Comune di Bracciano, Comune di Anguillara Sabazia, Comune
di Ladispoli, Comune di Trevignano Romano, Comune di Cerveteri, Comune di
Manziana, Comune di Canale Monterano, in persona dei rispettivi Sindaci
pro-tempore, rappresentati e difesi dall'avv. Michele Damiani e con lo
stesso elettivamente domiciliati in Roma, via A. Mordini, 15;
contro
Regione Lazio, in persona del Presidente
pro-tempore della Giunta Regionale, rappresentata e difesa dall'avv.
Giuseppe Allocca, con domicilio eletto in Roma, via Marcantonio Colonna,
27, presso la sede dell’Avvocatura dell’Ente; Presidente della Regione
Lazio nella qualità di Commissario ad acta e Presidenza del Consiglio dei
Ministri, in persona del legale rappresentante pro-tempore, rappresentati
e difesi dall'Avvocatura generale dello Stato, presso i cui uffici, in
Roma, via dei Portoghesi, 12, sono per legge domiciliati; Agenzia di
Sanità Pubblica del Lazio, in persona del legale rappresentante
pro-tempore, non costituita;
per l'annullamento
del decreto n. 80 del 30 settembre 2010
(Riorganizzazione della Rete Ospedaliera), che ha disposto la
“riconversione” dell’Ospedale di Bracciano in un Ospedale distrettuale di
II livello (Tipo B), nonché, in parte qua, del Piano di Rientro dei
disavanzi regionali nel settore sanitario, del Piano per la Salute sancito
in Conferenza Stato-Regioni il 3 dicembre 2009 e del Piano Sanitario
Regionale;
Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi
allegati;
Visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione
Lazio, del Commissario ad acta presso la stessa nominato e della
Presidenza del Consiglio dei Ministri;
Viste le memorie
difensive;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell'udienza
pubblica del giorno 9 novembre 2011 il Cons. Maria Luisa De Leoni e uditi
per le parti i difensori come specificato nel verbale;
Ritenuto e
considerato in fatto e diritto quanto segue.
FATTO
Con ricorso notificato il 31 dicembre 2010 e
depositato il successivo 7 gennaio 2011, il Comune di Bracciano e gli
altri Comuni limitrofi sopra indicati hanno impugnato l’atto specificato
in epigrafe, con cui si è provveduto alla “Riorganizzazione della rete
ospedaliera”, disponendo, per quanto di interesse, la riconversione
dell’Ospedale Padre Pio di Bracciano in Ospedale distrettuale di II
Livello (Tipo B).
A sostegno delle proprie ragioni deducono:
1.
Violazione dell’art. 97 Cost. e degli artt. 8 e ss. della legge n. 502 del
1992, della L.R. Lazio 16 giugno 1994, n. 18. Eccesso di potere per
illogicità e contraddittorietà interna, difetto di istruttoria,
travisamento dei fatti, nonché per difetto di motivazione.
Assumono i
Comuni ricorrenti che per ovviare alle difficoltà logistiche ed operative
della Struttura ospedaliera, è stata sostenuta nell’anno 1997 una spesa di
€ 20.658 per la ristrutturazione del solo Pronto Soccorso e negli ultimi
tre anni sono stati investiti oltre 5 milioni di euro per la
riqualificazione dell’Ospedale, realizzando nuovi locali per il Pronto
Soccorso, numero quattro posti di terapia e, in particolare, delle due
sale operatorie di recente inaugurate. A fronte di tali iniziative
migliorative appare illogico dismetterne l’utilizzo, senza tener conto
degli investimenti effettuati e senza fornire alcuna motivazione ;
2.
violazione dell’art. 97 Cost. e degli artt. 8 e ss. della legge n. 502 del
1992, della L.R. Lazio 16 giugno 1994, n. 18 sotto diverso profilo.
Eccesso di potere per erroneità dei presupposti, difetto di istruttoria,
travisamento dei fatti, nonché per difetto di motivazione.
Contestano,
inoltre, la rilevata scarsa complessità casistica, ritenuta inferiore a
quella media regionale nelle specialità di chirurgia generale, medicina
generale ed ortopedia.
Infatti, rilevano che l’Ospedale di Bracciano è
una delle poche strutture, nel Lazio, ad effettuare interventi di
“rimodellamento osseo” necessari per il recupero degli esiti di pregressi
interventi non riusciti (488 interventi chirurgici ortopedici) a fronte di
1000 interventi effettuati negli ospedali pubblici della ASL RM F, tra
cui, per l’appunto, l’Ospedale Padre Pio di Bracciano.
Ciò vale anche
per il Pronto Soccorso, che ha trattato patologie ad alta complessità
(3.144 codici gialli e 197 codici rossi). Tutte patologie che necessitano
dell’intervento sia del medico di Pronto Soccorso sia dei medici
specialistici
3. violazione dell’art. 97 Cost. e degli artt. 8 e ss.
della legge n. 502 del 1992, della L.R. Lazio 16 giugno 1994, n. 18 sotto
diverso profilo. Eccesso di potere per erroneità dei presupposti, difetto
di istruttoria, travisamento dei fatti, nonché per difetto di
motivazione.
Con tale motivo viene contestata la percentuale di
ricoveri rifiutati (39% secondo la Regione) 8,4% secondo il
ricorrente.
4. violazione dell’art. 97 Cost. e degli artt. 8 e ss.
della legge n. 502 del 1992, della L.R. Lazio 16 giugno 1994, n. 18 sotto
diverso profilo. Eccesso di potere per erroneità dei presupposti, difetto
di istruttoria, travisamento dei fatti, nonché per difetto di
motivazione.
Deducono i ricorrenti che la distanza dagli altri Presidi
ospedalieri è errata, poiché questi non sono raggiungibili in un lasso
temporale di 45 minuti, senza contare lo stato delle strade.
Sotto
questo profilo il provvedimento impugnato viene censurato per difetto di
istruttoria.
5. violazione dell’art. 97 Cost. e degli artt. 8 e ss.
della legge n. 502 del 1992, della L.R. Lazio 16 giugno 1994, n. 18 sotto
diverso profilo. Eccesso di potere per erroneità dei presupposti, difetto
di istruttoria, travisamento dei fatti, nonché per difetto di
motivazione.
Viene dedotto, ancora, l’errore nella valutazione del
bacino di utenza, poiché il Comune di Bracciano ed i Comuni limitrofi
hanno avuto, negli ultimi anni, una imponente immigrazione dalla Capitale
con un incremento della popolazione di circa il 32%, senza tener conto del
forte aumento di popolazione che si verifica nel periodo estivo;
6.
violazione dell’art. 97 Cost. e degli artt. 8 e ss. della legge n. 502 del
1992, della L.R. Lazio 16 giugno 1994, n. 18 sotto diverso profilo.
Eccesso di potere per difetto di istruttoria, travisamento dei fatti,
nonché per difetto di motivazione.
Viene, altresì, contestato ciò che è
affermato nel provvedimento in contestazione circa i tempi di attesa, di
trattamento e di ricerca del posto letto e la scarsa capacità di filtro
del ricovero di Pronto soccorso dimostrata dalla percentuale di
inappropriatezza dei ricoveri provenienti dal Pronto soccorso, poiché la
ricerca dei posti letto nella Regione Lazio comporta un’attesa, per il
paziente, di giorni e non di ore. Inoltre, il tempo medio di permanenza
nel Pronto soccorso risente di tante variabili non considerate nel
provvedimento impugnato, prima tra tutte il rapporto tra i numeri di posti
letto per abitante. Tale rapporto, con la nuova organizzazione in
Macroaree e in considerazione della eliminazione dei n. 77 posti letto di
degenza dell’ospedale di Bracciano ed il conseguente aumento di n. 36
posti letto nell’Ospedale San Paolo di Civitavecchia è destinato a
scendere ulteriormente.
Aggiungono che nel considerare i tempi di
attesa, di trattamento e di ricerca del posto letto, il provvedimento non
ha tenuto conto che l’Ospedale in questione è stato oggetto di importanti
lavori di ristrutturazione nel periodo temporale preso in considerazione,
con conseguente pregiudizio per l’attività sanitaria.
Per quanto
concerne la percentuale di inappropriatezza dei ricoveri (26,1%)
provenienti dal Pronto Soccorso, ciò è dipeso da una anomala prassi di
effettuare i ricoveri in Day Hospital attraverso il P.S. non essendo
attivo il servizio accettazione diretta dei pazienti;
7. violazione
dell’art. 97 Cost. e degli artt. 8 e ss. della legge n. 502 del 1992,
della L.R. Lazio 16 giugno 1994, n. 18 sotto diverso profilo. Eccesso di
potere per difetto di istruttoria, travisamento dei fatti, nonché per
difetto di motivazione.
Il Commissario ad acta non ha tenuto conto che
l’Ospedale di Bracciano è sede di taluni corsi universitari, frequentati
annualmente da oltre 200 studenti, svolti in accordo tra l’Università La
Sapienza di Roma, il Comune di Bracciano e la ASL RM/F.
Con atto di
motivi aggiunti, notificato il 28 marzo 2011, viene impugnato il decreto
n. 113 del 31.12.2010, con il quale sono stati adottati i “Programmi
operativi 2011-2012, relativi alla Riorganizzazione della rete ospedaliera
e, per quanto di interesse, per la riconversione dell’Ospedale Padre Pio
di Bracciano che dovrà avvenire entro il 1° giugno 2011.
Avverso il
predetto atto, dopo aver ripercorso i medesimi motivi già dedotti con
l’atto introduttivo, vengono dedotti vizi di illegittimità
derivata.
Con ordinanza 10 febbraio 2011, n. 498 sono stati disposti
incombenti istruttori.
Con successiva ordinanza 21 aprile 2011 è stata
accolta l’istanza incidentale di sospensione del provvedimento
impugnato.
L’Amministrazione intimata, costituitasi in giudizio,
eccepisce, preliminarmente, la inammissibilità del ricorso. Nel merito
conclude per il rigetto.
Con memorie depositate in prossimità della
pubblica udienza le parti insistono ribadendo le proprie ragioni. In
particolare, i Comuni ricorrenti, dopo aver ribadito l’impossibilità di
raggiungere i nosocomi limitrofi entro tempi ragionevoli, propongono che
quantomeno si attivi un Modulo di Emergenza di tipo C e non di tipo B,
come prospettato.
All’Udienza del 9 novembre 2011 la causa è stata
trattenuta in decisione.
DIRITTO
Oggetto del presente gravame è il decreto n. 80
del 30 settembre 2010, avente ad oggetto “Riorganizzazione della Rete
Ospedaliera”, nella parte in cui viene disposta la riconversione
dell’Ospedale Padre Pio di Bracciano in un Ospedale distrettuale di II
livello (tipo B).
Giova ripercorrere le ragioni che hanno indotto la
Regione Lazio ad adottare un provvedimento che ha come finalità la
riqualificazione dell’assistenza territoriale con lo scopo di realizzare
macroeconomie di scala.
Infatti i vincoli posti dal Patto per la salute
e dal Piano di rientro dal debito impongono un nuovo assetto del Servizio
Sanitario Nazionale, anche attraverso la rimodulazione dell’offerta
ospedaliera per acuti e post-acuti, che comporti un utilizzo appropriato
dei servizi ad alto impegno tecnologico e ad elevato costo. Sicché diviene
obiettivo prioritario la riqualificazione dell’assistenza
territoriale.
A questo fine il modello assistenziale che si è ritenuto
di privilegiare è quello dell’Ospedale Distrettuale, che è una struttura a
vocazione multifunzionale ed a gestione multi
professionale/multidisciplinare, ove l’attività viene svolta in forma
integrata.
La combinazione del “core” con i diversi moduli funzionali
determina la caratterizzazione di due diverse tipologie di Ospedale
Distrettuale: quello di I livello, con le soli funzioni “core” o “core +
moduli funzionali aggiuntivi, e quello di II livello. Tale Ospedale
Distrettuale di II livello viene ulteriormente caratterizzato dalla
tipologia del modulo dell’emergenza in tre gradi di diversa complessità
(tipo A, tipo B, tipo C).
L’Ospedale Distrettuale di II livello (tipo
B), modulo seguito per la riconversione dell’Ospedale Padre Pio di
Bracciano, vale a dire Punto di Primo Intervento (PPI), viene organizzato
a copertura delle 24h con assistenza prestata da medici ospedalieri con
eventuali letti tecnici per pazienti necessitanti una breve osservazione
per poi disporre il trasferimento in sicurezza al presidio ospedaliero
appropriato. Tale modulo, infatti, prevede una Postazione 118 ed
Elisuperficie ai sensi del DCA n. 65 del 2010.
Avverso il modello
prescelto dalla Regione Lazio per addivenire alla riconversione del
predetto Ospedale di Bracciano, i ricorrenti Enti formulano varie
censure.
Con il primo motivo, la scelta dell’Amministrazione è ritenuta
illogica ed irrazionale a fronte di significative migliorie apportate
all’Ospedale in argomento negli ultimi anni, volte alla riqualificazione
della Struttura medesima.
Osserva il Collegio che l’impugnato decreto
trae origine dal Piano degli interventi per la riconduzione dell’offerta
ospedaliera agli standard previsti dal Patto per la salute 2010-2012., di
cui al decreto commissariale n. 48 del 2010, che suddivide il territorio
regionale in macroaree, prevedendo l’attivazione di reti
assistenziali.
Consegue che la scelta di riconversione della Struttura
interessata rientra nel più ampio assetto programmatico che la Regione ha
assunto in ordine alla riqualificazione dell’assistenza territoriale
imposto dagli obiettivi fissati dal Piano per la salute 2010-2012,
consistenti, in particolare, nella riduzione degli standard dei posti
letto ospedalieri accreditati, stabiliti in numero non superiore a quattro
posti letto per mille abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per mille
abitanti per la riabilitazione e post-acuzie, adeguando le dotazioni
organiche dei presidi ospedalieri pubblici.
A ciò si aggiunga che la
L.R. 24 dicembre 2010, n. 9, art. 2, co. 16, ha stabilito, a decorrere dal
1° gennaio 2011, l’impossibilità di effettuare nuovi ricoveri a carico del
SSN su posti letto eccedenti quelli contemplati nel decreto del
Commissario ad acta n. 80 del 2010. Appare, quindi, una scelta
caratterizzata da ampia discrezionalità tecnica, che, come noto, sfugge al
sindacato di legittimità del Giudice amministrativo se non inficiata, ictu
oculi da irragionevolezza, arbitrarietà, irrazionalità, che nella specie
non è dato rilevare, posto che la scelta è imposta dal predetto Piano per
la salute 2010-2012 ed è giustificata dal consistente risparmio di spesa
che può essere raggiunto.
Il secondo e terzo motivo sono volti a
censurare sia la complessità casistica, ritenuta dall’Amministrazione
inferiore a quella media regionale nelle specialità di chirurgia generale,
medicina generale ed ortopedia, sia la percentuale di ricoveri rifiutati
(39% secondo la Regione; 8,4% secondo il ricorrente).
Osserva il
Collegio che le predette valutazioni scaturiscono dall’analisi dei dati di
attività del Pronto Soccorso dell’anno 2009, dai quali si rileva che gli
accessi registrati in Pronto Soccorso sono stati 19.432 di cui il 13,7% è
stato oggetto di ricovero in reparto di degenza.
D’altro canto le
contestazioni dei ricorrenti non sembrano sorrette da adeguato supporto
probatorio. Infatti, il documento relativo all’attività del Pronto
Soccorso di Bracciano depositato in atti il 5 febbraio 2011, che prende in
esame un intervallo temporale mensile (1.1.2011 – 31.1.2011) riporta come
totale un numero di pazienti pari a 1.379. Consegue che a fronte dei
19.432 accessi valutati dalla Regione, il dato offerto dai ricorrenti non
sembra stravolgere le conclusioni cui è giunta
l’Amministrazione.
Comunque, i parametri che scaturiscono dal rapporto
tra accessi in Pronto soccorso con esito di ricovero ed il totale delle
dimissioni acuti in regime ordinario che è pari al 95,6% e la percentuale
dei ricoveri provenienti dal Pronto soccorso a rischio di inappropriatezza
che è pari al 26,1% denotano una scarsa capacità di filtro al ricovero del
Pronto soccorso.
Con riferimento alla percentuale riscontrata
dall’Amministrazione del 26,1% dei ricoveri a rischio di inappropriatezza,
i ricorrenti adducono a giustificazione il rilievo che ciò è dovuto alla
prassi di effettuare i ricoveri in Day Hospital attraverso il Pronto
soccorso, non avendo il Day Hospital un servizio attivo di accettazione
diretta dei pazienti, sicché, in sostanza, la percentuale di ricoveri a
rischio di inappropriatezza dovrebbe scendere tra il 3 ed il 4% del totale
dei ricoveri.
Ciò, tuttavia, costituisce mera affermazione, comunque
non idonea ad inficiare le valutazioni complessive che hanno determinato
l’adozione del provvedimento impugnato.
Altro elemento rilevante è
l’alta percentuale di ricoveri suggeriti dal PS e rifiutati dal paziente,
pari al 39%, che denota una sfiducia del paziente verso l’Ospedale di
Bracciano. I ricorrenti, tuttavia, in relazione al punto in trattazione,
depositano il documento n. 9 degli allegati al ricorso introduttivo,
rilasciato dal Pronto Soccorso, che riporta un dato diverso, indicando
nell’8,4% la percentuale di ricoveri rifiutati.
Osserva il Collegio che
seppure fosse vero in punto di fatto ciò che i ricorrenti documentano,
tuttavia, comparando tale elemento con gli altri dati, come ad esempio
l’alta percentuale di ricoveri effettuati presso altre AUSL per le
specialità presenti nella Struttura, si evince comunque che sussiste una
propensione degli assistiti a preferire altri Presidi sanitari.
I
ricorrenti Enti deducono, con il quarto motivo del ricorso introduttivo,
il difetto di istruttoria in relazione alla distanza con gli altri Presidi
ospedalieri, ritenendola errata, in quanto non raggiungibili in un lasso
temporale di 45 minuti, anche in relazione allo stato delle
strade.
Osserva il Collegio che la Regione Lazio ha depositato
un’analisi storica dei dati del 2010 in relazione ai tempi di percorrenza
con i Presidi ospedalieri limitrofi elaborata dalla ISED S.p.a., società
che gestisce i Sistemi Informativi di ARES 118, da cui si ricava che il
tempo di percorrenza dai Comuni limitrofi sia in media di 35/40 minuti,
quindi al di sotto della “golden hour”.
Comunque, è utile aggiungere,
che il sistema ospedaliero si è organizzato per garantire l’accesso alle
prestazioni di qualità con la creazione dei centri Hub, consistenti in
ospedali che sono in grado di affrontare le maggiori emergenze con
tecnologia avanzata e più alta professionalità. Tale modello organizzativo
è caratterizzato dalla concentrazione dell’assistenza ad elevata
complessità, idonea a fronteggiare le emergenze dovute alla sindrome
coronarica, alle ischemie acute, alla neurologia unitamente al Centro
Traumi; centri raggiungibili in tempi brevi (35/40 minuti) sia con i mezzi
dell’ARES che con l’elisuperficie.
L’obiettivo è, quindi, quello di
migliorare la “sanità di prossimità” per garantire cure migliori nel tempo
minore.
Analogamente infondato è il quinto motivo con cui viene dedotto
l’errore nella valutazione del bacino di utenza, poiché il Comune di
Bracciano ed i Comuni limitrofi hanno avuto, negli ultimi anni, una
imponente immigrazione dalla Capitale con un incremento della popolazione
di circa il 32%, senza tener conto del forte aumento di popolazione che si
verifica nel periodo estivo.
Rileva il Collegio, in proposito, che i
Punti di Primo Intervento ricevono apposito adeguamento del servizio in
relazione al bacino di utenza e ciò sia in relazione all’incremento della
popolazione sia in relazione alla momentanea alta densità turistica.
Si
precisa, infine, che con nota depositata il 28 settembre 2011 l’ENAC
dichiara che l’elisuperficie a servizio dell’Ospedale “Padre Pio” di
Bracciano può essere ritenuta idonea e, quindi, autorizza l’uso per le
operazioni diurne e notturne.
Con tale ultimo rimedio viene garantito,
per i casi di particolare gravità ed anche in ore notturne, il
collegamento operativo con il DEA di riferimento, come previsto dal
decreto n. 8 del 2011.
Non da ultimo è da considerare che il numero dei
posti letto è stato a suo tempo predeterminato sia dal decreto n. 17 del
2010 che, come già accennato sopra, dal Patto della salute Stato-Regioni,
sicché il decreto n. 113 del 31 dicembre 2010 impugnato è atto
consequenziale, il cui contenuto non poteva essere diverso dalle linee
programmatiche già fissate.
Tuttavia, è utile aggiungere che a seguito
della dismissione dell’attività per acuti dal predetto nosocomio la
Regione ha provveduto ad attivare un’offerta assistenziale equivalente
presso l’Ospedale di Civitavecchia e presso l’Azienda Ospedaliera S.
Andrea.
Quanto, infine, alla circostanza relativa ai corsi
universitari, tenuti presso la sede dell’Ospedale di Bracciano, si osserva
che non è elemento che possa giustificare la non riconversione
dell’Ospedale Padre Pio come predisposto dalla Regione Lazio.
Per
quanto concerne, infine, la richiesta avanzata dai ricorrenti Comuni di
ottenere un Ospedale Distrettuale di tipo C, va rilevato che, in effetti,
ciò sembrerebbe rispondere meglio alle necessità degli utenti del SSN
residenti nelle zone servite dal predetto nosocomio, ma che, tuttavia, la
scelta del tipo di Presidio ospedaliero più appropriato rientra nella
discrezionalità della Regione Lazio.
Le suddette argomentazioni, che
comportano la reiezione del ricorso introduttivo, valgono anche a
confutare l’atto di motivi aggiunti, proposto avverso il decreto n. 113
del 31 dicembre 2010.
In considerazione della particolarità della
materia, si dispone la compensazione delle spese di giudizio tra le parti.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per il
Lazio (Sezione Terza Quater)
definitivamente pronunciando sul ricorso e
sui motivi aggiunti, come in epigrafe proposti, li respinge.
Compensa,
tra le parti, le spese di giudizio.
Ordina che la presente sentenza sia
eseguita dall'autorità amministrativa.
Così deciso in Roma nella
camera di consiglio del giorno 9 novembre 2011 con l'intervento dei
magistrati:
Italo Riggio, Presidente
Maria Luisa De Leoni,
Consigliere, Estensore
Giulia Ferrari, Consigliere
DEPOSITATA IN SEGRETERIA
Il 20/12/2011
