Pres. Veneziano, Est. Santise

Il fabbisogno di strutture sanitarie va soddisfatto, prioritariamente, con l’accreditamento delle strutture private transitoriamente accreditate, successivamente delle strutture private giù  in esercizio e solo dopo mediante accreditamento di strutture o attività  di nuova realizzazione.

1. Accreditamento -Autorizzazioni – Procedura di accreditamento Regione Campania – l.rg. 15 marzo 2011 n. 4 – art. 1 comma 237 l.rg. 15 marzo 2011 n. 4 – Prestazioni sanitarie – Struttura sanitaria.

2. Accreditamento – d.lgs. n. 502/1992 – Contratto di servizio – 8bis del d.lgs. n. 502/1992 – erogazioni delle prestazioni – mancanza del contratto di servizio – art. 8quinquies, del d.lgs. n. 502/1992.

1. Il fabbisogno di strutture sanitarie va soddisfatto, prioritariamente, con l’accreditamento delle strutture private transitoriamente accreditate, successivamente delle strutture private giù  in esercizio e solo dopo mediante accreditamento di strutture o attività  di nuova realizzazione.

2. Ai fini della concreta erogazione delle prestazioni da parte dei soggetti accreditati è necessaria oltre all’autorizzazione per la realizzazione e l’esercizio della struttura sanitaria ed al suo accreditamento istituzionale, anche la stipulazione, fra il soggetto erogatore e l’autorità  competente, di un “contratto di servizio” cui spetta la puntuale regolamentazione delle caratteristiche e del volume massimo delle prestazioni.

N. 01702/2019 REG.PROV.COLL.

N. 01434/2018 REG.RIC.

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 1434 del 2018, integrato da motivi aggiunti, proposto da
Centro Flegreo Medicina Nucleare e Diagnostica Endocrinologica S.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dall’avvocato Arturo Testa, con domicilio eletto presso il suo studio in Napoli, via Santa Lucia n. 15;

contro

Asl Napoli 2 Nord, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dagli avvocati Guglielmo Ara, Amalia Carrara, con domicilio digitale presso la PEC da Registri di Giustizia;
Commissario ad Acta per l’attuazione del Piano di Rientro Sanitario Regione Campania, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dall’Avvocatura Distrettuale dello Stato di Napoli, domiciliataria ex lege in Napoli, via Armando Diaz, 11;
Regione Campania, non costituita in giudizio;

nei confronti

Centro Aktis Diagnostica e Terapia S.p.A, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dall’avvocato Giuseppe Cristallino, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

Per quanto riguarda il ricorso introduttivo:

per l’annullamento

a) del DCA n. 1 del 17.01.2018 nella parte in cui ha disposto l’accreditamento istituzionale del Centro Aktis prima del completamento delle procedure di accreditamento dei precedenti soggetti e della determinazione del fabbisogno aziendale e, in ogni caso, senza disporre un incremento delle risorse finanziarie destinate alla A.s.l. Napoli 2 Nord per consentire l’erogazione di tale maggior numero di prestazioni PET/TC, mediante determinazione di specifico tetto di spesa; b) in subordine, del DCA n. 1 del 17.01.2018 nella parte in cui ha previsto che le prestazioni PET/TC sono finanziate mediante utilizzo del tetto di spesa assegnato alla branca di medicina nucleare e non anche alla branca di radiologia, ovvero in misura pari tra le stesse; c) in ulteriore subordine, del DCA n. 1 del 17.01.2018 nella parte in cui ha disposto l’accreditamento istituzionale del Centro Aktis senza disporre un incremento delle risorse finanziarie destinate alla A.s.l. Napoli 2 Nord per la branca di medicina nucleare, onde consentire l’erogazione di tale maggior numero di prestazioni PET/TC; d) della nota A.s.l. Napoli 2 Nord UOC Accreditamento e Controllo della

Spesa Sanitaria del 12.02.2018, relativa al Monitoraggio Medicina Nucleare primo trimestre anno 2018, nella parte in cui ha contabilizzato anche le prestazioni effettuate dal Centro Aktis in assenza di presa d’atto e di contratto; e) della determina A.S.L. Napoli 2 Nord n. 1211 del 02.03.2018 nella parte in cui ha liquidato € 192.630,75 in favore del Centro Aktis per prestazioni PET/TC erogate nel mese di gennaio 2018; di ogni atto connesso, presupposto e/o conseguenziale, ancorchè non conosciuto e comunque lesivo.

Per quanto riguarda i motivi aggiunti presentati il 2552018:

a) della nota A.s.l. Napoli 2 Nord UOC Accreditamento e Controllo della Spesa Sanitaria del 20.04.2018, relativa al Monitoraggio Medicina Nucleare secondo trimestre anno 2018, nella parte in cui ha contabilizzato anche le prestazioni effettuate dal Centro Aktis, fissando la data di esaurimento del tetto economico delle prestazioni erogabili per conto del S.S.N. al 20 aprile 2018;

b) della determina A.S.L. Napoli 2 Nord n. 2198 del 12.04.2018 nella parte in cui ha liquidato € 35.050,45 in favore del Centro Aktis per prestazioni PET/TC erogate nel mese di febbraio 2018;

c) della nota A.s.l. Napoli 2 Nord prot. n. 159179 del 09.02.2018 depositata in data 27.04.2018 dall’amministrazione, laddove intesa a consentire l’erogazione da parte del Centro Aktis di nuove prestazioni PET/TC per effetto del solo accreditamento istituzionale e pur in assenza di risorse economiche e di sottoscrizione del contratto.

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio di Asl Napoli 2 Nord e di Centro Aktis Diagnostica e Terapia S.p.A e di Commissario ad Acta per l’Attuazione del Piano di Rientro Sanitario Regione Campania;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell’udienza pubblica del giorno 6 febbraio 2019 il dott. Maurizio Santise e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1. La società  ricorrente, accreditata con il Servizio sanitario per l’erogazione (anche) di prestazioni afferenti la branca di Medicina Nucleare in vivo e in vitro, ha impugnato il DCA n. 1/2018 con cui il Commissario ad Acta ha disposto l’accreditamento istituzionale del Centro Aktis per lo svolgimento delle prestazioni erogabili con apparecchiatura PET/TC contrassegnate con i codici n. 92.18.6, n. 92.11.6, n. 92.17.7.

Con ricorso per motivi aggiunti il centro ricorrente ha poi impugnato la nota A.s.l. Napoli 2 Nord UOC Accreditamento e Controllo della Spesa Sanitaria del 20.04.2018, relativa al Monitoraggio Medicina Nucleare secondo trimestre anno 2018, nella parte in cui ha contabilizzato anche le prestazioni effettuate dal Centro Aktis, fissando la data di esaurimento del tetto economico delle prestazioni erogabili per conto del S.S.N. al 20 aprile 2018, nonchè la determina della A.S.L. Napoli 2 Nord n. 2198 del 12.04.2018 nella parte in cui ha liquidato € 35.050,45 in favore del Centro Aktis per prestazioni PET/TC erogate nel mese di febbraio 2018 e la nota A.s.l. Napoli 2 Nord prot. n. 159179 del 09.02.2018 depositata in data 27.04.2018 dall’amministrazione, laddove intesa a consentire l’erogazione da parte del Centro Aktis di nuove prestazioni PET/TC per effetto del solo accreditamento istituzionale e pur in assenza di risorse economiche e di sottoscrizione del contratto.

Con entrambi i ricorsi è stata contestata la legittimità  dei provvedimenti impugnati per i seguenti motivi:

Illegittimità  derivata. Violazione dell’art. 8 quater D. Lgs. n. 502/1992. Violazione dell’art. 1 co. 237 quater L.R. Campania n. 4/2011. Violazione dei DCA 5/2010, 31/2011. Sviamento, Eccesso di potere;

Eccesso di potere. Difetto di istruttoria. Sviamento. Violazione dell’art. 1 co. 237 quater L.R. Campania 4/2011, dei DCA 5/2010 e 31/2011 e dell’art. 8 quater del D. Lgs. n. 502/1992. Violazione dell’art. 97 Costituzione;

Violazione dell’art. 8 bis e ss. del D. Lgs. n. 502/1992.

L’Asl Napoli 2 Nord, il Commissario ad Acta per l’Attuazione del Piano di Rientro Sanitario Regione Campania e il Centro Aktis Diagnostica e Terapia s.p.a. si sono costituiti regolarmente in giudizio, contestando gli avversi ricorsi e chiedendone il rigetto.

La Regione Campania non si è costituita in giudizio.

Alla udienza pubblica del 6 febbraio 2019 la causa è stata trattenuta in decisione.

2. Tanto premesso in punto di fatto il ricorso principale è fondato nei limiti di seguito specificati.

Come ha rilevato anche il centro ricorrente, nella Regione Campania, in conformità  ai principi generali del sistema, il fabbisogno di strutture sanitarie va soddisfatto, prioritariamente, con l’accreditamento delle strutture private transitoriamente accreditate, successivamente delle strutture private giù  in esercizio e solo dopo mediante accreditamento di strutture o attività  di nuova realizzazione; in ogni caso il rilascio di nuove autorizzazioni per la realizzazione nonchè l’accreditamento di nuove strutture è subordinato al completamento delle procedure di cui all’art. 1 commi 237 s.s., l.rg, 15 marzo 2011 n. 4 (cfr., Consiglio di Stato sez. III, 16/07/2014, n.3762).

Nel caso di specie, il centro ricorrente ha impugnato il DCA n. 1 del 17.01.2018 nella parte in cui ha disposto l’accreditamento istituzionale del Centro Aktis prima del completamento delle procedure di accreditamento dei precedenti soggetti e della determinazione del fabbisogno aziendale.

Questo Collegio, con ordinanza n. 6750 del 21.11.2018, ha chiesto alla Regione Campania e/o al Commissario ad Acta per il rientro nel settore Sanità  della Regione Campania di produrre una relazione, corredata da ogni idonea documentazione attestante l’istruttoria espletata, comprovante il completamento delle procedure di accreditamento per la branca di medicina nucleare e di radiologia (branche a cui afferiscono le prestazioni PET/TC oggetto di accreditamento in favore del Centro Aktis) in tutte le A.S.L. della Regione Campania”. Le amministrazioni interessate non hanno ottemperato alla citata ordinanza.

Ne consegue che questo Collegio, ai sensi dell’art. 64, comma 3, c.p.a., ritiene che, come rilevato dal ricorrente, l’accreditamento del centro Aktis sia stato disposto prima del completamento delle procedure di accreditamento per la branca di medicina nucleare e radiologia. Peraltro, tale elemento può anche desumersi dal DCA n. 55/2018 in cui, tra le altre cose, viene istituita “una commissione tecnica che definisca le procedure di verifica, nonchè i nuovi requisiti per l’accreditamento istituzionale, entro e non oltre tre mesi dalla data di pubblicazione sul BURC del presente provvedimento, prendendo quale riferimento il modello di accreditamento regionale disciplinato con il Regolamento regionale n. 3 del 31 luglio 2006, il Regolamento regionale n. 1 del 22 giugno 2007 e le Intese approvate in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano rispettivamente in data 20/12/2012 e 19/02/2015, e viene stabilito “che il completamento delle procedure di accreditamento e dei processi di riconversione attualmente in corso sarà  assicurato secondo le vigenti procedure di verifica ed i requisiti di cui ai menzionati Regolamenti regionali.

Ne deriva, dunque, che il DCA n. 1 del 17.01.2018 è illegittimo nella parte in cui ha disposto l’accreditamento istituzionale del Centro Aktis prima del completamento delle procedure di accreditamento delle strutture private transitoriamente accreditate e, successivamente, di quelle private giù  in esercizio.

3. E’ fondato anche il ricorso per motivi aggiunti con cui il centro ricorrente ha impugnato la nota A.s.l. Napoli 2 Nord UOC Accreditamento e Controllo della Spesa Sanitaria del 20.04.2018, relativa al Monitoraggio Medicina Nucleare secondo trimestre anno 2018, nella parte in cui ha contabilizzato anche le prestazioni effettuate dal Centro Aktis, fissando la data di esaurimento del tetto economico delle prestazioni erogabili per conto del S.S.N. al 20 aprile 2018, nonchè la determina della A.S.L. Napoli 2 Nord n. 2198 del 12.04.2018 nella parte in cui ha liquidato € 35.050,45 in favore del Centro Aktis per prestazioni PET/TC erogate nel mese di febbraio 2018 e la nota A.s.l. Napoli 2 Nord prot. n. 159179 del 09.02.2018 depositata in data 27.04.2018 dall’amministrazione, laddove intesa a consentire l’erogazione da parte del Centro Aktis di nuove prestazioni PET/TC per effetto del solo accreditamento istituzionale e pur in assenza di risorse economiche e di sottoscrizione del contratto.

Giù  la circostanza che il centro controinteressato non avrebbe potuto ottenere il provvedimento di accreditamento comporta l’accoglimento del ricorso per motivi aggiunti con cui si impugnano provvedimenti che trovano il loro presupposto proprio nel sopra menzionato provvedimento di accreditamento.

In ogni caso il ricorso per motivi aggiunti è fondato anche sotto altro profilo.

Ai fini della concreta erogazione delle prestazioni da parte dei soggetti accreditati è necessaria, comunque, la stipulazione, fra il soggetto erogatore e l’autorità  competente, di un “contratto di servizio” cui spetta la puntuale regolamentazione delle caratteristiche e del volume massimo delle prestazioni «che le strutture presenti nell’ambito territoriale della medesima unità  sanitaria locale si impegnano ad assicurare, distinto per tipologia e per modalità  di assistenza» (art. 8- quinquies, c. 2).

L’art. 8-bis del d.lgs. n. 502/1992 specifica, infatti, che l’esercizio di attività  sanitarie per conto ed a carico del servizio sanitario nazionale è subordinato, non solo all’autorizzazione per la realizzazione e l’esercizio della struttura sanitaria ed al suo accreditamento istituzionale, ma anche alla “stipulazione degli accordi contrattuali di cui all’art. 8-quinquies”.

Nel caso di specie è emerso in maniera incontestata che il centro Centro Aktis ha erogato prestazioni senza aver mai stipulato alcun contratto di servizio, diversamente dal centro ricorrente che ha erogato prestazioni, comunque, sulla base della proroga del contratto di servizio stipulato l’anno precedente.

Ne consegue, dunque, l’illegittimità  dei provvedimenti impugnati con il ricorso per motivi aggiunti, cui consegue l’annullamento degli stessi.

Le spese seguono la soccombenza e sono liquidate come da dispositivo.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale della Campania (Sezione Prima), definitivamente pronunciando sui ricorsi, come in epigrafe proposti, li accoglie e, per l’effetto, annulla i provvedimenti impugnati.

Condanna il Commissario ad Acta per l’attuazione del Piano di Rientro Sanitario Regione Campania e la Regione Campania, in solido tra di loro, al pagamento delle spese di lite in favore del centro ricorrente che liquida in complessivi € 1.500,00, oltre accessori come per legge;

Condanna il Centro Aktis Diagnostica e Terapia S.p.A al pagamento delle spese di lite in favore del centro ricorrente che liquida in complessivi € 1.500,00, oltre accessori come per legge

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità  amministrativa.

L'articolo T.A.R. Campania – Napoli – Sezione I – Sentenza – 27/3/2019 n.1702 proviene da Giustamm.

Pres. Lipari, Est. Ferrari

Il criterio della spesa storica rimane criterio valido per determinare il budget erogabile alle strutture presenti sul mercato in regime di accreditamento.

1. Accreditamento – Strutture accreditate – Distribuzione risorse – Criteri – Saturazione dell’offerta – Spesa storica – Nuovi operatori accreditati – Esclusione – Illegittimità 

2. Accreditamento – Strutture accreditate – Distribuzione risorse – Criteri – Saturazione dell’offerta – Spesa storica – Contenimento della spesa – Nuovi operatori accreditati – Esclusione – Illegittimità 

3. Accreditamento – Strutture accreditate – Distribuzione risorse – Criteri – Saturazione dell’offerta – Spesa storica – Lesione – Principio concorrenza – Principio uguaglianza

4. Accreditamento – Strutture accreditate – Distribuzione risorse – Criterio – Spesa storica – Limiti

2. In un’ottica garantista del pluralismo e della concorrenza dei privati nel settore sanitario, non è ammissibile una politica di contenimento dell’offerta sanitaria che possa tradursi in una posizione di privilegio degli operatori giù  presenti nel mercato. Infatti, una tale politica di contenimento comporterebbe un ingiustificato innalzamento delle barriere all’ingresso del mercato delle prestazioni sanitarie, perchè indurrebbe gli operatori giù  presenti ad aumentare la propria offerta, diminuendo il fabbisogno potenziale complessivo ed impedendo, di conseguenza, l’ingresso di nuovi e forse più¹ efficienti operatori.

3. L’ingresso di nuovi operatori privati accreditati non può essere bloccato a tempo indeterminato, non potendosi tale scelta giustificarsi neppure con l’esigenza di contenere la spesa sanitaria, giacchè tale legittimo obiettivo non può essere conseguito a costo della violazione del principio di uguaglianza. Infatti, sebbene il sistema sanitario nazionale risulti legittimamente ispirato alla necessità  di coniugare il diritto alla salute degli utenti con l’interesse pubblico al contenimento della spesa, esso non può prescindere dal contemplare anche la tutela della concorrenza, irrimediabilmente lesa dall’automatica preclusione alla messa a contratto di nuovi soggetti accreditati.

4. Il criterio della spesa storica rimane criterio valido per determinare il budget erogabile alle strutture presenti sul mercato in regime di accreditamento. Ad esso, al contrario, non si deve ricorrere al fine di precludere l’erogazione di somme alle nuove strutture presenti sul mercato che, proprio per questo, non hanno una spesa storica. In quest’ultima ipotesi, infatti, si chiuderebbe il mercato alle società  che per la prima volta si affacciano nello stesso, finendo per determinare un regime non concorrenziale.

N. 00189/2019REG.PROV.COLL.

N. 02654/2015 REG.RIC.

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 2654 del 2015, proposto dalla Regine Calabria, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall’avvocato Angela Marafioti e con questi elettivamente domiciliata in Roma, via Pietro Della Valle, n. 4, presso lo studio legale dell’avvocato Stefano Gori;

contro

la società  Studio Medico Polispecialistico A. Postorino & C. s.a.s., in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall’avvocato Sergio Giangreco e con questi elettivamente domiciliata presso la Segreteria della Sezione terza del Consiglio di Stato, nonchè,

nei confronti

del Presidente della Giunta Regionale in qualità  di commissario ad acta per l’attuazione del piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Calabria, rappresentato e difeso per legge dall’Avvocatura Generale dello Stato, domiciliatario in Roma, via dei Portoghesi, n. 12; della società  Studio Oculistico Rechichi s.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli avvocati Domenico Polimeni e Attilio Cotroneo, presso il cui studio in Roma via Ludovisi, n. 36 è elettivamente domiciliata;
del Centro Diagnostico Poliambulatorio Gamma, in persona del legale rappresentante pro tempore, non costituito in giudizio;
dell’Asp di Reggio Calabria, in persona del legale rappresentante pro tempore, non costituita in giudizio;

per la riforma

della sentenza del Tar Calabria, Sezione di Reggio Calabria, 21 luglio 2014, n. 419, con la quale sono stati annullati il decreto n. 46 del 16 aprile 2013 del Presidente della Giunta della Regione Calabria, nella qualità  di Commissario ad acta per l’attuazione del Piano di rientro dal disavanzo del settore sanitario della Regione Calabria, avente ad oggetto "Richiesta stipula accordo ex art. 8-quinquies, d.lgs. n. 502 del 1992 e contestuale istanza di accesso agli atti ai sensi della legge n. 241 del 1990 Rigetto", nonchè il decreto n. 65 del 23 maggio 2013 del Presidente della Giunta della Regione Calabria, nella qualità  di Commissario ad acta per l’attuazione del Piano di rientro dal disavanzo del settore sanitario della Regione Calabria, avente ad oggetto "Determinazione dei tetti di spesa per le prestazioni di assistenza specialistica da privato anno 2013".

Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;

Visto l’atto di costituzione in giudizio del Presidente della Giunta Regionale in qualità  di commissario ad acta per l’attuazione del piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Calabria;

Visto l’atto di costituzione in giudizio della società  Studio Medico Polispecialistico A. Postorino & C. s.a.s. ed il relativo controricorso, depositato il 26 maggio 2018;

Visto l’atto di costituzione in giudizio della società  Studio Oculistico Rechichi s.r.l.;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nella pubblica udienza del giorno 29 novembre 2018 il Cons. Giulia Ferrari e uditi altresì i difensori presenti delle parti in causa, come da verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue:

FATTO

1. Con decreto del 18 ottobre 2012, adottato dal commissario ad acta per l’attuazione del piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Calabria in esecuzione delle sentenze del Tar Reggio Calabria nn. 79 del 2009 e 258 del 2010, è stata accolta l’istanza di accreditamento presentata dallo Studio Medico Polispecialistico Dr. A. Postorino per l’esercizio delle prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale di oculistica.

Con ricorso depositato al Tar Calabria, Sezione staccata di Reggio Calabria, lo Studio Medico Polispecialistico Dr. A. Postorino ha impugnato il decreto 16 aprile 2013, n. 46, emesso dal Presidente della Giunta della Regione Calabria in qualità  di commissario ad acta per l’attuazione del piano di rientro dei disavanzi del settore sanitario della stessa Regione, che aveva respinto la richiesta di sottoscrizione di accordo contrattuale per la branca specialistica di oculistica relativamente agli anni 2012 e 2013 ed aveva individuato i tetti di spesa per le prestazioni di assistenza specialistica da privato per l’anno 2013, non includendo l’acquisito delle prestazioni per la branca di oculistica dalla struttura ricorrente (decreto n. 65). L’esclusione è stata determinata senza considerare che: 1) a partire dall’ottobre del 2012 la struttura era regolarmente accreditata per detta branca; 2) considerate le lunghe liste di attesa presso gli ospedali pubblici, si doveva ritenere accertato il fabbisogno di ulteriori prestazioni di oculistica rispetto a quelle acquistate dall’altra struttura accreditata presente sul territorio dell’ASP di Reggio Calabria; 3) erano disponibili risorse residue nell’ambito della specialistica convenzionata, che la Regione avrebbe potuto utilizzare per acquistare le ulteriori prestazioni.

2. Con sentenza 21 luglio 2014, n. 419 il Tar Calabria, sezione di Reggio Calabria, ha accolto il ricorso sul rilievo che la ripartizione del budget, tra soggetti accreditati, non può avvenire sulla base del mero criterio del cd. dato storico, fondato sulla remunerazione delle strutture private in base al valore delle prestazioni erogate nell’anno precedente. Ciù² in quanto, se anche la sottoscrizione di un precedente contratto potesse costituire un criterio (rilevante) per l’assegnazione delle risorse disponibili, tuttavia ciù² non potrebbe giustificare, anche nel caso di risorse decrescenti, l’esclusione a tempo indefinito dal mercato di altri soggetti che si è ritenuto di poter accreditare. Sono, infatti, illegittimi gli atti che precludono la sottoscrizione di contratti con nuovi soggetti accreditati facendo esclusivo riferimento alla saturazione dell’offerta e, quindi, al criterio della spesa storica, potendo, all’opposto, la Regione stabilire criteri che consentano l’inserimento, anche graduale, nel mercato dei nuovi operatori in possesso di tutti i requisiti richiesti per l’erogazione delle prestazioni sanitarie in favore del servizio sanitario pubblico.

Il giudice di primo grado ha invece respinto l’istanza di risarcimento danni sul rilievo che la caducazione dei gravati provvedimenti non è ascrivibile ad una colpevole negligenza dell’Amministrazione e non è tale da giustificare anche la liquidazione del risarcimento del danno conseguente alla riconosciuta illegittimità .

3. Avverso la citata sentenza n. 419 del 2014 la Regione Calabria ha proposto appello deducendo: che erroneamente il giudice di primo grado ha accolto il ricorso ritenendo che l’applicazione del criterio della spesa storica per ripartire tra i soggetti accreditati le limitate risorse finanziarie disponibili per l’anno 2013 determinerebbe una ingiusta discriminazione tra gli operatori del settore, alcuni dei quali verrebbero automaticamente ed indefinitamente esclusi dal sistema, in spregio al principio della libera concorrenza. Non è stato perಠconsiderato che nel settore della sanità  non è configurabile un vero e proprio libero mercato cui applicare tout court le regole della concorrenza.

4. Si è costituito in giudizio il Presidente della Giunta Regionale in qualità  di commissario ad acta per l’attuazione del piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Calabria, senza espletare attività  difensiva.

5. Si è costituita in giudizio la società  Studio Medico Polispecialistico A. Postorino & C. s.a.s., che ha sostenuto l’infondatezza dell’appello.

6. Si è costituita in giudizio la società  Studio Oculistico Rechichi s.r.l., che ha sostenuto la fondatezza dell’appello, rappresentando l’esiguità  del budget ad essa stessa assegnato, che si esaurisce nei primi mesi dell’anno, con la conseguenza che non sarebbe ipotizzabile l’assegnazione di somme ad altra struttura accreditata.

7. Alla pubblica udienza del 29 novembre 2018 la causa è stata trattenuta per la decisione.

DIRITTO

1. Come esposto in narrativa, oggetto del contendere è la possibilità  per la Regione di negare a nuove stretture accreditate la sottoscrizione di contratti e l’attribuzione del relativo budget facendo esclusivo riferimento alla saturazione dell’offerta e, quindi, al criterio della spesa storica utilizzato per erogare detto budget.

Nella specie, la struttura ricorrente in primo grado, accreditata dal 18 ottobre 2012 per l’esercizio delle prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale di oculistica, non ha avuto riconosciuto alcun budget per il 2013, per essere l’intero stanziamento, destinato alla branca di oculistica, giù  ripartito tra altre strutture.

L’appello non è suscettibile di positiva valutazione, condividendo il Collegio l’orientamento del giudice di primo grado, garantista del pluralismo e della concorrenza dei privati nel settore sanitario.

E’ infatti opportuno ricordare quanto affermato dall’Autorità  garante della concorrenza e del mercato che, con nota del 18 luglio 2011, ha posto in rilievo come una politica di contenimento dell’offerta sanitaria possa tradursi in una posizione di privilegio degli operatori del settore giù  presenti nel mercato che possono incrementare la loro offerta a discapito dei nuovi entrati, assorbendo la potenzialità  della domanda, sottolineando, inoltre, l’irrilevanza di criteri di contenimento della spesa sanitaria, diversamente dai casi di accreditamento. L’Autorità  ha, infatti, ritenuto che tale politica di contenimento comporta un ingiustificato innalzamento delle barriere all’ingresso nel mercato delle prestazioni sanitarie, perchè induce gli operatori giù  presenti ad aumentare la propria offerta, diminuendo per questa via il fabbisogno potenziale complessivo ed impedendo così l’ingresso di nuovi e potenzialmente più¹ efficienti operatori.

Ad analoghe conclusioni era giù  pervenuto il giudice di appello (sez. III, 16 settembre 2013, n. 4774) affermando che sebbene il sistema sanitario nazionale legittimamente risulti ispirato alla necessità  di coniugare il diritto alla salute degli utenti con l’interesse pubblico al contenimento della spesa, esso non può prescindere dal contemplare anche la tutela della concorrenza, irrimediabilmente lesa dall’automatica preclusione alla messa a contratto di nuovi soggetti accreditati.

Ed invero, escludendo dal sistema, automaticamente ed indiscriminatamente, tutti i soggetti che negli anni precedenti non sono giù  stati parte di un contratto con la competente ASL, senza tenere conto, in particolare, della posizione degli operatori accreditati che abbiano fatto richiesta di essere ammessi ad erogare prestazioni a carico del Servizio sanitario nazionale si determina una “discriminazione tra gli operatori" che non può ritenersi legittima. Fermo restando, infatti, il tetto di spesa massimo, la ripartizione del budget tra i soggetti accreditati dovrebbe essere operata in base ad appositi criteri idonei a garantire condizioni di parità  tra tali soggetti, a prescindere dal fatto che essi abbiano o meno sottoscritto in precedenza un contratto. E se anche la sottoscrizione di un precedente contratto può costituire un criterio rilevante per l’assegnazione delle risorse disponibili, tuttavia ciù² non può giustificare, anche nel caso di risorse decrescenti, l’esclusione a tempo indefinito dal mercato di altri soggetti che si è ritenuto di poter accreditare.

A supporto delle proprie argomentazioni il giudice di appello ha richiamato la sentenza della Corte costituzionale n. 361 del 7 novembre 2008, la quale ha affermato che l’ingresso di nuovi operatori privati, in possesso dei requisiti per l’accreditamento, non può essere bloccato a tempo indeterminato, non potendo essere giustificato dall’esigenza di contenere la spesa sanitaria, giacchè tale legittimo e necessario obiettivo non può essere conseguito a costo della violazione del principio di uguaglianza.

Giova aggiungere che quanto sin qui affermato non costituisce un superamento della tesi, fatta propria dalla Sezione (16 gennaio 2018, n. 203), secondo cui "l’esigenza di determinare i tetti di spesa e, quindi, le prestazioni erogabili con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale costituisce per l’Amministrazione sanitaria un’esigenza prioritaria ed ineludibile, ed è quindi inevitabile che, nella concreta determinazione delle somme spettanti alle diverse branche e poi alle diverse aziende, si faccia riferimento, in assenza di più¹ precisi studi sull’evoluzione delle necessità  assistenziali e della relativa spesa, alla spesa storica costituita dalle prestazioni erogate negli anni e nei mesi immediatamente precedenti a quello di riferimento, con la possibile applicazione sugli importi cosi determinati anche di tagli percentuali e di meccanismi di regressione tariffaria". Una cosa è, infatti, il criterio (id est, la spesa storica costituita dalle prestazioni erogate negli anni) per determinare il budget erogabile alle strutture giù  presenti sul mercato in regime di accreditamento, altro è ritenere che lo stesso precluda l’erogazione di somme alle nuove strutture presenti sul mercato che, proprio per questo, non hanno una spesa storica. Diversamente, infatti, si chiuderebbe completamente il mercato alle società  che per la prima volta si affacciano nello stesso, finendo per determinare un regime non concorrenziale.

E’ indubbia la problematicità  della tematica oggetto del contendere, in relazione al complesso rapporto pubblico – privato nel settore della sanità  dovuto alla necessità  di contenere la spesa sanitaria e alla circostanza che il budget viene generalmente erogato ad anno abbondantemente iniziato, con la conseguenza che la struttura espleta la propria attività  facendo affidamento al budget ottenuto l’anno precedente; è perಠparimenti indubbio che le conclusioni alle quali era giù  prevenuta la Sezione nel 2013 trovano sicura applicazione allorchè, come nel caso all’esame del Collegio, le strutture accreditate alle quali è stato attribuito il budget sono, per una determinata specialistica, in numero estremamente esiguo, tanto da determinare un assetto oligopolistico o, addirittura, monopolistico, certamente da evitare in un settore dove la concorrenza è garanzia di qualità  della prestazione.

Nè, infine, potrebbe invocarsi, a supporto del rigetto della richiesta, presentata dalla società  Postorino, di sottoscrizione dell’accordo contrattuale e di erogazione del relativo budget, la circostanza che la Regione Calabria è sottoposta al piano di rientro nel settore della sanità . La conclusione alla quale ha aderito il Tar Reggio Calabria non comporta un maggiore esborso per il Servizio sanitario nazionale quanto, piuttosto, una diversa ripartizione della stessa somma destinata alla branca di oculistica tra un maggior numero di strutture private accreditate.

L’appello deve quindi essere respinto.

La peculiarità  della vicenda contenziosa giustifica la compensazione tra le parti in causa delle spese e degli onorari del giudizio.

P.Q.M.

Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza),

definitivamente pronunciando sull’appello, come in epigrafe proposto, lo respinge.

Compensa tra le parti in causa le spese e gli onorari del giudizio.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità  amministrativa.

L'articolo Consiglio di Stato – Sezione III – Sentenza – 8/1/2019 n.189 proviene da Giustamm.

Pres. Lipari, Est. Maiello

L’accreditamento istaura un rapporto di tipo concessorio e come tale, a differenza del rapporto autorizzatorio, non è caratterizzato da forme di automatismo tra la verifica dei requisiti e il conseguente rilascio, essendo l’effetto abilitativo subordinato alla funzionalità  della struttura e delle attività  e agli indirizzi di programmazione regionale con i quali la Regione stessa definisce il bisogno di assistenza per garantire i livelli essenziali ed uniformi di assistenza.

1. Accreditamento – Autorizzazione – Differenze – Interpretazione

2. Accreditamento – Autorizzazione – Trasformazione attività  – Rapporto amministrativo – Modifiche – Condizioni

3. Accreditamento – Autorizzazione – Principio generale – Potestà  di programmazione e organizzazione Ssn – Interpretazione

2. Qualunque trasformazione posta in essere con riguardo all’attività  di una struttura sanitaria accreditata è sì soggetta ad autorizzazione ex art. 8-ter del d.lgs. n. 502/1992, ma, per essere in grado di incidere sul rapporto amministrativo di accreditamento in corso, è altresì soggetta ad uno specifico, nuovo, provvedimento di accreditamento, che si ricollega a scelte di programmazione sanitaria e alla verifica del possesso di requisiti di qualificazione “ulteriori” rispetto a quelli richiesti per il rilascio dell’autorizzazione ex art. 8-ter cit..

3. Vale il principio secondo cui deve escludersi per una struttura specializzata accreditata per una specifica branca di prestazione la possibilità  di essere automaticamente autorizzata, con conseguente estensione del relativo accreditamento, ad erogare tutte le prestazioni ricomprese nella stessa branca, in quanto ciù² si porrebbe in “manifesto ed insanabile conflitto con la potestà  di ogni regione di programmare e organizzare, sul proprio territorio, il servizio sanitario nel rispetto degli indirizzi del legislatore statale” (ex plurimis, Consiglio di Stato, sez. III, 09/07/2013, n. 3646; Cons. St., sez. V, 21.4.2009, n. 2398).

N. 00190/2019REG.PROV.COLL.

N. 06296/2015 REG.RIC.

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 6296 del 2015, proposto dalla Regione Calabria, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall’avvocato Domenico Gullo, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso lo studio dell’avv. Giuseppe Maria Toscano in Roma, viale Giulio Cesare, n°61 int. 7;

contro

La Casa di Cura Villa Elisa S.p.A (Oggi Villa Elisa S.r.l.), in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli avvocati Ettore Tigani, Pasquale Simari, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso lo studio dell’avv. Fortunato Vitale in Roma, viale G. Mazzini 140; Azienda Sanitaria Locale n.10 di Palmi non costituita in giudizio;

nei confronti

di Imagine System S.r.l. non costituita in giudizio; Azienda Sanitaria Provinciale di Reggio Calabria, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall’avvocato Rosa Lombardo, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

per la riforma

della sentenza del Tribunale Amministrativo Regionale per la Calabria sezione staccata di Reggio Calabria n. 00437/2015, resa tra le parti, concernente tetti di spesa per le prestazioni di assistenza ospedaliera – piano annuale 2004.

Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio della Casa di Cura Villa Elisa S.p.A (Oggi Villa Elisa S.r.l.) e dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Reggio Calabria;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell’udienza pubblica del giorno 29 novembre 2018 il Cons. Umberto Maiello e uditi per le parti gli avvocati Domenico Gullo e Ettore Tigani;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO

Con il gravame in epigrafe, la Regione Calabria impugna la sentenza n. 437/2015, con cui il TAR per la Calabria, sezione di Reggio Calabria, ha accolto il ricorso proposto dalla Casa di Cura Villa Elisa S.p.A. avverso la deliberazione commissariale n. 1 del 31 agosto 2004, adottata dal commissario straordinario ASL 10 ed avente ad oggetto il piano annuale preventivo 2004 con indicazione dei volumi massimi di prestazioni erogabili, tipologia delle prestazione e limiti massimi di spesa, nonchè avverso la deliberazione della Giunta Regionale n. 658 del 14 settembre 2004, pubblicata sul BUR Calabria n. 19 del 16.10.2004, di approvazione del citato provvedimento, nella parte in cui hanno escluso dall’accreditamento provvisorio le prestazioni di TAC, angiografia digitale e diagnostica per immagini.

Segnatamente, il giudice di prime cure, con il suindicato decisum, dopo aver disatteso le eccezioni sollevate, in rito, dalle parti intimate, ha ritenuto che, alla stregua e per effetto del decreto di accreditamento provvisorio n. 13015 del 5 agosto 2004, la ricorrente dovesse intendersi accreditata in via provvisoria anche per le prestazioni di TAC, angiografia digitale e diagnostica per immagini.

Ha, quindi, rilevato che il commissario ad acta, nella deliberazione qui gravata, con cui è stato approvato il piano annuale preventivo del 2004, avesse male interpretato il contenuto del suindicato decreto n. 13015 riportando nel testo della propria deliberazione un’affermazione che il decreto di accreditamento non conteneva e che, viceversa, appariva in contrasto con quanto enunciato nelle premesse: ovvero che la casa di cura Villa Elisa fosse stata accreditata per l’erogazione delle prestazioni di RMN e radiologia “con esclusione delle prestazioni di TAC“.

Avverso tale decisione la Regione appellante deduce che:

1) il giudice di prime cure non avrebbe correttamente scrutinato le eccezioni di inammissibilità  del ricorso per tardività  e difetto di legittimazione passiva della Regione Calabria.

Tanto in ragione del fatto che la deliberazione commissariale n. 1 del 31 agosto 2004 era stata pubblicata all’albo dell’Azienda in data 1.9.2004 per la durata di 15 gg, di talchè il ricorso, proposto solo in data 25.11.2014, avrebbe dovuto essere dichiarato irricevibile, essendo, ai fini in questione, inconferente la delibera di giunta regionale n. 658 del 14.9.2004, pubblicata il successivo 16.10.2004, siccome mero atto di controllo riferito a statuizioni diverse da quella qui in rilievo, con conseguente difetto di legittimazione passiva della Regione.

2) la decisione di prime cure avrebbe impropriamente assegnato all’atto di accreditamento una latitudine più¹ ampia di quella fatta palese dal contenuto del provvedimento, da intendersi coincidente con le singole e specifiche tipologie di prestazioni ivi espressamente indicate, nella specie circoscritte a “RMN e Radiologia”. La Regione ha, dunque, censurato la sentenza anche nella parte in cui ha escluso “l’immediata lesività  (…) del decreto dirigenziale n. 13015 del 5.8.2004 e non rilevato l’inammissibilità  del ricorso a cagione della mancata impugnativa dell’atto presupposto.

Resiste in giudizio la Casa di Cura Villa Elisa srl, che ha concluso per l’inammissibilità  (genericità  dei motivi di gravame) e l’infondatezza dell’appello.

Si è, altresì, costituita l’ASP di Reggio Calabria.

All’udienza del 29.11.2018 l’appello è stato trattenuto in decisione.

DIRITTO

L’appello è infondato e, pertanto, va respinto.

Ritiene il Collegio che non abbiano, anzitutto, pregio i motivi di doglianza con cui la Regione Calabria ripropone le eccezioni formulate, in rito, nel giudizio di prime cure e disattese con la sentenza qui impugnata.

Segnatamente, quanto all’eccepita irricevibilità  del ricorso introduttivo del presente giudizio, va detto che, ai sensi dell’art. 41, comma 2, del c.p.a. il termine per impugnare gli atti non soggetti a notifica individuale decorre "dal giorno in cui sia scaduto il termine della pubblicazione se questa è prevista dalla legge o in base alla legge".

L’operatività  di siffatta disposizione è condizionata, a monte, dalla individuazione degli atti rispetto ai quali non è richiesta (anche) una notifica individuale.

Sul punto, ed in ossequio ad un diffuso e consolidato orientamento giurisprudenziale, deve rilevarsi come il normale termine decadenziale per ricorrere contro gli atti amministrativi soggetti a pubblicazione necessaria, decorre solo per i soggetti non espressamente nominati (o immediatamente rintracciabili), dalla pubblicazione medesima, non essendo indispensabile, solo in siffatte evenienze, la notificazione individuale o la piena conoscenza.

E’ dunque in applicazione del suddetto principio che deve, di contro, ritenersi non sufficiente, ai fini della decorrenza del termine di impugnazione, la mera pubblicazione all’albo dell’ASL della deliberazione commissariale n. 1 del 31 agosto 2004 di approvazione del piano annuale preventivo del 2004 che, viceversa, espressamente contempla la società  Casa di Cura Villa Elisa S.p.A., perimetrandone, peraltro, l’accreditamento provvisorio, giù  concesso con il decreto n. 13015, mediante l’esclusione delle prestazioni di TAC, angiografia digitale e diagnostica per immagini.

Nè, peraltro, può dubitarsi della legittimazione passiva della Regione Calabria in considerazione del fatto che tale deliberato, contenente anche le statuizioni fatte oggetto di ricorso, è nella sua interezza confluito nel provvedimento di formale approvazione da parte del citato Ente.

Senza contare che siffatta legittimazione si impone anche sotto distinto profilo essendo qui in discussione, sia pure quanto ad una corretta esegesi, la latitudine dell’accreditamento concesso alla parte appellata, che rientra nelle prerogative della Regione (cfr. Consiglio di Stato, sez. III, 11/05/2018, n. 2831).

Tanto premesso, e venendo al merito della res iudicanda, deve rilevarsi come il nodo controverso da sciogliere essenzialmente consista nella definizione dell’esatto perimetro operativo del decreto n. 13015/2004, recante l’accreditamento c.d. provvisorio della Casa di Cura Villa Elisa S.p.A. ed elevato, da ambo le parti, ancorchè con diverso approdo, a presupposto qualificante delle scelte confluite nel piano annuale preventivo del 2004.

Nella prospettiva riduttiva privilegiata dalla Regione Calabria dovrebbe essere valorizzato il dato letterale che, incentrato sull’accezione “radiologia”, evocherebbe esclusivamente prestazioni ricadenti nella “radiologia tradizionale”. Gli effetti abilitativi del mentovato provvedimento di accreditamento, in ossequio al principio della non automatica modificabilità  delle specifiche prestazioni individuate, dovrebbero intendersi esclusivamente riferiti alle prestazioni ivi espressamente menzionate, vale a dire alle prestazioni radiologiche, con esclusione dunque di quelle ulteriori, pur appartenenti alla medesima branca, che rispondono ad esigenze diverse. Di conseguenza, così conformato il rapporto concessorio, alcun rilievo potrebbe essere mosso agli atti qui gravati (adozione del piano preventivo e relativa delibera di approvazione), avendo essi, sotto tale profilo, natura meramente ricognitiva e, come tali, non suscettivi di sindacato, anche in ragione dell’intervenuto consolidamento del presupposto decreto dirigenziale n. 13015/2004, giammai fatto oggetto di contestazione.

Di contro, secondo l’appellata, la cui lettura estensiva è stata condivisa dal giudice di prime cure, l’accreditamento dovrebbe intendersi riferito a tutte le prestazioni della branca specialistica della radiologia, incluse dunque le prestazioni di TAC, Mammografia e Angiografia; e ciù² avuto riguardo ad una lettura complessiva del decreto in questione.

Tanto premesso, ritiene il Collegio che la decisione di primo grado sia immune dalle censure sollevate con il mezzo qui in rilievo.

Rileva il Collegio che non è qui in discussione il principio generale evocato dall’appellante e che vale a conformare i rapporti tra il Servizio sanitario ed i soggetti accreditati ma l’effettivo e specifico contenuto precettivo del singolo rapporto alla stregua delle statuizioni che compongono il mentovato provvedimento n. 13015/2004.

Vale, invero, qui ribadire che l’accreditamento instaura un rapporto di tipo concessorio, come tale, ed a differenza del rapporto autorizzatorio, non caratterizzato da forme di automatismo tra verifica dei requisiti e conseguente rilascio essendo l’effetto abilitativo subordinato alla funzionalità  della struttura e della attività  agli indirizzi di programmazione regionale con i quali la Regione definisce il bisogno di assistenza per garantire livelli essenziali ed uniformi di assistenza.

In ragione di quanto detto qualunque trasformazione posta in essere con riguardo all’attività  di una struttura sanitaria accreditata è sì soggetta ad autorizzazione ex art. 8-ter del D.Lgs. n. 502/1992, ma, per essere in grado di incidere sul rapporto amministrativo di accreditamento in corso, è altresì soggetta ad uno specifico, nuovo, provvedimento di accreditamento, che si ricollega a scelte di programmazione sanitaria ed alla verifica del possesso di requisiti di qualificazione "ulteriori" rispetto a quelli richiesti per il rilascio dell’autorizzazione ex art. 8-ter cit. (Sez. III, Sentenza n. 4260 del 14/08/2014).

Tale principio di divieto di forme di automatismo ha sempre governato i rapporti di compartecipazione delle strutture private nell’erogazione delle prestazioni per conto del SSN anche nella fase di transizione dal pregresso sistema incentrato sul regime della convenzione a quello dell’accreditamento ed alla stipula dei relativi accordi contrattuali, intendendosi il rinvio ai limiti ed alle condizioni previste nelle convenzioni preesistenti", al fine della definizione dell’ambito oggettivo dell’accreditamento provvisorio e delle prestazioni erogabili, nel senso di un richiamo rigido e statico dei contenuti del titolo originario, con la conseguente esclusione dell’estensione automatica delle prestazioni erogabili previste nella convenzione originaria a tutte quelle successivamente introdotte nel nomenclatore e nel tariffario regionale (Sez. III, Sentenza n. 560 del 05/02/2014; Sez. III, Sentenza n. 940 del 28/02/2014).

Il suddetto principio ha trovato concreta e diffusa applicazione proprio in quei settori, come la radiologia diagnostica, che, negli ultimi trent’anni, si sono notevolmente ampliati per effetto dei progressi tecnologici.

Proprio rispetto a tale specifico settore questo Consiglio ha rilevato che l’astratta inclusione nella branca di radiologia di una nuova tecnica diagnostica non comporta per ciù² solo l’estensione dell’autorizzazione all’esercizio di cui la struttura è in possesso (cfr. Consiglio di Stato, sez. III, 24/11/2015, n. 5344).

L’effetto abilitativo, a seconda delle capacità  accertate, può concernere tutte le prestazioni della branca sanitaria di accreditamento o solo alcune, fermo restando che, in costanza di rapporto, l’abilitazione stessa può esser progressivamente estesa, dalle più¹ semplici alle più¹ complesse, alle altre prestazioni (Sez. III, Sentenza n. 5056 del 18/10/2013).

Deve, dunque, escludersi, in linea di principio, che una struttura accreditata per una specifica branca di prestazioni sia, per ciù² solo, automaticamente autorizzata, con conseguente estensione del relativo accreditamento, ad erogare tutte le prestazioni ricomprese nella stessa branca, secondo quanto indicato dal nomenclatore, in quanto ciù² si porrebbe in "manifesto ed insanabile conflitto con la potestà  di ogni regione di programmare e organizzare, sul proprio territorio, il servizio sanitario nel rispetto degli indirizzi del legislatore statale" (v, ex plurimis, Consiglio di Stato, sez. III, 09/07/2013, n. 3646; Cons. St., sez. V, 21.4.2009, n. 2398).

Ciù² nondimeno, e pur muovendo dai divisati arresti ermeneutici, va qui revocata in dubbio la premessa da cui prende abbrivio l’appellante secondo cui il decreto n. 13015/2004, nel concedere all’appellata l’accreditamento provvisorio, abbia inteso circoscrivere la sua portata abilitativa alle sole prestazioni di radiologia tradizionale.

Ai fini di un compiuto inquadramento della fattispecie in esame occorre, invero, muovere dalla ricostruzione della situazione di fatto e dal peculiare contesto normativo in cui è maturato l’atto di accreditamento compendiato nel citato decreto n. 13015/2004.

Orbene, nella suddetta prospettiva mette conto evidenziare che è incontestato tra le parti il fatto che l’ASL 10 avesse acquistato dalla Villa Elisa, tra le altre, prestazioni radiologiche anche di TAC e mammografia giusti specifici protocolli d’intesa nonchè prestazioni di angiografia ed esami collegati. Tanto sebbene la suddetta struttura non fosse accreditata (nè provvisoriamente nè istituzionalmente) con il SSR.

Per ovviare a tale situazione, evidentemente non circoscritta alla sola parte appellata, il legislatore regionale ha emanato la legge n.51 del 27 dicembre 2002 che, con la disposizione di cui all’art.2, comma 5, nel testo sostituito dall’art. 18, L.R. 26 giugno 2003, n. 8, ha consentito ai soggetti erogatori di prestazioni sanitarie e socio-sanitarie giù  in possesso dell’autorizzazione all’esercizio delle attività  sanitarie e che avessero erogato (ed ancora erogassero) prestazioni con oneri a carico delle Aziende Sanitarie regionali di accedere, in via transitoria, eccezionale ed irripetibile, alla negoziazione con le Aziende Sanitarie territoriali competenti per continuare a fornire prestazioni a carico delle SSR, per la durata massima di mesi sei dalla data di entrata in vigore della presente legge. Al contempo, l’articolo in commento faceva carico alla Regione di definire, entro lo stesso termine, le procedure di accreditamento.

Il medesimo impianto regolatorio è stato recepito dalla legge regionale n. 30 del 29 dicembre 2003, art. 1, comma 4, secondo cui “I soggetti che abbiano erogato prestazioni sanitarie e socio-sanitarie negli anni 2001, 2002 e/o 2003 con oneri a carico del servizio sanitario sono autorizzati ad erogare prestazioni per l’anno 2004. Il termine per l’accreditamento di cui all’art. 15 comma 3 della legge n. 8/2003 è prorogato al 30 giugno 2004 e sono risolti di diritto gli accordi contrattuali di coloro i quali non dovessero ottenere l’accreditamento entro il predetto termine ".

Sulla scorta delle divisate premesse la Casa di Cura Villa Elisa, trovandosi nelle condizioni di cui alle citate normative regionali (e cioè il possesso delle autorizzazioni sanitarie, l’erogazione di prestazioni corrispondenti negli anni indicati dal legislatore nonchè il possesso dei requisiti di legge per la erogazione di prestazioni sanitarie a carico del SSR), giammai fatte oggetto di smentita dall’appellante, ha, dunque, chiesto alla Regione Calabria l’accreditamento ("in sanatoria") per la radiologia diagnostica, RMN ed anche per la oculistica (prestazioni di ricovero ospedaliero).

E dalla medesime premesse suesposte prende abbrivio il decreto dirigenziale n. 13015 del 5 agosto 2004 che, poi, perà², nella parte dispositiva, ha utilizzato, per l’accreditamento della suddetta Casa di cura, una formula non pienamente perspicua che accorda l’abilitazione “per la erogazione in regime ambulatoriale delle prestazioni specialistiche di RMN e Radiologia“.

Orbene, come correttamente rilevato dal giudice di prime cure, il riferimento anodino all’accezione radiologia – di per se stessa non dirimente – non può essere inteso come riferito alle sole prestazioni rientranti nella radiologia tradizionale, non valendo il relativo significato semantico, di per se stesso, a giustificare l’esclusione delle altre prestazioni che pure condividono, nella propria metodica, il medesimo principio tecnico informatore (id est utilizzo di sorgenti esterne di radiazioni ionizzanti).

Sul punto, al fine di smentire la valenza conclusiva del valore semantico della detta accezione, l’appellata richiama la D.G.R. n. 133/1999 che, alla sezione B del suo allegato, individua la branca specialistica della RADIOLOGIA DIAGNOSTICA e definisce in termini ancora più¹ lati quali possono essere le strutture che erogano le prestazioni in regime ambulatoriale riferibili alla branca specialistica : “le strutture di diagnostica per immagini svolgono indagini strumentali ai fini diagnostici e/o di indirizzo terapeutico utilizzando sorgenti esterne di radiazioni radiologiche ionizzanti e altre tecniche di formazione dell’immagine (Rx, Us, TC, RM, e termografia medica)”.

L’assenza di predicati qualificanti della detta accezione (radiologia) nel corpo del decreto n. 13015/2004 induce, dunque, a privilegiare, come correttamente effettuato dal giudice di prime cure, una lettura sistemica per definire l’esatta portata del titolo abilitativo, in ciù² rivelandosi dirimenti, da un lato, il quadro normativo di sanatoria (sopra richiamato) in cui è avvenuto l’inquadramento e, dall’altro, la stessa elencazione del vissuto operativo dell’Azienda appellata con l’indicazione della tipologia delle prestazioni erogate, in virt๠di pregressi protocolli convenzionali, per conto del SSN.

Ed, invero, siffatta elencazione, che costituisce l’unico corredo motivazionale del suddetto provvedimento, pone in sequenza logica le suddette proposizioni avallando, dunque, l’opzione esegetica di un rapporto di stretta derivazione della parte dispositiva rispetto alla mentovata premessa, che, diversamente opinando, non avrebbe altro senso.

Resta, dunque, confermato che la delibera commissariale gravata in prime cure non sia allineata con le divisate risultanze ermeneutiche nella parte in cui rileva “che con decreto del dirigente generale di Dipartimento sanità  del 5 agosto 2004 n. 13015, è stata accreditata per l’erogazione in regime ambulatoriale delle prestazioni specialistiche di rmn e radiologia con esclusione delle prestazioni di TAC”;

-“che ai sensi dell’art. 1, comma 4, della legge regionale, pertanto, la casa di cura poteva erogare prestazioni di tac solo fino al 30 giugno 2004“.

Conclusivamente, ribadite le svolte considerazioni, l’appello va respinto.

Le spese, considerata la peculiarità  della vicenda qui scrutinata, possono essere compensate.

P.Q.M.

Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza), definitivamente pronunciando sull’appello, come in epigrafe proposto, lo respinge

Spese compensate.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità  amministrativa.

L'articolo Consiglio di Stato – Sezione III – Sentenza – 8/1/2019 n.190 proviene da Giustamm.

Pres. Lipari, Est. Santoleri

I rapporti contrattuali con centri privati non accreditati al SSN devono essere risolti, laddove tale situazione, del tutto eccezionale e transitoria, si venga a cristallizzare oltre ogni ragione ed in violazione della disciplina nazionale del sistema di accreditamento (ex art. 8-quater e ss. del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502).

1. Accreditamento – Istituti specializzati – Situazione eccezionale – Violazione di legge – Interessi – Bilanciamento

I rapporti contrattuali con centri privati non accreditati al SSN devono essere risolti, laddove tale situazione, del tutto eccezionale e transitoria, si venga a cristallizzare oltre ogni ragione ed in violazione della disciplina nazionale del sistema di accreditamento (ex art. 8-quater e ss. del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502). Questi rapporti, infatti, devono recedere di fronte all’interesse pubblico, garantito anche dalla normativa regionale, diretto ad assicurare un’appropriata fornitura delle prestazioni sanitarie solo da parte dei centri pubblici o accreditati.

N. 00110/2019REG.PROV.COLL.

N. 00817/2018 REG.RIC.

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 817 del 2018, proposto da A.S.L. Napoli 2 Nord, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dagli avvocati Augusto Chiosi, Amalia Carrara, Guglielmo Ara, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso lo studio dell’Avv. Giovanna Buonavoglia in Roma, via Amiterno, n. 3;

contro

Salvatore Palma, Orazio Smarrazzo, Vincenzo Visconti, Diabetologica Emotest S.r.l., C.M.G.M. Diabetologia S.r.l., Centro di Diagnostica Medica S.r.l., Centro Polidiagnostico “Benedetto Croce”, non costituiti in giudizio; Commissario ad Acta per la prosecuzione del piano di rientro del settore sanitario nella Regione Campania, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dall’Avvocatura Generale dello Stato, domiciliata ex lege in Roma, via dei Portoghesi, n. 12;

nei confronti

Regione Campania, non costituita in giudizio;

per la riforma

della sentenza del T.A.R. per la Campania, sede di Napoli, Sezione Prima, n. 5724 del 2017, resa tra le parti, concernente l’impugnativa della Delibera ASL NA 2 Nord n. 25/2016 recante la riorganizzazione della rete diabetologica;

Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;

Visto l’atto di costituzione in giudizio del Commissario ad Acta per la prosecuzione del piano di rientro del settore sanitario nella Regione Campania;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell’udienza pubblica del giorno 4 ottobre 2018 il Cons. Stefania Santoleri e uditi per le parti l’Avv. Augusto Chiosi e l’Avvocato dello Stato Fabrizio Fedeli;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1. – Con il presente gravame la Asl Napoli 2 Nord chiede la riforma della sentenza n. 5724/2017 con cui il Tar Campania ha annullato la delibera del Commissario Straordinario n. 25 del 18 gennaio 2016 -concernente la generale riorganizzazione delle strutture pubbliche di diabetologia – nella parte in cui ha disposto l’interruzione del rapporto di collaborazione con i centri privati specializzati nel suddetto settore medico, tra i quali quello appellati.

1.1 – L’appello è affidato alla denuncia di due profili di gravame relativi rispettivamente agli errores in procedendo et iudicando della decisione, per la mancata preliminare delibazione dell’eccezione di inammissibilità  del ricorso introduttivo e per la mancata considerazione della doverosità  dei provvedimenti impugnati.

1.2 – Nessuna delle parti evocate in giudizio si è costituita.

1.3 – Con ordinanza n. 876/2018 la domanda cautelare è stata accolta.

2. – All’udienza pubblica del 4 ottobre 2018 l’appello è stato trattenuto in decisione.

3. – Preliminarmente ritiene il Collegio di dover rilevare che sentenza impugnata nel presente giudizio riproduce sostanzialmente la precedente sentenza n. 1787/2017, con la quale il TAR Campania aveva giù  annullato la delibera del Commissario Straordinario n. 25/2016 oggetto di questo giudizio.

Trattandosi di appello avverso una sentenza di contenuto sostanzialmente sovrapponibile a quella precedente, il presente appello proposto dalla ASL Napoli 2 Nord riproduce le medesime tesi difensive giù  svolte in relazione a quello precedente, definito con la sentenza del 13 marzo 2018 n. 1608, con la quale questa Sezione ha accolto l’appello riformando la decisione di primo grado.

4. – Tanto premesso, ritiene la Sezione di poter richiamare la motivazione della precedente

Sentenza n. 1608/2018.

5. – Con il primo motivo l’ASL lamenta l’erroneità  della sentenza per l’omesso preliminare scrutinio da parte del Giudice dell’eccezione di inammissibilità  per difetto di interesse del ricorso di primo grado, in relazione:

— alla natura eccezionale dei rapporti contrattuali di servizio, transitoriamente instaurati solo fino alla riorganizzazione con strutture private non accreditate;

— alla preminenza dell’interesse pubblico diretto ad “& assicurare, in un periodo di stringenti restrizioni finanziarie, il controllo della spesa sanitaria, che costituisce una condicio sine qua non al fine di garantire la tutela dell’essenziale interesse pubblico alla corretta e appropriata fornitura del primario servizio della salute alla popolazione» (cfr. Consiglio di Stato, Sez. III, 1 febbraio 2017, n. 430).

— alla circostanza per cui, anche la procedura concernente il sistema di accreditamento istituzionale dei centri privati (definita da ultimo in Campania col decreto commissariale n. 135 del 31.10.2014), prevedeva che le prestazioni a carico del servizio pubblico fossero eseguibili solo da soggetti titolari di autorizzazione che avessero conseguito l’accreditamento. Pertanto, in difetto del pre-requisito dell’accreditamento, il ricorso sarebbe del tutto inammissibile per carenza dell’interesse a ricorrere, come del resto giù  sancito in altre ipotesi simili anche da questa Sezione (cfr. Consiglio di Stato, Sezione III, 19 marzo 2011, n. 1698; T.A.R. Campania, Napoli, Sezione I, 14 maggio 2014, n. 2652).

La sentenza non avrebbe tenuto in alcun conto dell’attivazione di n. 4 Centri pubblici di diabetologia presso Pozzuoli, Caserta, Marano e Villaricca. A tali centri si sarebbero inoltre aggiunti altri 2 centri pubblici, quello di Frattamaggiore e Acerra, seguiti da altri 6 centri privati da selezionare per integrare l’offerta pubblica.

Sarebbe così inesatto i1 presupposto di fatto della pronuncia del Tar Campania in forza del quale, per poter disporre l’interruzione dei rapporti con i centri privati, si sarebbe dovuto attendere che fosse realizzata la programmata riorganizzazione della rete diabetologica mediante strutture pubbliche all’uopo allestite per l’erogazione del secondo livello assistenziale.

Inoltre, il TAR non avrebbe considerato che, mentre nell’area di competenza dell’azienda in precedenza i centri privati contrattualizzati erano 15, nel nuovo provvedimento erano stati individuati in totale solo n.11 centri + 1 (in deroga per le isole), cosicchè, esclusi i quattro giù  in essere, ed i due pubblici in corso di attivazione, residuavano da assegnare in accreditamento solo n. 5 centri privati da individuarsi tra i 15 esistenti, rientranti nella categoria di Centri Antidiabetici di II livello.

6. – Con una seconda censura, l’ASL lamenta la mancata valutazione del carattere doveroso dei provvedimenti impugnati in primo grado che sarebbero stati emanati in necessaria esecuzione del regolamento n. 1/2007 della Regione Campania.

Il terzo comma dell’articolo 8-bis, comma 3, del D.lgs. n. 502/1992 consente di erogare prestazioni solo ai soggetti accreditati. In difetto, la contrattualizzazione di soggetti privati non accreditati costituirebbe una grave violazione di legge, come del resto affermato dalla Corte Costituzionale nella sentenza n. 124 del 1 luglio 2015, che ha dichiarato incostituzionale la Legge della Regione Campania n. 5/2013, che prevedeva la possibilità  per i soggetti non accreditati di erogare prestazioni a carico del servizio sanitario nazionale.

L’ASL contesta poi l’affermazione del TAR per cui la stessa Azienda non sarebbe stata in grado di garantire l’assistenza attraverso i presidi pubblici.

La deliberazione impugnata sarebbe dunque pienamente legittima, proprio perchè tesa a ripristinare una condizione di legalità  precedentemente violata, a causa di una situazione di monopolio di centri privati in materia di assistenza diabetologica, che si era venuta a stratificare in spregio a tutte le norme vigenti.

Sotto altro profilo, sarebbe poi del tutto destituita di fondamento la presunta violazione degli accordi transattivi del 19 gennaio 2011, di composizione delle controversie insorte all’epoca, ma limitatamente al solo anno 2012, e che comunque oggi sarebbero ormai superate.

In definitiva, erroneamente sarebbe stata annullata in primo grado la delibera con cui era venuta meno la condizione illegittima dell’indebito affidamento di prestazioni sanitarie onerosissime per il Servizio Sanitario Nazionale a strutture non accreditate.

7. – L’appello è, complessivamente fondato nei sensi che seguono.

8. – “L’architrave logico-fattuale a cui il TAR ha ancorato la sua decisione appare fondamentalmente collegato alla preoccupazione che la riorganizzazione della rete diabetologica, preordinata e circoscritta al riequilibrio del settore pubblico, non fosse ancora in grado di assicurare le prestazioni per i diabetici necessarie ai vari livelli di gravità .

Ma tale affermazione tuttavia non appare realmente sostenuta da elementi probatori in atti. In sostanza non vi sono fatti che, anche solo sul piano indiziario, possano dare logico fondamento dell’affermata inidoneità  delle strutture diabetologiche territoriali pubbliche e delle strutture ospedaliere ad assicurare in concreto il rispetto dei fabbisogni di un centro diabetologico ogni 100.000-150.000 ex art. 9, comma 2, della L. R. Campania n. 9/2009.

Non risulta che si sarebbero violate le indeclinabili esigenze di continuità  terapeutica a beneficio dei pazienti colpiti da diabete mellito. Tenendo anche conto che – com’è noto – l’assistenza diabetologica costituisce una terapia salvavita (tutelata anche sul piano penale), è difficilmente credibile che il processo di riorganizzazione fosse stato tale da mettere realmente a rischio la continuità  assistenziale delle prestazioni. Del resto, nessuno dei pazienti che, solo in primo grado avevano affiancato i centri sanitari ricorrenti aveva allegato la ricorrenza di una qualche concreta situazione di rischio per la loro salute o anche solo di un contestualizzato concreto disservizio, che potesse dirsi una diretta conseguenza di un concreto deficit di prestazioni assistenziali direttamente collegabile al provvedimento impugnato.

La ASL ha infatti confutato le affermazioni relative a presunti disservizi patiti da taluni ricorrenti.

A tale riguardo, la sentenza appare difforme dalle più¹ convincenti conclusioni di cui rispettivamente:

— all’ordinanza cautelare n. 331/2016, con cui il medesimo TAR Campania aveva respinto l’istanza di sospensiva degli appellanti proprio sul presupposto per cui i provvedimenti adottati erano comunque in grado di assicurare la continuità  terapeutica e si erano rivelati idonei a garantire ai soggetti diabetici i livelli essenziali di assistenza specialistica;

— all’ordinanza 27 maggio 2016, n. 1996, con cui questa III Sezione, in sede di appello cautelare, aveva confermato tale statuizione, rilevando che i contratti di servizio, con strutture private non accreditate con il SSR per l’erogazione delle prestazioni della branca di diabetologia, costituivano una circostanza eccezionale di natura transitoria, rispetto all’ordinario regime vigente per le modalità  di erogazione delle prestazioni sanitarie di diabetologia con onere a carico del SSR.

In definitiva, sotto il profilo fattuale, mancava ogni reale elemento probatorio circa il fatto che il progressivo mutamento dell’offerta di prestazioni poteva costituire un pericolo per la salute dei pazienti.

Anche sotto il profilo giuridico-normativo appare del tutto priva di un reale presupposto l’affermazione della sentenza per cui l’ASL non avrebbe potuto risolvere i rapporti con i centri privati fino al completamento della riorganizzazione della rete diabetologica.

Al contrario, l’equivoca natura giuridica dei rapporti contrattuali di servizio con strutture private, anche se instaurati ai sensi della delibera della Giunta Regionale della Campania n. 7301/2001, aveva comportato una situazione che, da eccezionale e transitoria si era cristallizzata oltre ogni ragione, in violazione della disciplina nazionale del sistema dell’accreditamento di cui all’art. 8-quater e ss. del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502.

Tali rapporti “contrattualizzati” ben potevano, e dovevano, quindi recedere di fronte all’interesse pubblico diretto ad assicurare un’appropriata fornitura delle prestazioni a norma della disciplina regionale di cui all’art. 9, commi 1-4, della L. R. Campania n. 9/2009, per cui l’espletamento dei servizi di diabetologia territoriale poteva essere effettuato solo ed esclusivamente da centri “pubblici o accreditati”.

In ogni caso, il provvedimento impugnato era anche diretto a consentire il corretto impiego delle risorse pubbliche per l’erogazione delle prestazioni di diabetologia da parte di strutture sanitarie private non accreditate con il SSR.

Al fine di attuare la riorganizzazione dei Centri di Diabetologia e degli Ambulatori di Diabetologia era dunque assolutamente necessario che, al contempo, la ASL Napoli 2 Nord procedesse a “ridurre il notevole onere finanziario derivante dalla erogazione di prestazioni di diabetologia da parte di strutture sanitarie private non accreditate con il SSR&” (come del resto rilevato da questa III Sezione nell’ordinanza su appello cautelare, inter partes, n. 1996/2016 cit.).

Per questo, come poi esattamente denunciato con il secondo motivo, in adempimento dei precetti ricordati normativi ricordati precetti normativi, il ridimensionamento dell’assistenza diabetologico presso ASL Napoli 2 Nord, affidate a centri privati costituiva un preciso dovere dell’Amministrazione per rimediare ad situazione che da anni risultava palesemente in contrasto con le norme vigenti (come del resto lo stesso TAR aveva riconosciuto respingendo la tutela cautelare di prime cure).

Dopo più¹ di un lustro dal fallimento dei primi tentativi della Regione di normalizzare la situazione (avvenuti a partire dal 2011), del tutto legittimamente il Commissario ad acta per il rientro dal deficit sanitario regionale, tra le misure necessarie per il riequilibrio del settore, aveva dunque previsto l’estromissione dei centri privati non accreditati” (cfr. Cons. Stato, Sez. Terza n. 1608/2018).

9. – In definitiva l’appello deve essere accolto e, per l’effetto, in riforma della sentenza impugnata, il ricorso di primo grado va respinto.

10. – Le spese tuttavia, in relazione alla novità  della questione, ben possono essere compensate tra le parti.

P.Q.M.

Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza), definitivamente pronunciando sull’appello, come in epigrafe proposto, lo accoglie e, per l’effetto, in riforma della sentenza impugnata, respinge il ricorso di primo grado.

Spese del doppio grado compensate.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità  amministrativa.

L'articolo Consiglio di Stato – Sezione III – Sentenza – 7/1/2019 n.110 proviene da Giustamm.

Pres. Amicuzzi, Est. di Cesare

Sull’illegittimità del silenzio serbato sull’istanza di accreditamento, sulla non necessaria coincidenza tra attività oggetto di accreditamento provvisorio e quelle dedotte nella richiesta di accreditamento definitivo e sulla natura discrezionale del provvedimento di accreditamento.

L'articolo T.A.R. Abruzzo – L’Aquila – Sentenza – 4/9/2017 n.368 proviene da Giustamm.

Pres. Est. G. Serlenga

Sull’annullamento della delibera della Giunta regionale del 5 giugno 2015, n. 1365.

L'articolo T.A.R. Puglia – Lecce – Sezione II – Sentenza – 28/7/2017 n.875 proviene da Giustamm.

Pres. Rovis, Est. Pizzi

Sull’equiparazione delle strutture sanitarie accreditate e delle strutture sanitarie non accreditate controllate ex art. 2359 c.c. da strutture accreditate, ai fini dell’applicazione dell’art. 4, comma 7, l. n. 412/1991.

L'articolo T.A.R. Veneto – Sezione III – Sentenza – 24/7/2017 n.743 proviene da Giustamm.

Note

L'articolo Norme in materia di autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie, sociosanitarie e sociali pubbliche e private. (Pubblicata sul Bur Liguria del 17 maggio 2017, n. 6) proviene da Giustamm.

Note

L'articolo Nuove disposizioni in materia di accreditamento delle strutture e dei servizi alla persona del sistema sociale integrato. Modifiche alla l.r. 82/2009 e alla l.r. 51/2009. (Pubblicata sul Bur Toscana del 12 maggio 2017, n. 19 – Parte prima) proviene da Giustamm.

Pres. Cogliani, Est. Cappellano

Sulla legittimità degli atti con cui l’Asp di Agrigento, in conformità alle indicazioni fornite dall’Assessorato regionale della Salute, non ha attivato l’erogazione della retta integrata per alcuni pazienti della casa di riposto accreditata ricorrente.

L'articolo T.A.R. Sicilia – Palermo – Sezione III – Sentenza – 18/4/2017 n.2041 proviene da Giustamm.