdizione di merito stabiliti dalla legge" (cfr. Cons. Stato, A.P., 9 giugno 2016, n. 11).
In tale logica, il sindacato giurisdizionale del giudice amministrativo, in sede di legittimità , è limitato ai profili di incompetenza e di violazione di legge e, quanto al vizio di eccesso di potere, lo stesso può essere vagliato solo per profili di irragionevolezza e contraddittorietà  della motivazione (cfr. ex multisCons. Stato, sez. IV, 9 marzo 2018, n. 1508, riferita a fattispecie analoga). La finalità  delle agevolazioni, dunque, desumibile dalla relativa disciplina, è quella di garantire che, attraverso la loro erogazione vengano stimolati sia la qualificazione della professionalità  di soggetti privi di occupazione, sia la promozione della cultura di impresa (v. ancora Cons. Stato, n. 1508/2018, cit. supra)>> (Cons. St., sez. II, 18 settembre 2020, n.5470).
Posti questi principi, è da rilevare che il provvedimento impugnato, ritenendo la non ammissione per “mancanza di coerenza tra le caratteristiche del proponente e l’iniziativa proposta” e per “carenza di validità  tecnica, economica e finanziaria dell’iniziativa”, non denota profili di macroscopica illogicità , rilevando in particolare, già con la comunicazione ex art. 10 bis, che “l’importo complessivo degli investimenti previsti determina un’elevata esposizione finanziaria iniziale, a fronte della quale non sono state indicate adeguate fonti di copertura e pertanto non è dimostrata la sostenibilità  finanziaria dell’iniziativa” e che “le previsioni di costo e ricavo; infatti, le previsioni economico finanziarie formulate in sede di colloquio sono in contrasto con quanto indicato in domanda“.
Non è chi non veda come la complessità  dell’articolazione del giudizio ne implichi la pìù che sufficiente ampiezza motivazionale, esente da censure posto che il sindacato del giudice amministrativo in un caso come questo, ove l’amministrazione ha un’ampia discrezionalità  tecnica, deve ritenersi circoscritto ai soli casi di manifesta e macroscopica erroneità , irragionevolezza o arbitrarietà , nella presente fattispecie non riscontrabili, posto anche che, con la proposizione del gravame, il ricorrente finirebbe per sostituire le proprie previsioni – incidenti inevitabilmente su aspetti di merito amministrativo – con quelle dell’amministrazione.
Infine, è da rilevare che Invitalia ha tempestivamente comunicato i motivi ostativi all’accoglimento della domanda ex art. 10 bis, l. 241/1990, con nota del 15 febbraio 2012 inviata il 5 marzo 2012 all’indirizzo indicato dal ricorrente nella domanda di agevolazioni.
In conclusione, il ricorso deve essere respinto.
Stante la particolarità  della questione le spese possono essere compensate.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio (Sezione Terza Ter), definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo respinge.
Spese compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità  amministrativa.
Così¬ deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 30 ottobre 2020 con l’intervento dei magistrati:
Vincenzo Blanda, Presidente
Claudia Lattanzi, Consigliere, Estensore
Raffaele Tuccillo, Primo Referendario

 

1.- Strumenti finanziari – contratti derivati – nozione.
 
2.- Strumenti finanziari – swap – interest rate swap (IRS) – nozione.
 
3.- Strumenti finanziari – IRS – scommesse – differenze – causa dell’IRS – identificazione.
 
4.- Strumenti finanziari – art. 23, c. 5 del Tuel – interpretazione.
 
5.- Strumenti finanziari – intermediario finanziario – compiti.
 
6.- Strumenti finanziari – derivati – Enti locali –  stringenti limiti normativi susseguitisi – si evidenziano.
 
7.- Strumenti finanziari – derivati – Enti Pubblici –  legge n. 147 del 2013 – preclusione ai derivati per gli Enti locali – va affermata.
 
8.- Strumenti finanziari – derivati – Enti locali – legittimazione a concludere contratti derivati – limiti normativi e temporali – individuazione.
 
9.- Strumenti finanziari – contratti di swap – Enti locali – autorizzazione del Consiglio Comunale – necessità .

Fatti di causa– Il Tribunale di Bologna ha respinto le domande che il Comune di Cattolica aveva proposto nei confronti di Banca Nazionale del Lavoro S.p.A. (d’ora in avanti, semplicemente: BNL o Banca) in riferimento ad alcuni contratti (formalmente, contenuti in quattro scritture) di interest rate swap, conclusi fra le menzionate parti in tre diverse date (il 15 maggio 2003, il 1° dicembre 2003 e il 22 ottobre 2004), e rivolte alla declaratoria della nullità , all’annullamento, o all’accertamento dell’inefficacia sopravvenuta ex d.m. 1° dicembre 2003, n. 389, dei predetti negozi, oltre che alla condanna della convenuta alla restituzione dei pagamenti ex art. 2033 cod. civ. e, in subordine, al risarcimento del danno, quantificabile in relazione ai «differenziali negativi attesi». 
2. – La Corte di appello di Bologna, accogliendo il gravame dell’Ente ed in riforma dell’anzidetta decisione, ha dichiarato la nullità  e l’inefficacia dei contratti menzionati, che pure ha annullato, e ha disposto, poi, la ripetizione degli importi, di tempo in tempo, corrisposti dalla Banca al Comune fino al 30 gennaio 2010 (€ 555.738,76) e da quest’ultimo alla prima (€ 1.031.393,17), «oltre ad eventuali reciproci pagamenti successivi intercorsi fra le parti per gli stessi titoli», con gli interessi legali dal giorno della domanda. 
2.1. – Per quanto di interesse in questa sede, ed in estrema sintesi, la Corte emiliana ha: a) ritenuto fondato il rilievo del Comune per il quale il contratto di swap ed in particolare – ma non solo – quello che prevede una clausola di iniziale upfront, costituisse, proprio per la sua natura aleatoria, una forma di indebitamento per l’ente pubblico, attuale o potenziale; b) aggiunto che in nessuno dei contratti al suo esame figurava la determinazione del valore attuale degli stessi al momento della stipulazione (cd. mark to market), che un’attenta e condivisibile giurisprudenza di merito riteneva «elemento essenziale dello stesso ed integrativo della sua causa tipica (un’alea razionale e quindi misurabile) da esplicitare necessariamente ed indipendentemente dalla sua finalità  di copertura (hedging) o speculativa»; c) osservato che la potenziale passività  insita in ogni contratto di swap trova una sua evidenza concreta ed attuale nella clausola di upfront, in fatto presente in due dei tre rapporti sostanziali oggetto di giudizio. 
2.2. – Per la Corte di merito, inoltre, il fatto che la norma che qualifical’upfrontà come indebitamento fosse entrata in vigore successivamente ad uno o pìù dei contratti in questione non significava che gli stessi non potessero essere anche precedentemente interpretati in quel senso. 2.3. – La stessa Corte ha reputato non sussistere «incompatibilità  alcuna, nè astratta nè concreta, fra le norme civilistiche ed amministrative disciplinanti lo swap ‘puro’ rispetto a quelle in ipotesi regolatrici di una enucleabile sottocategoria di swaps connotati da una specifica forma di indebitamento possibilmente individuabile nella clausola di upfront, con conseguente integrazione della relativa disciplina, se anche pìù restrittiva per la sottocategoria individuata». 
2.4. – Ha ritenuto poi fondato il rilievo del Comune per il quale, ex art. 42, comma 2, lett. i), T.u.e.l. (Testo unico delle leggi sull’ordinamento degli enti locali, approvato con d.lgs. n. 267 del 2000), le delibere di accensione degli swap dovessero essere assunte dal consiglio comunale, in quanto prevedevano spese che impegnano i bilanci per gli esercizi successivi. E, a tale ultimo proposito, ha rilevato che la speciale delibera consiliare del 27 marzo 2003 prevedeva una mera «linea di indirizzo», successivamente posta in atto dalla giunta e dal dirigente, quanto al primo contratto; e solo da determinazione dirigenziale, per i successivi. 
2.5. -La Corte ha riconosciuto, inoltre, come fondato il rilievo per il quale i contratti in questione violerebbero, oltre che l’art. 119, ultimo comma, Cost., anche l’art. 30, comma 15, della L. n. 289 del 2002 e l’art. 202 T.u.e.l., in quanto non sarebbe risultato che l’indebitamento insito, implicito e prevedibile nei contratti in questione (esplicito quanto alle clausole di upfront) fosse stato contratto «per finanziare spese di investimento» (la documentazione prodotta dal Comune attestando, anzi, una diversa destinazione).
2.6. – Ha affermato, infine, che in nessuno dei tre contratti (contenuti nelle quattro scritture) vi fosse un puntuale riferimento ai mutui sottostanti in relazione ai quali i negozi sarebbero stati stipulati, facendo discendere da ciò la mancata emersione della causa concreta delle singole operazioni, della quale non era quindi dimostrata l’esistenza; allo stesso modo, secondo la Corte di appello, non poteva dirsi che i contratti fossero muniti di un oggetto avente i requisiti di cui all’art. 1346 cod. civ.: con la conseguenza che i negozi in questione dovevano reputarsi tutti affetti da nullità . 
3. – Contro la sentenza, la Banca ha proposto ricorso per cassazione affidato a cinque motivi, contro cui ha resistito il Comune che, a sua volta, ha spiegato ricorso incidentale condizionato, basato su di un motivo. 
4. – La prima sezione civile di questa Corte, investita dell’esame del ricorso, ha ritenuto di dover esaminare congiuntamente, per ragioni di connessione, i primi tre motivi del ricorso principale. 
4.1. – Ha osservato la sezione che il ricorso, nei primi tre motivi, pone due questioni, strettamente connesse e cruciali per vagliare la validità  dei contratti di swap conclusi, in generale, dai Comuni: a) quella relativa alla possibilità  di qualificare l’assunzione dell’impegno dell’ente locale che stipuli il contratto, avente ad oggetto il nominato derivato, come indebitamento finalizzato a finanziare spese diverse di investimento; b) quella concernente l’individuazione dell’organo chiamato a deliberare un’operazione siffatta (che nel caso in esame è stata disciplinata dal consiglio comunale attraverso delle mere «linee di indirizzo»). 
4.2. – E, in relazione a tali problematiche, la Prima sezione civile (con ordinanza n. 493 del 10 gennaio 2019) ha rimesso la causa al Primo Presidente, per l’eventuale assegnazione alle Sezioni unite, ai sensi dell’art. 374, comma 2, cod. proc. civ., delle questioni così¬ sintetizzate: a) «se lo swap, in particolare quello che preveda un upfront – e non sia disciplinato ratione temporis dalla L. n. 133 del 2008, di conversione del d.l. n. 112 del 2008 -, costituisca per l’ente locale un’operazione che generi un indebitamento per finanziare spese diverse da quelle di investimento, a norma dell’art. 30, comma 15, L. n. 289 del 2002»; b) «se la stipula del relativo contratto rientri nella competenza riservata al Consiglio comunale, implicando una delibera di spesa che impegni i bilanci per gli esercizi successivi, giusta l’art. 42, comma 2, lett. i), T.u.e.l.».
4.3. – A tal uopo, ha richiamato le diverse norme che assumono rilievo, nel quadro delle censure svolte: i) anzitutto, l’art. 119, comma 6, Cost. il quale prevede che i Comuni, le Province, le Città  metropolitane e le Regioni possano ricorrere all’indebitamento solo per finanziare spese di investimento; ii) l’art. 202 T.u.e.l., per il quale il ricorso all’indebitamento da parte degli enti locali è ammesso esclusivamente nelle forme previste dalle leggi vigenti in materia e per la realizzazione degli investimenti; iii) l’art. 41, comma 1, L. n. 448 del 2001, ove è previsto che, con decreto del Ministero dell’economia e delle finanze, siano approvate le norme relative all’ammortamento del debito e all’utilizzo degli strumenti derivati da parte dei detti enti; nonchè il comma 2 dello stesso articolo, che contempla inoltre la facoltà , di tali enti, di emettere titoli obbligazionari o contrarre mutui «previa costituzione, al momento dell’emissione o dell’accensione, di un fondo di ammortamento del debito, o previa conclusione di swap per l’ammortamento del debito»; iv) l’art. 30, comma 15, L. n. 289 del 2002 ove si commina la nullità  degli atti e dei contratti con cui gli enti territoriali ricorrono all’indebitamento per finanziare spese diverse da quelle di investimento, in violazione dell’articolo 119 della Costituzione; v) il d.m. n. 389 del 2003, emanato in attuazione del cit. art. 41 L. 448 del 2001, che disponeva espressamente, all’art. 3, comma 1, la regola secondo cui gli enti locali potessero concludere operazioni derivate consistenti in swap di tasso di interesse e, in termini pìù generali, operazioni derivate finalizzate alla ristrutturazione del debito (qualora esse non prevedessero una scadenza posteriore a quella associata alla sottostante passività  e ove i flussi con esse ricevuti dagli enti interessati fossero uguali a quelli pagati nella sottostante passività  e non implicassero, al momento del loro perfezionamento, un profilo crescente dei valori attuali dei singoli flussi di pagamento, «ad eccezione di un eventuale sconto o premio da regolare al momento del perfezionamento delle operazioni non superiore a 1% del nozionale della sottostante passività»). 
4.3.1. – Ha perಠchiarito che quest’ultima disposizione (non applicabile ratione temporis ai due contratti con previsione di upfront, conclusi tra le parti in causa) è stata successivamente superata con le modifiche apportate all’art. 3, comma 17, 1. n. 350 del 2003 dalla L. n. 133 del 2008 (con cui è stato convertito il d.l. n. 112 del 2008): per effetto di tale intervento legislativo è stato infatti previsto, per la prima volta, che costituisca indebitamento, ai sensi dell’art. 119, comma 6, Cost., «sulla base dei criteri definiti in sede europea dall’Ufficio statistico delle Comunità  europee (EUROSTAT), l’eventuale premio incassato al momento del perfezionamento delle operazioni derivate> [E il detto approdo è rimarcato nelle successiva versione dell’art. 3, comma 17, cit., come risultante dall’art. 75, comma 1, lett. a), d.lgs. n. 118 del 2011, secondo cui integra indebitamento «l’eventuale somma incassata al momento del perfezionamento delle operazioni derivate di swap (cosiddetto upfront)»]. 
4.3.2. – Ha poi osservato che, in forza dell’art. 1, comma 572, L. n. 147 del 2013 è venuta meno, in via generale (e salve eccezioni specificamente previste) la possibilità , da parte degli enti locali, di stipulare i contratti relativi agli strumenti finanziari derivati previsti dall’art. 1, comma 3, del T.u.f. (d.lgs. n. 58 del 1998). 
4.4. – Con riguardo alle competenze in materia di spesa nell’ambito del Comune, ha richiamato infine l’art. 42 T.u.e.l. che, al comma 2, lett. i), assegna al consiglio comunale il compito di deliberare in ordine alle spese che impegnino i bilanci per gli esercizi successivi, escluse quelle relative alle locazioni di immobili ed alla somministrazione e fornitura di beni e servizi a carattere continuativo. 5. – Questo essendo il quadro normativo di riferimento, la Corte si è chiesta se, nel periodo che interessa, fosse consentita la conclusione di contratti derivati da parte degli enti locali; anche considerato che, nella fattispecie, i due contratti conclusi nel 2003, a differenza del terzo, perfezionato nel 2004, contemplavano altrettante clausole di upfront (rispettivamente per € 315.000,00 e per € 655.000,00). 
5.1. – Essa ha osservato che, se è vero che il legislatore ha definito per la prima volta l‘upfrontà come «indebitamento», con l’art. 62, comma 9, d.). n. 112 del 2008, che ha novellato l’art. 3, comma 17, L. 350 del 2003, ciò tuttavia non implicherebbe che le somme siano state versate legittimamente a quel titolo, in epoca precedente all’entrata in vigore della nuova disciplina. 
5.2. – Ha, perciò, ricordato che, avendo riguardo ai contratti conclusi dagli enti locali, si registrano responsi non univoci da parte della stessa Corte dei Conti, richiamando i relativi precedenti. 
5.3. – E, con riferimento alla seconda questione, correlata all’altra (e attinente alla contestata validità  dei contratti conclusi, siccome preceduti da una delibera del consiglio comunale che conteneva una mera linea di indirizzo), si è chiesta se la conclusione di contratti swap (specie se prevedano unupfront: quindi una somma suscettibile di rimborso nel corso del rapporto) possa essere sottratta alla competenza che a quell’organo è riservata in caso di «spese che impegnino i bilanci per gli esercizi successivi», a norma dell’art. 42, comma 2, lett. i), T.u.e.l..
6. – La causa è stata perciò fissata per la discussione delle parti, all’odierna udienza. 
6.1. – Con memoria ex art. 378 cod. proc. civ. la Banca, ha riproposto ed illustrato le sue ragioni di doglianza e, a sua volta, il Comune le sue eccezioni e le conclusioni svolte nel controricorso. 
6.2. – Il P.G., nella persona dell’Avv. Gen. Renato Finocchi Ghersi, ha depositato requisitoria scritta, concludendo affinchè la Corte respinga il ricorso principale e dichiari assorbito quello incidentale. 
Ragioni della decisione– 1. – Il ricorso principale della Banca è articolato in cinque mezzi di cassazione: 1.1. – Il primo motivo (che ipotizza una violazione e falsa applicazione, ex art. 360, n. 3, cod. proc. civ., dell’art. 41 della legge n. 448 del 2001, dell’art. 3 del d.m. Ministero dell’Economia e delle Finanze 1.12.2003, n. 389, dell’art. 3, commi 16 e 17, della legge 24.12.2003, n. 350, e successive modifiche; dell’art. 1, comma 739, della legge 27.12.2006, n. 296, dell’art. 62 del decreto legge n. 112 del 2008, convertito dalla legge n. 133 del 2008, a sua volta modificato dall’art. 3 della legge n. 203 del 2008, nonchè dell’art. 11 prel.), ha ad oggetto l’affermazione della sentenza impugnata secondo cui il contratto di swap, in specie se con previsione di una clausola iniziale di upfront, costituisce, per la sua natura aleatoria, una forma di indebitamento per l’ente pubblico, attuale o potenziale. 
1.2. – Il secondo intitolato: violazione e falsa applicazione, ex art. 360, n. 3, cod. proc. civ., degli artt. 42, 107, 192 e 202 del d.lgs. n. 267 del 2000, dell’art. 30, comma 15, della L. n. 289 del 2002, dell’art. 41 della L. n. 448 del 2001, dell’art. 3 del d.m. Ministero dell’Economia e delle Finanze 1.12.2003, n. 389), è incentrato sull’affermazione, pure contenuta nella sentenza impugnata, per cui le delibere di accensione degli swap debbano essere adottate dal consiglio comunale, in quanto vertenti su «spese che impegnino i bilanci per gli esercizi successivi». 
1.3. – Il terzo (con il quale si lamenta la violazione e falsa applicazione, ex art. 360, n. 3, c.p.c., dell’art. 30, comma 15, della L. n. 289 del 2002 e dell’art. 202 del d.lgs. n. 267 del 2000, dell’art. 41 della L. n. 448 del 2001, dell’art. 3 del d.m. Ministero dell’Economia e delle Finanze 1.12.2003, n. 389), è svolto in rapporto all’assunto per cui l’upfrontà avrebbe dovuto essere esplicitamente destinato ab origine (ossia, sin dal 2003-2004) a spese di investimento. Il mezzo censura altresì¬ il principio, perchè – a dire della ricorrente – totalmente privo di base normativa positiva, secondo cui occorresse indicare, negli atti amministrativi approvativi delle operazioni, una presunta destinazione a spese di investimento, atteso che, come diffusamente dedotto con il primo motivo, lo swap non ha una funzione di investimento, ma di riequilibrio del debito sottostante, con conseguente inapplicabilità  della causa di nullità  di cui all’art. 30, comma 15, della legge n. 289 del 2002. 
1.4. – Il quarto (deducente la violazione e falsa applicazione, ex art. 360, n. 3, c.p.c, dell’art. 41 della L. n. 448 del 2001, dell’art. 3 del d.m. Ministero dell’Economia e delle Finanze 1.12.2003, n. 389, e degli artt. 1346, 1367, 1418, 1419, 2729 e 2697 C.C.), è posto in relazione alla necessità , risultante dalla decisione impugnata, di indicare specificamente i mutui sottostanti nei contratti di swap,a pena di nullità  di questi ultimi, per difetto di causa e di oggetto.
1.5. -Il quinto (che lamenta la violazione e falsa applicazione, ex art. 360, n. 3, cod. proc. civ., degli artt. 1418, 1467 e 1469 cod. civ., nè agli artt. 1, secondo comma, lett. d), 21 e 23, quinto comma, del d.lgs. 24.02.1998, n. 58, dell’art. 41 della L. n. 448 del 2001, dell’art. 3 del d.m. Ministero dell’Economia e delle Finanze 1.12.2003, n. 389] investe l’affermazione della sentenza impugnata secondo cui la previsione esplicita del valore attuale dei derivati al momento della stipulazione costituirebbe elemento essenziale dell‘interest rate swap, previsto a pena di nullità . 
2. -L’unico mezzo di ricorso incidentale condizionato del Comune (che deduce la violazione e falsa applicazione dell’art. 360, n. 3, c.p.c., e dell’art. 30, sesto e settimo comma, t.u.f.), infine, riguarda la dichiarata non applicazione della disciplina del ius poenitendi alla fattispecie decisa (in quanto applicabile al solo consumatore sprovveduto colto di sorpresa dall’intermediario) e investe un aspetto della vicenda che la Corte di appello ha espressamente qualificato assorbito. 
3. – La prima sezione civile ha già rilevato che il ricorso pone due questioni, strettamente connesse, che sono centrali per vagliare la validità  dei contratti di swap conclusi, in generale, dai Comuni: quella relativa alla possibilità  di qualificare l’assunzione dell’impegno dell’ente locale che stipuli il contratto avente ad oggetto il nominato derivato come indebitamento finalizzato a finanziare spese diverse dall’investimento; quella concernente l’individuazione dell’organo chiamato a deliberare un’operazione siffatta (che nel caso in esame è stata disciplinata dal consiglio comunale solo attraverso «linee di indirizzo»); e che, con riguardo al primo dei temi indicati, ci si deve chiedere se, nel periodo che interessa, fosse consentita la conclusione di contratti derivati da parte degli enti locali. 3.1. -Si pone, perciò, la necessità  – prima di mettere a fuoco i temi oggetto di rimessione da parte della sezione semplice – di allargare lo sguardo al fenomeno sottostante alla odierna controversia. 
4. – La materia dei derivati, che interessa varie branche del diritto, è oggetto dell’attenzione di dottrina e giurisprudenza da anni, risultando controversa anche l’esistenza di una definizione unificante del fenomeno dei derivati. Infatti, la mancanza nel nostro ordinamento di una definizione generale di «contratto derivato» si spiega con la circostanza che i derivati sono stati creati dalla prassi finanziaria e, solo in seguito, sono stati in qualche misura recepiti dalla regolazione del sistema giuridico. La notevole varietà  delle fattispecie che concorrono a formare la categoria dei derivati rende, perà², complessa l’individuazione della ricercata nozione unitaria, dovendosi tenere conto che il fenomeno è forse comprensibile in maniera globale solo in un’ottica economica.
4.1. – Ciò giustifica, quindi, la previsione dell’articolo 1, comma 2 bis, T.u.f., che contiene una delega al Ministro dell’Economia e Finanze per identificare nuovi potenziali contratti derivati: nella sostanza il legislatore italiano ha seguito quello eurounitario, optando per una elencazione di molteplici figure e lasciando all’interprete il compito della reductio ad unum, laddove possibile. 4.2. – Il caso che ci occupa vede al centro dell’indagine lo swape, in particolare, quello pìù diffuso di tutti, il cd. interest rate swap(altrimenti, IRS, specie nella sua forma pìù diffusa o di base: il cd. plain vanilla), ossia quel contratto di scambio (swap) di obbligazioni pecuniarie future che, in sostanza, si traduce nel dovere di un Tale di dare all’Altro la cifra´ (dove´ è la somma corrispondente al capitale 1 per il tasso di interesse W) a fronte dell’impegno assunto dell’Altro di versare al Tale la cifra y (dove y è la somma corrispondente al capitale 1 per il tasso di interesse Z). 
4.3. – L‘interest rate swap è perciò definito come un derivato cd. over the counter (OTC) ossia un contratto: a) in cui gli aspetti fondamentali sono dati dalle parti e il contenuto non è eteroregolamentato come, invece, accade per gli altri derivati, cd. standardizzati o uniformi, essendo elaborato in funzione delle specifiche esigenze del cliente (per questo, detto bespoke); b) perciò non standardizzato e, quindi, non destinato alla circolazione; c) consistente in uno strumento finanziario rispetto al quale l’intermediario è tendenzialmente controparte diretta del proprio cliente. 
4.4. – Come per molti derivati, soprattutto quelli OTC, lo swap, per quanto appena detto, non ha le caratteristiche intrinseche degli strumenti finanziari, e particolarmente non ha la cd. negoziabilità , cioè quella capacità  di rappresentare una posizione contrattuale in forme idonee alla circolazione, in quanto esso tende a non divenire autonomo rispetto al negozio che lo ha generato. Inoltre, benchè siano stipulati nell’ambito della prestazione del servizio di negoziazione per conto proprio, ex articolo 23, comma 5, Tuf, nei derivati OTC l’intermediario stipula un contratto (con il cliente) ponendosi quale sua controparte. 
4.5. – Posto che l’interest rate swap è il contratto derivato che prevede l’impegno reciproco delle parti di pagare l’una all’altra, a date prestabilite, gli interessi prodotti da una stessa somma di denaro, presa quale astratto riferimento e denominato nozionale, per un dato periodo di tempo, gli elementi essenziali di un interest rate swap sono stati individuati, dalla stessa giurisprudenza di merito, ne: a) la data di stipulazione del contratto (trade date); b) il capitale di riferimento, detto nozionale (notional principal amount), che non viene scambiato tra le parti, e serve unicamente per il calcolo degli interessi; c) la data di inizio (effective date), dalla quale cominciano a maturare gli interessi (normalmente due giorni lavorativi dopo la trade date); d) la data di scadenza (maturity date o termination date) del contratto; e) le date di pagamento (payment dates), cioè quelle in cui sono scambiati i flussi di interessi; f) i diversi tassi di interesse interest rate) da applicare al detto capitale. 
4.6. – Va, peraltro, ancora precisato che se lo swap stipulato dalle parti è non par, con riferimento alle condizioni corrispettive iniziali, lo squilibrio così¬ emergente esplicitamente dal negozio può essere riequilibrato con il pagamento, al momento della stipulazione, di una somma di denaro al soggetto che accetta le pattuizioni deteriori: questo importo è chiamato upfront (e i contratti non par che non prevedano la clausola di upfrontà hanno nel valore iniziale negativo dello strumento il costo dell’operazione: nella prassi, il compenso dell’intermediario per il servizio fornito). 
4.7. – Invero, l’IRS può atteggiarsi ad operazione non par non solo in punto di partenza, ma può divenir tale anche con il tempo. In un dato momento lo squilibrio futuro (sopravvenuto) fra i flussi di cassa, che sia attualizzato al presente, può essere oggetto di nuove prognosi ed indurre le parti a sciogliere il contratto. Per compiere queste operazioni assume rilievo il cd. mark to marketà (MTM) o costo di sostituzione (meglio, il suo metodo di stima), ossia il costo al quale una parte può anticipatamente chiudere il contratto o un terzo estraneo all’operazione è disposto, alla data della valutazione, a subentrare nel derivato: così¬ da divenire, in pratica, il valore corrente di mercato dello swap (il metodo de quo consiste, insomma, in una simulazione giornaliera di chiusura della posizione contrattuale e di stima del conseguente debito/credito delle parti). 
4.7.1. – Nei fatti, per MTM s’intende principalmente la stima del valore effettivo del contratto ad una certa data (anche se, in astratto, il mark to marketà non esprime un valore concreto ed attuale, ma una proiezione finanziaria). Il mark to marketà è, dunque, tecnicamente un valore e non un prezzo, una grandezza monetaria teorica calcolata per l’ipotesi di cessazione del contratto prima del termine naturale. Pìù precisamente è un metodo di valutazione delle attività  finanziarie che si contrappone a quello storico o di acquisizione attualizzato mediante indici di aggiornamento monetario, che consiste nel conferire a dette attività  il valore che esse avrebbero in caso di rinegoziazione del contratto o di scioglimento del rapporto prima della scadenza naturale. 
5. – In un tale quadro di illustrazioni del fenomeno che va sotto il nome di IRS è assai discussa la questione della causa dello swap. 
5.1. – Una giurisprudenza, con l’appoggio di parte della dottrina, tende a vedere nello swap la causa della scommessa. Ma è difficile accogliere l’idea che un’operazione di interest rate swap, destinata a regolare una pluralità  di rapporti per molti anni, muovendo ingentissimi capitali su importanti mercati internazionali, sia da considerare come una qualsiasi lotteria, apparendo palese come lo swap abbia ben poco in comune con lo schema della scommessa di cui agli articoli da 1933 a 1935 cod. civ., della natura contrattuale della quale vi è pure stata discussione in dottrina. 5.2. – Ciò che distingue l’IRS dalla comune scommessa è proprio la complessità  della vicenda e la professionalità  dei soggetti coinvolti, sicchè l’impostazione pìù attenta rinviene la causa dell’IRS nella negoziazione e nella monetizzazione di un rischio, atteso che quello strumento contrattuale: – si forma nel mercato finanziario, con regole sue proprie; di frequente consuetudinarie e tipiche della comunità  degli investitori; – riguarda un rischio finanziario che può essere delle parti, ma può pure non appartenere loro; – concerne dei differenziali calcolati su dei flussi di denaro destinati a formarsi durante un lasso temporale pìù o meno lungo; – è espressione di una logica probabilistica, non avendo ad oggetto un’entità  specificamente ed esattamente determinata; – è il risultato di una tradizione giuridica diversa dalla nostra. 
5.3. – A fini puramente descrittivi e semplificativi, si potrebbe dire che l’IRS consiste in una sorta di scommessa finanziaria differenziale (in quest’ultimo aggettivo essendo presente un riferimento alla determinazione solo probabilistica dei suoi effetti ed alla durata nel tempo del rapporto). 
6. – Sicchè si pone con immediatezza un primo problema, riguardante la validità  dello strumento contrattuale che abbia al suo interno questo particolare atteggiarsi della causa dello swap. 
6.1. – In particolare, ci si pone il problema – che è preliminare ad ogni altro pure sollevato dalla sezione semplice – se tali tipi di contratti perseguano interessi meritevoli di tutela ai sensi dell’art. 1322 cod. civ. e siano muniti di una valida causa in concreto. 
6.2. – Infatti, appare necessario verificare – ai fini della liceità  dei contratti – se si sia in presenza di un accordo tra intermediario ed investitore sulla misura dell’alea, calcolata secondo criteri scientificamente riconosciuti ed oggettivamente condivisi, perchè il legislatore autorizza questo genere di "scommesse razionali" sul presupposto dell’utilità  sociale delle scommesse razionali, intese come specie evoluta delle antiche scommesse di pura abilità . E tale accordo non deve limitarsi al mark to market, ma investire, altresì¬, gli scenari probabilistici, poichè il primo è semplicemente un numero che comunica poco in ordine alla consistenza dell’alea. Esso dovrebbe concernere la misura qualitativa e quantitativa dell’alea e, dunque, la stessa misura dei costi pur se impliciti. 
6.3. – Sotto tale ultimo profilo, va rilevato che le obbligazioni pecuniarie nascenti dal derivato non sono mere obbligazioni omogenee di dare somme di denaro fungibile, perchè in relazione alla loro quantificazione va data la giusta rilevanza ai parametri di calcolo delle stesse, che sono determinati in funzione delle variazioni dei tassi di interesse (nell’IRS) e di cambio nel tempo. Sicchè l’importanza dei menzionati parametri di calcolo consegue alla circostanza che tramite essi si può realizzare la funzione di gestione del rischio finanziario, con la particolarità  che il parametro scelto assume alla scadenza l’effetto di una molteplicità  di variabili. 
6.4. – A tale proposito, va richiamato l’articolo 23, comma 5, del TUF, il quale dispone che "Nell’ambito della prestazione dei servizi e attività  di investimento, agli strumenti finanziari derivati nonchè a quelli analoghi individuati ai sensi dell’articolo 18, comma 5, lettera a), non si applica l’articolo 1933 del codice civile". Ma tale previsione non intende autorizzare sic et simpliciter una scommessa, ma delimitare, con un criterio soggettivo, la causa dello swap, ricollegandola espressamente al settore finanziario. In questo modo, è disegnato un modello, ponendosi al massimo ancora il problema se tutti i derivati rispondano ad un unico tipo o se la distinzione tra tali tipi riguardi le classi di derivati o i singoli swaps. 
6.5. – Infatti, l’intermediario finanziario è un mandatario dell’investitore, tenuto a fornire raccomandazioni personalizzate al suo assistito; sicchè ove l’intermediario, nella prestazione del servizio, compia l’operazione quando doveva astenersi o senza il consenso dell’investitore, gli atti compiuti non possono avere efficacia, a prescindere dal fatto che la condotta dell’agente sia qualificata in termini di inadempimento o di nullità , con conseguente risarcimento del danno. 
6.6. – In tale quadro di corretto adempimento dell’attività  d’intermediazione occorre rilevare anche la deduzione dei cd. costi impliciti, riconducendosi ad essi lo squilibrio iniziale dell’alea, misurato in termini probabilistici. 
6.6.1. – Assume rilievo, perciò, la questione del conflitto di interessi fra intermediario e cliente, poichè nei derivati OTC, a differenza che in quelli uniformi, tale conflitto è naturale, discendendo dall’assommarsi nel medesimo soggetto delle qualità  di offerente e consulente. Va escluso il rilievo, ai fini della individuazione della causa tipica, delle funzioni, di speculazione o di copertura, dei derivati OTC perseguite dalle parti, anche se dà ad esse peso, ad esempio, per il giudizio di conformità  all’interesse ex articolo 21 TUF e per quello di adeguatezza ed appropriatezza.
6.7. – Appare perciò utile considerare gli swap come negozi a causa variabile, perchè suscettibili di rispondere ora ad una finalità  assicurativa ora di copertura di rischi sottostanti; così¬ che la funzione che l’affare persegue va individuata esaminando il caso concreto e che, perciò, in mancanza di una adeguata caratterizzazione causale, detto affare sarà  connotato da una irresolutezza di fondo che renderà  nullo il relativo contratto perchè non caratterizzato da un profilo causale chiaro e definito (o definibile). 
7. – Dopo aver fatto queste necessarie premesse può passarsi ad esaminare la questione (che è la base dei quesiti posti dalla sezione semplice) relativa alla stipulazione dei derivati, swap ed IRS, da parte degli enti pubblici in generale e degli enti locali, in particolare. 
7.1. – Va innanzitutto compiuto una disamina del quadro normativo. 
7.1.1. – Il primo richiamo è all’articolo 35 della legge n. 724 del 1994, che ha stabilito espressamente la possibilità  per gli enti territoriali di ricorrere al mercato dei capitali attraverso l’emissione di prestiti obbligazionari destinati esclusivamente al finanziamento degli investimenti, e all’articolo 2 del Regolamento di attuazione n. 420 del 1996, nella parte in cui ha previsto il ricorso a strumenti mediante l’attivazione di un currency swap come copertura obbligatoria del rischio di cambio nel caso di emissioni obbligazionarie in valuta, la cui finalità  è quella di evitare l’esposizione al rischio di cambio, con precipua attenzione, come espressamente evidenziato dal legislatore, a non "introdurre elementi di rischio". 
7.1.2. – La prima parte dell’articolo 2 del Regolamento n. 420 del 1996 disponeva che "Per la copertura del rischio di cambio tutti i prestiti in valuta estera devono essere accompagnati, al momento dell’emissione, da una corrispondente operazione di swap. L’operazione di swap dovrà  trasformare, per l’emittente, l’obbligazione in valuta in un’obbligazione in lire, senza introdurre elementi di rischio".
7.1.3. – In tale contesto, un cambiamento avviene con l’articolo 41 della legge n. 448 del 2001 (finanziaria per il 2002), con il quale, al fine di contenere il costo dell’indebitamento e di monitorare gli andamenti di finanza pubblica (comma 1), è stata estesa agli enti locali la facoltà  di emettere titoli obbligazionari (e di contrarre mutui) con rimborso del capitale in un’unica soluzione alla scadenza – cd. titoli bullet – previa costituzione di un fondo di ammortamento del debito o conclusione di swaps per l’ammortamento del debito (comma 2, previsione poi abrogata dall’articolo 62, comma 10, del d.l. n. 112 del 2008, come modificato dall’articolo 3 della legge n. 203 del 2008), il tutto sottoposto ad un potere di coordinamento finanziario in capo al Ministero dell’economia e delle finanze. 
7.1.4. – Risulta evidente come il legislatore del 2001 abbia cercato di impedire il moral hazard di emettere debito, imponendo un fondo di ammortamento o un amortizing swap, cioè uno swap che costringesse l’ente pubblico ad effettuare pagamenti alla controparte dello swap in una misura per cd. equivalente ad un ipotetico piano di ammortamento del debito contratto dall’ente medesimo [Lo swap appena descritto ha finalità  certamente non speculative (ammortamento del debito) e, comunque, richiede, contestualmente, la convenienza economica dell’operazione. Si è fatto notare come il legislatore abbia in fatto prescritto all’ente pubblico di guadagnare senza rischiare, il tutto all’interno del mercato dell’intermediazione finanziaria dove, connaturata all’operazione, è l’alea di rischio]. 
7.1.5. – La maggior parte delle operazioni in esame sono state realizzate dagli enti locali proprio nella vigenza dell’articolo 41 della legge n. 448 del 2001. Successivamente, il d.m. n. 389 del 2003 e la circolare del 27 maggio 2004 del Ministero dell’economia e delle finanze hanno regolato l’accesso al mercato dei capitali da parte degli enti territoriali relativamente alle operazioni derivate effettuate e agli ammortamenti costituiti dopo il 4 febbraio 2004, elencando le operazioni di finanza derivata vietate e consentite (unicamente nella forma plain vanilla) agli enti pubblici, i quali dovevano trattare solo con intermediari titolari di un rating non inferiore a quello indicato. 
7.1.6. – La legge n. 244 del 2007 (finanziaria per il 2008) ha chiarito la necessità  che le modalità  contrattuali, gli oneri e gli impegni finanziari in derivati siano espressamente dichiarati in una nota allegata al bilancio e che gli enti locali attestino di essere a conoscenza dei rischi e delle caratteristiche degli strumenti finanziari utilizzati. Tale ultima legge ha rafforzato il regime dei poteri di verifica esterni con un richiamo ad un obbligo di trasparenza, con disposizioni poi abrogate dall’articolo 62, comma 10, del d.l. n. 112 del 2008 (intitolato "Contenimento dell’uso degli strumenti derivati e dell’indebitamento delle regioni e degli enti locali"), per essere riformulate in termini pìù stringenti dall’articolo 1, comma 572, della legge n. 147 del 2013 (legge di stabilità  per il 2014), che ha modificato l’articolo 62, vietando definitivamente, salvo nei casi individuati dalla stessa norma, alle Province autonome di Trento e di Bolzano e agli enti locali di "3. (…) a) stipulare contratti relativi agli strumenti finanziari derivati (…); b) procedere alla rinegoziazione dei contratti derivati in essere alla data di entrata in vigore della presente disposizione; c) stipulare contratti di finanziamento che includono componenti derivate". 
7.2. – Esaminando la questione di legittimità  costituzionale dell’art. 62 (Contenimento dell’uso degli strumenti derivati e dell’indebitamento delle regioni e degli enti locali) del decreto-legge 25 giugno 2008, n. 112, convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto 2008, n. 133, la Corte costituzionale – con la sentenza n 52 del 2010 – l’ha ritenuta non fondata in relazione ai due parametri evocati (gli artt. 70 e 77 della Costituzione) ed ha dato chiarimenti valevoli anche per il futuro. 
7.2.1. – Secondo il Giudice delle Leggi, infatti, la disciplina introdotta con le disposizioni del richiamato art. 62 era diretta a contenere l’esposizione delle Regioni e degli altri enti locali territoriali a indebitamenti che, per il rischio che comportano, possono esporre le rispettive finanze ad accollarsi oneri impropri e non prevedibili all’atto della stipulazione dei relativi contratti aventi ad oggetto i cosiddetti derivati finanziari (così¬ che, nel caso specificamente esaminato, sussistevano oggettivamente quelle ragioni di straordinarietà  e urgenza che giustificavano il ricorso al decreto-legge, volto, da un lato, alla disciplina a regime del fenomeno e, dall’altro, al divieto immediato per gli enti stessi di ricorrere ai predetti strumenti finanziari).
7.3. – Considerato tale basilare insegnamento, la legge n. 147 del 2013 (la cd. legge di stabilità  per il 2014) ha, quindi, stabilito che, salvo eccezioni, l’accesso ai derivati è precluso (a pena di nullità  eccepibile dal solo ente) agli enti locali. 
7.3.1. – Si tratta di una normativa primaria di grande importanza la cui ratio, sul presupposto della spiccata aleatorietà  delle negoziazioni aventi ad oggetto gli strumenti finanziari in esame (come espressa dalla Corte costituzionale, con la menzionata decisione n. 52 del 2010, nell’esigenza di "evitare che possa essere messa in pericolo la disponibilità  delle risorse finanziarie pubbliche utilizzabili dagli enti stessi per il raggiungimento di finalità  di carattere pubblico e, dunque, di generale interesse per la collettività "), ha portato il legislatore, con l’articolo 1, comma 572, lett. d), di tale legge, a prevedere, a pena di nullità  rilevabile unicamente dall’ente, la necessità  di un’attestazione scritta dell’organo pubblico, competente a firmare tali tipi di contratti, di avere una specifica conoscenza dei rischi e delle caratteristiche del derivato, nonchè delle variazioni intervenute nella copertura del sottostante indebitamento. 
7.3.2. – Non si mostrerà  stupore, perciò, riguardo al fatto che l’attuale regolamentazione sia ritenuta, in dottrina, un valido punto di equilibrio; infatti, le problematiche discusse permangono rispetto ai contratti stipulati in passato dalla P.A. 
8. – Osserva la Corte che il menzionato percorso normativo, per quanto tormentato e non sempre lineare, consente di poter concludere che, anche per il periodo di vigenza dell’articolo 41 della legge finanziaria per il 2002 e, quindi, fino al 2008 (anno in cui il legislatore ha inserito limiti pìù stringenti alla capacità  degli enti di concludere derivati) il potere contrattuale degli enti locali incontrava sicuri limiti. 
8.1. – Innanzitutto, il derivato per essere ammissibile, doveva essere economicamente conveniente essendo vietato concludere derivati speculativi. La Corte costituzionale, infatti, ha chiarito, con la decisione n. 52 del 2010 (che si ricollega a quella n. 376 del 2003), che il divieto di concludere contratti speculativi può essere ricondotto, in prima battuta, ai commi 4 e 6, dell’articolo 119 della Costituzione, che rispettivamente enunciano il vincolo dell’equilibrio finanziario e la necessaria finalizzazione dell’indebitamento alle spese di investimento (conclusione che è stata rafforzata con l’ulteriore richiamo all’esistenza della materia di legislazione concorrente del "coordinamento della finanza pubblica" di cui all’articolo 117, comma 3, Cost.). 
8.2. – Infatti, i contratti derivati, in quanto aleatori, sarebbero già di per sè non stipulabili dalla P.A., poichè l’aleatorietà  costituisce una forte disarmonia nell’ambito delle regole relative alla contabilità  pubblica, introducendo variabili non compatibili con la certezza degli impegni di spesa. Perciò bisogna concludere che, le disposizioni normative sopra passate in rassegna, che tali possibilità  prevedevano, consentivano solo ciò che, normalmente, sarebbe stato vietato, con la conseguenza che dette previsioni erano anzitutto di natura eccezionale e di stretta interpretazione, avendo reso i derivati stipulati dalle pubbliche amministrazioni come contratti tipici, diversamente da quelli innominati conclusi dai privati (per quanto appartenenti all’amplissimo e medesimo genus). 
8.3. –Sicchè, alla luce del quadro normativo e assiologico così¬ delineato, può già formularsi una prima conclusione, secondo la quale: il riconoscimento della legittimazione dell’Amministrazione a concludere contratti derivati, sulla base della disciplina vigente fino al 2013 (quando la legge n. 147 del 2013 ne ha escluso la possibilità ) e della distinzione tra i derivati di copertura e i derivati speculativi, in base al criterio del diverso grado di rischiosità  di ciascuno di essi, comportava che solamente nel primo caso l’ente locale potesse dirsi legittimato a procedere alla loro stipula. 
9. – E perà², tanto non esaurisce il problema portato all’esame di queste Sezioni unite, dovendosi – pur nell’ambito del percorso astrattamente ammissibile – verificare se non siano riscontrabili altri limiti alla liceità  di siffatti tipi contrattuali per la PA. 
9.1. – Restano infatti aperti i problemi generali relativi alla determinatezza (o determinabilità ) dell’oggetto del contratto; quelli secondo i quali la validità  dell’accordo va verificato in presenza di un negozio (tra intermediario ed ente pubblico o investitore) che indichi (o meno) la misura dell’alea, calcolata secondo criteri riconosciuti ed oggettivamente condivisi, perchè il legislatore autorizza solo questo genere di scommesse sul presupposto dell’utilità  sociale di quelle razionali, intese come specie evoluta delle scommesse di pura abilità . 
9.2. – E tale accordo sulla misurabilità /determinazione dell’oggetto non deve limitarsi al criterio del mark to market, ma investire, altresì¬, gli scenari probabilistici, poichè il primo è semplicemente un numero che comunica poco in ordine alla consistenza dell’alea. Esso deve concernere la misura qualitativa e quantitativa dell’alea e, dunque, la stessa misura dei costi, pur se impliciti. 
9.3. – Infatti, l’importanza dei menzionati parametri di calcolo consegue alla circostanza che tramite essi si può realizzare la funzione di gestione del rischio finanziario, con la particolarità  che il parametro scelto assume alla scadenza l’effetto di una molteplicità  di variabili. 
9.4. – Si è già richiamato l’articolo 23, comma 5, del TUF, il quale dispone che "Nell’ambito della prestazione dei servizi e attività  di investimento, agli strumenti finanziari derivati nonchè a quelli analoghi individuati ai sensi dell’articolo 18, comma 5, lettera a), non si applica l’articolo 1933 del codice civile", così¬ autorizzandosi non sic et simpliciter una scommessa, ma delimitando, con un criterio soggettivo, la causa dello swap, ricollegata espressamente al settore finanziario. 
9.5. – Del resto, l’intermediario finanziario è tenuto a fornire raccomandazioni personalizzate al suo assistito; anche attraverso la deduzione dei cd. costi impliciti, altrimenti riconducendosi ad essi lo squilibrio iniziale dell’alea, misurato in termini probabilistici, sull’assunto che ciò costituisca un incentivo affinchè l’intermediario raccomandi all’investitore strumenti OTC, nei quali la remunerazione è occultata, piuttosto che strumenti da acquisire sul mercato, presso cui il compenso ha la forma della commissione da concordare. 
9.6. – Con la possibilità  di riconoscere una ipotesi di conflitto di interessi fra intermediario e cliente, poichè nei derivati OTC, a differenza che in quelli uniformi, tale conflitto è naturale, discendendo dall’assommarsi nel medesimo soggetto delle qualità  di offerente e consulente. 
9.7. – Appare perciò corretto l’esame condotto caso per caso, attraverso un approccio concreto; quell’approccio che ha portato il giudice di merito ad affermare le conseguenze sanzionatorie in quei rapporti contrattuali, considerato che: a) in nessuno dei contratti al suo esame figurava la determinazione del valore attuale degli stessi al momento della stipulazione (cd. mark to market), che un’attenta e condivisibile giurisprudenza di merito riteneva «elemento essenziale dello stesso ed integrativo della sua causa tipica (un’alea razionale e quindi misurabile) da esplicitare necessariamente ed indipendentemente dalla sua finalità  di copertura (hedging) o speculativa»; b) la potenziale passività  insita in ogni contratto di swap trova una sua evidenza concreta ed attuale nella clausola di upfront, in fatto presente in due dei tre rapporti sostanziali oggetto di giudizio. 
9.8. – In relazione, a tali profili, pertanto i mezzi di ricorso n. 3, 4 e 5 sono infondati e devono essere respinti dovendosi affermare la regula iuris, secondo la quale: in tema di contratti derivati, stipulati dai Comuni italiani sulla base della disciplina normativa vigente fino al 2013 (quando la legge n. 147 del 2013 ha escluso la possibilità  di farvi ulteriore ricorso) e della distinzione tra i derivati di copertura e i derivati speculativi, in base al criterio del diverso grado di rischiosità  di ciascuno di essi, pur potendo l’ente locale procedere alla stipula dei primi con qualificati intermediari finanziari nondimeno esso poteva utilmente ed efficacemente procedervi solo in presenza di una precisa misurabilità /determinazione dell’oggetto contrattuale, comprensiva sia del criterio del mark to marketà sia degli scenari probabilistici, sia dei cd, costi occulti, allo scopo di ridurre al minimo e di rendere consapevole l’ente di ogni aspetto di aleatorietà  del rapporto, costituente una rilevante disarmonia nell’ambito delle regole relative alla contabilità  pubblica, introduttiva di variabili non compatibili con la certezza degli impegni di spesa riportati in bilancio. 10. – E perà², tanto non esaurisce il problema portato all’esame di queste Sezioni, in ragione dei restanti motivi (1 e 2) di ricorso, aventi ad oggetto il problema dell’indebitamento degli enti pubblici e della competenza a deliberare in ordine ad esso. 
10.1. -Al fine di considerare risolto tale problema, non basta, infatti, una mera riduzione del tasso d’interesse nell’esercizio finanziario, dovendosi tenere conto, altresì¬, dei rischi connessi alle diverse condizioni di indebitamento, alla durata del debito e alle modalità  di estinzione della passività . In questa ottica, si è affermato che una rinegoziazione non può essere uno strumento da utilizzare immediatamente per fare fronte alla spesa corrente, soprattutto qualora il suo esito sia di allungare i termini di pagamento del debito originario.
10.1.1. – Preliminarmente, perà², bisogna prendere posizione sul concetto di indebitamento e su quello stesso di upfront. 
10.1.2. – In ordine a tale ultima clausola, un condivisibile orientamento (sia dottrinale che giurisprudenziale) qualifica le somme così¬ percepite quale finanziamento. 
10.1.3. – Gli importi ricevuti a titolo di upfrontà costituiscono indebitamento ai fini della normativa di contabilità  pubblica e dell’articolo 119 Cost., anche per il periodo antecedente l’approvazione dell’articolo 62, comma 9, del d.l. n. 112 del 2008, come modificato dalla legge n. 133 del 2008 in sede di conversione e, successivamente, sostituito dall’articolo 3 della legge n. 203 del 2008 (finanziaria per il 2009), il quale ha stabilito che "sulla base dei criteri definiti in sede europea dall’Ufficio statistico delle Comunità  europee (EUROSTAT), l’eventuale premio incassato al momento del perfezionamento delle operazioni derivate costituisce indebitamento dell’Ente". La normativa del 2008 ha perciò preso atto della natura di indebitamento di quanto conseguito con l‘upfront, senza innovare l’ordinamento. 10.1.4. – Peraltro, se il denaro ottenuto con l’upfrontà è da considerare indebitamento, lo stesso non può dirsi degli IRS conclusi dagli enti pubblici, i quali, eventualmente, possono presupporre un indebitamento. Infatti, l’operazione di swap va guardata nel complesso, perchè il suo effetto può, sostanzialmente, consistere in un indebitamento, com’è dimostrato da quegli enti locali che sono stati capaci di utilizzare gli IRS alla stregua di mutui e, tramite essi, in concreto, modificare e gestire il livello dell’indebitamento (Senza dire che detti IRS si fondavano tendenzialmente, per legge, su un precedente indebitamento). 
10.2. – In ordine all’organo comunale tenuto ad autorizzare il ricorso agli Irs, la dottrina e la giurisprudenza perciò attribuiscono, in grande prevalenza e condivisibilmente, la relativa competenza al Consiglio comunale. 
10.3. -Pìù in generale, si tratta di valutare sia il caso della ristrutturazione dei debiti da parte dei Comuni e sia quello del loro finanziamento mediante la previsione di una clausola di upfront: se in entrambi i casi si tratti o meno di una forma d’indebitamento e, quindi, di materia di competenza consiliare. Poichè, com’è noto, l’articolo 42, comma 2, lett. i), TUEL, stabiliva che «Il consiglio hacompetenza limitatamente ai seguenti atti fondamentali: (…) ~ spese che impegnino i bilanci per gli esercizi successivi, escluse quelle relative alle locazioni di immobili ed alla somministrazione e fornitura di beni e servizi a carattere continuativo». 
10.4. – a favore della scelta consiliare, oltre che le condizioni sostanziali di tali forme di finanziamento, depone anche la necessità  di assicurare il coinvolgimento degli schieramenti assembleari di minoranza, i quali sono chiamati ad esercitare un controllo 
sull’operazione finanziaria. Infatti, la possibilità  che i contratti derivati oggetto del contendere, seppur pattuiti da un Comune con lo scopo di rinegoziare in termini pìù favorevoli i mutui precedenti, comportino spese per l’amministrazione che li stipula e che tali spese gravino a carico degli esercizi successivi a quello di sottoscrizione del contratto è un’eventualità  non remota, ma connaturata alla natura aleatoria del negozio. 
10.4.1. – L’organo consiliare deve valutare la convenienza di operazioni che porranno vincoli all’utilizzo di risorse future, precisando che l’attività  negoziale dell’ente territoriale deve avvenire secondo le regole della contabilità  pubblica che disciplinano lo svolgimento dei compiti propri dell’ente che utilizza risorse della collettività . Pertanto, ove il Comune intenda procedere ad un’operazione di ristrutturazione del debito, deve individuare le principali caratteristiche e le modalità  attuative di essa e, poi, selezionare con una gara la migliore offerta in relazione non solo allo scopo che mira a raggiungere, ma anche alle modalità  che vuole seguire, dovendo la P.A. conformare la sua azione ai principi di economicità  e convenienza economica. 
10.4.2. -Deve tenersi conto che gli enti locali erano obbligati a concludere swaps con fini di copertura dichiarati. Ciò significa che era presente un collegamento negoziale ex lege e che tale circostanza rendeva necessario l’intervento del Consiglio comunale, poichè il contratto precedente era comunemente un mutuo e, dunque, il collegamento de quo riguardava atti che costituivano indebitamento. 
10.5. -Peraltro, la conclusione degli IRS si traduceva sovente nell’estinzione dei precedenti rapporti. Ne derivava che, venendo meno un contratto che costituiva indebitamento, l’IRS doveva essere approvato dal Consiglio comunale. Se, invece, il precedente mutuo fosse rimasto in vita, ma, nella sostanza, il rapporto fosse stato modificato (ad esempio, allungando nel tempo l’esposizione debitoria), l’intervento consiliare sarebbe stato, in ogni caso, necessario, perchè le condizioni dell’indebitamento sarebbero mutate, incidendo sui costi pluriennali di bilancio. 
10.6. -Deve perciò affermarsi che, ove l’IRS negoziato dal Comune incida sull’entità  globale dell’indebitamento dell’ente, l’operazione economica debba, a pena di nullità  della pattuizione conclusa, essere autorizzata dal Consiglio comunale, tenendo presente che la ristrutturazione del debito va accertata considerando l’operazione nel suo complesso, comprendendo – per il principio di trasparenza della contabilità  pubblica – anche i costi occulti che gravano sulla concreta disciplina del rapporto di swap. 
10.7. – Ne deriva che non è censurabile la sentenza impugnata che ha ritenuto pienamente fondato il rilievo del Comune per il quale il contratto di swap ed in particolare – ma non solo – quello che prevedeva una clausola di iniziale upfront, costituisse, proprio per la sua natura aleatoria, una forma di indebitamento per l’ente pubblico, attuale o potenziale. 
10.8. – In conclusione, anche tali ulteriori motivi devono essere respinti, in ossequio alla regula iuris secondo cui: l’autorizzazione alla conclusione di un contratto di swap da parte dei Comuni italiani, specie se del tipo con finanziamento upfront, ma anche in tutti quei casi in cui la sua negoziazione si traduce comunque nell’estinzione dei precedenti rapporti di mutuo sottostanti ovvero anche nel loro mantenimento in vita, ma con rilevanti modificazioni, deve essere data, a pena di nullità , dal Consiglio comunale ai sensi dell’articolo 42, comma 2, lett. i), TUEL di cui al D. lgs. n. 267 del 2000 [laddove stabilisce che «Il consiglio ha competenza limitatamente ai seguenti atti fondamentali: (…) ~ spese che impegnino i bilanci per gli esercizi successivi (…)»]; non potendosi assimilare ad un semplice atto di gestione dell’indebitamento dell’ente locale con finalità  di riduzione degli oneri finanziari ad esso inerenti, adottabile dalla giunta comunale in virt๠della sua residuale competenza gestoria ex art. 48, comma 2, dello stesso testo unico. 
11. – Il ricorso principale, complessivamente infondato deve essere respinto, con assorbimento dell’unico motivo del ricorso incidentale condizionato, del Comune.
11.1. – Le spese processuali sono compensate per la novità  e controvertibilità  delle questioni ora decise. 
P.Q.M.
La Corte, a Sezioni Unite, Rigetta il ricorso principale, assorbito l’incidentale. Spese compensate Ai sensi dell’art. 13, comma 1-quater, del d.P.R. n. 115 del 2002, inserito dall’art. 1, comma 17, della legge n. 228 del 2012, dichiara che sussistono i presupposti per il versamento, da parte del ricorrente principale, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per il ricorso, a norma del comma 1-bis dello stesso art. 13. 
Così¬ deciso in Roma, nella Camera di consiglio delle Sezioni unite civili della Suprema Corte di cassazione, l’8 ottobre 2019. omissis 

1.La controversia che attiene all’erogazione di pubblici finanziamenti non rientra nell’ambito della giurisdizione esclusiva del Giudice Amministrativo ai sensi dell’art.133 co.1 lett.b) c.p.a., distinguendosi la concessione di contributi dalla quella di beni pubblici strictu sensuintesa in ragione della fungibilità  caratterizzante l’oggetto del rapporto concessorio di diritto pubblico in questione, ossia il denaro.

2. La cognizione della controversia relativa all’impugnazione di un provvedimento di revoca del beneficio finanziario accordato ad una società  per la realizzazione di un investimento produttivo in sede di approvazione di un "patto territoriale" appartiene alla giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo in relazione al disposto di cui alla L. n. 241 del 1990, art. 11, co. ultimo, che demanda, in generale, a tale giurisdizione le questioni relative alla formazione, conclusione ed esecuzione degli accordi integrativi e sostitutivi del provvedimento pubblico di erogazione di una sovvenzione economica.

3.Il riparto di giurisdizione tra giudice ordinario e giudice amministrativo, in materia di controversie riguardanti la concessione e la revoca di contributi e sovvenzioni pubbliche, deve essere deciso ricorrendo al criterio della situazione soggettiva per la tutela della quale si agisce in giudizio, con la conseguenza, pertanto, che: a) sussiste sempre la giurisdizione del giudice ordinario quando il finanziamento è riconosciuto direttamente dalla legge, senza che alla Pubblica Amministrazione sia demandato compito diverso dalla mera verifica dell’effettiva esistenza dei relativi presupposti, non potendo l’Autorità  amministrativa all’uopo deputata, dunque, esercitare alcuna discrezionalità  in ordine all’an, al quido al quomododell’erogazione, b) sussiste ancora la giurisdizione del giudice ordinario allorchè la controversia riguardi l’erogazione o la ripetizione del contributo e si discuta dell’inadempimento ad opera del beneficiario degli obblighi da costui assunti per la concessione della chiesta ed/od ottenuta sovvenzione pubblica, trattandosi di questioni attinenti alla fase di svolgimento ed esecuzione del rapporto pubblico di finanziamento, senza che all’uopo rilevi in modo alcuno la denominazione dell’atto controverso, ben potendo, infatti, in questi casi il Giudice Civile sindacare la legittimità  dell’operato dell’Autorità  amministrativa allorchè si traduca in provvedimenti formalmente qualificati di revoca, di decadenza o di risoluzione, fondati sull’asserito inadempimento delle obbligazioni assunte in sede di concessione del contributo da parte del beneficiario c) sussiste, invece, la giurisdizione del Giudice Amministrativo qualora la controversia attenga esclusivamente alla fase procedimentale antecedente al provvedimento discrezionale di erogazione del contributo, ovvero quando quest’ultimo atto sia stato annullato per vizi di legittimità  o revocato per contrasto con l’interesse pubblico in autotutela, senza che rilevino eventuali inadempimenti del beneficiario.

 

Pubblicato il 20/01/2020

 

 

Lombardia, Delib.G.R. 31 luglio 2017, n. 10/7012
 

LA GIUNTA REGIONALE

Visti:
• il D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni e integrazioni;
• il D.P.R. 14 gennaio 1997, “Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni ed alle Province autonome di Trento e Bolzano in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”;
• la L.R. 30 dicembre 2009, n. 33, “Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità” come modificata con L.R. 11 agosto 2015, n. 23, “Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo: modifiche al Titolo I e al Titolo II della legge regionale 30 dicembre 2009 n. 33 (Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità)”, e segnatamente l’art. 3 comma 6 ove “La Regione nell’ambito degli interventi socio sanitari garantisce la libertà di scelta e riconosce la persona quale destinatario delle azioni e degli interventi, anche sulla base della valutazione multidimensionale personalizzata del bisogno. A tali fine istituisce anche un sistema di buoni e voucher da destinare agli utenti”;
• la Delib.C.R. 17 novembre 2010, n. X/88, “Piano Socio Sanitario Regionale 2010 – 2014”;
• il D.P.C.M. 12 gennaio 2017 “Definizione e aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502”;
Richiamate le seguenti deliberazioni di Giunta regionale:
• 14 dicembre 2001, n. 7435, “Attuazione dell’art. 12, commi 3 e 4 della L.R. 11 luglio 1997, n. 31: Requisiti per l’autorizzazione al funzionamento e per l’accreditamento delle Residenze Sanitario Assistenziali per Anziani (RSA)”;
• 7 aprile 2003, n. 12618, “Definizione degli standard di personale per l’autorizzazione al funzionamento e l’accreditamento delle Residenze Sanitario Assistenziali per anziani (RSA) e prima revisione del sistema di remunerazione regionale (in attuazione della Delib.G.R. n. 7435 del 14 dicembre 2001)”;
• 1° dicembre 2010, n. 937, “Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario regionale per l’esercizio 2011”, in relazione alle tariffe giornaliere a carico del Fondo Sanitario Regionale, riconosciute alle RSA a contratto;
• 16 aprile 2013, n. 37, “Presa d’atto della comunicazione del presidente Maroni avente oggetto: prime linee programmatiche per la redazione del programma regionale di sviluppo della X legislatura in ambito sociale e socio-sanitario e determinazioni conseguenti alle dd.gr. nn. 4574 del 19 dicembre 2012, 4672 del 9 gennaio 2013, 4696 del 16 gennaio 2013, 4756 del 23 gennaio 2013 e 4757 del 23 gennaio 2013”;
• 9 luglio 2013, n. 78, “Programma regionale di sviluppo della X^ legislatura” che, tra le priorità strategiche delineate, indica il riordino del Welfare regionale, finalizzato a rispondere in maniera appropriata ai nuovi bisogni emergenti, anche nell’ottica del riorientamento e dell’integrazione delle risorse per garantire una maggiore flessibilità del sistema d’offerta;
• 31 ottobre 2014, n. 2569, “Revisione del sistema di esercizio e accreditamento delle unità di offerta sociosanitarie e linee operative per le attività di vigilanza e controllo”;
• 5 dicembre 2016, n. 5954, “Determinazioni in ordine alla gestione del servizio sociosanitario per l’esercizio 2017”;
Richiamato in particolare l’allegato A della citata Delib.G.R. n. 5954/2016 che, al paragrafo 2.2.4 “Misure per la riduzione della compartecipazione alla spesa per specialistica ambulatoriale e rette RSA” individua, tra le altre, la priorità di intervenire a favore di persone residenti in Lombardia, ricoverate in RSA, caratterizzate da particolare complessità assistenziale e permanenza prolungata in struttura, tramite la corresponsione di un voucher che riduca gli oneri economici direttamente assunti dai soggetti stessi o dai loro familiari;
Considerato che, sulla base dei dati epidemiologici riferiti all’utenza tipica delle RSA lombarde, gli ospiti classificati nelle classi SOSIA 1 e SOSIA 2, ricoverati su posti letto ordinari o su posti letto di nuclei Alzheimer, stante la gravità dei loro livelli di fragilità, risultano caratterizzati da una maggiore complessità assistenziale;
Dato atto che per tali ospiti viene riconosciuta a carico del Fondo Sanitario Regionale una tariffa giornaliera di euro 49,00 per i ricoveri nei nuclei ordinari e di euro 52,00 per i ricoveri nei nuclei Alzheimer, a copertura dei costi sociosanitari, sulla base del sistema tariffario attualmente vigente di cui alla citata Delib.G.R. n. 937/2010, nel rispetto di quanto previsto dalla normativa LEA;
Ritenuto, in linea con un utilizzo delle risorse del Fondo Sanitario Regionale che assicuri misure sempre più orientate verso gli obiettivi della presa in cura sostenuti dalla legge regionale n. 23/2015, di prevedere, in via sperimentale per il 2017, il riconoscimento della misura “Sostegno della famiglia per i carichi di cura accessori della persona ricoverata in unità d’offerta residenziali per anziani” per gli ospiti di RSA rientranti nel target sopra definito, in ragione di:
• maggiori livelli di fragilità e conseguenti maggiori livelli di assorbimento di risorse e di intensità di cura,
• prolungati periodi di permanenza in struttura,
• oneri totalmente a carico dell’ospite o della sua famiglia,
• carichi di cura accessori conseguenti le reali condizioni di salute della persona in relazione al percorso di presa in carico in ambito residenziale;
Ritenuto quindi, sulla base del sistema di classificazione della fragilità delle persone ricoverate in RSA e del sistema di rendicontazione delle prestazioni, previsti dalla normativa regionale sopra richiamata, di individuare, in via sperimentale, i criteri minimi di accesso alla misura del voucher integrativo, così come dettagliatamente indicati nell’allegato “Criteri, procedure e modalità per l’attuazione della misura innovativa introdotta dalla Delib.G.R. n. 5954 del 5 dicembre 2016 e denominata “Sostegno della famiglia per i carichi di cura accessori della persona ricoverata in unità d’offerta residenziali per anziani”, costituente parte integrante e sostanziale del presente provvedimento;
Dato atto che l’introduzione della misura sperimentale garantisce, a livello di sistema, la salvaguardia del rispetto di quanto previsto dai LEA;
Considerato che la Delib.G.R. n. 5954/2016, per la misura oggetto del presente provvedimento, destina risorse pari ad euro 10 milioni per il 2017 a carico del Fondo Sanitario Regionale;
Stabilito che l’individuazione dei beneficiari della Misura viene effettuata secondo i criteri e le modalità indicati nel citato allegato e sulla base dei flussi regionali di rendicontazione riferiti al periodo 1° ottobre 2016 – 30 settembre 2017;
Valutato, in relazione alle risorse disponibili di cui sopra e nella previsione in cui il numero delle domande accolte non sia superiore a 10.000, di fissare l’importo del voucher da assegnare a ciascun beneficiario, in euro 1.000,00 per persona;
Ritenuto, qualora il numero dei beneficiari sia superiore a 10.000, fatti salvi eventuali ulteriori finanziamenti da disporre con specifico provvedimento di Giunta, di ripartire l’importo complessivo sopra indicato in quote uguali tra tutti gli aventi diritto;
Ritenuto, inoltre, che qualora il numero degli aventi diritto sia inferiore a quanto previsto, le eventuali risorse residue nell’ambito del finanziamento disponibile sono assegnate alle persone ricoverate in RSA anche per una durata inferiore ai 360 giorni nel periodo dal 1° ottobre 2016 al 30 settembre 2017, secondo i criteri stabiliti nell’allegato, parte integrante e sostanziale del presente provvedimento;
Dato atto che l’importo di euro 10 milioni sopra indicato trova copertura nelle risorse destinate ai servizi ed interventi sociosanitari integrati di cui al capitolo 7647 del bilancio regionale per l’esercizio 2017 e che l’integrazione delle risorse assegnate alle ATS per l’attuazione del presente provvedimento è demandata a successivo decreto della Direzione Generale Welfare;
Ritenuto di precisare che le risorse per la realizzazione della misura innovativa in argomento, in quanto destinate a ridurre per la stessa misura la compartecipazione alla spesa sociosanitaria da parte degli utenti, non costituiscono titolo per un incremento del budget definito annualmente tra ATS e Ente gestore di RSA accreditate e a contratto con il SSR e non modificano le tariffe a carico del F.S.R. attualmente vigenti;
Ritenuto per dare attuazione alla misura di avvalersi della collaborazione delle ATS e dei gestori delle RSA accreditate e a contratto per le attività indicate nell’allegato, parte integrante e sostanziale del presente provvedimento;
Stabilito che la misura viene introdotta per l’anno 2017 in via sperimentale e che la sua eventuale riproposizione negli esercizi successivi o estensione ad altri beneficiari è subordinata alla verifica dell’efficacia dell’intervento, secondo gli indicatori individuati nell’allegato, parte integrante e sostanziale del presente provvedimento e alla sostenibilità della spesa nel quadro delle risorse disponibili;
Preso atto che le modalità per l’attuazione della presente misura sono state condivise e concordate in uno specifico accordo con le OO.SS. sottoscritto in data 27 luglio 2017;
Ritenuto di dare mandato alla Direzione Generale Welfare per la puntuale applicazione di quanto disposto con il presente provvedimento;
Visti gli artt. 26 e 27 del D.Lgs. n. 33/2013, che demandano alla struttura competente gli adempimenti previsti in materia di trasparenza e pubblicità;
Ritenuto di disporre la pubblicazione del presente provvedimento sul Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia e sul sito internet della Regione Lombardia www.regione.lombardia.it;
Vagliate ed assunte come proprie le predette determinazioni;
A voti unanimi, espressi nelle forme di legge;

Delibera

1. di dare attuazione a quanto previsto al paragrafo 2.2.4 dell’allegato A della Delib.G.R. n. 10/5954 del 2016“Misure per la riduzione della compartecipazione alla spesa per specialistica ambulatoriale e rette RSA” che individua, tra le altre, la priorità di intervenire a favore di persone residenti in Lombardia, ricoverate in RSA, caratterizzate da particolare complessità assistenziale e permanenza prolungata in struttura, tramite la corresponsione di un voucher che riduca gli oneri economici direttamente assunti dai soggetti stessi o dai loro familiari, destinando risorse pari ad euro 10 milioni per il 2017 a carico del Fondo Sanitario Regionale;
2. di introdurre, pertanto, per il 2017, in via sperimentale, la misura “Sostegno della famiglia per i carichi di cura accessori della persona ricoverata in unità d’offerta residenziali per anziani” per gli ospiti di RSA in possesso dei requisiti di cui all’allegato, parte integrante e sostanziale del presente provvedimento, in ragione di:
• maggiori livelli di fragilità e conseguenti maggiori livelli di assorbimento di risorse e di intensità di cura,
• prolungati periodi di permanenza in struttura,
• oneri totalmente a carico dell’ospite o della sua famiglia,
• carichi di cura accessori conseguenti le reali condizioni di salute della persona in relazione al percorso di presa in carico in ambito residenziale;
3. di stabilire che i criteri minimi di accesso, le procedure e le modalità per l’attuazione della misura innovativa, introdotta dalla Delib.G.R. n. 5954 del 5 dicembre 2016 e denominata “Sostegno della famiglia per i carichi di cura accessori della persona ricoverata in unità d’offerta residenziali per anziani” sono quelli dettagliatamente indicati nel citato allegato, parte integrante e sostanziale del presente provvedimento;
4. di stabilire che l’individuazione dei beneficiari della misura viene effettuata sulla base dell’analisi dei flussi regionali di rendicontazione riferiti al periodo 1° ottobre 2016 – 30 settembre 2017;
5. di fissare l’importo del voucher da assegnare a ciascun beneficiario in euro 1.000,00 per persona, in relazione alle risorse disponibili di cui sopra e nella previsione in cui il numero delle domande accolte non sia superiore a 10.000;
6. di stabilire, qualora il numero dei beneficiari sia superiore a 10.000, fatti salvi eventuali ulteriori finanziamenti da disporre con specifico provvedimento di Giunta, di ripartire l’importo complessivo sopra indicato in quote uguali tra tutti gli aventi diritto;
7. di precisare che qualora il numero degli aventi diritto sia inferiore a quanto previsto, le eventuali risorse residue nell’ambito del finanziamento disponibile sono assegnate alle persone ricoverate in RSA anche per una durata inferiore ai 360 giorni nel periodo dal 1 ottobre 2016 al 30 settembre 2017, secondo i criteri stabiliti nell’allegato, parte integrante e sostanziale del presente provvedimento;
8. di dare atto che l’importo di euro 10 milioni di cui al punto 1) del presente provvedimento trova copertura nelle risorse destinate ai servizi ed interventi sociosanitari integrati di cui al capitolo 7647 del bilancio regionale per l’esercizio 2017 e che l’integrazione delle risorse assegnate alle ATS per l’attuazione del presente provvedimento è demandata a successivo decreto della Direzione Generale Welfare;
9. di precisare che le risorse per la realizzazione della misura innovativa in argomento, in quanto destinate a ridurre per la stessa misura la compartecipazione alla spesa sociosanitaria da parte degli utenti, non costituiscono titolo per un incremento del budget definito annualmente tra ATS e Ente gestore di RSA accreditate e a contratto con il SSR e non modificano le tariffe a carico del F.S.R. attualmente vigenti;
10. di avvalersi della collaborazione delle ATS e dei gestori delle RSA accreditate e a contratto ai fini dell’attuazione della misura, per le attività indicate nel citato allegato;
11. di stabilire che la misura viene introdotta per l’anno 2017 in via sperimentale e che la sua eventuale riproposizione negli esercizi successivi o estensione ad altri beneficiari è subordinata alla verifica dell’efficacia dell’intervento, secondo gli indicatori individuati nell’allegato, parte integrante e sostanziale del presente provvedimento e alla sostenibilità della spesa nel quadro delle risorse disponibili;
12. di dare mandato alla Direzione Generale Welfare per la puntuale applicazione di quanto disposto con il presente provvedimento;
13. di disporre la pubblicazione del presente provvedimento sul Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia e sul sito internet della Regione Lombardia www.regione.lombardia.it;
14. di dare atto che il Dirigente competente provvederà alla pubblicazione del presente atto sul sito istituzionale – amministrazione trasparente – ai sensi degli artt. 26 e 27 del D.Lgs. n. 33/2013 in tema di trasparenza.
 
 

Allegato

Criteri procedure e modalità per l’attuazione della misura “Sostegno della famiglia per i carichi di cura accessori della persona ricoverata in unità d’offerta residenziali per anziani”

La misura “Sostegno della famiglia per i carichi di cura accessori della persona ricoverata in unità d’offerta residenziali per anziani” è una integrazione economica, di tipo sperimentale, introdotta in applicazione dell’art. 3 comma 6 della L.R. n. 33/09, così come modificata dalla L.R. n. 23/15, riservata alle persone che nel periodo dal 1°ottobre 2016 al 30 settembre 2017 risultavano ricoverate in RSA lombarde su posti letto a contratto.
Le persone individuate eleggibili per la misura sono caratterizzate da condizioni di particolare complessità assistenziale e da permanenza prolungata in struttura.

Per avere diritto alla misura, i beneficiari devono possedere tutti i seguenti requisiti:
1. essere ricoverati in RSA accreditate della Regione Lombardia su posti letto a contratto, sia in nuclei ordinari che in nuclei Alzheimer, per almeno 360 giorni nel periodo dal 1° ottobre 2016 al 30 settembre 2017, o che, qualora presenti per un numero inferiore di giorni, anche in RSA diverse ubicate in Lombardia, abbiano assunto in proprio o a carico di familiari, gli oneri della retta per 12 mensilità nel periodo indicato, sempre relativamente alla permanenza su posti letto accreditati e a contratto. Sono computabili anche le giornate di assenza dalla RSA a causa di ricovero ospedaliero, a condizione che sia stato garantito all’ospite il mantenimento dello stesso posto;
2. essere residenti in Lombardia, per l’intero periodo sopra considerato;
3. essere classificati in classe SOSIA 1 o SOSIA 2 per l’intero periodo sopra indicato.

A sostegno della misura la Delib.G.R. n. 5954/2016 ha destinato risorse pari a 10 milioni di euro per il 2017 a carico del Fondo Sanitario Regionale.
In relazione alle suddette risorse disponibili, l’importo del Voucher da assegnare a ciascun beneficiario, è stimabile in euro 1.000,00 per persona, nel caso in cui il numero delle domande accolte non sia superiore a 10.000.
Qualora le domande ammissibili siano superiori a 10.000, fatti salvi eventuali ulteriori finanziamenti da disporre con specifico provvedimento di Giunta, l’importo complessivo sopra indicato viene ripartito in quote uguali tra tutti gli aventi diritto.
Qualora il numero degli aventi diritto sia invece inferiore a quanto previsto, le eventuali risorse residue nell’ambito del finanziamento disponibile sono assegnate, tramite un voucher di valore pari a quello dei primi beneficiari, alle persone ricoverate in RSA anche per una durata inferiore ai 360 giorni nel periodo dal 1° ottobre 2016 al 30 settembre 2017, nel rispetto degli altri criteri sopra indicati e in base alla maggiore durata della permanenza in RSA nel periodo considerato (comunque non al di sotto di 180 giorni) e, secondariamente, alla maggiore età dell’ospite.

Le ATS elaborano, entro il 20 ottobre 2017, gli elenchi provvisori dei potenziali beneficiari e provvedono a trasmetterli ai soggetti gestori delle RSA a contratto interessate.
I soggetti gestori delle RSA a contratto, ricevuti tali elenchi da parte delle ATS, provvedono entro 10 giorni a ritrasmetterli alle stesse, attestando:
– la presenza in struttura dei singoli ospiti nel periodo 1° ottobre 2016 – 30 settembre 2017, secondo i criteri previsti nel presente provvedimento, indicando eventuali decessi/dimissioni;
– l’avvenuto addebito degli oneri per il periodo di riferimento a carico dell’ospite o dei famigliari.
Si richiama la necessità che i soggetti gestori segnalino alle ATS i casi di ulteriori potenziali beneficiari rispondenti ai criteri sopra elencati e non inclusi negli elenchi provvisori.
Le ATS, verificata la completezza dei dati contenuti negli elenchi ricevuti dai Gestori, trasmettono, entro il 13 novembre 2017, il numero dei beneficiari, in forma aggregata per RSA, a Regione Lombardia affinché possa provvedere al riparto delle risorse necessarie per il pagamento del voucher agli aventi diritto alle ATS stesse.
Su indicazione delle ATS, le RSA provvedono a consegnare ai beneficiari la nota di comunicazione del diritto al voucher, predisposta da Regione Lombardia. A tale comunicazione è allegato un questionario per la rilevazione della customer satisfaction degli utenti che le RSA provvederanno a raccogliere e a ritornare alle ATS, insieme alla ricevuta di avvenuta consegna della comunicazione.
Le ATS provvedono a riconoscere a ciascun gestore il valore corrispondente ai voucher a favore dei propri ospiti beneficiari.
Ricevuta l’erogazione dalle ATS, il gestore provvede a riconoscere il valore del voucher al beneficiario.
Il voucher dà titolo alla riduzione corrispondente al valore del medesimo sulla quota a carico dell’ospite della struttura per l’anno 2017.
Si rammenta che i soggetti gestori, all’atto del rilascio della certificazione ai fini fiscali, dovranno calcolare le spese sanitarie al netto del valore del voucher.
Il gestore dovrà trasmettere alla ATS, per le conseguenti verifiche, copia delle fatture da cui risulti l’avvenuta erogazione del voucher agli aventi diritto.
Al termine della sperimentazione, al fine di valutare l’efficacia della misura, entro il primo semestre del 2018 ogni ATS elabora i questionari della customer satisfaction e predispone una relazione sugli esiti dell’applicazione della misura, da trasmettere alla DG Welfare, nella quale, oltre agli esiti della customer, vengano valutati i seguenti indicatori:
1. percentuale complessiva dei soggetti individuati come potenziali beneficiari rispetto al totale dei soggetti ricoverati in RSA con oneri a proprio carico;
2. percentuale di riduzione degli oneri a carico del beneficiario/famiglia per il ricovero in RSA;
3. percentuale dei gestori che hanno raccolto nei tempi previsti i dati completi sui beneficiari;
4. percentuali di utenti individuati dai gestori come potenziali beneficiari non precedentemente rilevati dalla ATS.
 
 

1. Prestazioni sanitarie – Case di cura neuropsichiatriche – Decreto commissario ad acta – Piani tariffari – Principio di proporzionalità – Art. 1 l. 241 del 1990 – Carenza di istruttoria – Art. 3 l. 241 del 1990 – Annullamento – Art. 21 octies l. 241 del 1990.
 

1. La mera e immotivata conferma di un provvedimento inerente il piano tariffario, che non tenga conto degli oneri economici derivanti dal procedimento di riconversione delle case di cura neuropsichiatriche comporta un vulnus per il principio di proporzionalità.
 

 

ha pronunciato la presente

sul ricorso n.513/17 R.G., proposto da: 
Associazione Italiana Ospedalita’ Privata (A.I.O.P.) Sede Regionale della Campania, Casa di Cura Alma Mater S.p.A. – Villa Camaldoli, Casa di Cura Hermitage Capodimonte S.p.A. (Ex Clinica Colucci), G.E.I.S. – Casa di Cura Villa degli Ulivi, Casa di Cura Privata Villa dei Pini S.p.A., Casa di Cura Villa Chiarugi S.r.l., in persona del legale rappresentante p.t., rappresentati e difesi dall’avvocato Bruno Ricciardelli, con domicilio eletto presso il suo studio in Napoli, piazza G. Bovio 8; 

Commissario Ad Acta Per L’Attuazione del Piano di Rientro Sanitario Regione Campania, in persona del legale rappresentante p.t., rappresentato e difeso ex lege dall’Avvocatura Distrettuale dello Stato di Napoli, presso cui domicilia in Napoli, via Armando Diaz, 11; 
per l’annullamento
a) del decreto del Commissario ad acta n° 193 del 29.12.2016 col quale sono state definite le nuove tariffe per le Case di Cura Neuropsichiatriche ed è stato stabilito che, a partire dal prossimo 1° marzo 2017, non possono più essere ammessi ricoveri ospedalieri di neuropsichiatria, nonché – ove e per quanto possa occorrere – b ) anche dei DDCCAA 5/2011 e 94/2014 se e nella parte in cui, unitamente col DCA 193/2016, incidono e pregiudicano diritti e interessi dei ricorrenti, nonché per l’annullamento di tutti gli atti, ancorché interni o non noti, comunque connessi, presupposti e/o consequenziali.

Visti il ricorso e i relativi allegati;
Visto l’atto di costituzione in giudizio del Commissario ad Acta per l’Attuazione del Piano di Rientro Sanitario della Regione Campania;
Viste le memorie difensive;
Visti tutti gli atti della causa;
Data per letta nell’udienza pubblica del 5 luglio 2017 la relazione del consigliere Paolo Corciulo e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

 

Con decreto n. 193 del 29 dicembre 2016 il commissario ad acta per l’attuazione del piano di rientro dal disavanzo del settore sanitario regionale ha adottato misure per la riconversione delle case di cura neuropsichiatriche in strutture residenziali psichiatriche, nonché nuove tariffe per queste ultime, prevedendo che dal 1° marzo 2017 non sarebbero stati più accettati ricoveri in neuropsichiatria.
Avverso tale provvedimento hanno proposto ricorso a questo Tribunale l’A.I.O.P. – Associazione Italiana Ospedalità Privata della regione Campania, congiuntamente alle epigrafate case di cura, chiedendone l’annullamento, previa concessione di idonee misure cautelari.
Il ricorso muove dal principio del superamento del concetto di ricovero ospedaliero volontario per i pazienti neuropsichiatrici e la sostituzione con un regime di riabilitazione neuropsichiatrica; tale nuova impostazione presuppone un complesso processo di riconversione delle case di cura in senso affatto peculiare, soprattutto alla luce del principio generale di inconfigurabilità di moduli assistenziali eccedenti i 20 posti letto, condizione che avrebbe preteso la trasformazione di quelli attuali in Campania che sono 881.
Con il decreto commissariale n. 5 del 10 gennaio 2011 l’amministrazione sanitaria aveva determinato le tariffe per prestazioni a carattere residenziale e semiresidenziale per persone affette da patologie psichiatriche, individuando tre tipologie di strutture psichiatriche intermedie: SIR (Struttura Intermedia Residenziale), terapeutica riabilitativa per la fase intensiva ad alta attività assistenziale; SIR (Struttura Intermedia Residenziale), terapeutica riabilitativa per la fase estensiva a media attività assistenziale; CDP (Centro Diurno Psichiatrico) per l’attività a carattere estensivo. Tutte le tre tipologie non potevano eccedere la dimensione di 20 posti letto.
Con successivo decreto n. 94 dell’11 agosto 2014 il commissario ad acta, in recepimento di un accordo del 2 luglio 2014, stabiliva che «nell’ambito del processo di riconversione delle case di cura neuropsichiatriche le attività svolte dalle stesse saranno considerate assimilate a quelle delle SIR di natura territoriale e continueranno ad essere remunerate con le tariffe attualmente applicate alle case di cura neuropsichiatriche sino al 28 febbraio 2015, termine entro il quale si dovrà concludere il processo di riconversione e la definizione delle nuove tariffe».
Con il primo motivo lamenta parte ricorrente che nelle more del procedimento di riconversione delle cliniche neuropsichiatriche, le nuove tariffe, sostanzialmente confermative di quelle precedenti fissate con il decreto commissariale n. 5 del 10 gennaio 2011, non hanno tenuto conto: a) del fatto che le case di cura avrebbero comunque dovuto riconvertirsi in modelli residenziali e non più di ricovero, con ingenti aumenti di spesa per le attività di adeguamento; b) la difficile attuazione del processo di riconversione sarebbe aggravata dal fatto che da tempi remoti tutte le case di cura hanno avuto una struttura organizzativa impostata sul modello del ricovero; c) al personale operante dovrebbe continuare applicarsi il contratto AIOP ospedaliero alle cui più favorevoli condizioni i dipendenti non rinuncerebbero in conseguenza delle mutate attività assistenziali; d) il campione standard a cui ci si è riferito per la determinazione delle tariffe sarebbe costituito solo da strutture pubbliche e non anche da privati; e) le tariffe del precedente decreto commissariale n. 5 del 2011 non si riferivano anche alle case di cura neuropsichiatriche.
Con il secondo motivo si deduce la contraddittorietà del decreto impugnato rispetto al decreto commissariale n. 47 del 2015, adottato in approvazione di un accordo con AIOP e Confindustria, secondo cui nelle more della definizione delle relative tariffe in funzione dei diversi setting assistenziali le attività da riconvertire avrebbero dovuto essere svolte mediante gli attuali assetti organizzativi quali-quantitativi, conservando i profili tariffari correnti.
Alla terza censura è affidata la doglianza relativa all’assenza di un adeguato confronto procedimentale con le parti interessate, mentre con la quarta si deduce il contrasto con il decreto commissariale n. 89 del 2016 che aveva stabilito i limiti di spesa delle strutture sanitarie di degenza per gli anni 2016 e 2017. Infine, l’impugnato decreto avrebbe violato il principio di proporzionalità, essendo le tariffe approvate illogicamente disancorate dalle concrete esigenze di copertura delle spese.
Si è costituito in giudizio il Commissario ad acta concludendo per il rigetto del ricorso e della domanda cautelare.
Alla camera di consiglio del 22 febbraio 2017 con ordinanza n. 302/2017 sono stati disposti adempimenti istruttori, esitati dalla amministrazione resistente con deposito di relazione illustrativa e documentazione.
Alla successiva camera di consiglio del 22 marzo 2017, con ordinanza n. 462/2017, la domanda cautelare è stata respinta, avendo il Collegio ritenuto che «il pregiudizio economico lamentato da parte ricorrente sottende la sia pur parziale conservazione di un sistema organizzativo delle strutture eroganti prestazioni di neuropsichiatria e di relativa remunerazione non più in linea con l’attuale approccio volto al superamento del regime di assistenza ospedaliera»; il provvedimento è stato riformato in grado di appello con ordinanza del 21 aprile 2017 n. 1678 della Terza Sezione del Consiglio di Stato che ha ritenuto sussistente il fumus con particolare riferimento «ai vizi di carente istruttoria e (sostanzialmente) violazione del principio di proporzionalità».
All’udienza di discussione del 5 luglio 2017, in vista della quale parte ricorrente ha depositato una memoria conclusionale, la causa è stata trattenuta per la decisione.

Il ricorso è fondato quanto al vizio di carenza di istruttoria e di quello di violazione del principio di proporzionalità di cui al primo ed ultimo motivo di impugnazione.
Osserva il Collegio che né nella motivazione dell’impugnato decreto, né nella relazione depositata dal Commissario ad acta in esito ad ordinanza collegiale istruttoria emergono profili giustificativi di un regime tariffario che non sia meramente confermativo di quello posto con il decreto n 5 del 2011; in tal senso, seppur si sia in presenza di atti generali di programmazione economico finanziaria, che non esigono stringenti corredi motivazionali, la particolarità della situazione che interessa le case di cura neuropsichiatriche, impegnate in consistenti interventi di riconversione strutturale e funzionale, avrebbe imposto all’amministrazione, in ossequio al generale principio di imparzialità dell’azione amministrativa, di tenere conto di aspetti pregiudiziali quali l’onerosità economica del processo di riorganizzazione, il suo mancato completamento, la remuneratività di tariffe inattuali e provvisorie rispetto ad esigenze di copertura dei costi, non da ultimo quelli inerenti al personale dipendente, come illustrato nel primo motivo di ricorso. Ovviamente, sintomo di carenza di istruttoria è dato proprio dal mancato riferimento nel provvedimento impugnato a simili aspetti di criticità, sostanzialmente riducendo il nuovo regime tariffario ad una mera immotivata conferma di quello precedente, senza che si fosse tenuto conto, anche alla luce del principio di partecipazione procedimentale che adeguatamente e meritoriamente sovente colora l’azione amministrativa regionale in materia di programmazione, di aspetti decisivi che interessano, oltre che la remuneratività del servizio per le strutture private, la stessa sopravvivenza ed efficienza del sistema organizzativo dal punto di vista dell’interesse pubblico; ne consegue anche un vulnus per il principio di proporzionalità, nulla potendo opporre l’amministrazione resistente alle obiezioni di parte ricorrente circa la conservazione di un regime tariffario determinativo di un eccessivo sbilanciamento del carico degli oneri economici derivanti dal procedimento di riconversione sulle strutture operanti in regime di accreditamento con il SSR; d’altronde, di tale situazione di difficoltà si è mostrata consapevole la stessa amministrazione che con la nota n. 1033/c del 28 febbraio 2017 aveva differito dal 1° marzo 2017 al 15 aprile 2017 il termine ultimo per l’accettazione di SDA, alla luce della nota prot. n.0141569 del 27 febbraio 2017 a firma del Direttore Generale per la Tutela della Salute, che aveva ritenuto necessario un approfondimento istruttorio finalizzato alla eventuale ridefinizione delle tariffe.
In accoglimento del ricorso, il decreto impugnato deve essere annullato limitatamente alla parte dispositiva del nuovo regime tariffario ed all’imposizione di un limite temporale all’accettazione di schede di dimissione ospedaliera, dovendo l’amministrazione, previa adeguata istruttoria, nuovamente provvedere in merito, tenendo conto delle peculiarità connesse al regime ed allo stato di avanzamento del procedimento di riconversione delle case di cura neuropsichiatriche.
In considerazione della particolarità delle questioni esaminate sussistono giusti motivi per compensare tra le parti le spese processuali.

Il Tribunale Amministrativo Regionale della Campania (Sezione Prima), definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo accoglie nei sensi e limiti di cui in motivazione e compensa le spese.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Così deciso in Napoli nella camera di consiglio del giorno 5 luglio 2017 con l’intervento dei magistrati:
Salvatore Veneziano, Presidente
Paolo Corciulo, Consigliere, Estensore
Ida Raiola, Consigliere
L’ESTENSORE Paolo Corciulo
IL PRESIDENTE Salvatore Veneziano

IL SEGRETARIO
 
 

composta dai signori:
–           Paolo                          GROSSI     &
–           Giorgio                       LATTANZI       &nb
–           Aldo                           CAROSI    &n
–           Marta                          CARTABIA    &nbsp
–           Mario Rosario MORELLI                            &nbs
–           Giancarlo                    CORAGGIO          &
–           Giuliano                      AMATO        &nbsp
–           Silvana                        SCIARRA      &nbs
–           Daria                           de PRETIS   &nbs
–           Nicolò                         ZANON      &
–           Franco                        MODUGNO      &nbsp
–           Augusto Antonio       BARBERA                      &n
–           Giulio                         PROSPERETTI     &
ha pronunciato la seguente

nel giudizio di legittimità costituzionale dell’art. 1, commi da 524 a 529, da 531 a 536, 553, 555 e 568, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, recante «Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di stabilità 2016)», promosso dalla Regione Veneto, con ricorso notificato il 29 febbraio 2016, depositato in cancelleria l’8 marzo 2016 ed iscritto al n. 17 del registro ricorsi 2016.
Visto l’atto di costituzione del Presidente del Consiglio dei ministri;
udito nell’udienza pubblica del 20 giugno 2017 il Giudice relatore Marta Cartabia;
uditi gli avvocati Luca Antonini e Andrea Manzi per la Regione Veneto e l’avvocato dello Stato Andrea Fedeli per il Presidente del Consiglio dei ministri.

1.– Con ricorso notificato il 29 febbraio 2016 e depositato l’8 marzo 2016 (r.r. n. 17 del 2016), la Regione Veneto ha impugnato diversi commi dell’art. 1 della legge 28 dicembre 2015, n. 208, recante «Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di stabilità 2016)».
Sono oggetto di censura, tra gli altri, i commi da 524 a 529 e da 531 a 536, per violazione degli artt. 3, 32, 97, 117, terzo e quarto comma, 118, 119 e 123 della Costituzione, nonché del principio di leale collaborazione di cui agli artt. 5 e 120 Cost.; i commi 553 e 555, per violazione degli artt. 3, 32, 97, 117, secondo, terzo e quarto comma, 118 e 119 Cost., del principio di leale collaborazione di cui agli artt. 5 e 120 Cost., nonché dell’art. 5, comma 1, lettera g), della legge costituzionale 20 aprile 2012, n. 1 (Introduzione del principio del pareggio di bilancio nella Carta costituzionale), e dell’art. 11 della legge 24 dicembre 2012, n. 243 (Disposizioni per l’attuazione del principio del pareggio di bilancio ai sensi dell’articolo 81, sesto comma, della Costituzione); il comma 568, per violazione degli artt. 3, 32 e 97, 117, terzo e quarto comma, 118 e 119 Cost., del principio di leale collaborazione di cui agli artt. 5 e 120 Cost., nonché dell’art. 5, comma 1, lettera g), della legge cost. n. 1 del 2012 e dell’art. 11 della legge n. 243 del 2012.
1.1.– I commi da 524 a 529 e da 531 a 536 riguardano l’individuazione degli enti sanitari inefficienti e l’adozione e attuazione dei relativi piani di rientro.
1.1.1.– Nella sintesi esposta dalla ricorrente, a norma del censurato comma 524, entro il 30 giugno di ciascun anno le Regioni, con provvedimento della Giunta, devono individuare le aziende ospedaliere, le aziende universitarie, gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico pubblici, nonché gli altri enti pubblici che erogano prestazioni di ricovero e cura (ad eccezione di quelli di cui ai commi 535 e 536), per i quali ricorra almeno una delle seguenti condizioni (di cui alle lettere a e b del citato comma 524): uno scostamento tra costi e ricavi non inferiore al 10 per cento dei ricavi o, in valore assoluto, a 10 milioni di euro; il mancato rispetto dei parametri relativi a volumi, qualità ed esiti delle cure. Per il solo anno 2016, in sede di prima applicazione, è previsto il termine del 31 marzo al fine di provvedere a quanto sopra, con specificazione dei dati da utilizzare (comma 525).
La metodologia di valutazione dello scostamento tra costi e ricavi, gli ambiti assistenziali e i parametri di riferimento per volumi, qualità ed esiti delle cure, nonché le linee guida per la predisposizione dei piani di rientro sono definiti (comma 526) con decreto del Ministro della salute, da emanare di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano (di seguito, Conferenza Stato-Regioni). A un distinto decreto del Ministro della salute, emanato di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, d’intesa con la Conferenza Stato-Regioni, è demandato (comma 527) il compito di apportare i necessari aggiornamenti, ai sensi dell’art. 34 del decreto legislativo 23 giugno 2011, n. 118 (Disposizioni in materia di armonizzazione dei sistemi contabili e degli schemi di bilancio delle Regioni, degli enti locali e dei loro organismi, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 5 maggio 2009, n. 42), agli schemi di contabilità allegati allo stesso decreto legislativo.
Gli enti che le Regioni hanno individuato, entro 90 giorni dal relativo provvedimento, devono presentare un piano di rientro, di durata non superiore al triennio, che definisca «le misure atte al raggiungimento dell’equilibrio economico-finanziario e patrimoniale e al miglioramento della qualità delle cure o all’adeguamento dell’offerta» (comma 528). Nelle Regioni non in piano di rientro, la Giunta valuta l’adeguatezza delle misure proposte e la loro coerenza con la programmazione regionale e approva i piani entro 30 giorni, rendendoli così efficaci ed esecutivi (comma 529). Se la Regione non si è già avvalsa della facoltà di istituire una gestione sanitaria accentrata (ai sensi dell’art. 19, comma 2, lettera b, del d.lgs. n. 118 del 2011), deve farlo in seguito all’approvazione dei piani di rientro; la stessa Regione deve comunicare l’approvazione dei piani di rientro ai «tavoli tecnici di cui agli articoli 9 e 12 dell’Intesa sancita in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano in data 23 marzo 2005»; la gestione iscrive nel proprio bilancio una quota del Fondo sanitario regionale corrispondente alla somma degli eventuali scostamenti negativi di cui ai piani di rientro (comma 531).
Gli interventi previsti nei piani sono vincolanti per gli enti interessati e possono comportare variazioni dei provvedimenti già adottati, anche in materia di programmazione e pianificazione aziendale (comma 532). La Regione verifica trimestralmente l’adozione e la realizzazione delle misure previste: in caso di esito positivo, può erogare a titolo di anticipazione all’ente una quota parte delle risorse iscritte nel bilancio della gestione accentrata; in caso di esito negativo, adotta misure per la riconduzione in equilibrio della gestione; comunque, al termine di ogni esercizio, la Regione pubblica nel proprio sito internet i risultati economici dei singoli enti, raffrontati agli obiettivi del piano di rientro (comma 533).
«[T]utti i contratti dei direttori generali, ivi inclusi quelli in essere, prevedono la decadenza automatica del direttore generale» degli enti interessati, se i direttori generali non adempiono all’obbligo di trasmettere il piano di rientro, oppure se ha esito negativo la verifica annuale dell’attuazione (comma 534).
Dal 2017, la disciplina illustrata dovrebbe trovare applicazione anche «alle aziende sanitarie locali e ai relativi presìdi a gestione diretta, ovvero ad altri enti pubblici che erogano prestazioni di ricovero e cura, individuati da leggi regionali, che presentano un significativo scostamento tra costi e ricavi ovvero il mancato rispetto dei parametri relativi a volumi, qualità ed esiti delle cure» (comma 535). La definizione dei parametri e degli altri elementi necessari allo scopo sono demandate a un decreto del Ministro della salute, emanato di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, sentita la Conferenza Stato-Regioni, da adottare entro il 30 giugno 2016 (comma 536, primo periodo). A un successivo decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, d’intesa con la Conferenza Stato-Regioni, da adottare entro il 31 dicembre 2016, è affidato il compito di apportare i necessari aggiornamenti ai modelli di rilevazione dei costi dei presidi ospedalieri gestiti direttamente dalle aziende sanitarie (comma 536, secondo periodo).
1.1.2.– Ad avviso della ricorrente, la normativa così riassunta, «mentre non presenta profili di criticità costituzionale in relazione alle Regioni assoggettate a piani di rientro», è lesiva dell’autonomia regionale «nella misura in cui pretende di applicarsi anche alle Regioni in equilibrio finanziario».
Nella legislazione statale precedente, a partire dall’art. 1, comma 180, della legge 30 dicembre 2004, n. 311 (Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato. Legge finanziaria 2005), il presupposto dell’applicazione dei piani di rientro è sempre stato una situazione di grave disavanzo dell’intero comparto della spesa sanitaria di una Regione, tale da rendere necessario un accordo per vincolare la stessa Regione sia al rientro del disavanzo, sia alla garanzia dei livelli essenziali di assistenza. Solo in presenza di questo presupposto la giurisprudenza costituzionale ha legittimato la compressione dell’autonomia regionale che deriva dai piani di rientro, «le cui disposizioni spesso risultano molto più dettagliate di quanto dovrebbe essere proprio delle norme di principio».
In assenza di una siffatta situazione di disavanzo, o addirittura in presenza di una situazione di equilibrio certificato (come sarebbe per il Veneto, selezionato tra le Regioni di riferimento per il calcolo dei costi standard nella sanità), non sussisterebbero i presupposti per la denunciata ingerenza dello Stato, che comporta l’imposizione di piani di rientro, nonché l’arbitraria specificazione dei parametri vincolanti per gli enti del Servizio sanitario regionale. Sarebbe altrimenti destabilizzato l’equilibrio complessivamente assicurato dalla Regione, nell’ambito del quale il disavanzo di un ente può risultare non inefficiente ma, al contrario, giustificato da specifiche decisioni politiche. La ricorrente fa l’esempio dell’Azienda ospedaliera di Padova, strutturalmente in disavanzo perché rappresenta, in determinati settori (come quello dei trapianti), un’eccellenza a livello europeo, «cui fa fronte con D.r.g. [Diagnosis related group] fissati dal Ministero in misura notoriamente sottostimata». Imporre a questo ente un piano di rientro produrrebbe un grave danno al sistema sanitario regionale e alla sua capacità di cura; sinora, invece, la Regione «ha potuto identificare un punto di equilibrio nella programmazione e gestione della spesa sanitaria, che consente di fare fronte al deficit non inefficiente» dell’azienda citata.
Pertanto, il meccanismo delineato dalle norme impugnate, «in quanto applicabili anche alle Regioni non sottoposte a piano di rientro», sarebbe in contrasto con il principio di proporzionalità: non è legittimo lo scopo perseguito, in assenza del presupposto che in passato ha legittimato l’imposizione dei piani di rientro; né sussistono la connessione razionale e la necessità rispetto a obiettivi di efficienza qualitativa e quantitativa della spesa, essendo al contrario probabili (o, in alcuni casi, certi) risultati opposti.
Mancherebbero poi, ad avviso della ricorrente, gli «standard minimi» per la legittimità costituzionale delle norme statali in materia di «coordinamento della finanza pubblica»: segnatamente, l’attitudine di tali norme a porre un limite complessivo alla spesa delle Regioni, lasciando a queste ultime ampia libertà di allocazione fra i diversi ambiti e obiettivi di spesa; nonché il rispetto di canoni di ragionevolezza e proporzionalità rispetto agli obiettivi prefissati. Nel caso, non residua uno spazio aperto all’esercizio dell’autonomia regionale, indispensabile affinché il coordinamento della finanza pubblica non si traduca in menomazione irragionevole e sproporzionata dell’autonomia e della capacità di programmazione della Regione.
1.1.3.– Sarebbe altresì violato il principio di leale collaborazione. Infatti, è previsto che sia solo sentita la Conferenza Stato-Regioni, e non che sia raggiunta in seno ad essa un’intesa, per l’emanazione del decreto che definisce la valutazione dello scostamento tra costi e ricavi, i parametri relativi a volumi, qualità ed esiti delle cure, nonché le linee guida per la predisposizione dei piani di rientro (comma 526). Lo stesso è previsto per i decreti relativi alle aziende sanitarie locali e ai presidi da esse direttamente gestiti, per cui, inoltre, la legge menziona con formula generica un «significativo scostamento tra costi e ricavi» (comma 535).
1.1.4.– È infine denunciata la violazione di quanto statuito dalla Corte costituzionale in merito agli ambiti riservati all’organizzazione interna della Regione, in riferimento all’obbligo che sia un provvedimento della Giunta regionale a individuare gli enti inefficienti (commi 524 e 525) e ad approvarne i piani di rientro (comma 529). L’individuazione dell’organo titolare di una determinata funzione amministrativa rientrerebbe nella normativa di dettaglio attinente all’organizzazione interna della Regione.
1.1.5.– Per i motivi anzidetti, conclude la ricorrente, le disposizioni censurate violano gli artt. 3, 32 e 97 Cost., con ridondanza sull’autonomia amministrativa, legislativa, finanziaria e programmatoria della Regione, e violano pure gli artt. 117, terzo e quarto comma, 118, 119 e 123 Cost., nonché il principio di leale collaborazione di cui agli artt. 5 e 120 Cost.
1.2.– La ricorrente censura altresì i commi 553 e 555 dell’art. 1 della legge n. 208 del 2015, che dispongono in merito all’aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza sanitaria e al relativo finanziamento.
1.2.1.– Il comma 553 prevede, entro 60 giorni dall’entrata in vigore della legge n. 208 del 2015, l’aggiornamento degli anzidetti livelli essenziali, di cui al decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 29 novembre 2001, «in misura non superiore a 800 milioni di euro annui». Ai sensi del successivo comma 555, per l’anno 2016 «è finalizzato» all’attuazione del comma 553 l’importo di 800 milioni di euro, a valere sulla quota indistinta del fabbisogno sanitario standard nazionale.
1.2.2.– La Regione Veneto lamenta che questa quantificazione finanziaria è avvenuta in difetto di una preventiva intesa, in contrasto con quanto previsto dall’art. 10, comma 7, del Patto per la salute 2014-2016 («Intesa, ai sensi dell’articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano concernente il nuovo Patto per la salute per gli anni 2014-2016», sancita dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano nella seduta del 10 luglio 2014) e che la relativa istruttoria è stata contraddittoria e inadeguata.
In data 2 ottobre 2015, in un’audizione presso la XII Commissione permanente del Senato della Repubblica, il Ministro della salute aveva stimato adeguato un importo di 900 milioni di euro. Alle Regioni è stato sottoposto uno schema di decreto del Presidente del Consiglio dei ministri, in data 2 febbraio 2015, integralmente sostitutivo del precedente decreto 29 novembre 2011, ma non era sopraggiunta un’intesa sulla quantificazione finanziaria e, in seguito, non è stata sottoposta alcuna ulteriore versione del decreto.
Pertanto, la determinazione dell’importo di 800 milioni è arbitraria e contraddittoria, a maggior ragione perché questo finanziamento non è aggiuntivo, ma consiste in risorse già ricomprese nel finanziamento predeterminato. Benché un’intesa sia richiesta dall’art. 1, comma 554, della legge n. 208 del 2015 (ai fini della definizione e dell’aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza sanitaria), l’intesa stessa è assoggettata al limite massimo stabilito dal censurato comma 553, sottostimato, ad avviso della ricorrente.
Ciò sarebbe conforme all’art. 1, comma 3, del Patto per la salute 2014-2016, il quale prevede che i livelli essenziali di assistenza siano aggiornati nell’ambito delle complessive disponibilità. Tuttavia, considerata la riduzione di cui al successivo comma 568 dell’art. 1 della legge n. 208 del 2015, alla ricorrente pare evidente la sostanziale violazione del Patto: esso prevedeva per il 2016 un finanziamento pari a 115.444 milioni di euro; invece, a questo valore è stata applicata una significativa riduzione, senza seguire le procedure di concertazione stabilite nel Patto stesso in caso di variazione degli importi. Dunque, paradossalmente, l’aggiornamento dei livelli essenziali sarebbe divenuto l’occasione per un ulteriore contenimento della spesa, capace di compromettere quegli stessi livelli. A titolo di esempio, la ricorrente riferisce che il già citato schema di decreto del Presidente del Consiglio dei ministri «stimava in 1 mln di euro l’importo per la fecondazione eterologa, quando la sola regione Sicilia aveva stanziato 3,8 mln al riguardo» (come risulta da un decreto del competente Assessore).
1.2.3.– Ciò sarebbe in contraddizione con quanto affermato dalla Corte costituzionale nella sentenza n. 10 del 2016 («la quantificazione delle risorse in modo funzionale e proporzionato alla realizzazione degli obiettivi previsti dalla legislazione vigente diventa fondamentale canone e presupposto del buon andamento dell’amministrazione, cui lo stesso legislatore si deve attenere puntualmente») e determinerebbe, per irragionevolezza e difetto di istruttoria e proporzionalità, violazione degli artt. 3, 32 e 97 Cost., con ridondanza sulle competenze legislative, amministrative e finanziaria regionali, nonché degli artt. 117, secondo, terzo e quarto comma, 118 e 119 Cost., e infine del principio di leale collaborazione di cui agli artt. 5 e 120 Cost.
1.2.4.– Sarebbero altresì violati l’art. 5, comma 1, lettera g), della legge cost. n. 1 del 2012 e l’art. 11 della legge n. 243 del 2012. Sia pure in linea di principio e nella dinamica dell’equilibrio di bilancio, queste disposizioni rafforzano l’impegno della Repubblica nella garanzia dei livelli essenziali, imprescindibili nella prospettiva dei principi fondamentali di eguaglianza e solidarietà. Invece, le disposizioni censurate contrastano con i presupposti che la dinamica dell’equilibrio di bilancio deve rispettare, definanziando l’autonomia regionale senza che, in nessuna sede, siano state minimamente considerate le ipotesi previste nelle disposizioni di cui è denunciata la violazione.
1.3.– È pure oggetto di censura il comma 568, il quale fissa il livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato.
1.3.1.– La disposizione censurata ridetermina in 111.000 milioni di euro, per l’anno 2016, la misura dell’anzidetto finanziamento, in precedenza determinata dall’art. 1, commi 167 e 556, della legge 23 dicembre 2014, n. 190, recante «Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di stabilità 2015)», e dall’art. 9-septies, comma 1, del decreto-legge 19 giugno 2015, n. 78, recante «Disposizioni urgenti in materia di enti territoriali. Disposizioni per garantire la continuità dei dispositivi di sicurezza e di controllo del territorio. Razionalizzazione delle spese del Servizio sanitario nazionale nonché norme in materia di rifiuti e di emissioni industriali», convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto 2015, n. 125.
1.3.2.– La ricorrente precisa che il fabbisogno sanitario nazionale standard, in passato, era sempre stato definito con accordi tra Regioni e Stato, da quest’ultimo annualmente recepiti con legge. Il già citato Patto per la salute ha definito il relativo quadro finanziario per il triennio 2014-2016 e ha specificato (art. 30, comma 2) che, in caso di modifiche agli importi, la stessa intesa sul Patto per la salute avrebbe dovuto essere oggetto di revisione. In particolare, erano previsti i seguenti importi: per il 2014, 109.928 milioni di euro; per il 2015, 112.062 milioni di euro; per il 2016, 115.444 milioni di euro.
Gli importi per gli anni 2015 e 2016 erano stati, poi, confermati dall’art. 1 della legge n. 190 del 2014 (comma 556), la quale ne aveva però contestualmente prefigurato una rideterminazione, in ragione del contributo aggiuntivo alla finanza pubblica richiesto alle Regioni per gli anni 2015-2018, prevedendo altresì (comma 398) l’individuazione, con intesa in sede di Conferenza Stato-Regioni, degli ambiti di spesa cui attingere le risorse necessarie all’anzidetto maggiore contributo. In data 26 febbraio 2015, è stata raggiunta un’intesa, intitolata «Intesa tra Governo, Regioni e Province autonome di Trento e di Bolzano in merito all’attuazione della legge 23 dicembre 2014, n. 190[,] recante: “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di stabilità 2015)[”] (articolo 1, commi 398, 465 e 484)», che riduceva le risorse destinate al servizio sanitario nazionale, mentre la successiva intesa in data 2 luglio 2015 («Intesa ai sensi dell’articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano concernente la manovra sul settore sanitario») ha individuato gli ambiti su cui operare un «efficientamento» della spesa sanitaria: ma ciò solo con riguardo all’anno 2015. Per il 2016, il finanziamento avrebbe dovuto assestarsi nell’importo di 113.097 milioni di euro.
1.3.3.– Richiamando decisioni della Corte costituzionale, e anche deduzioni svolte in altri ricorsi, la Regione Veneto lamenta che il censurato art. 1, comma 568, della legge n. 208 del 2015 riduce l’importo predetto in via permanente e non transitoria; opera in difetto del raggiungimento di un’intesa ai sensi dell’art. 30, comma 2, del Patto per la salute; realizza un taglio di tipo puramente lineare, senza alcun riguardo ai costi standard (di cui agli artt. 25-32 del decreto legislativo 6 maggio 2011, n. 68, recante «Disposizioni in materia di autonomia di entrata delle regioni a statuto ordinario e delle province, nonché di determinazione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore sanitario») o ai volumi di spesa delle Regioni che abbiano già raggiunto un’elevata efficienza nella gestione sanitaria.
Pertanto, la disposizione censurata non sarebbe assistita da un’adeguata istruttoria sulla sostenibilità del definanziamento. Anzi, prosegue la ricorrente, contraddittoriamente, nello stesso momento in cui aumentano le esigenze di servizio (in relazione all’aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza), la disposizione determina una riduzione (sia in termini assoluti, sia in termini di previsioni tendenziali) del finanziamento della principale spesa regionale, così compromettendo l’inviolabile diritto alla salute, che quella spesa è diretta a tutelare. Inoltre, la riduzione inciderebbe allo stesso modo sia sulle realtà inefficienti, sia su quelle efficienti, in cui nessuna ulteriore razionalizzazione delle spese è possibile, senza mettere a repentaglio la garanzia del diritto alla salute.
In proposito, la Regione Veneto cita nuovamente la sentenza della Corte costituzionale n. 10 del 2016, laddove osserva che «[i]n assenza di adeguate fonti di finanziamento a cui attingere per soddisfare i bisogni della collettività di riferimento in un quadro organico e complessivo, è arduo rispondere alla primaria e fondamentale esigenza di preordinare, organizzare e qualificare la gestione dei servizi a rilevanza sociale da rendere alle popolazioni interessate»; che «la quantificazione delle risorse in modo funzionale e proporzionato alla realizzazione degli obiettivi previsti dalla legislazione vigente» è «fondamentale canone e presupposto del buon andamento dell’amministrazione, cui lo stesso legislatore si deve attenere puntualmente»; e che, altrimenti, l’art. 3 Cost. risulta violato anche «sotto il principio dell’eguaglianza sostanziale a causa dell’evidente pregiudizio al godimento dei diritti conseguente al mancato finanziamento dei relativi servizi» e, dunque, in relazione a un profilo di garanzia che «presenta un carattere fondante nella tavola dei valori costituzionali».
1.3.4.– Sarebbero dunque violati, per irragionevolezza e difetto di proporzionalità, gli artt. 3, 32 e 97 Cost., con ridondanza sulle competenze regionali di cui agli artt. 117, terzo e quarto comma, 118 e 119 Cost., i quali risultano anche autonomamente violati, come pure il principio di leale collaborazione di cui agli artt. 5 e 120 Cost.
1.3.5.– La ricorrente denuncia, inoltre, la violazione dell’art. 5, comma 1, lettera g), della legge cost. n. 1 del 2012 e dell’art. 11 della legge n. 243 del 2012, i quali affermano la necessità dello Stato di concorrere al finanziamento dei livelli essenziali nelle fasi avverse del ciclo economico, mentre il censurato comma 568 determina uno scollamento tra il finanziamento statale, che viene ridotto, e la necessità di garantire i livelli essenziali, peraltro anch’essi quantificati inadeguatamente, come già dedotto. Osserva la Regione Veneto che, se sussistono fasi avverse del ciclo economico (le quali comunque non giustificherebbero tagli non proporzionati, né preceduti da intesa), sarebbe almeno necessario attivare il meccanismo di cui ai parametri ora in esame.
1.3.6.– La violazione del principio di leale collaborazione e il difetto di istruttoria sarebbero altresì comprovati dal mancato coinvolgimento della Conferenza permanente per il coordinamento della finanza pubblica, di cui all’art. 5 della legge 5 maggio 2009, n. 42 (Delega al Governo in materia di federalismo fiscale, in attuazione dell’articolo 119 della Costituzione): coinvolgimento invece necessario in virtù delle competenze di tale organo di cui al comma 1, lettera a), dell’art. 5 appena citato, nonché all’art. 33 del d.lgs. n. 68 del 2011.
2.– Con atto depositato il 7 aprile 2016, si è costituito il Presidente del Consiglio dei ministri, rappresentato e difeso dall’Avvocatura generale dello Stato, chiedendo che siano dichiarate inammissibili o infondate le censure addotte dalla Regione Veneto nei confronti dell’art. 1 della legge n. 208 del 2015.
2.1.– La difesa statale si sofferma, tra l’altro, sul contenuto dei commi da 524 a 536 e sulle relative censure.
2.1.1.– Secondo la difesa, tali disposizioni rappresentano la trasposizione in legge di misure condivise nell’intesa del 2 luglio 2015. Ivi, nel punto «J» e in particolare alla lettera a), Stato e Regioni concordano sull’opportunità di «misure di governance», da sviluppare nell’ambito dei «lavori per la spending review», che concorrano all’«efficientamento del sistema», tra l’altro, sotto il seguente profilo: «riorganizzazione e ripensamento del sistema aziendale pubblico in una logica di valutazione e miglioramento della produttività, intesa quale rapporto tra il valore prodotto (in termini quantitativi e economici) ed i fattori produttivi utilizzati (in termini quantitativi e economici)».
A propria volta, questo indirizzo sarebbe volto a garantire la piena applicazione di quanto previsto nel decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421), all’art. 4, comma 8, in merito all’obbligo del pareggio di bilancio per le aziende ospedaliere, nel rispetto del principio della remunerazione a prestazione, di cui all’art. 8-sexies. I principi di efficacia, efficienza ed economicità, nonché di rispetto dei vincoli di bilancio attraverso l’equilibrio tra costi e ricavi, sarebbero altresì ripresi dal decreto legislativo 16 ottobre 2003, n. 288 (Riordino della disciplina degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, a norma dell’articolo 42, comma 1, della L. 16 gennaio 2003, n. 3).
La disposizione censurata avrebbe dunque l’obiettivo di far rispettare un principio sancito sin dal 1992 nella legislazione sanitaria nazionale, ma disatteso da alcune aziende sanitarie, le quali avrebbero ricevuto quote di finanziamento regionale «“svincolate” dalla remunerazione in senso lato (tariffe e funzioni, come definite e quantificate ai sensi dell’art. 8-sexies del decreto legislativo 502/92 e successive modificazioni)», al solo scopo di dare copertura agli squilibri gestionali, ex ante oppure ex post, «per portare il bilancio in pareggio, in misura contabile». Può accadere, esemplifica la difesa statale, che una Regione abbia un bilancio sanitario consolidato in equilibrio, ma che non in tutte le sue aziende sanitarie la produzione resa e i finanziamenti a funzione equivalgano ai costi. Sovente, l’equilibrio è garantito non tramite un efficace ed efficiente governo delle risorse da parte dei singoli enti, ma attraverso gli utili generati dalla Gestione sanitaria accentrata della Regione: proprio questo sarebbe accaduto in Veneto, nel periodo 2013-2015. Lo scopo della normativa in questione, dunque, sarebbe quello di fornire alle Regioni gli strumenti per ricondurre i propri enti a una corretta gestione dei fattori produttivi, nella prospettiva del riequilibrio costi-ricavi e nel rispetto della programmazione regionale.
Inoltre, le norme censurate hanno riguardo alle cure prestate e ai loro volumi, qualità ed esiti, e dunque mirano a garantire l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizioni di efficacia, efficienza, appropriatezza e qualità, sicché risultano «anche, e soprattutto», espressione della competenza legislativa statale esclusiva di cui all’art. 117, secondo comma, lettera m), Cost.
2.1.2.– Il Presidente del Consiglio dei ministri svolge poi alcune deduzioni sulla specifica situazione dell’Azienda ospedaliera di Padova, richiamata dalla difesa regionale. Tale situazione, diversamente da quanto sostenuto da parte ricorrente, non sarebbe imputabile «alle tariffe nazionali che remunerano i DRG dei trapianti trattati in misura non adeguata». L’azienda sarebbe attualmente remunerata in base a tariffe regionali, più alte di quelle massime nazionali, e ciononostante registrerebbe comunque un «disavanzo strutturale» di 25 milioni di euro all’anno. Qualora, come previsto nella metodologia ministeriale (di cui oltre), fossero applicate le tariffe massime nazionali e, inoltre, il valore massimo consentito per la remunerazione delle funzioni (a norma dell’art. 8-sexies, comma 1-bis, del d.lgs. n. 502 del 1992), in luogo dell’attuale contributo della Regione in conto di esercizio (iscritto nel conto economico tra i ricavi), il disavanzo da ripianare (da intendere come «disavanzo gestionale» e non civilistico) sarebbe pari a 15 milioni di euro all’anno.
2.1.3.– La difesa statale prosegue con alcuni rilievi circa lo schema di decreto ministeriale, attuativo del censurato art. 1, comma 526, della legge n. 208 del 2015, che riferisce essere in corso di esame.
Lo schema prevede la possibilità di piani di rientro con durata più che triennale (salva in tal caso l’evidenziazione dei finanziamenti regionali aggiuntivi per la copertura della perdita non ripianata), nonché obiettivi «consigliati» e articolati per scaglioni, in base all’incidenza percentuale dello scostamento dei costi rispetto ai ricavi. I conseguenti risparmi, a norma dell’art. 30 del d.lgs. n. 118 del 2011, resteranno nell’ambito del Servizio sanitario regionale. Ben lungi dall’essere arbitraria, la metodologia di valutazione dei costi e dei ricavi si basa su evidenze quantitative derivanti dai flussi nazionali di informazioni gestionali ed economico-finanziarie e provvede ad omogeneizzare i sistemi di remunerazione adottati, sterilizzando le differenze dipendenti dalle politiche regionali e prendendo a riferimento le tariffe nazionali (di cui al decreto ministeriale 18 ottobre 2012, «Remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti, assistenza ospedaliera di riabilitazione e di lungodegenza post acuzie e di assistenza specialistica ambulatoriale»), nonché la già citata percentuale massima di finanziamento a funzione.
Intanto, la «Commissione permanente tariffe» (costituita con decreto del Ministero della salute 18 gennaio 2016) prosegue, a norma dell’art. 9 del Patto per la salute 2014-2016, i propri lavori in merito ai criteri per l’individuazione della remunerazione delle funzioni assistenziali e delle classi tariffarie. Inoltre, attraverso la futura revisione dei modelli economici vigenti, si darà evidenza alle diversità delle forme di finanziamento (da produzione, da finanziamento a funzione, da entrate proprie, da finanziamento aggiuntivi regionali per la copertura programmata del disavanzo), aggiornando gli schemi di bilancio civilistico e i modelli di rilevazione dei costi.
L’emanando decreto prevede la possibilità per le Regioni di sottoporre al Ministero della salute documentazione, ed eventualmente provvedimenti, che consentano di tenere conto di specificità regionali nella remunerazione di alcune prestazioni, nonché delle eventuali modifiche ai sistemi di remunerazione avvenute nel 2015. Solo dopo la chiusura del confronto tecnico e dell’istruttoria, potranno considerarsi definiti i criteri per l’individuazione delle singole aziende da sottoporre a piani di rientro.
2.1.4.– Con riguardo alla doglianza (che la difesa statale ritiene riferita in particolare al comma 536) relativa alla previsione del solo parere da parte della Conferenza Stato-Regioni, in luogo dell’intesa, il Presidente del Consiglio dei ministri osserva che, benché sia quasi sistematica la previsione, nella legislazione statale, di «intese “deboli”», anche i riferimenti ai pareri sono numerosi, e ne fa alcuni esempi.
La giurisprudenza costituzionale, dal canto proprio, avrebbe affermato che l’esercizio dell’attività legislativa sfugge alle procedure di leale collaborazione, quando non è la stessa Costituzione a imporne, direttamente o indirettamente, l’osservanza; e, dunque, avrebbe ricollegato alla volontà della legge statale la previsione di eventuali forme di cooperazione, per l’approvazione di atti amministrativi. Il principio di leale collaborazione non richiederebbe specifici strumenti, costituzionalmente vincolati, di concretizzazione, per cui è rimessa alla discrezionalità del legislatore la scelta delle regole di coinvolgimento delle Regioni. Nella materia sanitaria, con precipuo riguardo alla remunerazione per l’erogazione di farmaci, rientrante nei livelli essenziali di assistenza, la Corte ha altresì rilevato intrecci con le materie dell’«ordinamento civile» (art. 117, secondo comma, lettera l, Cost.), della «tutela della salute» e del «coordinamento della finanza pubblica» (art. 117, terzo comma, Cost.) e, pertanto, ha ritenuto necessario il coinvolgimento delle Regioni.
A questi fini, prosegue il Presidente del Consiglio dei ministri, spesso sono state ritenute adeguate «forme “deboli” di negoziazione, in specie di pareri o intese da raggiungere in Conferenza Stato-regioni, ai sensi dell’art. 3 del d.lgs. n. 281 del 1997»: sono citate, al riguardo, la sentenza n. 31 del 2005, nonché la sentenza n. 278 del 2010, nella quale il parere è stato giudicato sufficiente per l’elevato coefficiente tecnico che caratterizzava la funzione amministrativa allora in questione.
Nel caso odierno, la metodologia di cui all’adottando decreto ministeriale si fonda sull’art. 8-sexies del d.lgs. n. 502 del 1992 e sul decreto ministeriale 2 aprile 2015, n. 70 (Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera), concordato con le Regioni; mentre i parametri di riferimento per volumi, qualità ed esiti sono già indicati nell’ambito del «Programma Nazionale Esiti», elaborato dall’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (organo tecnico che opera sulla base degli indirizzi della Conferenza unificata, ai sensi dell’art. 9, comma 2, lettera g, del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, «Definizione ed ampliamento delle attribuzioni della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano ed unificazione, per le materie ed i compiti di interesse comune delle regioni, delle province e dei comuni, con la Conferenza Stato-città ed autonomie locali», e al quale sono stati conferiti compiti di supporto tecnico-operativo delle politiche sanitarie condivise tra Stato e Regioni).
Né sarebbe generico il concetto di «significativo scostamento tra costi e ricavi», enunciato nel censurato comma 535 con riguardo alle aziende sanitarie locali e ai presidi da esse direttamente gestiti: l’emanando decreto ministeriale avrà la funzione di rendere applicabili anche a questi enti le previsioni dei commi 524 e 525, sicché vi è un’evidente correlazione con i parametri previsti nelle disposizioni testé citate.
2.2.– In merito ai commi 553 e 555, la cifra di 800 milioni di euro, a valere sulla quota indistinta del fabbisogno sanitario, non sarebbe affatto arbitraria o frutto di un’istruttoria difettosa.
2.2.1.– Al contrario, con riguardo alle prestazioni specialistiche ambulatoriali, sarebbe stata compiuta una valutazione dell’impatto sulla base dei dati relativi alle prestazioni incluse nei nomenclatori regionali, «come risultano dal sistema Tessera Sanitaria anno 2014», previa richiesta alle Regioni per la «transcodifica» delle prestazioni stesse rispetto agli elenchi di cui al nomenclatore nazionale vigente e allo schema di quello nuovo (da allegare all’adottando decreto del Presidente del Consiglio dei ministri di aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza). Quasi tutte le Regioni hanno fornito i dati necessari. Per contro, dopo l’emanazione del decreto ministeriale 9 dicembre 2015 (Condizioni di erogabilità e indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza ambulatoriale erogabili nell’ambito del Servizio sanitario nazionale) e il susseguente dibattito, non è stato quantificato il risparmio atteso dall’applicazione delle condizioni di erogabilità e delle prescrizioni di adeguatezza delle nuove prestazioni inserite nel nuovo nomenclatore. Questa attività istruttoria e decisoria ha avuto luogo dopo l’audizione parlamentare menzionata dalla Regione Veneto.
Pure con riguardo all’assistenza ospedaliera, la valutazione fatta nel febbraio 2015, sui dati del 2013, è stata in seguito rideterminata in base ai nuovi dati disponibili per il 2014, frattanto consolidati.
2.2.2.– In ogni caso, a norma dell’art. 1, comma 554, della legge n. 208 del 2015, lo schema di decreto del Presidente del Consiglio dei ministri di aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza è adottato previa intesa con la Conferenza Stato-Regioni, assicurando dunque il pieno coinvolgimento delle autonomie territoriali.
Inoltre, già il Patto per la salute 2014-2016 prevedeva che la revisione dei livelli essenziali avvenisse nell’ambito della cornice finanziaria programmata. L’importo di 800 milioni di euro è il limite massimo di spesa derivante dall’aggiornamento dei livelli essenziali. Il previsto decreto del Presidente del Consiglio dei ministri dovrà essere adottato previa puntuale verifica dei costi, nonché degli ulteriori risparmi attesi da interventi di razionalizzazione.
2.3.– Infine, a proposito della quantificazione del finanziamento del servizio sanitario nazionale per l’anno 2016, fissato in 111.000 milioni di euro, tale valore rappresenterebbe un incremento di circa l’1,2 per cento rispetto a quello fissato per l’anno precedente e invertirebbe la tendenza alla riduzione operata nell’anno 2015 rispetto al 2014.
La rideterminazione per il 2016 è avvenuta in applicazione dell’art. 46, comma 6, del decreto-legge 24 aprile 2014, n. 66 (Misure urgenti per la competitività e la giustizia sociale), convertito, con modificazioni, dalla legge 23 giugno 2014, n. 89, e dell’art. 1, comma 398, della legge n. 190 del 2014, disposizioni a loro volta poste a fondamento del Patto per la salute 2014-2016 (artt. 1 e 30) e dell’intesa del 2 luglio 2015 (punto «G»).
Inoltre, soggiunge la difesa statale, sebbene per la prima volta la legge di stabilità 2016 non quantifichi gli effetti finanziari delle «misure di governance» introdotte, comunque queste misure concorrono a rendere sostenibile la rideterminazione del finanziamento (in riduzione rispetto al Patto per la salute ma in aumento rispetto all’anno precedente), con l’espressa indicazione che le Regioni possono sostituire le misure stesse con altre, di impatto finanziario equivalente.
3.– In data 31 maggio 2017, la Regione Veneto ha depositato una memoria, con allegati, con cui insiste nelle proprie conclusioni. Insieme alla memoria sono stati depositati, tra l’altro, i messaggi di posta elettronica con cui la ricorrente ha chiesto alla controparte l’assenso al deposito tardivo e la difesa statale ha comunicato il proprio assenso.
4.– Alla pubblica udienza del 20 giugno 2017, anche in risposta a domande del relatore, le parti hanno ribadito le proprie argomentazioni e fornito informazioni aggiuntive, in particolare in merito ai piani aziendali di rientro.
4.1.– Questi istituti, secondo la parte ricorrente, sarebbero frutto di scelte di revisione della spesa orientate principalmente a conseguire risultati in termini di performance delle singole aziende, ma insensibili alle particolari esigenze della politica sanitaria, che risponde anche ad ulteriori interessi pubblici.
Diversamente da quanto dedotto dalla difesa statale, gli istituti in esame non costituirebbero attuazione del punto «J», lettera a), dell’intesa del 2 luglio 2015, che si limita a riportare che Stato e Regioni condividono la necessità di introdurre misure per favorire l’«efficientamento del sistema», tra cui «riorganizzazione e ripensamento del sistema aziendale pubblico in una logica di valutazione e miglioramento della produttività, intesa quale rapporto tra il valore prodotto (in termini quantitativi e economici) ed i fattori produttivi utilizzati (in termini quantitativi e economici)». Nulla è previsto specificamente in merito a piani aziendali di rientro o all’estesa normativa poi approvata dallo Stato e oggetto di censura.
La ricorrente non contesta il principio (di cui all’art. 4, comma 8, del d.lgs. n. 502 del 1992) secondo cui le aziende ospedaliere devono evitare «ingiustificati disavanzi di gestione», né mette in dubbio la legittima applicabilità delle norme in questione alle Regioni sottoposte a piano di rientro; ma contesta le norme stesse in quanto pretendono di applicarsi anche a una Regione, come il Veneto, il cui sistema sanitario assicura sia il rispetto dei livelli essenziali di assistenza, sia il complessivo equilibrio economico e finanziario.
In merito all’Azienda ospedaliera di Padova, la Regione riferisce che, dopo l’emanazione del decreto ministeriale 21 giugno 2016, recante «Piani di cui all’articolo 1, comma 528, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, per le aziende ospedaliere (AO), le aziende ospedaliere universitarie (AOU), gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico pubblici (IRCCS) o gli altri enti pubblici», è stata avviata un’interlocuzione con il Ministero della salute, in esito alla quale si è acclarato che l’Azienda non è obbligata a presentare un piano di rientro per l’anno 2016. La verifica, tuttavia, dovrebbe essere rinnovata in futuro, con esiti incerti. Parimenti incerti sarebbero gli scenari che deriverebbero dall’applicazione delle norme in questione (segnatamente, dei censurati commi 535 e 536) alle aziende sanitarie locali e ai presidi da esse direttamente gestiti. La Regione Veneto teme di trovarsi costretta ad assoggettare a piano di rientro anche quei presidi che essendo ubicati in zone montuose, a bassa densità demografica o insulari, difficilmente rispondono a criteri di efficienza economica, ma sono necessari per assicurare un servizio capillare sul territorio e che, peraltro, sono già stati sottoposti a misure di riorganizzazione coerenti con il d.m. n. 70 del 2015. La Regione sottolinea inoltre che, come riconosciuto dalla stessa Avvocatura generale dello Stato, gli ipotetici risparmi conseguenti all’applicazione dei piani di rientro resterebbero nella disponibilità della Regione, ma quest’ultima si troverebbe nella condizione paradossale di liberare risorse dagli ambiti territoriali di cui si è detto, senza poterle reinvestire negli stessi presidi.
Da ultimo, la Regione osserva che l’applicazione delle norme sui piani aziendali di rientro comporta a sua volta dei costi per l’amministrazione sanitaria: essendo insufficiente la collaborazione dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS), potrebbe infatti essere necessario rivolgersi a società di revisione private.
In merito all’aggiornamento dei livelli essenziali delle prestazioni, la Regione ribadisce che la dialettica tra Stato e Regioni non può derogare il censurato limite di 800 milioni di euro, di cui all’art. 1, comma 553, della legge n. 208 del 2015 e che, comunque, queste non sono risorse aggiuntive rispetto a quelle stanziate a titolo di concorso dello Stato al fabbisogno sanitario nazionale standard. A quest’ultimo proposito, la ricorrente ribadisce che il valore di tale concorso è stato ridotto unilateralmente dallo Stato, in violazione dell’art. 30 del Patto per la salute 2014-2016.
4.2.– La difesa statale, convenendo con la controparte sul fatto che la normativa sui piani aziendali di rientro ha origine negli sforzi di revisione della spesa, riferisce alcuni dati sulla sua attuazione.
Per quanto riguarda le fattispecie di cui all’art. 1, comma 524, della legge n. 208 del 2015, nove Regioni hanno individuato enti da assoggettare a piani di rientro, in un numero totale di 33. Tre piani aziendali sono stati effettivamente approvati dalle Regioni Emilia-Romagna, Basilicata e Sardegna, benché queste ultime non siano a propria volta soggette a piani di rientro o commissariamenti. Lo stesso Veneto ha provveduto a un’istruttoria, in esito alla quale ha escluso di dover sottoporre alcuna delle proprie aziende ospedaliere a piano di rientro.
Per quanto riguarda le fattispecie di cui all’art. 1, comma 535, della legge n. 208 del 2015, l’adozione dei decreti ministeriali di cui al comma 536 procede più a rilento del previsto: in particolare, è atteso l’assenso degli uffici del Ministero dell’economia e delle finanze sugli aggiornamenti ai modelli di rilevazione dei costi dei presidi ospedalieri a gestione diretta delle aziende sanitarie locali.
L’art. 1, comma 579, della legge n. 208 del 2015 prevede che «[i]l Ministero della salute, di concerto con il Ministero dell’economia e delle finanze, avvalendosi dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS), assicura, su richiesta della regione interessata, senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica, il necessario supporto agli enti interessati dai piani di rientro di cui ai commi da 528 a 536 e mette a disposizione, ove necessario, strumenti operativi per la presentazione del piano ed il perseguimento dei suoi obiettivi, nonché per l’affiancamento, da parte dell’AGENAS con oneri a carico del bilancio della medesima Agenzia, degli enti del Servizio sanitario nazionale per tutta la durata dei piani di rientro […]». Per azioni finalizzate all’avvio delle attività di affiancamento, l’AGENAS avrebbe già sostenuto spese complessivamente superiori a 1 milione e 800 mila euro: ciò comprova quanto lo Stato, lungi dal limitarsi a imposizioni nei confronti delle Regioni, si impegni ad assisterle nei processi di riorganizzazione.
In merito ai censurati commi 553 e 555, la difesa statale si è riportata agli argomenti già svolti, mentre in merito al comma 568 ha rilevato, oltre all’infondatezza, l’inammissibilità dei motivi di parte ricorrente, per le modalità della loro formulazione.

1.– La Regione Veneto ha impugnato diverse parti dell’art. 1 della legge 28 dicembre 2015, n. 208, recante «Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di stabilità 2016)», tra cui i commi da 524 a 529 e da 531 a 536, per violazione degli artt. 3, 32, 97, 117, terzo e quarto comma, 118, 119 e 123 della Costituzione, nonché del principio di leale collaborazione di cui agli artt. 5 e 120 Cost.; i commi 553 e 555, per violazione degli artt. 3, 32, 97, 117, secondo, terzo e quarto comma, 118, 119 Cost., del principio di leale collaborazione di cui agli artt. 5 e 120 Cost., nonché dell’art. 5, comma 1, lettera g), della legge costituzionale 20 aprile 2012, n. 1 (Introduzione del principio del pareggio di bilancio nella Carta costituzionale), e dell’art. 11 della legge 24 dicembre 2012, n. 243 (Disposizioni per l’attuazione del principio del pareggio di bilancio ai sensi dell’articolo 81, sesto comma, della Costituzione); il comma 568, per violazione degli artt. 3, 32, 97, 117, terzo e quarto comma, 118, 119 Cost., del principio di leale collaborazione di cui agli artt. 5 e 120 Cost., nonché dell’art. 5, comma 1, lettera g), della legge cost. n. 1 del 2012 e dell’art. 11 della legge n. 243 del 2012.
1.1.– Preliminarmente, riservate a separate trattazioni le questioni promosse in riferimento ad altri commi della legge n. 208 del 2015, occorre rilevare la tardività della memoria depositata dalla ricorrente il 31 maggio 2017. Il termine previsto nell’art. 10 delle norme integrative per i giudizi davanti alla Corte costituzionale (sia nella versione originaria, sia in quella attualmente in vigore, approvata il 7 ottobre 2008) è posto a presidio non solo del contraddittorio, ma anche dell’ordinato lavoro della Corte. Pertanto, esso ha carattere perentorio e non è nella disponibilità delle parti, come è comprovato dal controllo che sul suo rispetto viene svolto, d’ufficio, dalla Cancelleria (art. 10, comma 2, delle norme integrative vigenti).
2.– I commi da 524 a 529 e da 531 a 536 della legge n. 208 del 2015 introducono nell’ordinamento l’istituto dei piani di rientro per le singole aziende sanitarie che si trovino in determinate condizioni.
Nella versione originaria, vigente al momento del ricorso, le disposizioni in esame riguardano, in prima battuta, le aziende ospedaliere, le aziende ospedaliero-universitarie, gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico pubblici e tutti gli altri enti pubblici che eseguono prestazioni di ricovero e cura (tranne le aziende sanitarie locali e i presidi da esse gestiti): ogni anno le Regioni (attraverso le Giunte) individuano, tra questi enti, quelli per i quali ricorre uno scostamento tra costi e ricavi superiore al 10 per cento o a 10 milioni di euro, oppure il mancato rispetto dei parametri relativi a volumi, qualità ed esiti delle cure (comma 524). Un decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome (di seguito, Conferenza Stato-Regioni), definisce la metodologia per la determinazione dello scostamento tra costi e ricavi, i parametri relativi a volumi, qualità ed esiti delle cure, nonché le linee guida per la redazione dei piani di rientro (comma 526).
Gli enti sanitari così individuati propongono entro 90 giorni, e le Regioni approvano (con provvedimento della Giunta) entro 30 giorni, un piano di rientro di durata non superiore a tre anni, che definisca le misure per il raggiungimento dell’equilibrio, il miglioramento della qualità delle cure o l’adeguamento dell’offerta (commi 528 e 529). I piani sono vincolanti per gli enti interessati e possono comportare variazioni di atti già adottati dagli stessi enti, compresi gli atti di programmazione e pianificazione aziendale (comma 532).
Ai sensi del comma 533, la Regione verifica trimestralmente l’adozione e la realizzazione delle misure previste nel piano e, in caso di esito positivo, può anticipare all’ente una quota parte delle risorse appositamente iscritte nel bilancio della Gestione sanitaria accentrata (che la Regione, se non aveva già scelto di farlo, è obbligata a istituire, ai sensi del comma 531), mentre, in caso di esito negativo, deve adottare misure per la riconduzione in equilibrio della gestione. La Regione verifica altresì alla fine di ciascun esercizio, e rende pubblici, i risultati dei singoli enti raffrontati agli obiettivi del piano di rientro (ancora comma 533).
I contratti dei direttori generali, anche in essere, prevedono la decadenza automatica se i direttori generali non adempiono all’obbligo di presentare il piano di rientro, oppure se ha esito negativo la verifica annuale (comma 534).
Il comma 525 detta norme transitorie, in materia di termini e dati utilizzabili, volte a consentire l’applicazione di questa disciplina già nell’anno 2016.
Il comma 535 prevede che, dal 2017, la stessa disciplina si applichi alle aziende sanitarie locali e ai presidi da esse gestiti (nonché ad altri enti pubblici che eroghino prestazioni di ricovero e cura, individuati da leggi regionali) i quali presentino un significativo scostamento tra costi e ricoveri o il mancato rispetto dei parametri relativi a volumi, qualità ed esiti: criteri, dati rilevanti, modalità di calcolo e parametri di riferimento a tal fine sono definiti con un ulteriore decreto emanato dal Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, sentita la Conferenza Stato-Regioni (comma 536, primo periodo).
È altresì previsto (comma 527) un aggiornamento degli schemi di bilancio (di cui all’art. 34 del decreto legislativo 23 giugno 2011, n. 118, recante «Disposizioni in materia di armonizzazione dei sistemi contabili e degli schemi di bilancio delle Regioni, degli enti locali e dei loro organismi, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 5 maggio 2009, n. 42») e dei modelli di rilevazione dei costi dei presidi gestiti direttamente dalle Aziende sanitarie locali (comma 536, secondo periodo) per dare evidenza ai risultati di gestione rilevanti ai fini della normativa in questione. A ciò si provvede con ulteriori decreti emanati dal Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, d’intesa con la Conferenza Stato-Regioni.
3.– Avverso queste disposizioni, la Regione Veneto solleva tre ordini di questioni, differenti sia per l’oggetto, sia per i parametri evocati.
3.1.– Prima di esaminare le singole questioni, tuttavia, occorre rilevare come, nel formularle, la ricorrente – terminata l’esposizione dei motivi di censura – evochi in modo cumulativo una pluralità di norme costituzionali, senza motivare esplicitamente le ragioni di asserito contrasto tra le disposizioni impugnate e ciascuno dei singoli parametri (sentenze n. 244 del 2016 e n. 251 del 2015), alcuni dei quali dotati di particolare ampiezza espressiva (sentenza n. 239 del 2016). Uno stile siffatto, al contempo pletorico e contratto nell’evocazione dei parametri, richiede a questa Corte di ricostruire analiticamente gli esatti lineamenti giuridici di ciascuna delle questioni promosse. Nondimeno, poiché in questo caso tali lineamenti sono comunque evincibili, nei termini esposti di seguito, questa modalità espositiva, seppure non del tutto perspicua, non causa di per sé l’inammissibilità delle questioni.
3.2.– Venendo ora alle singole censure, i commi da 524 a 529 e da 531 a 536, nell’insieme, in quanto si applicano anche alle Regioni non soggette a piano di rientro, violerebbero gli artt. 3, 32 e 97 della Costituzione per difetto di proporzionalità – con ridondanza sulle attribuzioni regionali in materia sanitaria – e gli artt. 117, terzo e quarto comma, 118 e 119 Cost., in quanto non sarebbe legittimo lo scopo perseguito, per l’assenza dei presupposti che in passato hanno giustificato l’imposizione dei piani di rientro alle Regioni; non sussisterebbe alcuna connessione razionale, o necessità, rispetto a obiettivi di efficienza della spesa; difetterebbero i requisiti costituzionalmente necessari per le norme statali di coordinamento della finanza pubblica e, in particolare, l’attitudine di esse a porre un limite complessivo alla spesa delle Regioni, lasciando a queste ultime libertà di allocazione fra i diversi ambiti e obiettivi di spesa.
3.3.– I commi 526 e 536 violerebbero il principio di leale collaborazione, di cui agli artt. 5 e 120 Cost., nella parte in cui prevedono che i decreti ministeriali di attuazione sono adottati sentita la Conferenza Stato-Regioni, anziché previa intesa in seno alla stessa.
3.4.– I commi 524, 525 e 529 violerebbero gli artt. 117, quarto comma, e 123 Cost., nella parte in cui prevedono che un provvedimento della Giunta regionale individui gli enti da sottoporre a piani di rientro e approvi i piani stessi, in quanto l’individuazione dell’organo titolare di una determinata funzione amministrativa rientrerebbe nella normativa di dettaglio attinente all’organizzazione interna della Regione.
4.– Le questioni sollevate in relazione agli artt. 3, 32 e 97 Cost., sull’art. 1, commi da 524 a 529 e da 531 a 536, della legge n. 208 del 2015 sono inammissibili per insufficienza e genericità della motivazione.
La Regione non adduce argomenti sufficienti a illustrare perché gli eventuali processi di riorganizzazione (oltre che imposti alla Regione, e non da questa autonomamente determinati) sarebbero altresì irrazionali o tali da compromettere il buon andamento dei servizi sanitari e la loro capacità di tutelare la salute. Non bastano, allo scopo, né il riferimento ai risultati già raggiunti dal Servizio sanitario regionale nel complesso, che non escludono di per sé la persistenza di margini di ulteriore miglioramento dell’efficienza; né deduzioni del tutto aneddotiche ed esplorative su singole strutture, che la stessa ricorrente ignora se e come potrebbero essere interessate, in futuro, da riorganizzazioni. Sotto questo profilo, il ricorso si presenta lacunoso e generico: dunque, carente di quelle argomentazioni sul merito delle censure, le quali sono necessarie, nei giudizi di legittimità costituzionale in via principale, in termini ancora più stringenti che nei giudizi in via incidentale (fra le tante, vedi sentenze n. 273 del 2016, n. 233, n. 218, n. 153 e n. 142 del 2015), a maggior ragione quando si denunci la violazione di parametri costituzionali estranei al Titolo V della Parte seconda della Costituzione, della quale occorre che la parte ricorrente dimostri, e questa Corte verifichi, la ridondanza sulle attribuzioni regionali.
5.– Prima di esaminare nel merito le altre censure, occorre illustrare alcune vicende normative, riguardanti le norme in questione, intervenute dopo il ricorso.
5.1.– Le norme sono state modificate dall’art. 1, commi 390 e 391, della legge 11 dicembre 2016, n. 232 (Bilancio di previsione dello Stato per l’anno finanziario 2017 e bilancio pluriennale per il triennio 2017-2019).
Il comma 390, «[a]l fine di migliorare le performance e di perseguire l’efficienza dei fattori produttivi e dell’allocazione delle risorse delle aziende ospedaliere, delle aziende ospedaliere universitarie, degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico pubblici o degli altri enti pubblici che erogano prestazioni di ricovero e cura», ha sostituito, nell’art. 1, comma 524, lettera a), della legge n. 208 del 2015, alle parole «pari o superiore al 10 per cento dei suddetti ricavi, o, in valore assoluto, pari ad almeno 10 milioni di euro», le parole «pari o superiore al 7 per cento dei suddetti ricavi, o, in valore assoluto, pari ad almeno 7 milioni di euro».
Il comma 391 ha previsto che «[l]e disposizioni di cui ai commi da 524 a 536 dell’articolo 1 della legge 28 dicembre 2015, n. 208, si applicano alle regioni a statuto speciale e alle province autonome di Trento e di Bolzano, che provvedono al finanziamento del servizio sanitario esclusivamente con risorse dei propri bilanci, compatibilmente con le disposizioni dei rispettivi statuti e delle conseguenti norme di attuazione».
Nessuna di queste modifiche incide sull’oggetto del giudizio. In particolare, è da escludere, in conformità a principi pacifici (sentenze n. 141, n. 65 e n. 40 del 2016, nonché n. 239 del 2015), che l’esame di questa Corte possa essere esteso al comma 524, lettera a), della legge n. 208 del 2015 nel testo modificato dall’art. 1, comma 390, della legge n. 232 del 2006, in quanto il citato art. 1, comma 390, è stato oggetto di specifica impugnazione da parte della stessa Regione Veneto con distinto ricorso (r.r. n. 19 del 2017).
5.2.– Inoltre, è stato emanato dal Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, il decreto in data 21 giugno 2016, recante «Piani di cui all’articolo 1, comma 528, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, per le aziende ospedaliere (AO), le aziende ospedaliere universitarie (AOU), gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico pubblici (IRCCS) o gli altri enti pubblici», previo parere favorevole della Conferenza Stato-Regioni in data 21 aprile 2016. Come risulta dalle premesse del parere, in precedenza erano state diramate altre versioni dello schema di decreto ministeriale, oggetto di richieste di modifica da parte delle Regioni.
Il decreto, articolato in tre parti, stabilisce le metodologie per individuare i costi e i ricavi di ciascuna azienda ospedaliera (anche universitaria) o IRCCS, al fine di verificare l’esistenza di uno scostamento rilevante, ai sensi dell’art. 1, comma 524, lettera a), della legge n. 208 del 2015; determina gli ambiti e i parametri per la valutazione di volumi, esiti e qualità delle cure, ai sensi della lettera b) dello stesso comma 524; definisce le linee guida per l’elaborazione dei piani di rientro per ciascuna delle due situazioni.
6.– Nel merito, occorre considerare congiuntamente le censure aventi ad oggetto l’art. 1, commi da 524 a 529 e da 531 a 536.
Sono fondate le questioni aventi ad oggetto l’art. 1, commi 526 e 536, nella parte in cui prevedono che i decreti ministeriali ivi contemplati siano emanati «sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano», anziché d’intesa con la stessa Conferenza.
Viceversa, non sono fondate le questioni sollevate in relazione alle ulteriori parti dei commi da 524 a 529 e da 531 a 536.
La normativa in questione si pone al crocevia di una pluralità di competenze, ciascuna, a sua volta, connotata da autonomi profili di complessità.
6.1.– Viene in rilievo, anzitutto, l’organizzazione sanitaria come componente fondamentale della «tutela della salute» (sentenza n. 54 del 2015), in quanto la relativa normativa traccia la cornice funzionale ed operativa che garantisce la qualità e l’adeguatezza delle prestazioni erogate (sentenza n. 207 del 2010). In particolare, questa Corte (sentenza n. 124 del 2015) ha già ricondotto ai principi fondamentali in materia di «tutela della salute», tra l’altro, l’art. 8-sexies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421), il quale dispone in merito al finanziamento delle strutture che erogano assistenza ospedaliera e ambulatoriale a carico del Servizio sanitario nazionale, secondo un ammontare determinato in base alle funzioni assistenziali e alle attività svolte. Al citato art. 8-sexies la normativa in questione fa riferimento sia letteralmente, in più punti, sia teleologicamente, come è comprovato, del resto, dal d.m. 21 giugno 2016.
In questa materia, la legislazione dello Stato deve esprimersi attraverso norme di principio, sicché sono censurabili le norme statali che non lasciano «alcuno spazio di intervento alla Regione non solo per un’ipotetica legiferazione ulteriore, ma persino per una normazione secondaria di mera esecuzione» (sentenza n. 207 del 2010). Tuttavia, in questa stessa materia ha anche trovato applicazione il canone generale, secondo cui è vincolante per le Regioni ogni previsione che, sebbene a contenuto specifico e dettagliato, per la finalità perseguita si pone in rapporto di coessenzialità e necessaria integrazione con le norme-principio che connotano il settore (sentenze n. 301 del 2013, n. 79 del 2012 e n. 108 del 2010).
6.2.– In secondo luogo, con precipuo riferimento all’equilibrio tra costi e ricavi dell’attività sanitaria, viene in rilievo la competenza legislativa dello Stato in materia di principi fondamentali per il «coordinamento della finanza pubblica». In più occasioni, misure riguardanti la spesa sanitaria e la sua razionalizzazione sono state ricondotte all’ambito del «coordinamento della finanza pubblica» (ad esempio, sentenza n. 183 del 2016), singolarmente individuata o unitamente alla materia della «tutela della salute» (ad esempio, sentenze n. 125 del 2015 e n. 289 del 2010). Ciò è stato riassuntivamente ricordato ancora di recente (nella sentenza n. 203 del 2016) ed è confermato dalla costante giurisprudenza in materia di piani di rientro per le Regioni in disavanzo (ad esempio, sentenze n. 266 del 2016 e n. 278 del 2014), benché, come correttamente rilevato dalla parte ricorrente, sussistano differenze significative tra quei piani di rientro e quelli oggi in esame.
La pertinenza del «coordinamento della finanza pubblica» non è esclusa dal rilievo che il meccanismo complessivamente delineato dalle norme in questione ha come obiettivo principale non tanto il contenimento della spesa di per sé, ma piuttosto l’incremento della sua efficienza, definita e valutata secondo parametri uniformi, con riguardo alle singole strutture. Infatti, la materia del «coordinamento della finanza pubblica» non è limitata alle norme aventi lo scopo di limitare la spesa pubblica, ma comprende anche quelle aventi la funzione di orientarla verso una complessiva maggiore efficienza (sentenza n. 272 del 2015): obiettivo che può legittimamente essere perseguito anche stabilendo indirizzi di razionalizzazione rivolti ai singoli enti sanitari, non soltanto ai sistemi regionali nel complesso.
I vincoli di coordinamento finanziario imposti dallo Stato possono considerarsi rispettosi dell’autonomia regionale quando stabiliscono un limite complessivo che lasci agli enti stessi una sufficiente libertà di allocazione delle risorse fra i diversi ambiti e obiettivi di spesa, sempre purché conforme a canoni di ragionevolezza e proporzionalità (fra le molte, sentenze n. 64 del 2016, n. 250 del 2015, n. 22 del 2014). Nondimeno, la competenza statale può comprendere anche l’esercizio di poteri puntuali, necessari perché la finalità che essa persegue venga concretamente realizzata, anche con misure di ordine amministrativo, specie nell’ambito della regolazione tecnica (sentenze n. 229 e n. 112 del 2011, n. 57 del 2010, n. 190 e n. 159 del 2008, n. 376 del 2003).
Conviene aggiungere che proprio alle due competenze sin qui considerate («tutela della salute» e «coordinamento della finanza pubblica») sono state ricondotte norme dello Stato che prevedevano la decadenza degli organi amministrativi di vertice di aziende e amministrazioni sanitarie (sentenze n. 124 del 2015 e n. 219 del 2013), in particolare come conseguenza di gravi inadempienze regionali.
6.3.– Inoltre, laddove considerano «volumi, qualità ed esiti delle cure», le norme in questione sono riconducibili ai livelli essenziali delle prestazioni, di competenza statale (art. 117, secondo comma, lettera m). Le norme impugnate, infatti, contengono un riferimento implicito, ma trasparente, a quanto previsto a tale riguardo dal decreto ministeriale 2 aprile 2015, n. 70 (Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera), adottato a norma dell’art. 1, comma 169, della legge 30 dicembre 2004, n. 311 (Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato. Legge finanziaria 2005), che questa Corte, con la sentenza n. 134 del 2006, ha già ricollegato alla competenza esclusiva statale di cui all’art. 117, secondo comma, lettera m), Cost. Il collegamento con gli standard dell’assistenza ospedaliera è ancor più evidente dalla lettura del d.m. 21 giugno 2016: in particolare dell’allegato tecnico b), che definisce la metodologia per l’individuazione degli ambiti assistenziali e la definizione dei parametri di riferimento relativi a volumi, qualità ed esiti delle cure.
Anche dopo la sentenza n. 134 del 2006, si è ribadito che questa competenza si riferisce alla determinazione degli standard strutturali e qualitativi di prestazioni che, concernendo il soddisfacimento di diritti civili e sociali, devono essere garantiti, con carattere di generalità, a tutti gli aventi diritto; e che essa, avendo carattere trasversale, è idonea ad investire tutte le materie, rispetto alle quali il legislatore statale deve poter porre le norme necessarie per assicurare a tutti, sull’intero territorio nazionale, il godimento di determinate prestazioni, senza che la legislazione regionale possa limitarle o condizionarle (sentenze n. 125 del 2015, n. 111 del 2014, n. 207, n. 203 e n. 164 del 2012).
La competenza statale di cui all’art. 117, secondo comma, lettera m), Cost., in linea di massima, concerne la fissazione del livello strutturale e qualitativo delle prestazioni; solo in circostanze eccezionali, segnatamente quando ricorrano imperiose necessità sociali, può spingersi oltre, ad esempio legittimando l’erogazione di provvidenze ai cittadini o la gestione di sovvenzioni direttamente da parte dello Stato (sentenze n. 273 e n. 62 del 2013, n. 203 del 2012, n. 121 e n. 10 del 2010). Dunque, la deroga alla competenza legislativa delle Regioni, in favore di quella dello Stato, è ammessa nei limiti necessari ad evitare che, in parti del territorio nazionale, gli utenti debbano assoggettarsi ad un regime di assistenza sanitaria inferiore, per quantità e qualità, a quello ritenuto intangibile dallo Stato (sentenza n. 125 del 2015). In questa prospettiva, le norme oggi in esame prevedono la fissazione di parametri relativi a volumi, esiti e qualità delle cure e ne prescrivono il monitoraggio, intervenendo poi a imporre e disciplinare gli interventi necessari qualora, in determinate strutture, si registrassero scostamenti significativi.
6.4.– Infine, le censure investono anche i commi 527 e 536 dell’art. 1 della legge n. 208 del 2015, i quali (il comma 536, in particolare, al secondo periodo), saldandosi al resto della normativa qui in esame, prevedono che siano apportati i «necessari aggiornamenti» ai modelli per la contabilità delle strutture sanitarie, al fine di dare evidenza a determinati dati, in coerenza con quanto previsto dall’art. 4, commi 8 e 9, e dall’art. 8-sexies del d.lgs. n. 502 del 1992. Viene dunque in rilievo la competenza esclusiva statale in materia di «armonizzazione contabile» (art. 117, secondo comma, lettera e, Cost.): essa è connotata da un peculiare carattere polifunzionale, che risulta del tutto coerente con la rilevata pluralità degli interessi e delle competenze coinvolte, ed esprime particolari esigenze di omogeneità nei confronti di tutte le Regioni (sentenze n. 80 e n. 6 del 2017, n. 184 del 2016).
6.5.– In conclusione, la normativa in questione tesse in una trama unitaria competenze statali e regionali eterogenee; norme di principio, da un lato, e, dall’altro, previsioni e poteri strumentali; la determinazione di standard di assistenza e la disciplina degli interventi per i casi in cui gli standard siano sensibilmente disattesi; valutazioni politiche e profili tecnici.
In presenza di un intreccio così fitto e complesso, devono ritenersi fondate le sole censure rivolte specificamente nei confronti dei commi 526 e 536, nella parte in cui stabiliscono che i decreti ministeriali ivi previsti siano adottati «sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano», anziché previa intesa con la stessa Conferenza.
Infatti, in questi casi, il legislatore statale deve predisporre adeguati strumenti di coinvolgimento e garanzia delle Regioni, tra i quali – tenuto conto anche della tipologia delle funzioni in esame – può ritenersi sicuramente congruo quello dell’intesa in seno alla Conferenza Stato-Regioni (da ultimo, sentenze n. 251, n. 21, n. 7 e n. 1 del 2016).
7.– Sono altresì fondate le censure, per violazione degli artt. 117, quarto comma (in relazione alla materia dell’organizzazione amministrativa regionale) e 123 Cost., rivolte nei confronti dei commi 524, 525 e 529, in quanto fanno riferimento alla Giunta regionale come organo competente a individuare gli enti da sottoporre a piani di rientro e ad approvare i piani stessi.
Questa Corte ha ripetutamente affermato che sono costituzionalmente illegittime le norme statali che indichino specificamente l’organo regionale titolare di una funzione amministrativa, trattandosi di normativa attinente all’organizzazione interna della Regione (sentenze n. 293 e n. 22 del 2012, n. 95 del 2008 e n. 387 del 2007). Né si ravvisano (per la verità, nemmeno sono allegate dall’Avvocatura generale dello Stato) ragioni specifiche che giustifichino la decisione del legislatore statale di selezionare l’organo regionale deputato a provvedere all’adempimento degli obblighi che lo Stato pone a carico della Regione.
I censurati commi devono pertanto dichiararsi costituzionalmente illegittimi, nella parte in cui stabiliscono che i provvedimenti ivi previsti siano adottati dalla Giunta regionale; troverà applicazione, di conseguenza, la ripartizione di competenze stabilita autonomamente da ciascuna Regione tra i propri organi, in base alle proprie norme statutarie e legislative.
8.– Non sono fondate le questioni aventi ad oggetto l’art. 1, commi 553 e 555, della legge n. 208 del 2015.
8.1.– Le disposizioni censurate rientrano nelle previsioni che l’art. 1 della legge n. 208 del 2015 dedica all’aggiornamento del decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 29 novembre 2001 (Definizione dei livelli essenziali di assistenza).
8.2.– In attuazione dell’art. 1, comma 3, del Patto per la salute 2010-2014 («Intesa, ai sensi dell’articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano concernente il nuovo Patto per la salute per gli anni 2014-2016», sancita dalla Conferenza Stato-Regioni nella seduta del 10 luglio 2014) e nel rispetto dei vincoli finanziari posti nella precedente manovra finanziaria e nelle relative intese attuative, il censurato comma 553 prevede l’aggiornamento dei livelli essenziali dell’assistenza sanitaria «in misura non superiore a 800 milioni di euro annui». Ai sensi del comma 555, pure censurato, per l’anno 2016 un importo di 800 milioni di euro è «finalizzato» all’attuazione del comma 553, «a valere sulla quota indistinta del fabbisogno sanitario standard nazionale, di cui all’articolo 26 del decreto legislativo 6 maggio 2011, n. 68»; l’erogazione di questa quota è condizionata all’adozione del provvedimento di aggiornamento dei livelli essenziali. La relazione tecnica all’originario disegno di legge (XVII Legislatura, A.S. n. 2111) esplicita (pag. 161) che la funzione di questo meccanismo è di «rendere stringente» l’esigenza di aggiornamento.
Nello stesso art. 1 della legge n. 208 del 2015, il comma 554 disciplina la procedura per l’aggiornamento dei livelli essenziali dell’assistenza sanitaria, richiedendo, tra l’altro, una previa intesa con la Conferenza Stato-Regioni; mentre i commi 556 e seguenti dettano norme ulteriori sui futuri aggiornamenti.
In applicazione dei predetti commi 553 e 554, è stato, in effetti, adottato il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017 (Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502), previa intesa «sancita dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano nella seduta del 7 settembre 2016».
8.3.– Avverso i censurati commi 553 e 555, la ricorrente deduce due ordini di censure.
8.3.1.– In primo luogo, sarebbero violati gli artt. 3, 32 e 97 Cost. per irragionevolezza e difetto di istruttoria e proporzionalità – con ridondanza sulle competenze legislative, amministrative e finanziaria regionali – nonché gli artt. 117, secondo, terzo e quarto comma, 118 e 119 Cost., e il principio di leale collaborazione, di cui agli artt. 5 e 120 Cost.
Tali violazioni sono denunciate sotto i seguenti profili: innanzitutto, sarebbe mancata una preventiva intesa, in contrasto con quanto previsto all’art. 10, comma 7, dell’intesa sul richiamato Patto per la salute 2014-2016; in secondo luogo, il valore di 800 milioni di euro sarebbe inferiore a quello, pari a 900 milioni di euro, dichiarato congruo dal Ministro della salute in un’audizione parlamentare in data 2 ottobre 2015; infine, l’importo sarebbe sottostimato, dovendo valere sulla quota indistinta del finanziamento sanitario statale, anch’essa contestualmente ridotta senza seguire le procedure di concertazione previste nel Patto per la salute 2014-2016 in caso di variazione degli importi finanziari programmati.
In estrema sintesi, si contesta la mancanza di una previa intesa tra Stato e Regioni sul predetto limite di 800 milioni di euro, nonché la congruità di esso: l’imposizione di un limite finanziario al confronto sull’aggiornamento dei livelli essenziali, e alle determinazioni conseguenti, influirebbe non solo sulle attribuzioni regionali, ma anche sulla sostenibilità dei servizi sanitari.
8.3.1.1.– In merito alla denunciata violazione del principio di leale collaborazione, occorre anzitutto osservare che tale principio non si impone nel procedimento mediante il quale il Parlamento, attraverso le due Camere, approva le leggi (fra le molte, sentenze n. 280, n. 251 e n. 65 del 2016, n. 63 del 2013, n. 79 del 2011).
Inoltre, la fissazione, da parte del censurato art. 1, comma 553, della legge n. 208 del 2015, del detto limite, nel momento in cui si dà impulso con apposite previsioni all’aggiornamento dei livelli essenziali, non è incompatibile con la logica di leale collaborazione tra Stato e Regioni, che, a norma della stessa legge n. 208 del 2015, presiede alla procedura di aggiornamento, conformemente a un indirizzo già presente nella legislazione e più volte riscontrato dalla giurisprudenza di questa Corte (sentenze n. 98 del 2007 e n. 134 del 2006, nonché, mutatis mutandis, sentenza n. 297 del 2012). Infatti, il principio di leale collaborazione, per la sua elasticità, consente di aver riguardo alle peculiarità delle singole situazioni, sicché il confronto tra Stato e Regioni è suscettibile di essere organizzato in modi diversi, per forme e intensità (sentenze n. 83 del 2016, n. 50 del 2005, n. 308 del 2003). Il limite finanziario massimo globale all’aggiornamento dei livelli essenziali pone senz’altro un parametro di riferimento per le scelte entro cui può svilupparsi la dialettica tra Stato e Regioni; ma è ben lungi dall’esaurire tale dialettica, per la quale restano spazi estremamente ampi, pure sui profili economici e finanziari.
Per quanto riguarda specificamente gli obblighi di cooperazione che si assumono derivare dal Patto per la salute 2014-2016, è inconferente il riferimento all’art. 10, comma 7, del Patto, riguardante l’aggiornamento del monitoraggio sull’assistenza sanitaria, non dei livelli essenziali. Qualora poi il riferimento fosse da intendere al più pertinente art. 1, comma 3 (anch’esso menzionato nelle argomentazioni di parte ricorrente), si dovrebbe rilevare che il requisito dell’intesa ai fini dell’aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, ivi previsto, ha riscontro nell’art. 1, comma 554, della legge n. 208 del 2015, come già rilevato; per di più, anche il citato art. 1, comma 3, fa salvo il «rispetto degli equilibri programmati della finanza pubblica».
8.3.1.2.– Destituite di fondamento sono altresì le ulteriori questioni, con le quali la parte ricorrente afferma l’incongruità del valore di 800 milioni di euro, anche in collegamento con il complessivo concorso dello Stato al fabbisogno sanitario nazionale standard.
La ricorrente ritiene che sarebbe stato adeguato il diverso valore di 900 milioni di euro, cui aveva fatto riferimento il Ministro della salute in un’audizione parlamentare, non molti giorni prima della presentazione del disegno di legge poi promulgato come legge n. 208 del 2015. Tuttavia questo riferimento non è sufficiente ad attestare la fondatezza della doglianza: mettere in luce la richiamata contraddizione tra le dichiarazioni del Ministro e le successive determinazioni del Governo non equivale affatto, di per sé, a provare l’incongruità del minore dei due importi. Del tutto frammentario e inconcludente, invece, è il riferimento alle stime che la sola Regione autonoma siciliana ha effettuato in merito al costo di una delle prestazioni incluse nell’aggiornamento. Dunque, la ricorrente non ha assolto all’onere di provare l’oggettiva impossibilità di esercitare le proprie funzioni in materia, segnatamente attraverso dati quantitativi concreti, riguardanti, tra l’altro, i diversi importi in ipotesi necessari (da ultimo, tra le molte, sentenze n. 205, n. 151, n. 127, n. 65, n. 29 del 2016).
La conclusione di infondatezza si impone a maggior ragione in quanto la stessa legge n. 208 del 2015 ha predisposto un articolato meccanismo (art. 1, commi 556 e seguenti) per la valutazione sistematica e continuativa degli stessi livelli essenziali, che dovrebbe altresì facilitarne, qualora occorresse, l’aggiornamento, finalizzato anche alla corretta determinazione dei fabbisogni regionali.
8.3.2.– In secondo luogo, i medesimi commi 553 e 555 violerebbero altresì l’art. 5, comma 1, lettera g), della legge cost. n. 1 del 2012 e l’art. 11 della legge n. 243 del 2012, in quanto non sono stati attivati i meccanismi, ivi previsti, che rafforzano il concorso finanziario dello Stato per la garanzia dei livelli essenziali, con riguardo alle fasi avverse del ciclo economico.
8.3.2.1.– La questione è inammissibile.
Anche dopo le modifiche apportate al citato art. 11 dall’art. 3 della legge 12 agosto 2016, n. 164 (Modifiche alla legge 24 dicembre 2012, n. 243, in materia di equilibrio dei bilanci delle regioni e degli enti locali), peraltro anch’esse già contestate dinanzi a questa Corte, incombe sullo Stato, ai sensi dell’art. 5, comma 1, lettera g), della legge cost. n. 1 del 2012, il dovere di stabilire le modalità del proprio concorso, nelle fasi avverse del ciclo economico o al verificarsi di eventi eccezionali, al finanziamento dei livelli essenziali delle prestazioni inerenti ai diritti civili e sociali, anche con modalità diverse e aggiuntive rispetto a quelle di cui all’art. 119, quinto comma, Cost.
Tuttavia, la ricorrente non spiega né per quale motivo, e in base a quali presupposti fattuali, lo Stato avrebbe dovuto attivare, in suo favore, il meccanismo descritto (sentenza n. 154 del 2017); né perché, in attesa dell’attuazione di tale meccanismo, dovrebbe rimanere addirittura paralizzato l’aggiornamento dei livelli essenziali dell’assistenza sanitaria (più volte tentato dopo il 2001, senza successo), il quale oltretutto serve anche per orientare le scelte di bilancio delle stesse Regioni, in presenza di interventi statali di coordinamento della finanza pubblica (sentenza n. 141 del 2016).
9.– Anche l’art. 1, comma 568, della legge n. 208 del 2015, il quale fissa in 111 miliardi di euro per l’anno 2016 il concorso dello Stato al fabbisogno sanitario nazionale standard, è oggetto di due ordini di censure.
9.1.– Secondo la ricorrente, pure il comma 568 violerebbe l’art. 5, comma 1, lettera g), della legge cost. n. 1 del 2012 e l’art. 11 della legge n. 243 del 2012, in quanto, come già dedotto a proposito dei commi 553 e 555, non sono stati ancora attivati i meccanismi, previsti nei parametri evocati, che rafforzano il concorso finanziario dello Stato alla garanzia dei livelli essenziali durante le fasi avverse del ciclo economico.
9.1.1.– La questione è inammissibile per ragioni analoghe a quelle esposte, appena sopra, a proposito delle censure similari rivolte ai commi 553 e 555. Infatti, la ricorrente non spiega perché lo Stato avrebbe dovuto attivare in suo favore il meccanismo previsto nelle disposizioni evocate come parametro; né perché la determinazione periodica del concorso dello Stato al fabbisogno sanitario nazionale standard dovrebbe risultare interdetta, in attesa della realizzazione di alcuni elementi dell’architettura dei rapporti finanziari con le Regioni, anch’essi orientati a garantire l’effettività dei livelli essenziali delle prestazioni stabiliti a norma dell’art. 117, secondo comma, lettera m), Cost.
9.2.– Sarebbero violati anche gli artt. 3, 32 e 97 Cost., per difetto di ragionevolezza e proporzionalità, con ridondanza sulle competenze regionali di cui agli artt. 117, terzo e quarto comma, 118 e 119 Cost., nonché direttamente i citati parametri relativi al riparto delle competenze fra Stato e Regioni, e altresì il principio di leale collaborazione, di cui agli artt. 5 e 120 Cost., sotto più profili: l’anzidetta riduzione sarebbe permanente e lineare; essa sarebbe avvenuta in assenza di una previa intesa, in contrasto con quanto previsto all’art. 30, comma 2, dell’intesa sul Patto per la salute 2014-2016, e senza il coinvolgimento della Conferenza permanente per il coordinamento della finanza pubblica, di cui all’art. 5 della legge 5 maggio 2009, n. 42 (Delega al Governo in materia di federalismo fiscale, in attuazione dell’articolo 119 della Costituzione); sarebbe, infine, sganciata da qualsiasi considerazione dei costi standard o dei livelli di efficienza delle singole Regioni, carente di adeguata istruttoria e, contraddittoriamente, contemporanea a un incremento delle esigenze di servizio, causato dell’aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza.
9.2.1.– Nemmeno tali questioni sono fondate.
9.2.2.– La determinazione del concorso dello Stato al fabbisogno sanitario nazionale standard deve necessariamente avere carattere globale e, dato il dinamico evolversi delle molteplici esigenze da contemperare, non può fare a meno di collegarsi a un determinato orizzonte temporale di programmazione finanziaria: a ciò fa riferimento lo stesso art. 26, comma 1, del decreto legislativo 6 maggio 2011, n. 68 (Disposizioni in materia di autonomia di entrata delle regioni a statuto ordinario e delle province, nonché di determinazione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore sanitario), quando stabilisce che il fabbisogno sanitario nazionale standard è determinato «in coerenza con il quadro macroeconomico complessivo e nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti dall’Italia in sede comunitaria».
9.2.3.– Per quanto riguarda l’anno 2016, correttamente la Regione Veneto deduce che la misura del concorso era stata fissata dall’art. 1, comma 1, del Patto per la salute 2014-2016 in 115.444 milioni di euro, «salvo eventuali modifiche che si rendessero necessarie in relazione al conseguimento degli obiettivi di finanza pubblica e a variazioni del quadro macroeconomico, nel qual caso si rimanda a quanto previsto nell’articolo 30 comma 2».
Quest’ultima disposizione, a propria volta, prevedeva: «[i]n caso di modifiche normative sostanziali e/o degli importi di cui all’articolo 1, ove necessarie in relazione al conseguimento degli obiettivi di finanza pubblica e a variazioni del quadro macroeconomico, la presente Intesa dovrà essere altresì oggetto di revisione». In effetti, all’importo di 115.444 milioni di euro fa riferimento anche l’art. 1, comma 556, della legge 23 dicembre 2014, n. 190, recante «Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di stabilità 2015)», il quale però fa salve eventuali rideterminazioni in conseguenza di quanto previsto al precedente comma 398, in virtù del quale il contributo delle Regioni agli obiettivi di finanza pubblica è stato incrementato di 3.452 milioni di euro per ciascuno degli anni dal 2015 al 2018, con rinvio a decisioni in sede di auto-coordinamento da recepire con intesa. L’intesa richiesta da questa disposizione è stata sancita il 26 febbraio 2015 e, tra l’altro, ha previsto che le risorse destinate al finanziamento del fabbisogno sanitario fossero ridotte di 2.000 milioni di euro, con riferimento alla quota di pertinenza delle Regioni ordinarie, e di 2.352 milioni di euro, includendo anche le autonomie speciali. Con successiva intesa del 2 luglio 2015 sono state individuate le specifiche misure di razionalizzazione necessarie allo scopo. Tenuto conto altresì che l’art. 1, comma 167, della legge n. 190 del 2014 aveva incrementato il finanziamento statale del fabbisogno sanitario di 5 milioni annui (per lo screening neonatale di patologie ereditarie), l’intesa del 2 luglio 2015, al punto «G», numero 1), prefigurava i seguenti livelli di finanziamento statale: 109.715 milioni di euro per il 2015; 113.097 milioni di euro per il 2016. Alle misure previste nelle due intese del 2015 hanno dato attuazione gli articoli da 9-bis a 9-octies, introdotti nel decreto-legge 19 giugno 2015, n. 78 (Disposizioni urgenti in materia di enti territoriali. Disposizioni per garantire la continuità dei dispositivi di sicurezza e di controllo del territorio. Razionalizzazione delle spese del Servizio sanitario nazionale nonché norme in materia di rifiuti e di emissioni industriali) dalla legge di conversione 6 agosto 2015, n. 125. In particolare, l’art. 9-septies riduceva «il livello del finanziamento del Servizio sanitario nazionale a cui concorre lo Stato, come stabilito dall’articolo 1, comma 556, della legge 23 dicembre 2014, n. 190», dell’importo di 2.352 milioni di euro, con disposizione destinata a valere (anche) per il 2016 (si veda, al riguardo, la sentenza n. 169 del 2017).
Riassumendo, in punto di fatto è vero che la misura del concorso statale autorizzato dalla norma censurata, per l’anno 2016, è inferiore a quella prevista in precedenza, in una sequenza di atti normativi e convenzionali tra loro concatenati, gli ultimi dei quali non sono di molto anteriori alla presentazione del disegno di legge poi approvato come legge n. 208 del 2015.
In punto di diritto, tuttavia, ciò non comporta di per sé un vizio di legittimità costituzionale. Nessun accordo può condizionare l’esercizio della funzione legislativa (fra le molte, sentenze n. 205 del 2016, n. 79 del 2011 e n. 437 del 2001), né, come già osservato, il principio di leale collaborazione si impone nel procedimento legislativo parlamentare. È ben vero che, in base al già citato art. 26, comma 1, del d.lgs. n. 68 del 2011, il fabbisogno sanitario nazionale standard è determinato «tramite intesa», ma questo principio legislativo non vincola in modo assoluto e inderogabile le leggi successivamente approvate dalle due Camere.
D’altra parte, la determinazione del concorso statale al fabbisogno sanitario nazionale standard lascia ampio spazio, a valle, alle singole Regioni per disciplinare, programmare e organizzare i servizi sanitari. Perciò, non ha rilievo il mancato coinvolgimento della Conferenza permanente per il coordinamento della finanza pubblica (sentenza n. 141 del 2016): a fronte di misure statali di coordinamento finanziario che incidono sull’autonomia delle Regioni, è necessario, ma anche sufficiente, contemperare le ragioni dell’esercizio unitario delle competenze statali e la garanzia delle funzioni costituzionalmente attribuite alle autonomie, assicurando il pieno coinvolgimento di queste ultime (vedi anche sentenza n. 65 del 2016); e ciò può avvenire anche riconoscendo loro poteri di determinazione in ordine alla modulazione delle necessarie riduzioni nei diversi ambiti di spesa.
9.2.4.– Pure le censure regionali che riguardano l’asserita inadeguatezza del concorso statale alla spesa sanitaria non sono fondate: anche a questo proposito, la ricorrente non ha provato adeguatamente l’oggettiva impossibilità di esercitare le proprie funzioni in materia, né ha argomentato quale sarebbe stato il diverso importo allo scopo necessario, limitandosi a rinviare ai precedenti atti normativi e convenzionali, dei quali si è già detto.
Nondimeno, occorre confermare che la garanzia di servizi effettivi, che corrispondono a diritti costituzionali, richiede certezza delle disponibilità finanziarie, nel quadro dei compositi rapporti tra gli enti coinvolti (sentenza n. 275 del 2016). Anche la tutela del diritto alla salute non può non subire i condizionamenti che lo stesso legislatore incontra nel distribuire le risorse finanziarie disponibili (da ultimo, sentenza n. 203 del 2016), senza però che possa essere compromessa la garanzia del suo nucleo essenziale. A maggior ragione, tuttavia, la quantificazione delle risorse in modo funzionale alla realizzazione degli obiettivi previsti dalla legislazione vigente si impone, anche in questo ambito, come canone fondamentale e presupposto del buon andamento dell’amministrazione, che deve sempre essere rispettato da parte del legislatore (sentenza n. 10 del 2016).
Pertanto, le determinazioni sul fabbisogno sanitario complessivo non dovrebbero discostarsi in modo rilevante e repentino dai punti di equilibrio trovati in esito al ponderato confronto tra Stato e Regioni in ordine ai rispettivi rapporti finanziari, senza che tale scostamento appaia giustificabile alla luce di condizioni e ragioni sopraggiunte.
per questi motivi

riservata a separate pronunce la decisione delle altre questioni di legittimità costituzionale promosse con il ricorso in epigrafe;
1) dichiara l’illegittimità costituzionale dell’art. 1, commi 526 e 536, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, recante «Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di stabilità 2016)», nella parte in cui prevedono che i decreti ministeriali ivi contemplati siano emanati «sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano», anziché d’intesa con la stessa Conferenza;
2) dichiara l’illegittimità costituzionale dell’art. 1, commi 524, 525 e 529, della legge n. 208 del 2015, nella parte in cui prevedono che i provvedimenti ivi contemplati siano adottati dalla Giunta regionale;
3) dichiara inammissibili le questioni di legittimità costituzionale dell’art. 1, commi da 524 a 529 e da 531 a 536, della legge n. 208 del 2015, promosse, in riferimento agli artt. 3, 32 e 97 della Costituzione, dalla Regione Veneto, con il ricorso in epigrafe;
4) dichiara non fondate le questioni di legittimità costituzionale dell’art. 1, commi da 524 a 529 e da 531 a 536, della legge n. 208 del 2015, promosse, in riferimento agli artt. 117, terzo e quarto comma, 118 e 119 Cost., dalla Regione Veneto, con il ricorso in epigrafe;
5) dichiara non fondate le questioni di legittimità costituzionale dell’art. 1, commi 553 e 555, della legge n. 208 del 2015, promosse, in riferimento agli artt. 3, 32, 97, 117, secondo, terzo e quarto comma, 118 e 119 Cost., nonché al principio di leale collaborazione, di cui agli artt. 5 e 120 Cost., dalla Regione Veneto, con il ricorso in epigrafe;
6) dichiara inammissibile la questione di legittimità costituzionale dell’art. 1, commi 553 e 555, della legge n. 208 del 2015, promossa, in riferimento all’art. 5, comma 1, lettera g), della legge costituzionale 20 aprile 2012, n. 1 (Introduzione del principio del pareggio di bilancio nella Carta costituzionale), e all’art. 11 della legge 24 dicembre 2012, n. 243 (Disposizioni per l’attuazione del principio del pareggio di bilancio ai sensi dell’articolo 81, sesto comma, della Costituzione), dalla Regione Veneto, con il ricorso in epigrafe;
7) dichiara inammissibile la questione di legittimità costituzionale dell’art. 1, comma 568, della legge n. 208 del 2015, promossa, in riferimento all’art. 5, comma 1, lettera g), della legge cost. n. 1 del 2012 e all’art. 11 della legge n. 243 del 2012, dalla Regione Veneto, con il ricorso in epigrafe;
8) dichiara non fondate le questioni di legittimità costituzionale dell’art. 1, comma 568, della legge n. 208 del 2015, promosse, in riferimento agli artt. 3, 32, 97, 117, secondo, terzo e quarto comma, 118 e 119 Cost., nonché al principio di leale collaborazione, di cui agli artt. 5 e 120 Cost., dalla Regione Veneto, con il ricorso in epigrafe.
Così deciso in Roma, nella sede della Corte costituzionale, Palazzo della Consulta, il 20 giugno 2017.
F.to:
Paolo GROSSI, Presidente
Marta CARTABIA, Redattore
Roberto MILANA, Cancelliere
Depositata in Cancelleria il 14 luglio 2017.
 

Visti:
• il decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502 “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’art. 1della legge 23 ottobre 1992 n. 421“ e successive modifiche ed integrazioni;
• il D.M. Sanità 14 dicembre 1994, relativo alle tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera, con riferimento alla riorganizzazione della rete ospedaliera ed alle sue relazioni con i presidi ed i servizi extra-ospedalieri e le relative linee guida;
• la legge regionale 30 dicembre 2009, n. 33 “Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità” e s.m.i.;
Richiamate:
• la Delib.G.R. 2 luglio 2001 n. 5349 “Nuovi criteri per la remunerazione di alcune funzioni dalle aziende ed enti sanitari pubblici e privati accreditati per gli anni 2001 e 2002“;
• la Delib.G.R. n. 8/10077 del 7 agosto 2009 “Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2009 – V provvedimento”;
• la Delib.G.R. n. 8/10804 del 16 dicembre 2009 “Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2010”;
• la Delib.G.R. n. 9/350 del 28 luglio 2010 “Attuazione dell’art. 25-bis “Maggiorazioni tariffarie a favore degli IRCCS di diritto pubblico e di diritto privato e delle strutture sanitarie di ricovero e cura – Poli Universitari” della L.R. 33/2009, così come modificata dalla L.R. 7/2010“;
• la Delib.G.R. n. 9/2057 del 28 luglio 2011 “Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2011 – III Provvedimento di aggiornamento in ambito sanitario (di concerto con l’assessore Boscagli)”;
• la Delib.G.R. n. 9/3976 del 6 agosto 2012 “Ulteriori determinazioni in ordine alla gestione del servizio sanitario regionale per l’esercizio 2012 anche alla luce dei provvedimenti nazionali”;
• la Delib.G.R. n. 9/4231 del 25 ottobre 2012 “Determinazione in merito alla remunerazione di alcune funzioni non coperte da tariffe predefinite svolte dalle aziende ed enti sanitari pubblici e privati accreditati per l’anno 2011”;
• la Delib.G.R. n. 9/4232 del 25 ottobre 2012 “Determinazioni in ordine ai criteri e alla gestione delle risorse destinate alla funzioni non tariffabili per l’anno 2012”;
• la Delib.G.R. n. 9/4334 del 26 ottobre 2012 “Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2013 – (di concerto con l’Assessore Pellegrini);
• la Delib.G.R. n. 10/824 del 25 ottobre 2013 “Determinazioni in merito alla remunerazione di alcune funzioni non coperte da tariffe predefinite svolte dalle aziende ed enti sanitari pubblici e privati accreditati per l’anno 2012 ed ulteriori determinazioni relativamente al finanziamento delle attività sanitarie”;
• la Delib.G.R. n. 10/1185 del 20 dicembre 2013 “Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2014 – (di concerto con l’Assessore Cantù)”;
• la Delib.G.R. n. 10/2989 del 23 dicembre 2014 “Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2015 – (di concerto con gli Assessori Cantù e Melazzini)”;
Precisato che la Delib.G.R. n. 10/4702 del 29 dicembre 2015 “Determinazioni in ordine alla gestione del servizio sociosanitario regionale per l’esercizio 2016″- (di concerto con l’Assessore Melazzini)” al paragrafo 1 “Inquadramento economico: il quadro del sistema per l’anno 2016 – Finanziamento della gestione sanitaria e socio sanitaria”:
• ha stabilito, per l’anno 2016, un importo complessivo fino a 837,5 milioni di euro per il finanziamento delle funzioni non tariffate delle strutture erogatrici private e pubbliche;
• ha determinato, sempre in relazione all’esercizio 2016, un ammontare di risorse destinate agli erogatori del comparto privato non superiore a 135,5 milioni di euro;
Stabilito di conseguenza che per le strutture pubbliche (ASST, ATS e I.R.C.C.S. di diritto pubblico) l’importo complessivo da erogare non dovrà superare 702 milioni di euro, mentre per le strutture private (I.R.C.C.S. di diritto privato, Case di Cura e Ospedali Classificati) l’importo complessivo non dovrà superare 135,5 milioni di euro;
Rilevato che, per effetto della riduzione del finanziamento complessivo a disposizione, si è dovuto procedere ad un corrispondente decremento percentuale proporzionale di ogni singolo tetto di funzione rispetto ai valori di cui al prospetto al paragrafo 2.3.3 della Delib.G.R. n. 10/1185 del 2013;
Osservato che per rispettare il predetto limite dei 135,5 milioni di euro per le strutture di diritto privato si rende necessario moltiplicare, ai valori risultanti applicando i criteri di cui all’allegato 1, parte integrante del presente provvedimento, un coefficiente di abbattimento di sistema pari a 0,8422;
Valutato, a seguito della disponibilità complessiva di tutti gli elementi utili all’assegnazione delle funzioni relative all’esercizio 2016, di determinare gli importi definitivi destinati alle singole strutture per le funzioni stesse applicando i criteri di massimo incremento rispetto all’esercizio 2015 di cui alla Delib.G.R. n. 10/5117 del 29 aprile 2016, integrati come segue:
• per le strutture che nel corso del 2015 non erano assegnatarie di alcuna funzione, ma che ne hanno maturato i requisiti nel 2016, l’ammontare massimo di risorse sarà pari a euro 746.705 che rappresenta il valore del 30°percentile delle assegnazioni complessive del 2016;
• per le strutture che nel 2015 hanno avuto una assegnazione inferiore ad un valore di euro 746.705 che rappresenta il valore del 30° percentile delle assegnazioni 2016, l’incremento di risorse possa essere superiore al 40% entro il valore complessivo di euro 746.705;
Valutato di confermare, per tutte le altre strutture, come per i precedenti esercizi ed anche per i finanziamenti per le funzioni non tariffabili dell’anno 2016, che l’incremento delle risorse, rispetto a quelle assegnate per l’anno 2015, per le singole strutture accreditate o per l’Ente Gestore di più strutture, non debba superare la soglia del 40% e ciò:
• per garantire una maggiore equità distributiva delle risorse resa necessaria dalla natura particolare delle attività finanziate e dalla loro prevalente componente di costo fisso che richiede di essere comunque riconosciuto e “protetto” da eccessive variazioni temporali e quantitative riferite alle singole strutture;
• per rispettare le previsioni ed i vincoli complessivi di spesa;
Ritenuto che l’applicazione del limite del 40% debba comunque garantire gli importi determinati per le funzioni dell’Emergenza-Urgenza in quanto finalizzati alla copertura dei costi minimi di esercizio di questo peculiare ambito;
Precisato che:
• Funzione 1 – Obiettivi previsti dal Piano Regionale integrato della sanità pubblica Veterinaria 2015 – 2018: il finanziamento, effettuato sulla base dei dati ricevuti dalla U.O. Veterinaria della Direzione Generale Welfare, è finalizzato al raggiungimento degli obiettivi regionali e aziendali nel settore della sanità pubblica veterinaria e della sicurezza alimentare, codificati dal Piano Regionale integrato della sanità pubblica Veterinaria 2015 – 2018;
> importo massimo funzione espresso in milioni di euro: 15,9;
• Funzione 2 – Complessità di gestione del file F: con questa funzione si riconosce un’integrazione fino a 1 milione di euro alle strutture accreditate che hanno erogato, attraverso il File F un valore complessivo di farmaci ad alto costo posizionate tra l’80° e il 97° percentile del valore totale dei farmaci distribuiti attraverso il File F fra tutte le strutture lombarde accreditate e fino a 2,5 milioni di euro per quelle posizionatesi oltre il 97°. Per il 2016 il valore di produzione corrispondente all’80° percentile è pari a 14.879.447 euro mentre il valore corrispondente al 97°percentile è pari a 57.518.625 euro;
> importo massimo funzione espresso in milioni di euro: 21,5;
• Funzione 3 – Trasporto Neonatale: alle strutture che hanno in carico il servizio di trasporto ed il ricovero di emergenza dei neonati è stata riconosciuta una quota forfettaria, al lordo degli abbattimenti di sistema, pari a euro 91.000;
> importo massimo funzione espresso in milioni di euro: 1
• Funzione 4 – Strutture di ricovero dotate di pronto soccorso e finanziamento culle neonatali: la funzione è attribuita partendo dalla quantificazione dei costi minimi di esercizio delle strutture P.S., D.E.A. e E.A.S e ponderando detti valori in base all’attività di PS per pazienti non ricoverati.
I costi minimi di esercizio sono stati determinati valorizzando a costi standard le figure professionali necessarie per l’assolvimento dei requisiti minimi previsti dalla Delib.G.R. n. 6/38133 del 1998, del tipo di struttura e del numero di alte specialità nelle strutture con EAS (per il 2016 i valori di riferimento sono ricompresi tra compresi tra euro 804.000 e euro 5.718.000).
La ponderazione di tali valori è stata effettuata rilevando la distribuzione degli accessi in Pronto Soccorso dei pazienti non ricoverati dal flusso di cui al D.M. 23 dicembre 1996, in base ai seguenti coefficienti:
I. 0,85 per le strutture con un numero di accessi/die minore o uguale al 25° percentile della distribuzione regionale di questo indicatore;
II. 0,9 per le strutture collocate tra il 26° ed il 50° percentile della predetta distribuzione;
III. 1 per le strutture collocate tra il 51° ed il 70° percentile della predetta distribuzione;
IV. 1,1 per le strutture collocate tra il 71° ed l’85° percentile della predetta distribuzione;
V. 1,2 per le strutture collocate al di sopra dell’85° percentile della predetta distribuzione.
Una risorsa aggiuntiva di euro 1,7 milioni è distribuita alle strutture dotate di unità operative accreditate di Terapia Intensiva neonatale in proporzione al numero di neonati prematuri oltre i 20, di peso inferiore a 1500 gr. e con una degenza superiore ai 25 giorni. È stato inoltre rinnovato il finanziamento di euro 100.000 per ogni culla neonatale, per un totale di 1,9 milioni di euro, come previsto dalla Delib.G.R. VIII/8446 del 19 novembre 2008 e applicato limitatamente alle strutture che dimettono neonati con le caratteristiche sopra descritte.
> importo massimo funzione espresso in milioni di euro: 250,3
• Funzione 5 – Presidi EEUU Ospedali Montani: i determinanti economici relativi a questa funzione sono riconducibili alla Delib.G.R. VIII/4341/07 che ha stabilito modalità e criteri di assegnazione della funzione introdotta con Delib.G.R. VIII/3776/06.
> importo massimo funzione espresso in milioni di euro: 7,5
• Funzione 6 e 7 – Prelievo di organi e tessuti – Altre attività connesse al trapianto d’organi: i valori relativi a queste funzioni sono attribuiti sulla base delle risultanze dell’analisi della rendicontazione annuale pervenuta dai dei centri di riferimento.
> importo massimo funzione espresso in milioni di euro: 6,6+11,3
• Funzione 8 – Attività di Ricerca degli IRCSS: la funzione è stata calcolata riproporzionando le assegnazioni del 2016 della ricerca corrente per ogni IRCCS sullo stanziamento stabilito per questa funzione ed assegnando ad ogni struttura 2 quote: la prima pari al 75% della suddetta quota riproporzionata e la seconda ridistribuendo il 25%rimanente sulla base del valore Impact Factor normalizzato certificato dal Ministero per ciascun IRCCS.
> importo massimo funzione espresso in milioni di euro: 74,7
• Funzione 9 – Didattica universitaria della Facoltà di Medicina e Chirurgia: si rimanda per l’illustrazione dettagliata dei criteri all’allegato 1) parte integrante del presente provvedimento, paragrafo 10. Il valore medio del fatturato prodotto dai posti letto clinicizzati effettivamente utilizzati è pari a euro 307.000.
> importo massimo funzione espresso in milioni di euro: 2,4
• Funzione 10 – Formazione personale infermieristico, della riabilitazione e tecnico sanitario: il valore di riferimento per il calcolo di questa funzione è Il “costo medio pro-capite” 2016 (CMpro) che si ottiene dal rapporto tra i costi totali rendicontati dalle strutture sanitarie che “ospitano” la formazione universitaria per i profili professionali del personale del Servizio Sanitario Regionale ed il numero totale degli studenti coinvolti.
Per il 2016 tale valore è pari a 3722,47 euro. L’importo lordo riconosciuto agli enti in deliberazione è quello minore ottenuto mettendo a confronto il risultato del prodotto CMpro-numero studenti in capo ad ogni singola struttura con i costi totali rendicontati dalle stesse per ogni corso.
> importo massimo funzione espresso in milioni di euro: 32,7
• Funzione 11 – Integrazione tariffaria per casi di AIDS trattati in regime ambulatoriale per terapia antiretrovirale: è corrisposta una quota forfetaria lorda di 619 euro per ogni paziente trattato in regime ambulatoriale per terapia antiretrovirale da strutture accreditate per la specialità di malattie infettive (numero minimo di pazienti considerati per accedere alla funzione: 100);
> importo massimo funzione espresso in milioni di euro: 12,2
• Funzione 12 – Ampiezza del case-mix: per la determinazione di tale funzione sono stati estratti dal database regionale dei ricoveri ospedalieri, per ogni struttura, il numero di Delib.G.R. (nomenclatore dei ricoveri regionale) trattati con più di 10 ricoveri in degenza ordinaria superiore ad 1 giorno ed il numero di pazienti ricoverati.
È stato calcolato, per ogni struttura, un primo punteggio, in termini di rango percentile, sulla base della numerosità dei DRG trattati nel corso del 2016. Successivamente si è definita una prima graduatoria calcolando le posizioni uguali o al di sopra del 76° rango percentile. Il punteggio finale è stato ottenuto ordinando le strutture che si sono posizionate al di sopra dell’85° rango percentile. Lo stanziamento complessivo è stato distribuito fra le strutture così individuate a condizione che non abbiano accesso alle maggiorazioni tariffarie.
> importo massimo funzione espresso in milioni di euro: 29
• Funzione 13 – Altre attività di rilievo regionale: i valori relativi a queste funzioni sono attribuiti sulla base delle risultanze dell’analisi della rendicontazione annuale pervenuta dai dei centri di riferimento.
> importo massimo funzione espresso in milioni di euro: 21,5
• Funzione 14 – Unità operative ospedaliere di medicina del lavoro(U.O.O.M.L.): le attività svolte sono così state valorizzate:
> per le attività istituzionali correnti si è ripartita una quota di 2.189.801 euro in relazione alla popolazione assoluta dei residenti della ATS e delle ATS servite;
> per le attività svolte dalle U.O.O.M.L. esistenti e dal Centro Universitario convenzionato attivato presso l’Azienda Ospedaliera “Ospedale San Gerardo dei Tintori” di Monza, in qualità di Centro di Riferimento Regionale, il riconoscimento di una quota di euro 154.937.
> importo massimo funzione espresso in milioni di euro: 3,8
• Funzione 15 – Servizio di neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (U.O.N.P.I.A.): Il valore della funzione è stato definito assumendo come parametro di riferimento la differenza tra il costo del personale assegnato ad ogni Ente sanitario e la quota finanziata con le tariffe per le prestazioni di Neuropsichiatria Infantile erogate in regime ambulatoriale o di residenzialità.
> importo massimo funzione espresso in milioni di euro: 20,6;
• Funzione 16 – Funzione di complessità di erogazione delle attività di ricovero per enti gestori unici: lo stanziamento per questa funzione è erogato in proporzione al fatturato prodotto nel 2016 dalle strutture con più presidi ubicati nella medesima ATS con riferimento alla situazione consolidata dell’ente gestore unico al 30 giugno 2010 ed al numero totale di presidi. (Valore totale fatturato 2016: euro 3.076.441.531 – totale numero presidi: 107);
> importo massimo funzione espresso in milioni di euro: 135,4;
• Funzione 17 – Molteplicità di presidi di erogazione di prestazioni di specialistica ambulatoriale: Lo stanziamento per questa funzione è erogato in proporzione al fatturato prodotto nel 2016 dai presidi ambulatoriali ubicati nella medesima ASL con riferimento alla situazione consolidata dell’ente gestore unico al 30 giugno 2010 ed al numero totale di presidi. (Valore totale fatturato 2016: 205.727.515 euro);
> importo massimo funzione espresso in milioni di euro: 62,6
• Funzione 18 – Molteplicità e complessità di livelli di erogazione nel territorio dei servizi di UONPIA e di psichiatria: lo stanziamento per questa funzione è erogato in proporzione al numero di strutture UONPIA e di psichiatria presenti negli enti gestori di più servizi di UONPIA e di psichiatria (al di fuori della struttura di ricovero) per contribuire alla copertura dei maggiori oneri dovuti alla complessità organizzativa di più servizi. (Valore stanziamento ripartito tra 569 presidi rilevati);
> importo massimo funzione espresso in milioni di euro: 35,1;
• Funzione 19 – Trattamento di pazienti anziani in area metropolitana ad alta intensità abitativa: Il finanziamento è stato calcolato osservando per ogni struttura ospedaliera lombarda la percentuale di dimessi maggiori di 75 anni di età per uno stesso DRG, la densità di popolazione dell’area in cui è ubicato l’ospedale, il numero di posti letto occupati da questi pazienti calcolato sulla base delle dimissioni effettuate non inferiore a 70, l’incidenza di questi letti sul totale dei letti ordinari;
> importo massimo funzione espresso in milioni di euro: 93,4.
Richiamata la Delib.G.R. n. 9/350 del 28 luglio 2010 “Attuazione dell’art. 25-bis “Maggiorazioni tariffarie a favore degli IRCCS di diritto pubblico e di diritto privato e delle strutture sanitarie di ricovero e cura – Poli Universitari” della L.R. 33/2009, così come modificata dalla L.R. 7/2010“ al punto 4 del dispositivo che prevede: “… ai sensi dalla citata normativa, il riconoscimento della maggiorazione sulle tariffe preclude il riconoscimento (…) delle funzioni di didattica universitaria, di ampiezza del case mix e di integrazione tariffaria per percentuale di pazienti extraregionali superiore alla media regionale”;
Atteso che è ancora in corso l’istruttoria per l’assegnazione delle maggiorazioni tariffarie per il quadriennio 2013-2016 e che pertanto, secondo quanto stabilito e richiamato al precedente punto, le determinazioni riguardanti le strutture alle quali sono riconosciute le funzioni sopra indicate sono da considerarsi provvisorie e suscettibili di rettifica sulla base delle risultanze in punto di accesso alle maggiorazioni tariffarie;
Visti:
• l’allegato 1 dal titolo “Funzioni non coperte da tariffe predefinite delle aziende e degli enti sanitari pubblici e privati per l’esercizio 2016: relazione illustrativa” nel quale sono esplicitati i criteri di assegnazione delle funzioni;
• l’allegato 2 che, sulla base dei criteri di cui al punto precedente, assegna i fondi per le funzioni non coperte da tariffe predefinite per l’anno 2016 alle aziende ed enti sanitari pubblici e privati accreditati che ne hanno titolo;
Ritenuto pertanto di approvare tali documenti, Allegato 1 e 2, come parti integranti e sostanziali del presente provvedimento;
Ritenuto:
• di precisare che i fondi di cui all’allegato 2 del presente provvedimento sono destinati agli Enti Sanitari i quali dovranno prioritariamente contabilizzarli rispettando le assegnazioni per tipologia stabilite nel presente provvedimento;
• di dare mandato alla Presidenza – U.O. Risorse Economico Finanziarie e alle ATS, per le strutture di rispettiva competenza, di procedere all’erogazione dei saldi dei finanziamenti riconosciuti, al netto degli acconti di cassa già erogati nell’anno 2016, dando atto che, ai sensi dell’art. 20 del D.Lgs. n. 118/2011, le risorse risultano già impegnate ai capitoli 13.01.104.8374 e 13.01.104.11568 del bilancio per l’esercizio 2017 – residui passivi 2016/GSA -;
Dato atto che, con provvedimenti della Presidenza – U.O. Risorse Economico Finanziarie del Sistema Socio Sanitario, in corso d’anno saranno erogati acconti di cassa a favore degli Enti sanitari pubblici precisando che l’erogazione degli acconti agli IRCCS privati, ospedali classificati e alle case di cura sarà assicurata dalle ATS secondo le modalità previste dalla d.g.r. n. 10/5954 del 5 dicembre 2016″Determinazioni in ordine alla gestione del servizio sociosanitario regionale per l’esercizio 2017″;
Precisato che le ATS di appartenenza territoriale provvederanno ad erogare acconti di cassa trimestrali nella misura massima dell’85% delle funzioni non tariffabili finanziate nel precedente esercizio a favore dei soggetti erogatori accreditati e a contratto di diritto privato;
Stabilito che, sulla base delle risultanze derivanti dall’applicazione delle disposizioni contenute nel presente provvedimento, le Aziende procedano all’aggiornamento dei Bilanci d’esercizio 2016 per la voce contributi in conto esercizio “Funzioni non tariffate”, precisando che tale aggiornamento non comporta alcuna modifica dell’equilibrio già definito in sede di approvazione del bilancio preventivo assestato 2016 e che la Presidenza – U.O. Risorse Economico Finanziarie del Sistema Socio Sanitario procederà ad emanare apposito decreto per regolarizzare le assegnazioni delle singole aziende, al fine del rispetto dell’equilibrio stesso;
Ritenuto infine di disporre la pubblicazione del presente atto sul Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia nonché sul portale di Regione Lombardia www.regione.lombardia.it per favorirne la diffusione e la conoscenza;
Vagliate ed assunte come proprie le predette determinazioni;
A voti unanimi, espressi nelle forme di legge:

 

1. di approvare gli allegati 1 e 2, parti integranti e sostanziali del presente provvedimento, riportanti l’esplicitazione dei criteri di assegnazione delle funzioni non coperte da tariffe predefinite svolte dalle aziende sanitarie pubbliche e private operanti sul territorio regionale per l’anno 2016 nonché la ripartizione dei relativi fondi;
2. di assegnare tali fondi per le funzioni non coperte da tariffe predefinite come da seguente dettaglio:
• per l’anno 2016 alle strutture sanitarie indicate nell’Allegato 2, parte integrante e sostanziale del presente atto, per il rispettivo ammontare ivi precisato per un totale di euro 805.885.914, di cui euro 135.500.000, destinati complessivamente al comparto privato (I.R.C.C.S. di diritto privato, Case di Cura e Ospedali Classificati);
3. di stabilire che per rispettare il predetto limite dei 135,5 milioni di euro si rende necessario moltiplicare, ai valori risultanti applicando i criteri di cui all’allegato 1), un coefficiente di abbattimento di sistema pari a 0,8422;
4. di prevedere che l’incremento delle risorse, rispetto a quelle assegnate nel 2016, per le singole strutture accreditate o per l’Ente Gestore di più strutture, non debba di norma superare la soglia del 40% e ciò:
a) per garantire una maggiore equità distributiva delle risorse resa necessaria dalla natura particolare delle attività finanziate e dalla loro prevalente componente di costo fisso che richiede di essere comunque riconosciuto e “protetto” da eccessive variazioni temporali e quantitative riferite alle singole strutture;
b) per rispettare le previsioni ed i vincoli complessivi di spesa;
5. di stabilire che l’applicazione del limite del 40% garantisca comunque gli importi determinati per le funzioni dell’Emergenza-Urgenza in quanto finalizzati alla copertura dei costi minimi di esercizio di questo peculiare ambito;
6. di determinare, a seguito della disponibilità complessiva di tutti gli elementi utili all’assegnazione delle funzioni relative all’esercizio 2016, gli importi definitivi destinati alle singole strutture per le funzioni stesse applicando i criteri di massimo incremento rispetto all’esercizio 2015 alla Delib.G.R. n. 10/5117 del 29 aprile 2016, integrati come segue:
• per le strutture che nel corso del 2015 non erano assegnatarie di alcuna funzione, ma che ne hanno maturato i requisiti nel 2016, l’ammontare massimo di risorse sarà pari a euro 746.705 che rappresenta il valore del 30°percentile delle assegnazioni complessive del 2016;
• per le strutture che nel 2015 hanno avuto una assegnazione inferiore ad un valore di euro 746.705 che rappresenta il valore del 30° percentile delle assegnazioni 2015, l’incremento di risorse possa essere superiore al 40% entro il valore complessivo di euro 746.705;
7. di dare atto che è ancora in corso l’istruttoria per l’assegnazione delle maggiorazioni tariffarie per il quadriennio 2013-2016 e che pertanto le determinazioni riguardanti le strutture alle quali sono riconosciute le funzioni indicate nella Delib.G.R. n. 350 del 28 luglio 2010 sono da considerarsi provvisorie e suscettibili di rettifica sulla base delle risultanze in punto di accesso alle maggiorazioni tariffarie;
8. di precisare che i fondi di cui all’allegato 2 del presente provvedimento sono destinati agli Enti Sanitari i quali dovranno prioritariamente contabilizzarli rispettando le assegnazioni per tipologia stabilite nel presente provvedimento;
9. di dare mandato alla Presidenza – U.O. Risorse Economico Finanziarie e alle ATS, per le strutture di rispettiva competenza, di procedere all’erogazione dei saldi dei finanziamenti riconosciuti, al netto degli acconti di cassa già erogati nell’anno 2016, dando atto che, ai sensi dell’art. 20 del D.Lgs. n. 118/2011, le risorse risultano già impegnate ai capitoli 13.01.104.8374 e 13.01.104.11568 del bilancio per l’esercizio 2017 – residui passivi 2016/GSA -;
10. di dare atto che con provvedimenti della Presidenza – U.O. Risorse Economico Finanziarie del Sistema Socio Sanitario, in corso d’anno saranno erogati acconti di cassa a favore degli Enti sanitari pubblici precisando che l’erogazione degli acconti agli IRCCS privati, ospedali classificati e alle case di cura sarà assicurata dalle ATS secondo le modalità previste dalla d.g.r. n. 10/5954 del 5 dicembre 2016 “Determinazioni in ordine alla gestione del servizio sociosanitario regionale per l’esercizio 2017”;
11. di precisare che le ATS di appartenenza territoriale provvederanno ad erogare acconti di cassa trimestrali nella misura massima dell’85% delle funzioni non tariffabili finanziate nel precedente esercizio a favore dei soggetti erogatori accreditati e a contratto di diritto privato;
12. di stabilire che sulla base delle risultanze derivanti dall’applicazione delle disposizioni contenute nel presente provvedimento, le Aziende procedano all’aggiornamento dei Bilanci d’esercizio 2016 per la voce contributi in conto esercizio “Funzioni non tariffate”, precisando che tale aggiornamento non comporta alcuna modifica dell’equilibrio già definito in sede di approvazione del bilancio preventivo assestato 2016 e che la Presidenza – U.O. Risorse Economico Finanziarie del Sistema Socio Sanitario procederà ad emanare apposito decreto per regolarizzare le assegnazioni delle singole aziende, al fine del rispetto dell’equilibrio stesso;
13. di disporre la pubblicazione del presente atto sul Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia nonché sul portale di Regione Lombardia www.regione.lombardia.it per favorire la diffusione e la conoscenza del presente atto.
 

Funzioni non coperte da tariffe predefinite delle aziende e degli enti sanitari pubblici e privati per l’esercizio 2016: Relazione illustrativa
Le attività individuate per questa modalità di finanziamento derivano dalla programmazione nazionale e regionale nonché dai provvedimenti specifici della Giunta Regionale volti a riconoscere particolari funzioni che non trovano sufficiente copertura con la remunerazione a prestazione svolte dagli Enti Sanitari.
Il criterio utilizzato per la determinazione degli importi, in generale, è stato quello di esaminare per ciascuna funzione il profilo organizzativo, le specifiche attività, i volumi prodotti ed i costi dei fattori produttivi impiegati ed eventuali ricavi realizzati.
In particolare per alcune funzioni si è individuato:
– una quota forfettaria eventualmente maggiorata del tasso d’inflazione o di un’ulteriore quota calcolata attraverso un coefficiente di complessità di funzione;
– una ripartizione che in parte tiene conto delle modalità di assegnazione dei fondi per funzioni simili da parte del Ministero;
– un incremento di finanziamento finalizzato a promuovere e incentivare specifiche funzioni di particolare interesse regionale.
Le principali fonti dei dati utilizzate sono rappresentate dai flussi informativi disponibili presso la Regione Lombardia – Direzione Generale Welfare (base dati prestazioni di ricovero e cura, base dati prestazioni ambulatoriali, base dati accreditamento, flusso del personale), da altre pubblicazioni ufficiali espressamente citate, oltre a indicazioni fornite direttamente dalle singole strutture.
Gli importi determinati con l’applicazione dei criteri sopra indicati relativi ad ogni funzione individuata sono riportati nelle tabelle riassuntive per tipologia di erogatore.
Alla luce dei criteri generali più sopra esposti, sono state individuate le seguenti funzioni spettanti alle ATS, alle ASST, agli Istituti di ricerca e cura a carattere scientifico di diritto pubblico e privato, nonché alle strutture di ricovero private accreditate.
1) Obiettivi previsti dal Piano Regionale integrato della sanità pubblica Veterinaria 2015 – 2018.
Il finanziamento è finalizzato al raggiungimento degli obiettivi previsti dal Piano Regionale Integrato della Sanità Pubblica Veterinaria 2015 – 2018, di cui alla Delib.G.R. n. 2935/2014, di seguito denominato Piano.
Il Piano individua gli obiettivi vincolanti e strategici che devono essere perseguiti dai Dipartimenti veterinari e sicurezza degli alimenti di origine animale, di seguito denominati Dipartimento.
La Delib.G.R. n. 5954/2016 dispone che il Dipartimento assicuri la governance del sistema promuovendo l’uniformità di indirizzo tecnico-scientifico dei Servizi dipartimentali e dei Distretti veterinari; garantisca inoltre una capillare presenza sul territorio dei Veterinari Ufficiali, anche attraverso una efficace interazione con gli operatori economici delle filiere agroalimentari lombarde, per favorire una maggiore efficacia delle misure di prevenzione sanitaria. Il Dipartimento pertanto svolge le seguenti funzioni: programmazione, coordinamento, monitoraggio e verifica delle attività e, a tal fine, predispone il piano integrato aziendale della prevenzione veterinaria (PIAPV 2017).
In tale ambito è stata emanata la Circolare regionale del 27 gennaio 2017 – n. 1 con all’oggetto Indicazioni operative per la predisposizione, da parte di ciascuna ATS, del piano integrato aziendale della prevenzione veterinaria (PIAPV 2017), i cui obiettivi sono riportati di seguito:
√ Allegato A: Mantenimento dello stato di indennità degli allevamenti da malattie attraverso l’attuazione delle relative misure di prevenzione, anche con riferimento alle zoonosi
• A1 – Prevenzione delle malattie animali
√ Allegato B: Mantenimento delle condizioni di igiene e sicurezza degli alimenti di origine animale attraverso l’attuazione del controllo ufficiale di processo e di prodotto delle filiere agroalimentari (per l’attività relativa al controllo degli stabilimenti riconosciuti e registrati (Regolamenti nn. 852/04 e 853/04) si rimanda al Piano Regionale integrato della sanità pubblica veterinaria 2015-2018 – pagine 96-107)
• B1: Verifica della sicurezza degli alimenti di origine animale
• B2-Azioni sanitarie in sostegno della competitività e dell’export dei prodotti di o.a.
√ Allegato C: Attuazione delle misure di controllo sull’utilizzo del farmaco veterinario, sull’alimentazione nonché sul benessere degli animali
• C1 – Verifica dell’Igiene e sicurezza veterinaria a livello di produzione primaria a tutela dei consumatori)
√ Allegato D: Obiettivi multidisciplinari
Gli importi riconosciuti per la realizzazione del piano integrato aziendale della prevenzione veterinaria, riportati in tabella (Tabella 1), sono stati calcolati sulla base dei seguenti indicatori di contesto e di attività per le diverse aree di intervento:
– Sanità e benessere animale: n° allevamenti e n° capi delle principali specie di interesse zootecnico (bovini, suini e avicoli) e n° controlli ufficiali per il mantenimento dello stato sanitario
– Tutela sanitaria degli animali d’affezione e prevenzione del randagismo: n° registrazioni in anagrafe canina
– Alimenti di origine animale: n° stabilimenti riconosciuti, n° stabilimenti registrati e n° ungulati domestici macellati (espressi in UGB)
– Mangimi e farmaco veterinario: n° impianti che producono, commerciano e utilizzano medicinali veterinari (allevamenti, strutture veterinarie, grossisti e fabbricanti); N° campioni eseguiti nell’ambito del Piano residui e nel piano alimentazione animale e controlli ufficiali di farmacosorveglianza
Dopo aver normalizzato i dati, a ciascun indicatore è stato assegnato un peso che esprimesse l’impatto in termini di attività. I valori sono poi stati sommati per aree funzionali. Il valore finale è stato calcolato dopo aver attribuito a ciascuna area funzionale un fattore di correzione basato sul numero di personale assegnato.
2) Complessità di gestione del File F.
Con Delib.G.R. VIII/10804 del 16 dicembre 2009 All. 2 è stata istituita una nuova funzione destinata a sostenere la complessità di gestione del File F (flusso dei Farmaci a somministrazione diretta a pazienti non ricoverati).
In questi anni si è assistito infatti allo sviluppo di terapie farmacologiche innovative con farmaci derivanti da nuove tecnologie, si tratta di farmaci ad alto costo a gestione ospedaliera a cui si associa anche la gestione del Registro AIFA (farmaci antineoplatsici, farmaci orfani, farmaci oftalmici, ecc.).
Ogni registro e le procedure regolatorie ad esso associato introducono elementi di aggravio procedurale sul lavoro sia del clinico che degli operatori sanitari e tale aggravio ha un senso ed è giustificato se produce nuove conoscenze e soprattutto se i risultati consentono una verifica del lavoro svolto e un benchmarking con gli altri centri a livello sia regionale che nazionale. Con questa funzione si riconosce un’integrazione fino a 1 milione di euro alle strutture accreditate che hanno erogato, attraverso il File F un valore complessivo di farmaci ad alto costo posizionate tra l’80° e il 97° percentile del valore totale dei farmaci distribuiti attraverso il File F fra tutte le strutture lombarde accreditate e fino a 2,5 milioni di euro per quelle posizionatesi oltre il 97°.
Per l’anno 2016 è stato applicato il criterio degli anni precedenti, secondo il quale sono state considerate le spese file F per le sole tipologie oggetto di abbattimento; quindi non sono state contabilizzate le spese file F inerenti le tipologie che ricadono sulla spesa territoriale. Secondo tale criterio non vengono considerate le spese per HCV (tipologia 18). Escludere la spesa per HCV è inoltre giustificato dal fatto che questa è contabilizzata dai soli erogatori pubblici non riconoscendo la relativa complessità che è presente anche sugli erogatori privati.
EMERGENZA – URGENZA
Le funzioni comprendono l’organizzazione delle attività volte a garantire, in condizioni di emergenza-urgenza, i necessari interventi per la stabilizzazione delle funzioni vitali, l’orientamento diagnostico ed il trattamento terapeutico.
Tali funzioni si articolano come segue:
3) Trasporto Neonatale.
Alle strutture che hanno in carico il servizio di trasporto ed il ricovero di emergenza dei neonati è stata riconosciuta una quota forfettaria di euro 91.000.
4) Strutture di ricovero dotate di Pronto Soccorso e finanziamento culle neonatali.
Con Delib.G.R. VIII 10077 del 7 agosto 2009 è stato introdotto un nuovo sistema di remunerazione per le funzioni di emergenza-urgenza per le strutture dotate di Pronto Soccorso (PS), Dipartimento Emergenza Urgenza (DEA) e di Dipartimento Emergenza Urgenza e Accettazione (EAS). Questo criterio prevede di attribuire la funzione partendo dalla quantificazione dei costi minimi di esercizio delle strutture P.S., D.E.A. e E.A.S e ponderando detti valori in base all’attività di PS per pazienti non ricoverati.
I costi minimi di esercizio sono stati determinati valorizzando a costi standard le figure professionali necessarie per l’assolvimento dei requisiti minimi previsti dalla Delib.G.R. VI/38133/1998, del tipo di struttura e del numero di alte specialità nelle strutture con EAS.
In particolare:

tipo struttura	dettaglio tipo struttura	valore funzione
ps		euro 804.000
dea		euro 3.558.000
eas1	1 alta specialità	euro 3.918.000
eas2	2 alte specialità	euro 4.278.000
eas3	3 alte specialità	euro 4.638.000
eas4	4 alte specialità	euro 4.998.000
eas5	5 alte specialità	euro 5.358.000
eas6	6 alte specialità	euro 5.718.000

La ponderazione dei suddetti valori è stata effettuata rilevando la distribuzione degli accessi in Pronto Soccorso dei pazienti non ricoverati dal flusso di cui al D.M. 23 dicembre 1996, in base ai seguenti coefficienti:
– 0,85 per le strutture con un numero di accessi/die minore o uguale al 25° percentile della distribuzione regionale di questo indicatore;
– 0,9 per le strutture collocate tra il 26° ed il 50° percentile della predetta distribuzione;
– 1 per le strutture collocate tra il 51° ed il 70° percentile della predetta distribuzione;
– 1,1 per le strutture collocate tra il 71° e l’85° percentile della predetta distribuzione;
– 1,2 per le strutture collocate al di sopra dell’85° percentile della predetta distribuzione.
È stato inoltre rinnovato il finanziamento di euro 100.000 per ogni culla neonatale, per un totale di 1,9 milioni di euro, come previsto dalla Delib.G.R. VIII/8446 del 19 novembre 2008 e applicato limitatamente alle strutture che dimettono neonati di cui al presente paragrafo, finalizzato a fronteggiare la richiesta di più culle neonatali necessarie a far fronte alla domanda territoriale crescente di terapia intensiva neonatale secondo la seguente suddivisione che riguarda:
• Irccs Ospedale Policlinico di Milano: n. 8
• Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda: n. 1
• Asst dei Sette Laghi: n. 5
• Asst Papa Giovanni XXIII: n. 2
• Asst degli Spedali Civili di Brescia n. 1
• Fondazione MBBM n. 2
È previsto un finanziamento aggiuntivo finalizzato a contribuire a mantenere al massimo livello di risposta ed attenzione clinica ed organizzativa le attività di terapia intensiva. Questa risorsa aggiuntiva di euro 1,7 milioni è distribuita alle strutture dotate di unità operative accreditate di Terapia Intensiva neonatale in proporzione al numero di neonati prematuri oltre i 20, di peso inferiore a 1500 gr. e con una degenza superiore ai 25 giorni. Questa soglia discriminante è stata individuata al fine di concentrare le risorse nelle strutture in cui la numerosità della casistica permette una migliore qualificazione del personale, una maggiore efficacia delle cure ed una più efficiente allocazione delle risorse.
5) Presidi EEUU Ospedali Montani.
La Delib.G.R. n. 8/3776 del 2006 ha introdotto, tra le altre, una funzione specifica per i presidi di Emergenza Urgenza di ospedali montani le cui modalità e criteri di assegnazione sono stati definiti con la successiva Delib.G.R. VIII/4341/07. Gli importi della presente funzione sono stati attribuiti applicando quanto disposto nei provvedimenti citati.
ATTIVITÀ CONNESSE AL TRAPIANTO D’ORGANI
6) Prelievo di organi e tessuti.
La Regione Lombardia ritiene prioritario l’incremento della donazione di organi e tessuti ai fini del trapianto, essendo eccellente il livello qualitativo degli interventi.
Per contro il reperimento degli organi risulta insufficiente al fabbisogno.
Si è pertanto considerata la necessità di valorizzare le attività di prelievo di organi e tessuti mediante tariffe predeterminate, con riferimento anche al tariffario nazionale.
Con Delib.G.R. 8/6291 del 21 dicembre 2007 sono state approvate le modalità di funzionamento e remunerazione delle Banche delle cornee e tessuti. Tali determinazioni sono in via di progressiva attuazione per consentire alle strutture di organizzare il flusso delle cessioni.
Anche per il 2016 per gli organi procurati quali cuore, cuore e polmone, fegato, pancreas, polmone, rene, il contributo è pari a 3.000 euro per organo, per le valvole, vasi e cornee il contributo è pari a 260 euro per tessuto, per i tessuti muscolo-scheletrici è di euro 390 e per il prelievo di tessuto cutaneo è di euro 3 per cm². Al fine di potenziare ulteriormente il settore e valorizzare il ruolo degli operatori impegnati si riconosce un’ulteriore somma di euro 4.000 per ogni donatore effettivo procurato (fonte NITp).
7) Altre attività connesse al trapianto d’organi.
Banca delle cornee.
Con Delib.G.R. n. 8/6291 del 21 dicembre 2007 sono state approvate le determinazioni in merito alla remunerazione delle Banche delle Cornee e dei Tessuti che prevedono l’introduzione di un sistema tariffario per il rimborso diretto tramite fatturazione dei tessuti ceduti dalle banche alla struttura sede del trapianto.
La Delibera citata prevede ogni banca delle cornee della Lombardia deve provvedere ad autofinanziarsi tramite l’applicazione di una tariffa di euro 850 per ciascuna cornea certificata e ceduta e che attraverso le funzioni non tariffate vengano coperti i costi residuali di gestione.
La funzione è assicurata dall’Asst di Monza e dall’Irccs Policlinico S. Matteo di Pavia.
Centro Regionale di Riferimento per le attività di prelievo e di trapianto di organi e tessuti.
Con Delib.G.R. n. 10/4982 del 30 marzo 2016 è stata rinnovata la convenzione tra la Regione Lombardia e Irccs Ospedale Policlinico di Milano per il funzionamento del centro di riferimento regionale per l’attività di prelievo e di trapianto di organi e tessuti.
La convenzione prevede le seguenti specifiche attività:
– il funzionamento del Centro di riferimento regionale per l’attività di prelievo e di trapianto di organi e tessuti;
– il funzionamento del Centro Interregionale di Riferimento (CIR);
– la gestione del registro regionale dei donatori volontari di midollo osseo;
– il funzionamento della Commissione sanitaria per la valutazione di parte terza dei trapianti di rene e fegato da donatori viventi.
Centro raccolta e crioconservazione delle cellule staminali periferiche.
La funzione è assicurata dall’Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda di Milano.
Banca regionale per la conservazione di sangue da cordone ombelicale.
Con Delib.G.R. n. 7/18653 del 5 agosto 2004 è stata costituita la Banca regionale per la conservazione, la tipizzazione, lo studio e la distribuzione delle cellule staminali da cordone ombelicale con più sedi decentrate – Centri di raccolta e Conservazione (CRS).
Le sedi attualmente sono ubicate presso l’Irccs Ospedale Policlinico di Milano e l’Irccs Policlinico San Matteo di Pavia. Con Delib.G.R. n. 10/5094 del 29 aprile 2016 sono stati rinnovati gli schemi di convenzione per il funzionamento delle suddette banche per il triennio 2016-2018.
Centro raccolta e conservazione omoinnesti (valvolari-vascolari).
Con Delib.G.R. n. 7/12848 del 28 aprile 2003 è stata istituita la Banca degli omoinnesti valvolari e vascolari della Regione Lombardia con sede presso l’Irccs “Fondazione Monzino – Centro Cardiologico” di Milano.
Cuore artificiale.
La funzione fornisce un supporto economico e riconosciuta solo ai centri autorizzati al trapianto cardiaco, che utilizzano il cuore artificiale come bridge al trapianto da donatore. Il valore assegnato contribuisce a coprire parte della spesa sostenuta per l’acquisto dei dispositivi applicati.
Per l’anno 2016 detta funzione è stata assicurata dall’Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda di Milano e dall’Asst Papa Giovanni XXIII di Bergamo.
Centro coltura epidermide umana e crioconservazione tessuti.
Con Delib.G.R. n. 4/39830 del 14 febbraio 1989 sono stati istituiti il Centro di riferimento regionale per la coltura di epidermide umana in vitro e la Banca per la conservazione dei tessuti presso l’Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda di Milano.
Centro di riferimento Regionale “Banca di emocomponenti di gruppi rari”.
Con DDGS n. 6027 del 2 aprile 2002 è stata istituita presso il Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale dell’Irccs Ospedale Policlinico di Milano la Banca di emocomponenti di gruppi rari.
Con Delib.G.R. n. 10/5093 del 29 aprile 2016 è stata approvata la convenzione tra la Regione Lombardia e IRCCS per il funzionamento del Centro per il periodo 2016-2018.
Laboratorio di Terapie cellulari.
Il laboratorio gestisce l’attività di processazione delle cellule staminali ematopoietiche per il Programma trapianto. La funzione è assicurata dall’Asst Papa Giovanni XXIII di Bergamo.
ATTIVITÀ DI RICERCA, DIDATTICA UNIVERSITARIA E FORMAZIONE DEL PERSONALE INFERMIERISTICO E TECNICO.
8) Attività di Ricerca degli IRCSS.
Accedono a questa funzione gli I.R.C.S.S. di diritto pubblico e privato della regione Lombardia.
La funzione non è finalizzata a coprire i costi per la ricerca “corrente” e “finalizzata” che vengono riconosciuti dal Ministero attraverso specifici finanziamenti ma rappresenta un contributo regionale al potenziamento della funzione di ricerca.
La funzione pertanto è stata calcolata riproporzionando le assegnazioni del 2016 della ricerca corrente per ogni IRCCS sullo stanziamento stabilito per questa funzione ed assegnando ad ogni struttura 2 quote: la prima pari al 75% della suddetta quota riproporzionata e la seconda ridistribuendo il 25% rimanente sulla base del valore Impact Factor (IF) 2015 normalizzato certificato dal Ministero per ciascun IRCCS.
9) Didattica universitaria della Facoltà di Medicina e Chirurgia.
La funzione è destinata a contribuire alla copertura dei maggiori oneri economici sostenuti dalle strutture in cui si trova ad operare la Facoltà di Medicina e Chirurgia con attività formative pre – laurea. Nei reparti ospedalieri in cui oltre alla normale attività assistenziale è presente anche quella di didattica universitaria, è possibile che si verifichino tempi operatori più lunghi, degenza media più lunga, numero di prestazioni diagnostiche per caso più elevato, duplicazione delle attrezzature in dotazione, maggiore complessità della casistica o sua particolare specializzazione e concentrazione.
Tali fattori si ritiene, possano comportare maggior consumo di risorse assorbite e quindi di maggiori costi la cui copertura con le sole tariffe può non essere sufficiente.
Il finanziamento di questa funzione è stato definito considerando differenti indicatori: sia quelli relativi al numero di posti letto dedicati e alle attività prodotte, sia quelli relativi all’attività didattica: numero anni di corso, numero e ore di studenti, numero tutor ospedalieri.
Sulla base dei reparti che svolgono attività di didattica universitaria e relativo numero di posti letto sono stati estratti dal database dei ricoveri ospedalieri, il numero di casi trattati in detti reparti, i giorni di degenza ed il valore relativo in termini di tariffario regionale.
Questi dati sono stati utilizzati per calcolare i Posti letto Clinicizzati effettivamente utilizzati. Si è proceduto a calcolare le giornate di degenza standard, quale utilizzo dei Posti letto clinicizzati per 365 giorni, questo dato, rapportato alla degenza effettiva, esprime la percentuale di utilizzo dei posti letto di didattica che moltiplicato per i Posti letto clinicizzati determina, con una discreta approssimazione, quelli effettivamente utilizzati per attività di didattica bedside.
In base all’effettivo utilizzo dei posti letto si è definito il valore medio del fatturato prodotto da detti posti letto, quale media rilevata dal totale del valore di tutti i ricoveri diviso per i posti letto effettivamente utilizzati.
Per il 2016 il valore medio rilevato è di euro 307.000.
Questo valore è stato utilizzato per ponderare il fatturato complessivo prodotto dai posti letto dedicati ad attività di formazione pre-laurea, applicando un coefficiente moltiplicativo pari a 0,8 per fatturati/letto superiori alla media e pari a 1,2 per fatturati/letto inferiori alla media.
Ciò in quanto i posti letto a maggiore rendimento annuo (superiore cioè alla media regionale) vengono in parte già maggiormente remunerati dai ricavi generati dall’attività di alta specialità. Sul fatturato così standardizzato è stata calcolata una quota pari al 6%, che è in linea con quanto mediamente riportato dalla letteratura.
Per ponderare ulteriormente il suddetto valore ed esprimere più adeguatamente l’assorbimento di risorse per tipo di struttura, si è stabilito di classificare le stesse utilizzando alcuni indicatori finalizzati a tale scopo:
• Numero anni corso: anni di corso svolti nella sede ospedaliera
• Numero studenti: numero complessivo di studenti che frequentano i corsi presso la sede ospedaliera
• Numero ore per studente: numero totale di ore di frequenza presso la sede ospedaliera
• Numero tutor ospedalieri: numero docenti dipendenti della sede ospedaliera
Ad ogni indicatore è stato assegnato un punteggio in base alla classe di appartenenza

INDICATORE	CLASSE	PUNTEGGIO
Numero anni corso	Intero corso	3
	Triennio clinico	2
	1 o 2 anni	1
Numero studenti	< 100	1
	Da 100 a 350	2
	Oltre 350	3
Numero tutor ospedalieri	< 50	1
	Da 50 a 100	2
	> 100	3
Numero ore per studente	< 1000	1
	Da 1000 a 2500	2
	Oltre 2500	3

Sono state individuate tre fasce (A, B, C) per classificare le strutture ospedaliere in base al totale di punteggio raggiunto da ciascuna:
A minore uguale a 4 punti
B maggiore a 4 e minore o uguale a 8 punti
C maggiore o uguale a 9 punti
Per la classe più complessa (C), la percentuale assegnata sul fatturato pesato rispetto ai letti effettivamente utilizzati è stata moltiplicata per un coefficiente pari a 1,12, alla (B) un coefficiente di 1,02 ed infine, alla classe (A) un coefficiente di 0,98.
10) Formazione personale infermieristico, della riabilitazione e tecnico sanitario.
L’attività considerata è quella rivolta alla formazione universitaria per i profili professionali del personale del Servizio Sanitario Regionale.
Gli importi riconosciuti per l’anno 2016 a ciascun corso di laurea, pur avendo a riferimento i pregressi criteri di finanziamento, di fatto hanno subito dei riequilibri economici.
Le voci di costo che hanno concorso a determinare gli importi riguardano:
– servizi per gli studenti (divisa, tutela sanitaria, mensa);
– materiale didattico ed utenze struttura scolastica;
– attività didattica personale S.S.R.;
– personale assegnato alle attività formative.
11) Integrazione tariffaria per casi di AIDS trattati in regime ambulatoriale per terapia antiretrovirale.
Per ogni paziente trattato nel corso del 2016 in regime ambulatoriale per terapia antiretrovirale da strutture accreditate per la specialità di malattie infettive, è corrisposta una quota forfetaria di 619 euro finalizzata a coprire i maggiori costi organizzativi e gestionali che le strutture sostengono per garantire una necessaria ed efficace assistenza alternativa al ricovero e a fornire il necessario supporto di prevenzione finalizzato a ridurre il rischio di diffusione della patologia HIV.
Per l’anno 2016 dal database file f anno 2016 è stato estratto (per le sole strutture con reparti accreditati di malattie infettive) il numero di pazienti che hanno ricevuto almeno un trattamento con farmaci antiretrovirali. Tale numero è stato moltiplicato per la tariffa (619 euro); si è quindi calcolato il valore lordo massimo.
12) Ampiezza del case-mix.
La funzione è attribuita sulla base dell’ampiezza della casistica trattata dalle strutture pubbliche e private accreditate. L’ampiezza del case-mix rappresenta il numero di DRG diversi fra loro erogati con casistica maggiore di 10 casi in degenza ordinaria superiore a 1 giorno.
Sono stati estratti dal database regionale dei ricoveri ospedalieri, per ogni struttura, il numero di Delib.G.R. (nomenclatore dei ricoveri regionale) trattati con più di 10 ricoveri in degenza ordinaria superiore ad 1 giorno ed il numero di pazienti ricoverati.
È stato calcolato, per ogni struttura, un primo punteggio, in termini di rango percentile, sulla base della numerosità dei DRG trattati nel corso del 2016.
Successivamente si è definita una prima graduatoria calcolando le posizioni uguali o al di sopra del 76° rango percentile ovvero: il rango percentile ottenuto nel primo passaggio per il peso medio della scala di pesi DRG della 24° versione USA.
Il punteggio finale è stato ottenuto ordinando le strutture che si sono posizionate al di sopra dell’85° rango percentile.
13) Altre attività di rilievo regionale.
In relazione a specifiche determinazioni sono state riconosciute le funzioni nel seguito indicate:
Centro Regionale Tubercolosi.
La funzione è assicurata dalle Asst della Valtellina e dell’alto Lario e Grande Ospedale Metropolitano Niguarda di Milano quali Centri di Riferimento Regionale per la tubercolosi.
Cardiochirurgia Pediatrica.
Con Delib.G.R. n. 9/937 del 1° dicembre 2010 è stata determinata una specifica funzione per le strutture che svolgono attività di cardiochirurgia pediatrica e neonatale di particolare complessità. Il finanziamento è stato riconosciuto all’Asst Papa Giovanni XXIII di Bergamo e all’IRCCS Policlinico San Donato.
Registro Tumori della Lombardia.
La rete dei registri tumori della Lombardia, così come prevista dal piano oncologico regionale e dal PSSR, riconosce l’attivazione di registri tumori presso tutte le ATS.
Centro di Riferimento per lo screening delle malattie potenzialmente causa di Handicap.
I nati sul territorio regionale vengono sottoposti a screening per le principali malattie dismetaboliche, così come previsto all’art. 6 della legge 104/92.
Tale attività è svolta dall’Asst Fatebenefratelli Sacco di Milano.
Centro Regionale per i disturbi del comportamento alimentare.
II Centro, riconosciuto con Delib.G.R. 7 ottobre 1997 n. 31736 è attivato presso l’Asst degli Spedali Civili di Brescia.
Centro Medico Regionale Specialistico, di assistenza per i problemi della violenza alle donne e ai minori.
Il Centro è stato istituito nel 1997 ed è attivo presso l’Irccs Ospedale Policlinico di Milano.
Centro Regionali dell’Epilessia.
La funzione è stata assegnata alle strutture che hanno aderito al programma regionale Epinetwork e presenti nell’Allegato A del D.d.g. 17825/05 classificate nel 3° livello del raggruppamento definito nella citato decreto. Il finanziamento è stato determinato in base al volume di attività svolta nel 2016 ed in particolare: numero di pazienti trattati nell’ambulatorio di epilessia (sia adulti che in età pediatrica), al numero visite, numero di Video-EEG con durata maggiore di 1 ora, numero di Video-polisonnografie diurne, numero di Video-polisonnografie notturne e al numero di Video-EEG con stanza attrezzata.
La funzione è stata assegnata alle seguenti strutture: Asst dei Sette Laghi, Asst della Valle Olona, Asst degli Spedali Civili di Brescia, Asst Fatebenefratelli Sacco di Milano, all’Asst Papa Giovanni XXIII di Bergamo, Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda di Milano, Asst Santi Paolo e Carlo, Asst di Lodi, Asst di Cremona, Asst di Monza, Asst di Mantova, Irccs Eugenio Medea di Bosisio Parini (Lc), Irccs Istituto Neurologico Carlo Besta di Milano, Irccs San Raffaele di Milano e Irccs Mondino di Pavia.
Centro per le malattie neuromuscolari e per la patologia metabolica e tumorale nell’infanzia e nell’adolescenza.
La funzione è svolta presso l’Irccs Istituto Neurologico Carlo Besta di Milano, individuato con Delib.G.R. n. 38381/88 quale centro di riferimento regionale e Irccs Mondino di Pavia.
Centro Regionale per la diagnosi e cura delle cefalee.
La funzione è svolta dall’Asst degli Spedali Civili di Brescia e dagli Irccs Istituto Neurologico Carlo Besta di Milano e Mondino di Pavia.
Pronto Soccorso Odontoiatrico.
L’Irccs Ospedale Policlinico di Milano e l’Asst degli Spedali Civili di Brescia dispongono di un servizio di pronto soccorso per fornire all’utenza visite e prestazioni d’urgenza di chirurgia odontoiatrica, ortodontica e conservativa.
I Centri svolgono tale funzione per tutta la popolazione lombarda.
Centro per la sicurezza degli antiparassitari.
La funzione è svolta dal Centro Internazionale per sicurezza degli antiparassitari e la prevenzione sanitaria (I.C.P.S.) con sede presso 1’Asst Fatebenefratelli Sacco di Milano. II Centro, istituito con Delib.G.R. VII/7006 del 23 novembre 2001, opera per programmi di prevenzione e sicurezza dell’O.M.S. e della Regione Lombardia.
Centro Antiveleni.
Il DDGS 21 dicembre 2009 ha recepito l’accordo tra governo e regioni per definire i requisiti di funzionamento dei Centri antiveleni ed individuare i Centri di riferimento nazionali.
Tra questi tre sono in Regione Lombardia ubicati presso l’IRCCS Fondazione Maugeri di Pavia, l’Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda di Milano e l’Asst Papa Giovanni XXIII di Bergamo.
Centro Grandi Ustioni.
Si tratta di un servizio per la cura dell’epidermide umana che agisce in stretta correlazione con l’attività di emergenza.
Tale attività viene svolta presso l’Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda di Milano.
Altri progetti di rilievo regionale:
– Asst Fatebenefratelli Sacco di Milano: attività di trattamento della spasticità in età pediatrica;
– Asst Santi Paolo e Carlo di Milano: per attività relative al Progetto Dama approvato con delibera regionale VII/4094 del 30 marzo 2001 e al reparto di Medicina Penitenziaria approvato con delibera regionale 34306 del 23 gennaio 1998;
– “IRCCS Eugenio Medea di Bosisio Parini (Lc)” per il Centro riferimento psico-infantile;
– “Istituto Lombardo per la medicina iperbarica” di Milano, “Istituto Clinico Habilita” di Zingonia, “Istituto clinico Città di Brescia”: servizio di medicina iperbarica in pronta disponibilità. Detta funzione è stata calcolata sulla base dei costi effettivamente sostenuti e dichiarati dalle singole strutture e dei costi standard regionali ed i ricavi conseguiti a fronte dei servizi resi in emergenza;
– Irccs Ospedale Policlinico di Milano: Neuroradiologia interventistica; Attività epidemiologica volta allo studio dei rischi ambientali.
– l’Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda di Milano Centro di Riferimento regionale per la Qualità dei Servizi di Medicina di Laboratorio.
14) Unità operative ospedaliere di medicina del lavoro (U.O.O.M.L.).
In relazione ai contenuti della Delib.G.R. 3 dicembre 1999 n° VI/46797 concernente la costituzione delle Unità Operative Ospedaliere di Medicina del Lavoro, in attesa che siano definite le relative tariffe regionali, le attività svolte sono state valorizzate con i seguenti criteri:
– per le attività istituzionali correnti si è ripartita una quota lorda di 2.189.801 euro in relazione alla popolazione assoluta dei residenti della ATS e delle ATS servite;
– per le attività svolte dalle U.O.O.M.L. esistenti e dal Centro Universitario convenzionato attivato presso l’Asst di Monza, in qualità di Centro di Riferimento Regionale, il riconoscimento di una quota lorda di euro 154.937.
15) Servizio di neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (U.O.N.P.I.A.).
La Delib.G.R. IX/2633 del 6 dicembre 2011 ha definito le tariffe per le prestazioni di Neuropsichiatria Infantile erogate in regime ambulatoriale o di residenzialità. La stessa delibera ha definito le attività svolte non direttamente sui pazienti che continuano a non avere delle tariffe ma che devono essere puntualmente rendicontate in modo da poter quantificare nel modo più corretto possibile la specifica funzione non tariffabile già riconosciuta. Il valore della funzione è stato definito assumendo come parametro di riferimento la differenza tra il costo del personale assegnato ad ogni Ente sanitario e la quota finanziata con le nuove tariffe.
16) Funzione di complessità di erogazione delle attività di ricovero per enti gestori unici.
È stata introdotta, con l’esercizio 2007, questa funzione al fine di riconoscere, agli enti gestori di più presidi ospedalieri distribuiti nel territorio regionale, un finanziamento ulteriore per contribuire alla copertura dei maggiori oneri dovuti alla complessità di erogazione delle attività di ricovero. Lo stanziamento per questa funzione è erogato in proporzione al fatturato prodotto nel 2016 dalle strutture con più presidi ubicati nella medesima ATS con riferimento alla situazione consolidata dell’ente gestore unico al 30/06/2010 ed al numero totale di presidi.
17) Molteplicità di presidi di erogazione di prestazioni di specialistica ambulatoriale.
Questa funzione riconosce agli enti gestori di più presidi ambulatoriali (ad esclusione di quelli presenti all’interno della struttura di ricovero e di cura), un finanziamento ulteriore per contribuire alla copertura dei maggiori oneri dovuti alla complessità organizzativa dovuta alla molteplicità di presidi. Lo stanziamento per questa funzione è erogato in proporzione al fatturato prodotto nel 2016 dai presidi ambulatoriali ubicati nella medesima ATS con riferimento alla situazione consolidata dell’ente gestore unico al 30/06/2010 ed al numero totale di presidi.
18) Molteplicità e complessità di livelli di erogazione nel territorio dei servizi di UONPIA e di psichiatria.
Questa funzione ha come obiettivo quello di riconoscere, agli enti gestori di più servizi di UONPIA e di psichiatria (al di fuori della struttura di ricovero), un finanziamento ulteriore per contribuire alla copertura dei maggiori oneri dovuti alla complessità organizzativa di più servizi. Lo stanziamento per questa funzione è erogato in proporzione al numero di strutture UONPIA e di psichiatria presenti nell’Ente.
19) Funzione relativa al trattamento di pazienti anziani in area metropolitana ad alta intensità abitativa.
Con Delib.G.R. VIII/5743 del 31 ottobre 2007 le cinque tipologie di funzioni non tariffate per il riconoscimento di specifiche attività territoriali delle Aziende Ospedaliere, delle Fondazioni IRCCS e degli erogatori privati introdotte nel 2007 sono state integrate con la funzione volta a riconoscere i maggiori oneri connessi al trattamento di pazienti anziani in area metropolitana e ad alta densità abitativa.
Il finanziamento è stato calcolato osservando per ogni struttura ospedaliera lombarda la percentuale di dimessi maggiori di 75 anni di età per uno stesso DRG, la densità di popolazione dell’area in cui è ubicato l’ospedale, il numero di posti letto occupati da questi pazienti calcolato sulla base delle dimissioni effettuate non inferiore a 70, l’incidenza di questi letti sul totale dei letti ordinari.
 

1. Prestazioni sanitarie – Contenimento della spesa pubblica – Ambulatorio pre-dialisi – Strutture pubbliche. 

2. Tetto di spesa annuale – Riduzione rispetto all’importo medio autorizzato nel triennio precedente e nel primo semestre dell’anno cui il tetto di spesasi riferisce – Determinazione adottata con ritardo – Atti di programmazione – Potere discrezionale – Contemperamento ragionevole tra molteplici esigenze. 

1. In tema di prestazioni sanitarie, laddove una delibera regionale prevede l’erogazione da parte di strutture pubbliche di un servizio, come quello dell’ambulatorio pre-dialisi, volto alla razionalizzazione della scelta terapeutica, concertata anche con il paziente, in grado non solo di scongiurare diagnosi tardive, ma altresì idoneo ad evitare la duplicazione degli esami diagnostici e dei ricoveri ospedalieri, con ulteriori positivi effetti di contenimento della spesa pubblica, la Asl può inibire alle strutture private accreditate lo svolgimento del medesimo servizio, consentendo l’erogazione delle sole singole prestazioni di cui quest’ultimo si compone. 

2. In tema di finanziamento del tetto di spesa annuale, non è illegittima una determinazione dell’Asl di fissazione del suddetto tetto, per il solo fatto che essa sia stata adottata con ritardo e che il tetto di spesa abbia subito una riduzione rispetto all’importo medio autorizzato nel triennio precedente e nel primo semestre dell’anno cui si riferisce. Infatti, nell’adozione degli atti autoritativi e vincolanti di programmazione, con i quali si provvede alla fissazione dei tetti di spesa annuali, all’amministrazione è riconosciuto un ampio potere discrezionale al fine di realizzare un ragionevole ed equilibrato apprezzamento di molteplici esigenze; peraltro, la fissazione dei tetti di spesa in una fase avanzata dell’anno deve intendersi fisiologica, non potendo prescindere dalla conoscenza del dato finanziario di riferimento (conforme a Cons. St., III, 19 dicembre 2016, n. 5371).

N. 00159/2017 REG.PROV.COLL.
N. 00684/2016 REG.RIC

 

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Sardegna
(Sezione Prima)

ha pronunciato la presente

 
Sul ricorso numero di registro generale 684 del 2016, integrato da motivi aggiunti, proposto da:
Casa di Cura Madonna del Rimedio s.p.a., rappresentata e difesa dagli avvocati Stefano Porcu e Mauro Barberio, con domicilio eletto presso il loro studio, in Cagliari, via Garibaldi n. 105;

Azienda Sanitaria Locale n. 5 di Oristano, rappresentata e difesa dall’avvocato Salvatore Angelo Miscali, domiciliata ex art. 25 del c.p.a. presso la Segreteria del T.A.R. Sardegna, in Cagliari, via Sassari n. 17;

Studio dott.ssa Maria Carmela Marras, non costituito in giudizio;

con il ricorso introduttivo:
– di tutti gli atti della Azienda Sanitaria Locale n. 5 di Oristano recanti la determinazione del tetto di spesa e del contratto della ricorrente per le prestazioni di nefrologia e dialisi per l’anno 2016, tra i quali l’allegato Y (recante i volumi e il t
con i motivi aggiunti depositati il 2 novembre 2016:
– della nota prot. P.G./2016/50205 del Commissario Straordinario della A.S.L. n. 5 di Oristano;
con i motivi aggiunti depositati in data 5 dicembre 2016:
– della deliberazione n. 776 del 29 novembre 2016 del Commissario della Azienda Sanitaria Locale n. 5 di Oristano e dell’allegato Y, recanti il nuovo tetto di spesa della ricorrente per le prestazioni di nefrologia e dialisi per l’anno 2016;
– di tutti gli ulteriori atti afferenti il tetto di spesa, la proposta e il contratto per le prestazioni di nefrologia e dialisi per l’anno 2016.
 
Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati.
Visto l’atto di costituzione in giudizio della A.S.L. n. 5 di Oristano.
Viste le memorie difensive.
Visti tutti gli atti della causa.
Relatore nell’udienza pubblica del giorno 19 gennaio 2017 il dott. Antonio Plaisant e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale.
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

La Casa di Cura Madonna del Rimedio (da qui in poi “Casa di Cura”), accreditata con il Servizio Sanitario Nazionale, eroga prestazioni di nefrologia e dialisi in convezione con la A.S.L. n. 5 di Oristano (da qui in poi “ASL”), che per il triennio 2013/2015 le aveva assegnato un tetto di spesa annuo di euro 2.441.579.
Con successiva deliberazione del Direttore Generale 25 febbraio 2016, n. 91, la ASL aveva poi autorizzato in via provvisoria, per il primo trimestre 2016, la somma di euro 610.394 (pari a 3/12 del precedente tetto annuo), poi recepita in apposito contratto del 23 marzo 2016; con successiva determinazione dell’11 luglio 2016 la stessa somma era stata provvisoriamente autorizzata anche in relazione al secondo trimestre del 2016, per cui nei primi sei mesi del 2016 la Casa di Cura si era vista complessivamente autorizzare euro 1.220.789.
Dopo averli presentati agli operatori del settore in apposita riunione del 13 luglio 2016, con deliberazione del Commissario Straordinario 21 luglio 2016, n. 487, la ASL aveva approvato i nuovi tetti di spesa per il 2016 (come da Allegato Y alla citata deliberazione), assegnando alla Casa di Cura la cifra onnicomprensiva annuale di euro 1.426,507, lasciandole di fatto, per il secondo semestre 2016, la residua somma di euro 205.718, quale differenza tra il nuovo stanziamento annuo (euro 1.426.507) e la cifra (euro 1.220.789) già spesa nel primo semestre 2016 in base alle sopra descritte autorizzazioni trimestrali (vedi supra).
Con il ricorso introduttivo del presente giudizio, notificato in data 5 agosto 2016, la Casa di Cura ha chiesto l’annullamento, previa sospensione, di tale atto aziendale di individuazione del tetto di spesa per l’anno 2016, unitamente ai provvedimenti presupposti.
In data 16 settembre 2016 si è costituita l’Azienda resistente, sollecitando la reiezione del ricorso.
Con ordinanza di questa Sezione 22 settembre 2016, n. 230, l’istanza cautelare proposta dalla ricorrente è stata accolta.
Nel frattempo, con nota dell’11 agosto 2016, la Casa di Cura aveva comunicato alla ASL di “aver provveduto ad attivare tale servizio (il c.d. “ambulatorio predialisi”: n.d.r.) in base a quanto disposto dalla suddetta delibera (la sopra citata D.G.R. n. 55/17 del 2015: n.d.r.), garantendo personale medico, personale infermieristico dedicato, attività di counseling dietetico, personale addetto al supporto psicologico”, presso la propria struttura; ma con determinazione del Direttore Generale 25 agosto 2016, n. 50205, la ASL le ha comunicato che unico “ambulatorio predialisi” sarebbe rimasto quello (già attivo dal 2012) presso l’Ospedale pubblico San Martino, in applicazione dei criteri stabiliti dalla citata D.G.R. n. 55/17 del 2015, precisando che la Casa di Cura avrebbe, comunque, potuto effettuare la c.d. “valutazione dietetico-nutrizionale”, intesa quale servizio diverso dalla “predialisi” in quanto carente delle altre caratteristiche a tal fine richieste, sotto il profilo della “valutazione ed offerta delle varie opzioni terapeutiche sostitutive e conservative”.
Con motivi aggiunti notificati il 28 ottobre 2016, la Casa di Cura ha chiesto l’annullamento, previa sospensione, di quest’ultima determinazione, sulla base di censure che saranno esaminate nella parte in diritto.
Con determinazione del Commissario Straordinario 29 novembre 2016, n. 776 -dopo aver ottenuto dalla Regione Sardegna un’integrazione al proprio budget complessivo, previa correzione di alcuni errori materiali che inficiavano gli originari prospetti di spesa- la ASL ha rideterminato il tetto di spesa assegnato alla ricorrente per l’anno 2016 in euro 1.752.833, all’incirca corrispondente al costo delle prestazioni già erogate dalla stessa Casa di Cura sino a tutto il mese di novembre 2016 (pari a euro 1.752.54): in tal modo è rimasto di fatto scoperto il mese di dicembre del 2016.
Con motivi aggiunti notificati il 5 dicembre 2016, la Casa di Cura ha chiesto l’annullamento, previa sospensione, anche di quest’ultima determinazione, sulla base di censure che saranno esaminate nella parte in diritto.
Con ordinanza di questa Sezione 22 dicembre 2016, n. 317, l’istanza cautelare contenuta nei secondi motivi aggiunti è stata accolta, con fissazione dell’udienza del 19 gennaio 2017 per l’esame della causa nel merito.
Con ulteriori memorie difensive ciascuna della parti ha ulteriormente argomentato le proprie tesi.
All’esito della pubblica udienza del 19 gennaio 2017 la causa è stata definitivamente trattenuta in decisione.

In primo luogo deve rilevarsi la sopravvenuta carenza d’interesse della ricorrente relativamente al gravame introduttivo del giudizio, avente a oggetto la deliberazione del Commissario Straordinario 21 luglio 2016, n. 487 (e i relativi atti del procedimento) con cui era stato assegnato alla Casa di Cura un tetto di spesa per il 2016 pari a euro 1.426,507, nonché preannunciata l’intenzione di riservare al solo Ospedale pubblico di San Martino il c.d. ambulatorio predialisi.
Difatti entrambe le citate previsioni sono state superate da successivi atti della ASL, in particolare:
con la determinazione del Direttore Generale 25 agosto 2016, n. 50205, la stessa Azienda ha definitivamente comunicato che la Casa di Cura non poteva svolgere la funzione di “ambulatorio predialisi”;
con la determinazione del Commissario Straordinario 29 novembre 2016, n. 776, la ASL ha rideterminato (rispetto a quanto previsto con gli atti oggetto del ricorso introduttivo) il tetto di spesa 2016 della ricorrente, fissandolo in euro 1.752.833, il che priva di sostanziale rilevanza anche tutta la fase iniziale della vicenda -cui pure le difese di entrambe le parti hanno fatto ampio riferimento- durante la quale era emerso un errore materiale inficiante i prospetti previsionali originariamente inviati dalla ASL alla Regione, da cui era derivata l’assegnazione di un budget particolarmente ridotto: queste criticità sono state, poi, superate, avendo la Regione, con deliberazione 25 ottobre 2016, n. 57/7, aumentato il budget complessivamente assegnato alla ASL n. 5 di Oristano e quest’ultima, come detto, rideterminato il tetto di spesa assegnato alla ricorrente, proprio con la determinazione n. 776/2016: è, perciò, a quest’ultima determinazione che occorre ora fare riferimento.
Peraltro le dianzi citate determinazioni n. 50205/2016 e n. 776/2016 costituiscono l’oggetto degli ulteriori gravami proposti dalla ricorrente, che si passa a esaminare nel merito.
Con i motivi aggiunti depositati il 2 novembre 2016, la Casa di Cura chiede l’annullamento della determinazione direttoriale n. 50205/2016, relativa all’ambulatorio predialisi, deducendo:
la violazione dell’art. 10 bis della legge n. 241/1990 e della D.G.R. 17 novembre 2015, n. 55/17;
la contraddittorietà rispetto al riconosciuto (dalla stessa ASL) aumento dell’incidenza della malattia renale nel territorio interessato;
il difetto di motivazione, non avendo l’Azienda tenuto conto del fatto che la ricorrente assiste da anni circa la metà dei pazienti affetti da malattie renali croniche nel territorio di riferimento.
Tali censure, che possono essere unitariamente esaminate, non meritano accoglimento.
Occorre partire dal fatto che -in base a quanto si legge nella stessa D.G.R. 17 novembre 2015, n. 55/17- il c.d. “ambulatorio predialisi” svolge un’importante funzione di “razionalizzazione della scelta terapeutica, concertata anche con il paziente, del trattamento sostitutivo più idoneo”, a fini di “prevenzione… della malattia renale, controllo e rallentamento della sua progressione”: si tratta, insomma, di una sorta di “filtro a monte” della relativa domanda sanitaria, finalizzato a evitare “diagnosi tardive”, nonché la “duplicazione degli esami diagnostici” e dei “ricoveri ospedalieri”, con l’ulteriore positivo effetto di contribuire al contenimento della spesa pubblica per le prestazioni dialitiche, dimostratasi particolarmente elevata a causa, tra l’altro, delle prestazioni erogate -al di fuori della logica organizzativa sopra descritta- proprio dalle strutture sanitarie private: tale impostazione di fondo risulta espressa a chiare lettere nella citata D.G.R. n. 55/17, dalla quale sono tratte le parole sopra riportate tra virgole e ove si afferma, altresì, che l’ambulatorio, proprio per la sua funzione di “razionalizzazione in apice” e corretto indirizzo dei successivi trattamenti, è “individuato nel settore pubblico” (cfr. pag. 1 dell’Allegato alla citata D.G.R.).
Si spiega così la scelta dell’odierna resistente di concentrare le funzioni dell’ambulatorio nell’ambito del relativo sevizio da tempo offerto dall’Ospedale pubblico San Martino, così da evitare rischi di quella possibile “frammentazione valutativa” che potrebbe rivelarsi disfunzionale rispetto alla necessità di razionalizzare i percorsi terapeutici e contenere i costi complessivi del servizio; del resto la ASL non ha vietato alla ricorrente l’erogazione di tutte le singole prestazioni proprie dell’ambulatorio, tanto da averle espressamente consentito la c.d. “valutazione dietetico-nutrizionale” (narrativa), ma ha precisato che la più articolata e complessiva funzione di “ambulatorio predialisi” resta riservata al servizio pubblico, quale filtro delle successive prestazioni: tale decisione è, quindi, perfettamente motivata e del tutto conforme alle scelte programmatiche della Giunta.
Né, infine, sussiste la denunciata omissione dell’art. 10 bis della legge n. 241/1990, giacché l’onere del preavviso di rigetto sussiste solo a fronte di un’istanza del privato interessato, mentre nel caso in esame la Casa di Cura -con la sopra descritta nota dell’11 agosto 2016- aveva semplicemente “comunicato” di aver già attivato l’ambulatorio e la ASL, a quel punto, non poteva far altro che precisare come le relative prestazioni non sarebbero state considerate, sul piano sanitario ed economico, equivalenti all’istituzione di un vero e proprio ambulatorio predialisi, per le ragioni già ampiamente evidenziate.
Restano, a questo punto, da esaminare i motivi aggiunti depositati il 5 dicembre 2016, volti all’annullamento della determinazione commissariale n. 776 del 29 novembre 2016, con cui la ASL ha definitivamente stabilito il tetto di spesa assegnato alla ricorrente per l’anno 2016 in euro 1.752.833.
A sostegno di tale domanda la Casa di Cura sostiene che:
nel rideterminare il tetto di spesa annuale per il 2016 a novembre dello stesso anno, in termini riduttivi rispetto al pregresso, la ASL avrebbe assunto una decisione illegittimamente retroattiva, come tale in contrasto con l’art. 8 quinquies del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e con l’art. 8 della legge Regione Sardegna 28 luglio 2006, n. 10, senza, comunque, tenere conto delle prestazioni già erogate dalla ricorrente nel primo semestre 2016, su autorizzazione della stessa ASL, per importi proporzionalmente superiori a quanto poi individuato come tetto annuo;
il complesso di tali decisioni aziendali sarebbe, quindi, contraddittorio, avendo la ASL assegnato, nell’ordine, alla ricorrente: – con determinazione del febbraio 2016, euro 1.220.789 per il primo trimestre 2016 (pari a 3/12 del tetto di spesa del 2015); – con determinazione dell’agosto 2016 euro 1.220.789 (anche) per il secondo trimestre 2016; – con la determinazione impugnata, euro 1.752.833 per tutto il 2016, di fatto riservando al secondo semestre la somma di euro 532.044, a fronte della somma già autorizzata (e spesa) per il primo semestre di euro 1.220.789;
in questo modo la ASL avrebbe leso il legittimo affidamento della Casa di Cura circa la possibilità di conseguire un budget capace di coprire, anche per il secondo semestre 2016, costi di entità proporzionale a quanto già autorizzato per il primo semestre 2016;
tale modus operandi si porrebbe, altresì, in contrasto con i criteri previsionali stabiliti dalla D.G.R. 29 dicembre 2015, n. 67/19 –id est il fatturato storico dell’ultimo triennio e la capacità di erogazione dimostrata dalla struttura- utilizzati per tutte le altre prestazioni sanitarie in regime di accreditamento e incomprensibilmente disapplicati solo per le prestazioni nefrologiche.
in ultima analisi la Casa di Cura sostiene che controparte avrebbe dovuto riconoscerle un tetto di spesa annuale in grado di coprire anche i costi del mese di dicembre (pari a euro 163.482,02: cfr. doc. 21 prodotto dalla difesa della ricorrente), quindi: euro 1.752.833 (tetto di spesa annuale riconosciuto con il provvedimento impugnato) + euro 163.482,02 (costi ulteriormente sostenuti a dicembre) = 1.916.315.02; tanto è vero che con nota del 28 novembre 2016 la stessa Casa di Cura aveva chiesto alla ASL di fissare il tetto annuale in euro 1.950.000.
Il Collegio, prima di passare all’esame del nucleo centrale della vicenda, ritiene opportuno rimarcare alcuni dati di fondo.
Innanzitutto è pacifico che spetti all’Amministrazione “provvedere, con atti autoritativi e vincolanti di programmazione, alla fissazione del tetto massimo annuale di spesa sostenibile con il fondo sanitario regionale e distribuire le risorse disponibili, per singola istituzione o per gruppi di istituzioni, nonché stabilire i preventivi annuali delle prestazioni, assicurando l’equilibrio complessivo del sistema sanitario dal punto di vista organizzativo e finanziario; nell’esercizio dell’indicata funzione di programmazione, le Amministrazioni competenti beneficiano di un ampio potere discrezionale nelle scelte relative all’utilizzo delle risorse disponibili, che devono essere assunte in esito a un ragionevole ed equilibrato apprezzamento di molteplici esigenze quali il diritto degli assistiti alla fruizione di prestazioni sanitarie adeguate, l’efficienza delle strutture pubbliche, le legittime aspettative degli operatori privati che operano secondo logiche imprenditoriali e l’interesse pubblico al contenimento della spesa”;inoltre è stato chiarito, e ciò rileva particolarmente nel caso ora in esame, che “la fissazione dei tetti di spesa in una fase avanzata dell’anno deve intendersi fisiologica, non potendo prescindere dalla conoscenza del dato finanziario di riferimento; la determinazione retroattiva del budget, come affermato dall’Adunanza Plenaria nella sentenza n. 3 del 2012, non vale, di per sé, a inficiare la legittimità dell’assegnazione del limite di spesa sopravvenuta nel corso dell’anno” (le parole tra virgole sono tratte da Consiglio di Stato, Sez. III, 19 dicembre 2016, n. 5371, ove si richiamano numerose pronunce dello stesso segno, tra cui, Sez. III, 8 giugno 2016, n. 2444).
A consegue che gli atti impugnati in questa sede non possano considerarsi illegittimi per il solo fatto che il tetto annuale 2016 è stato fissato con ritardo e che lo stesso ha subito una diminuzione rispetto all’importo medio autorizzato nel triennio precedente e nel primo semestre 2016; difatti, quanto al primo profilo, il mancato rispetto del “principio di predeterminazione del tetto” non è previsto dalla legge a pena d’illegittimità, anche perché il ritardo nella fissazione del tetto è spesso funzionale all’acquisizione dei complessi elementi istruttori necessari alla sua corretta determinazione, nonché alla necessità di rispettare i criteri programmatori e i budget stabiliti, in apice, dalla Regione (il che è proprio quanto accaduto nel caso in esame: vedi supra); così come è evidente, quanto al secondo aspetto, come la ASL non possa considerarsi vincolata a ribadire i tetti fissati per gli precedenti, ben potendo modificarli purché in modo coerente con i criteri regionali di assegnazione e con le risultanze istruttorie, nonché sulla base di adeguata motivazione, il che si riscontra nel caso ora in esame, come fra breve si vedrà.
Neppure può condividersi l’assunto di parte ricorrente circa la violazione del suo legittimo affidamento -che la stessa ricorrente ricollega soprattutto al fatto che, nel primo semestre del 2016, era stata autorizzata in via provvisoria all’erogazione di prestazioni di importo proporzionalmente corrispondente ai tetti degli anni precedenti (pari, su base annua, a quasi due milioni e mezzo di euro: vedi supra).
Infatti l’invocato affidamento è nel caso di specie escluso dalla circostanza che, poco dopo la scadenza del primo semestre 2016, il Commissario Straordinario della ASL, con deliberazione n. 487 del 21 luglio, aveva fissato il tetto annuale per il 2016 in euro 1.426.507, importo persino più basso di quello che la Casa di Cura ora contesta (euro 1.752.833) e che è stato introdotto successivamente, mediante apposita “correzione”, dalla determinazione della ASL n. 776 del 29 novembre 2016, impugnata con i motivi aggiunti ora in esame: in sostanza, dopo la deliberazione n. 487/2016, e fino alla deliberazione n. 776/2016, la Casa di Cura ha operato conoscendo perfettamente la vigenza di un tetto annuo decisamente inferiore a quello dell’anno precedente, per cui non può ora invocare la lesione del proprio affidamento.
Tutto ciò premesso deve osservarsi come la legittimità del tetto 2016 stabilito con la determinazione n. 776/2016 (euro 1.752.833) debba essere ora esaminata tenendo conto degli elementi valutativi di cui l’amministrazione poteva disporre nel momento in cui l’ha assunta, cioè alla data del 29 novembre 2016: se, per un verso, la tardività della fissazione del tetto non costituisce autonoma ragione di illegittimità (vedi supra), per altro verso, una decisione assunta “a fine anno” non potrà che essere esaminata (sotto il profilo estrinseco, ovviamente) alla luce dell’intero corredo istruttorio a quel punto emerso (vedi, anche su questo aspetto, la già citata sentenza del Consiglio di Stato n. 5371/2016).
Giova, allora, ricordare che la Casa di Cura ha documentato l’erogazione di prestazioni, da gennaio 2016 a novembre 2016, di importo complessivo all’incirca pari a quello poi individuato come tetto annuale 2016 dalla determinazione impugnata (vedi supra), della quale, perciò, contesta la legittimità nella parte in cui, in questo modo, ha sostanzialmente “tagliato fuori” le ulteriori prestazioni dialitiche erogate nel mese di dicembre 2016, documentate in euro 163.482 (vedi supra e docc. 21 e 23 di parte ricorrente).
Sul punto la difesa aziendale ha eccepito che:
con la già più volte richiamata deliberazione n. 55/17 del 17 novembre 2015, la Giunta Regionale aveva introdotto il nuovo “limite di utilizzo per le metodiche ad alto costo pari al 50% del totale dei trattamenti dialitici entro l’1 marzo 2016” e questo all’esito di una ricognizione sull’andamento della spesa da cui era emerso che “i volumi di attività riferiti alle prestazioni di dialisi ad alto costo sono molto elevati presso le strutture private accreditate; i centri dialisi complessivamente analizzati presentano una variabilità nell’utilizzo delle metodiche ad alto costo (dal 30% al 70%) che non è giustificata dalla complessità della casistica trattata”;
pertanto, nel rideterminare a novembre il tetto annuo per il 2016, la ASL ha detratto -dal complesso delle spese sino ad allora documentate dalla Casa di Cura- quelle relative a prestazioni di alto costo erogate in misura superiore al 50% del totale: per questa via ha individuato la somma complessiva di euro 78.628, quale importo da detrarre, a tale titolo, dal novero delle prestazioni rimborsabili (vedi prospetto riepilogativo delle voci in esame, prodotto quale doc. 44 di parte resistente);
la ASL ha poi ulteriormente detratto le somme relative ai trattamenti dialitici erogati dalla Casa di Cura a pazienti provenienti dall’estero (per un importo totale di euro 20.025: vedi doc. 42 di parte resistente) ovvero da regioni italiane diverse dalla Sardegna (per un importo totale di euro 45.948), in quanto convenzionalmente escluse a priori dal tetto annuo;
in base a queste premesse ha ritenuto che da quest’ultimo dovesse essere detratta la somma complessiva di euro 144.601 (78.628 + 20.025 + 45.948).
Il Collegio condivide in parte queste argomentazioni difensive e reputa, quindi, solo parzialmente fondati i motivi aggiunti in esame.
Va, innanzitutto, premesso che, a fronte delle dianzi descritte eccezioni aziendali, parte ricorrente:
non ha specificamente messo in dubbio, in fatto, la seconda voce di decurtazione (quella relativa ai non residenti in Sardegna), che, pertanto, sarà data per scontata;
ha, invece, contestato la prima voce di decurtazione (quella relativa al divieto di prestazioni di alto costo in percentuale superiore al 50%) nella memoria difensiva depositata in data 16 dicembre 2016 (a pag. 5), peraltro limitandosi a rilevare che -con nota dell’11 luglio 2016 (prodotta in questa sede quale doc. 24)- aveva comunicato alla ASL di avere impugnato la D.G.R. n. 55/17 (recante il descritto limite del 50%) con ricorso straordinario al Capo dello Stato e aveva, comunque, sostenuto che il rispetto del suddetto limite avrebbe dovuto essere verificato a fine anno, invece che mese per mese.
Queste argomentazioni difensive non convincono il Collegio, la prima perché l’interessata non ha poi precisato la sorte del citato ricorso straordinario (e, anzi, stando alle complessive prospettazioni delle parti, anche successive, sembra che entrambe diano per scontata la perdurante efficacia della D.G.R. n. 55/17), la seconda perché il tetto annuale di cui ora si discute è stato fissato a fine novembre 2016, quindi “a fine anno” proprio chiedeva la ricorrente nella nota sopra citata.
Quest’ultima sostiene, inoltre, che le descritte eccezioni aziendali rappresentino un’illegittima integrazione postuma della motivazione, giacché alle citate decurtazioni non si faceva cenno nell’impugnata determinazione commissariale n. 776/2016.
Neppure tale assunto può essere condiviso: a fronte di una fissazione del tetto operata a fine anno, come nel caso ora in esame, ciò che conta sono inevitabilmente i “dati reali”, per cui un eventuale annullamento dell’atto impugnato per difetto di motivazione neppure gioverebbe concretamente alla ricorrente, potendo e dovendo, a quel punto, la ASL ribadire la stessa quantificazione semplicemente “corredandola” del richiamo alle sopra descritte decurtazioni; del resto queste ultime si collegano a dati oggettivi e vincolanti (il limite del 50% per la rimborsabilità delle prestazioni ad alto costo stabilito dalla Giunta, la non rimborsabilità delle prestazioni rese ai pazienti non residenti in Sardegna), cristallizzate in atti presupposti, per cui il denunciato difetto di motivazione appare, in concreto, privo di effettiva pregnanza.
Né, infine, può condividersi la tesi di parte ricorrente secondo cui la riduzione del tetto rispetto agli anni precedenti si porrebbe in contrasto con i criteri di quantificazione stabiliti dalla D.G.R. 29 dicembre 2015, n. 67/19 (fatturato storico dell’ultimo triennio e capacità di erogazione dimostrata dalla struttura), infatti applicati alle strutture accreditate operanti in tuti i settori diversi dalla nefrologia.
Si ribadisce, sul punto, che la ASL -pur dovendo tenere conto, quale criterio orientativo, dell’andamento pregresso del rapporto- conserva intatta la propria discrezionalità e, soprattutto, la propria funzione di verificare la concreta rimborsabilità delle prestazioni; funzione, questa, nel caso di specie correttamente esercitata laddove, all’esito della corretta ricognizione delle prestazioni rientranti nel tetto, è stata operata una conseguente decurtazione; peraltro una significativa conferma della correttezza di tale modus operandi proviene dalla stessa Casa di Cura, la quale con istanza del 28 novembre 2016 aveva chiesto la fissazione del tetto in euro 1.950.000 e persino nella presente sede contesta la somma stanziata dalla ASL sostanzialmente perché inferiore a euro 1.916.315 (cioè alla somma tra quanto riconosciuto dalla ASL e le prestazioni erogate a dicembre 2016): è, quindi, la stessa ricorrente a riconoscere, seppure implicitamente, che i ben maggiori importi relativi agli anni precedenti non possono essere estesi a quello in esame, essendo necessario tenere conto dei dati reali.
Tutto ciò chiarito resta, però, un dato, che rende, comunque, parzialmente illegittima l’impugnata determinazione commissariale n. 776 del 29 novembre 2016, con cui la ASL ha definitivamente stabilito il tetto di spesa assegnato alla ricorrente per l’anno 2016 in euro 1.752.833.
Si tratta della circostanza, puramente materiale, che le decurtazioni cui la stessa ASL ha fatto riferimento (prestazioni ad alto costo in misura superiore al 50% e prestazioni erogate a pazienti non residenti in Sardegna), in base ai dati economici forniti dalla stessa difesa aziendale, coprono una cifra pari a euro 144.601 (vedi supra), insufficiente a “compensare” interamente i costi sostenuti a dicembre dalla Casa di Cura, documentati in euro 163.482 e dalla stessa ASL in fatto non contestati (vedi supra): residua, perciò, una cifra pari a euro 18.881 (163.482 – 144.601) rispetto alla quale il “taglio” del tetto annuale a euro 1.752.833 si rivela sprovvisto di idonea giustificazione, per cui la determinazione commissariale 29 novembre 2016, n. 776, che l’ha stabilito, è da ritenersi illegittima in parte qua, con ciò che ne consegue.
Per quanto premesso, in conclusione, il ricorso introduttivo deve essere dichiarato improcedibile per sopravvenuta carenza d’interesse, i motivi aggiunti depositati il 2 novembre 2016 sono infondati e devono essere perciò, respinti, mentre i motivi aggiunti depositati in data 5 dicembre 2016 meritano parziale accoglimento nella parte in cui, con l’impugnata determinazione n. 776/2016, il tetto annuale di spesa per il 2016 assegnato alla ricorrente è stato fissato in euro 1.752.833, anziché in euro 1.771.714 (1.752.833 + 18.881).
Sussistono giusti motivi per l’integrale compensazione delle spese di lite.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Sardegna (Sezione Prima), definitivamente pronunciando, dichiara improcedibile il ricorso introduttivo, respinge i motivi aggiunti depositati il 2 novembre 2016 e accoglie parzialmente i motivi aggiunti depositati in data 5 dicembre 2016, nei termini e nei limiti di cui in motivazione.
Spese compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Così deciso in Cagliari nella camera di consiglio del giorno 19 gennaio 2017 con l’intervento dei magistrati:
Caro Lucrezio Monticelli, Presidente
Antonio Plaisant, Consigliere, Estensore
Gianluca Rovelli, Consigliere
 

1. Finanziamento istituti di ricovero e cura a carattere scientifico – Irccs – Risultato contabile negativo – Finanziamento statale – Assenza di specifica finalità – Ripianamento perdite – Art. 6, d.lgs. n. 288/2003 – Art. 30, d.lgs. n. 118/2011 – Art. 1, co. 221, l. n. 147/2013 – Art. 3, co. 2, lett. f), l.r. Liguria n. 41/2006 – Art. 26, co. 3, lett. d), l.r. Liguria n. 41/2006.

 

2. Finanziamento istituti di ricovero e cura a carattere scientifico – Irccs – Risultato contabile negativo – Finanziamento straordinario – Donazioni e/o lasciti – Assenza di specifica finalità – Ripianamento perdite ­– Art. 6, d.lgs. n. 288/2003 – Art. 30, d.lgs. n. 118/2011 – Art. 26, co. 3, d.lgs. n. 118/2011 – All. 2, punto E.1.b), d.lgs. n. 118/2011 – Art. 3, co. 2, lett. f), l.r. Liguria n. 41/2006 – Art. 26, co. 3, lett. d), l.r. Liguria n. 41/2006.

1. In tema di finanziamento degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, in caso di un risultato contabile negativo, i contributi statali, aventi carattere aggiuntivo rispetto alla quota del fondo sanitario regionale spettante, devono essere destinati al ripianamento delle suddette perdite, nella misura in cui non siano soggetti ad uno specifico vincolo di destinazione. 

2. In tema di finanziamento degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, in caso di un risultato contabile negativo, i contributi di carattere straordinario, tra i quali vanno annoverati, a prescindere dalla loro frequenza statistica, le donazioni e/o i lasciti, devono essere destinati al ripianamento delle suddette perdite, nella misura in cui non abbiano uno specifico vincolo di destinazione.