REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio (Sezione Terza Quater) ha pronunciato la presente SENTENZA Sul ricorso numero di registro generale 7069 del 2008, proposto da Crocchianti Giuseppe (Centro di Chirurgia Ambulatoriale), rappresentato e difeso dagli avv. Michele Damiani, Federico Tedeschini, con domicilio eletto presso Federico Tedeschini in Roma, l.go Messico, 7; contro Regione Lazio, rappresentata e difesa dall'avv. Claudio Forte, con domicilio eletto presso Claudio Forte in Roma, via Marcantonio Colonna, 27;

- Ministero della Salute, rappresentato e difeso dall'Avvocatura generale dello Stato, domiciliataria per legge in Roma, via dei Portoghesi, 12;

- Azienda Usl Rm/F, rappresentata e difesa dall'avv. Massimo Greco, con domicilio eletto presso Massimo Greco in Roma, via Antonio Bertoloni, 44;

- Laziosanita' Agenzia di Sanita' Pubblica; Ministero dell'Economia e delle Finanze; per l'annullamento previa sospensione dell'efficacia, quanto al ricorso introduttivo: -- DELLA DELIBERA G.R. N. 174/08:FINANZIAMENTO E DEFINIZIONE DEL SISTEMA DI REMUNERAZIONE PRESTAZIONI OSPEDALIERE E ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE DI SOGGETTI PRIVATI ACCREDITATI ANNO 2008; - DELLA DELIBERA G.R. N. 114/08 AVENTI AD OGGETTO LA REVISIONE DEI NOMENCLATORE TARIFFARIO REGIONALE DELLE PRESTAZIONI AMBULATORIALI; QUANTO AI MOTIVI AGGIUNTI: -- DEL DECRETO DEL COMMISSARIO AD ACTA DEL GOVERNO n. 23 DEL 5 SETTEMBRE 2008 CON CUI SONO STATI CONFERMATI I PREDETTI BUDGET. Visto il ricorso, ed i motivi aggiunti, con i relativi allegati; Visti gli atti di costituzione in giudizio di Regione Lazio e di Ministero della Salute e di Azienda Usl Rm/F; Viste le memorie difensive; Visti tutti gli atti della causa; Relatore nell'udienza pubblica del giorno 16 dicembre 2009 il Cons. Umberto Realfonzo e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale; Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue. FATTO Con il gravame introduttivo il ricorrente contesta il budget assegnatogli per il 2008, mentre con i motivi aggiunti chiede l’annullamento del provvedimento di conferma delle predette determinazioni. Il ricorso introduttivo è affidato alla denuncia di undici motivi doglianza, mentre i motivi aggiunti sono affidati a nove rubriche di gravame. Entrambe le amministrazioni evocate si sono costituite in giudizio. La Regione, costituitasi in giudizio, in linea preliminare ha eccepito la inammissibilità del gravame per la mancata impugnazione del provvedimento del 11 marzo 1997 n.11605, e nel merito ha confutato unitariamente le diverse censure del ricorrente. La Azienda USL ha eccepito, in via preliminare, la tardività del ricorso in quanto i provvedimenti sarebbero stati ben noti in precedenza alla ricorrente. Con ordinanza n. 4300 del 4 settembre 2008 è stata accolta nelle more l’istanza di sospensione cautelare del provvedimento. Con successiva ordinanza n. 1499 del 12.12.2008 sono stati ordinati alla Regione documentati chiarimenti istruttori, e si è rinviata la decisione dell’ordinanza di sospensione cautelare alla avvenuta ottemperanza al predetto ordine istruttorio. La Regione ha puntualmente adempiuto con nota di chiarimento in data 18 febbraio 2009. Con ordinanza n. 8906 del 25 febbraio 2009 la istanza cautelare è stata definitivamente respinta. Con i successivi motivi aggiunti la ricorrente ha impugnato il decreto del commissario ad acta governativo con cui si sono sostanzialmente confermati i criteri impugnati ed il budget assegnatole. Chiamata all’udienza pubblica di discussione, la causa è stata ritenuta dal collegio in decisione. DIRITTO Con il presente gravame ed i motivi aggiunti il ricorrente, il quale gestisce un centro di chirurgia ambulatoriale, impugna le delibere della Regione Lazio ed il successivo provvedimento confermativo del commissario straordinario nominato dal Governo (nella persona del Presidente della Regione Lazio) con cui -- in attuazione del piano di rientro di cui all’accordo tra lo Stato e la Regione ai sensi dell’articolo 1, comma 180, della legge n. 311/2004 -- si sono definiti per l’anno 2008 i budget di remunerazione delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale fornite dai soggetti privati accreditati per l’anno 2008. Il laboratorio ricorrente lamenta, in particolare, l’assegnazione di un budget di soli € 579.843,00 in luogo dei 3,242 milioni di euro assegnati per il 2006 e 3,144 milioni di euro assegnati per 2007. Può prescindersi dall’esame delle eccezioni preliminari sollevate dalle ricorrenti in relazione all’infondatezza nel merito del ricorso, che peraltro ripropone molte questioni che sono già state affrontate dalla Sezione, e risolte in senso contrario alle aspettative di parte ricorrente. ___ 1. §. Con il primo motivo di gravame introduttivo -- poi reiterato identicamente con il primo capo di doglianza dell’atto aggiunto -- si lamenta l’errore sui presupposti, il difetto di istruttoria, la disparità di trattamento, la contraddittorietà, il difetto di motivazione del provvedimento che avrebbe imposto, solo ed esclusivamente, alla ricorrente rilevantissimo decremento del budget assegnato per il 2006. La Regione, senza alcuna motivazione, avrebbe violato i criteri predeterminati nell’allegato 1 della deliberazione impugnata laddove l’amministrazione regionale poneva come base del calcolo il valore della produzione per l’anno 2006. Il motivo non convince. In primo luogo la doglianza circa il lamentato difetto di istruttoria e la mancata considerazione dei fabbisogni sanitari del territorio sono inammissibili perché la ricorrente non pare avere alcuna diretta legittimazione a far valere i diritti dei malati e del territorio e comunque la censura appare non solo del tutto generica, ma è del tutto insussistente. Il provvedimento infatti è stato adottato sulla scia delle esperienze conseguenti agli analoghi provvedimenti in materia (che questa Sezione, con numerose sentenze, ha ritenuto legittimi) che erano adottati negli anni precedenti sulla base della produzione di servizi sanitari storicamente verificatasi nella Regione (cfr. in particolare allegato 3 della D.G.R. 436 nn. 19 giugno 2007). Nel merito si osserva come, nel denunciare la palese insufficienza del budget, la censura della ricorrente è dunque sostanzialmente finalizzata ad ottenere un tetto di spesa desiderato e non tiene in alcun modo conto del fondamentale e concorrente interesse pubblico connesso al contenimento della spesa sanitaria che costituisce un vincolo ineludibile per l'amministrazione regionale in sede di quantificazione delle relative risorse (cfr. T.A.R. Lazio Roma, sez. III, 11 giugno 2008, n. 5761). Il provvedimento, con il quale si fissa il tetto massimo di spesa per le prestazioni erogate da privati, non lede alcun affidamento dei titolari delle strutture accreditate (cfr. Consiglio Stato, sez. V, 26 novembre 2008, n. 5847). Nello specifico poi del calcolo del budget della ricorrente la Regione ha chiarito che per la quantificazione del budget individuale, l’Amministrazione è partita dalle prestazioni effettivamente eseguite nel 2006, tali prestazioni sono state rivalutate applicando la tariffa minore tra quella vigente e quella del D. M. del 96 per ogni singola prestazione; su tale ammontare è poi stato applicato, a seconda dei casi, lo sconto del 20% sulle prestazioni di laboratorio di analisi e del 2% su quelle specialistiche; poi alla prestazione lorda è stato ulteriormente sottratto la partecipazione alla spesa da parte del cittadino; inoltre sono state sottratte dal computo le prestazione che sono state radicalmente eliminate nel nuovo nomenclatore (ma sul punto vedi amplius infra). Su tali basi, sulla base delle prestazioni concretamente effettuate dal laboratorio del ricorrente nel corso dell’anno 2007 depurate dalle prestazioni stralciate dal medesimo, è stata calcolata la produttività massima a carico del servizio sanitario regionale per le prestazioni per il 2008 effettivamente erogabili a carico del servizio sanitario regionale. In tale scia ricostruttiva, nessuna irragionevolezza od illogicità può quindi ascriversi, in sede di fissazione dei tetti di spesa, alla previsione di un parametro quantitativo difforme rispetto al regime relativo all'anno precedente, dichiaratamente motivato dall’intento del contenimento della spesa pubblica sanitaria, con la riduzione di quelle prestazioni che, sulla base dei parametri tecnico-discrezionali individuati in sede programmatoria, appaiano quantitativamente eccedenti (cfr, T.A.R. Lazio Roma, sez. III, 10 maggio 2007, n. 4222); tecnicamente obsolete o comunque relative a protocolli sanitari superati. Di qui l’infondatezza del motivo. ___ 2.§. Devono quindi essere esaminati congiuntamente il secondo ed il quarto motivo di censura, reiterati identicamente con le corrispondenti rubriche dell’atto aggiunto. Con tali mezzi si deduce: -- che la delibera impugnata sarebbe stata illegittimamente fondata su provvedimenti di revisione del nomenclatore tariffario per l’anno 2007 parimenti illegittimi in quanto xxx adottati in violazione delle ordinanze cautelari di questo Tar sul predetto gravame (secondo motivo); -- la contraddittorietà del nuovo nomenclatore tariffario della Branca 80 con il precedente nomenclatore tariffario approvato con la delibera Giunta Regionale n.562 del 5 settembre 2006 che era stato stilato sulla base di una rigorosa istruttoria tecnico-scientifica dell’azienda salute pubblica dalla regione Lazio dalla quale emergeva un saldo negativo delle prestazioni di chirurgia e di diagnostica invasiva (quarto motivo del ricorso introduttivo, xxx ripreso dal quarto atto di doglianza dei motivi aggiunti); L’assunto è complessivamente infondato. La Sezione, successivamente alle ordinanze cautelari ricordate dal ricorrente, sulla scia delle pronunce cautelari del Giudice d’appello, res melius perpensa ha poi respinto tutti i ricorsi avverso il nuovo tariffario di cui alla delibera G.R. n.436/2007 sul presupposto che la ricognizione era stata fatta con riferimento alle tariffe applicate in tutte le regioni, e sulla considerazione della persistente rimuneratività in concreto delle tariffe e che la considerazione del tempo trascorso dal procedimento di fissazione delle tariffe del 1996 è irrilevante, perché le prestazioni in esame sono notoriamente connotate da una progressiva ed inarrestabile evoluzione tecnologica, che implica altresì una progressiva riduzione dei relativi costi (cfr. sentenza n.9908 del 14 ottobre 2009). Il ricorrente peraltro si limita a denunciare la doglianza senza tuttavia circostanziarla realmente: di per sé, la riduzione ad un quarto del numero delle voci retribuibili non costituisce un riduzione delle prestazioni ai pazienti, ma appare solamente una riduzione della frammentazione delle stesse sotto il profilo tariffario. Il nomenclatore tariffario prevede infatti una serie di prestazioni identificate da un proprio codice e da un corrispondente rimborso sul piano economico-finanziario che tiene conto tanto dei costi diretti quanto di quelli indiretti connessi con i trattamenti che sono validi tanto per le strutture pubbliche che per quelle private che forniscono la prestazione sanitaria. Il costo unitario di ogni prestazione è composto in parte dai costi specifici, in parte dallo specifico consumo dei materiali, e l’altra dai costi generali (i quali peraltro risentono maggiormente delle dimensioni della struttura aziendale). Per questo un determinato tariffario può risultare redditizio per alcune strutture e poco remunerativo invece per altre. Qui la ricorrente si limita a sottolineare l’irrazionalità degli accorpamenti nel nuovo tariffario regionale, ma non fa alcuna menzione delle differenti xxx tecniche e della infungibilità di tecniche più costose rispetto a quelle più economiche. L’assunto complessivo va dunque respinto. ___ 3. §. Con il terzo motivo del gravame introduttivo, e l’analogo dell’atto aggiunto, si lamenta che il nuovo nomenclatore tariffario sarebbe stato adottato senza un contraddittorio con i soggetti titolari di ambulatori complessi di chirurgia oculistica in violazione dell’articolo 7 e seguenti della legge 7 agosto 1990 n. 241; per cui di conseguenza il budget assegnato in difetto di un adeguato contraddittorio avrebbe violato il principio dell’affidamento dell’ambulatorio ricorrente. L’assunto è infondato. Deve al riguardo osservarsi in punto di fatto che, come del resto ricordato nelle sue premesse della delibera impugnata (cfr. pag. 5 secondo paragrafo), in sede di istruttoria del provvedimento erano puntualmente state esperite le procedure di concertazione del provvedimento in esame con la convocazione di numerosi incontri in data 27-28-29 febbraio e 3 marzo 2008, nel corso dei quali erano state informate le categorie dei contenuti dei provvedimenti. Come è stato rilevato al riguardo, è infondata “perché priva di supporto normativo, la tesi … secondo cui la quantificazione dei budget e l’individuazione dei criteri di calcolo degli stessi dovrebbero formare oggetto di contrattazione fra tutte le parti interessate. E’ infatti affermazione ricorrente nella giurisprudenza del giudice amministrativo che la determinazione dei tetti di spesa sanitaria costituisce oggetto di atto autoritativo di esclusiva competenza regionale, da adottarsi senza obbligo di previa intesa con le associazioni di categoria interessate, perché assunto a tutela di insopprimibili esigenze di equilibrio finanziario e di razionalizzazione della spesa pubblica” (cfr. Cons. Stato, V Sez., 25 gennaio 2002 n. 418, 31 gennaio 2003 n. 499 e 29 marzo 2004 n. 1663; T.A.R. Piemonte, II Sez., 20 aprile 2005 n. 1052). In ogni caso, l'intervento della regione non deve aver luogo obbligatoriamente con riguardo ad ogni singola struttura (cfr. Consiglio Stato, sez. V, 29 marzo 2004, n. 1667). ___ 6. §. Devono essere esaminati congiuntamente il quinto motivo ed il sesto motivo, dedotti identicamente sia nel ricorso introduttivo che nell’atto aggiunto con cui si lamenta: -- l’erroneità, il travisamento dei fatti, ed il difetto di istruttoria dell’equiparazione tra le tariffe applicabili agli ambulatori semplici e le tariffe applicabili agli ambulatori complessi quale quello gestito dal ricorrente (quinto motivo). -- lamenta la mancata distinzione sul piano tariffario tra le strutture che aveva adeguato i propri requisiti tecnici organizzativi alle sopravvenute norme regionali in materia di autorizzazione all’apertura e all’esercizio e quelli relativi alla materia dell’accreditamento definitivo (sesto motivo). Entrambi gli assunti appaiono inconferenti. Sulla scorta delle identiche considerazioni espresse dalla Sezione in casi analoghi si osserva che le deliberazioni di giunta qui impugnate (ed il provvedimento confermativo) sono state adottate in esecuzione dell’accordo stipulato dalla Regione Lazio con i Ministri della salute e dell’economia e delle finanze, ai sensi dell’art. 1 comma 180 della legge 30 dicembre 2004 n. 311, al fine di individuare “gli interventi necessari per il perseguimento dell’equilibrio economico, nel rispetto dei livelli essenziali di assistenza e degli adempimenti di cui alla intesa prevista dal comma 173”. Nello specifico del tutto ragionevolmente poi le tariffe del nomenclatore fanno riferimento alle singole prestazioni rese all’utenza, per cui salvo diverse valutazioni discrezionali della stessa regione, in linea di massima, del tutto logicamente si è fatto in generale riferimento all’oggetto delle prestazioni e non al soggetto esecutore delle sesse. Infine se si considera che a tutela della salute e dell’incolumità pubblica, tutti gli ambulatori autorizzati, per poter operare, devono avere il medesimo standard minimo di operatività, la pretesa ad un diverso trattamento tariffario per le stesse, appare priva di un qualsiasi reale fondamento logico e fattuale. ___ 7. Con il settimo motivo si lamenta l’illegittimità della mancata acquisizione del parere obbligatorio delle commissioni consiliari competenti per materia preliminarmente all’adozione del provvedimento. Deve infatti escludersi nel caso di specie: -- che debba farsi applicazione della norma dell’articolo 132, primo comma della legge regionale 4/2006, per cui sono rimessi al parere delle commissioni consiliari “gli atti della giunta regionale, approvati nell’esercizio delle funzioni di indirizzo”; -- che le bozze degli atti della giunta regionale impugnati dovessero essere comunque sottoposti, a pena di illegittimità, al parere preventivo della commissione consiliare. Quanto al primo profilo, il riferimento del legislatore regionale alla nozione di atti approvati nell’ambito delle “funzioni di indirizzo” implica che siano sottoposti all’organo consiliare solo gli atti di individuazione dei profili fondamentali del sistema e non i singoli aspetti di gestione amministrativa. Gli “atti di indirizzo” infatti sono provvedimenti che: -- pur apparendo soggettivamente e formalmente amministrativi, hanno in realtà natura politica, in quanto connotati dalla libertà della scelta dei fini, svincolata cioè da obiettivi prefissati e lasciata alla determinazione sovrana, sottratta a qualsiasi controllo che non sia del pari politico dell'autorità; -- costituiscono espressione della fondamentale funzione di direzione e di indirizzo politico del Paese. Per l’esatta identificazione di un atto di indirizzo occorre che si tratti di atto o provvedimento emanato nell'esercizio del potere politico, anziché nell'esercizio di attività meramente amministrativa (cfr. Consiglio Stato , sez. V, 06 ottobre 2009 , n. 6094). In particolare l’atto di indirizzo deve riguardare la costituzione, la salvaguardia e il funzionamento dei pubblici poteri nella loro organica struttura e nella loro coordinata applicazione e deve coinvolgere i supremi e fondamentali interessi dell’istituzione (cfr. T.A.R. Puglia Bari, sez. III, 18 maggio 2009, n. 1183). Nel caso di specie si deve del tutto escludere che il trasferimento di un maggior numero di prestazioni al regime ambulatoriale, o la diminuzione delle relative tariffe ovvero l’eliminazione di molte voci del nomenclatore tariffario medesimo possano essere ricondotte alla predetta funzione di massimo indirizzo politico e di direzione, al massimo livello, della cosa pubblica regionale. In tale prospettiva dunque gli atti impugnati non possono essere oggettivamente ricondotti all’esercizio di “funzioni di indirizzo” in materia di definizione del “sistema di remunerazione”, ma l’individuazione di prestazioni o tariffe, ecc. concerne aspetti di dettaglio che hanno un rilievo ed un'incidenza sul piano esclusivamente amministrativo. Quanto al secondo aspetto, anche qualora non si volesse condividere la predetta tesi, deve comunque escludersi – come vorrebbe la ricorrente -- che sia configurabile, in linea di principio, un preliminare “parere consultivo” delle Commissioni Consiliari (vale a dire dell’organo espressione del potere politico- legislativo) sulle bozze degli atti amministrativi di gestione adottati dalla Giunta Regionale. Infatti ai sensi dell’articolo 132 della legge regionale 4/2006 sono sottoposti al parere delle commissioni consiliari competenti “… in materia di sanità e di bilancio, gli atti della giunta regionale approvati nell’esercizio delle funzioni di indirizzo in ordine alla gestione economica e finanziaria delle strutture sanitarie relative: alla definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni ospedaliere, delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e delle attività di assistenza riabilitativa territoriale ed erogata da soggetti pubblici e privati accreditati”. L’inequivocabile riferimento letterale “… approvati…” toglie ogni dubbio sul fatto che – anche a voler aderire in via ipotetica alla tesi della ricorrente – in ogni caso il parere della Commissione potrebbe semmai intervenire successivamente all’adozione del provvedimento della G.R. come momento di verifica circa il rispetto degli indirizzi politici dell'Assemblea regionale, ma mai in un momento antecedente alla sua adozione. E ciò è indirettamente confermato anche dal successivo comma con cui si disciplina proprio il controllo dell’attuazione dell’indirizzo “politico” del Consiglio Regionale sull’attività della G.R. in materia: “La giunta regionale trasmette alla commissione consiliare competente tutti gli atti richiesti dalla stessa, comunica l’approvazione dei singoli atti aziendali e delle relative modifiche e trasmette, altresì, le verifiche trimestrali redatte dalla stessa ex articolo sei, comma due dell’intesa del l marzo 2005, approvata dalla conferenza permanente per lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano”. Anche in tale ipotesi dunque l’attività della competente Commissione Consiliare è a posteriori e concerne atti formalmente già approvati dalla Giunta Regionale. In conclusione il motivo è infondato e deve essere respinto. ___ 8. § Con l’ottavo motivo principale, e l’analogo dell’atto aggiunto, si lamenta l’illegittimità del provvedimento per violazione dell’articolo 19, comma uno, della legge Regione Lazio 4/2003 della parte in cui non ha previsto alcuna forma di retribuzione delle prestazioni eseguite in eccesso rispetto al programma preventivato, pur imponendo “la continuità assistenziale da assicurarsi per tutta la durata del vigente contratto”. L’assunto deve essere disatteso. Premesso che solamente le strutture pubbliche sono vincolate a rendere, nei limiti dell'assetto strutturale ed organizzativo, le prestazioni sanitarie richieste e necessarie, mentre le altre strutture - al di là del tetto di spesa alle stesse assegnato - non hanno tale incondizionato obbligo potendo, in alternativa, negare la prestazione richiesta (cfr. T.A.R. Lazio- Roma, sez. III^, l. 1 giugno 2008, n. 5761) ovvero erogarla con oneri a carico del richiedente, non v'è infatti alcun obbligo di far luogo in ogni caso al pagamento delle prestazioni che eccedono il budget (cfr.: Cons. Stato Sez. V, 29 marzo 2004 n. 1667; idem 30 aprile 2003 n.2253; T.A.R. Puglia Bari, Sez. I, 4 settembre 2008, n. 2051). La decisione della struttura sanitaria di erogare prestazioni “extrabudget” costituisce infatti un fatto colposo suscettibile di cagionare causalmente il danno alla struttura medesima, e che il creditore avrebbe potuto in toto evitare, usando l'ordinaria diligenza, secondo i principi di cui all’art. 1227 del cod. civ. . Quanto alla diminuzione di budget si ricorda che in linea generale si osserva che alle Regioni è affidato il compito di individuare preventivamente, per ciascuna istituzione sanitaria pubblica e privata, ivi compresi i presidi ospedalieri di cui al comma 7, o per gruppi di istituzioni sanitarie, i preventivi delle attività delle prestazioni annuali (ex art. 32, comma 8, L. 27.12.1997, n. 449) e l’ammontare delle spese sostenibili con il Fondo sanitario (cfr. T.A.R. Lazio Roma, sez. III, 11 giugno 2008, n. 5761; T.A.R. Lazio Roma, sez. III, 08 febbraio 2007, n. 975). ___ 9. § Del tutto inconferente è il nono motivo identico del ricorso principale e dell’atto aggiunto, con cui si lamenta l’illegittimità del budget complessivo per ambulatori ed gli IRCCS privati (cfr. sent. Cons. di Stato n.1858/2008) in quanto la determinazione in materia di spesa sanitaria costituisce oggetto di un atto autoritativo di esclusiva competenza regionale assunto a tutela delle esigenze di equilibrio finanziario e di razionalizzazione della spesa pubblica (cfr. T.A.R. Lazio Roma, sez. III, 8 febbraio 2007, n. 975). ___ 9. § Con il decimo motivo si lamenta che la delibera impugnata non sarebbe stata preceduta dal provvedimento previsto dall’articolo 19 della legge regionale 4/2003, così come era stato del resto anche ritenuto dalla Sezione con ordinanza cautelare n.2926/2008; del tutto contraddittoriamente la Regione avrebbe ridotto ed imposto una programmazione dell’attività in via sostanzialmente retroattiva senza neanche premunirsi di comunicare tempestivamente agli stessi la relativa decisione imponendo la stipulazione dei contratti senza alcun contraddittorio con le associazioni di categoria (decimo motivo). L’assunto non convince. Le delibere qui impugnate sono state adottate in attuazione di precisi vincoli di bilancio ed in attuazione della normativa speciale sul rientro dai disavanzi dettata dalle ultime leggi finanziarie, che ponevano inderogabili ed insuperabili vincoli di spesa per la definizione delle risorse per le singole strutture sanitarie (cfr ad es. Corte di Cass. Sez. lav. 11 gennaio 2007 n. 403). Pertanto la Regione ben poteva collegare la concreta attribuzione del budget alla previa sottoscrizione di un accordo contenente la esatta determinazione delle quantità e delle tipologie di prestazioni da erogare nell’anno sulla base oggetto del piano annuale preventivo in modo da chiarire preventivamente i rispettivi obblighi e vincoli. La predetta norma che si assume violata, prevede infatti che, in via ordinaria, la Giunta regionale, con apposito provvedimento, avrebbe dovuto determinare: - la disciplina degli accordi contrattuali; - gli indirizzi per redigere i programmi di attività delle strutture interessate; - il piano delle attività relative alle alte specialità e ai servizi di emergenza;- i criteri per la remunerazione delle prestazioni. In sostanza se la legge regionale invocata disciplina il processo di superamento del regime di accreditamento provvisorio, è chiaro come a tal fine è stata adottata una molteplicità di atti: la delibera di giunta regionale n. 424 /2006 (con cui furono individuati i requisiti minimi per il rilascio delle autorizzazioni all’esercizio dell’attività sanitaria); il relativo regolamento regionale n. 2/2007; la D.G.R. n.160/2007 (in materia di requisiti di edilizia sanitaria e modalità e termini di adeguamento delle strutture); la D.G.R. n. 636/2007 (relativa alle individuazione dei requisiti dei principi per l’accreditamento istituzionale); il relativo regolamento n. 13/2007; la D.G.R. n. 885/2007 (relativa agli adempimenti propedeutici all’introduzione del regime di accreditamento istituzionale). In definitiva, alla luce della complessiva attività della Regione e delle difficoltà della situazione finanziaria, la mancata emanazione del provvedimento dell’articolo 19 della L. R. n.4 cit. non può certamente ritenersi un vizio del provvedimento, perchè: -- resta pur sempre salva la generale facoltà della regione di stipulare con i soggetti provvisoriamente accreditati gli accordi sostitutivi del provvedimento, ai sensi dell'articolo 11 della l. 7 agosto 1990 n. 241; -- la Regione doveva rispettare gli obblighi di attuare gli interventi previsti dal piano di rientro, i quali ai sensi dell’art. 1 comma 796 lett. b della legge 27 dicembre 2006 n. 296, sono vincolanti per la regione in quanto solo il loro rispetto avrebbe potuto consentirle di poter usufruire del riparto del Fondo transitorio stanziato con detta legge finanziaria per le regioni interessate da rilevanti disavanzi. Il motivo va respinto. ___ 10. § Con l’undicesimo motivo si denuncia illegittimità costituzionale dell’articolo uno, comma 796, lettera o) della legge finanziaria 27 dicembre 2006 296 e l’invalidità conseguente della deliberazione della Giunta Regionale impugnate nello stesso senso già indicato dalla sezione con sentenza parziale n. 12.623/2007 e Tar Puglia Lecce n. 3631/2007: del tutto illegittimamente si sarebbe applicato uno sconto del 20% sulle tariffe la cui fissazione peraltro era molto risalente nel tempo. La dedotta censura è già stata radicalmente disattesa dal Giudice delle Leggi con un ampio arco di osservazioni ed argomentazioni a cui è sufficiente in questa sede fare riferimento (cfr. Corte Cost. 2 aprile 2009 n. 94). ___ 11. § In conclusione il ricorso ed i relativi motivi aggiunti sono complessivamente infondati e devono essere respinti. Le spese possono nondimeno essere compensate tra le parti. P.Q.M. Il Tribunale Amministrativo Regionale del Lazio – Sez.III^-quater : 1. respinge il ricorso introduttivo ed i motivi aggiunti di cui in epigrafe. 2. Spese compensate. Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa. Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 16 dicembre 2009 con l'intervento dei Magistrati: Mario Di Giuseppe, Presidente Antonio Amicuzzi, Consigliere Umberto Realfonzo, Consigliere, Estensore DEPOSITATA IN SEGRETERIA Il 02/03/2010 (Art. 55, L. 27/4/1982, n. 186)