T.A.R. PUGLIA - BARI - SEZIONE I - Sentenza 4 settembre 2008 n. 2051 Corrado Allegretta – Presidente, Laura Marzano – Estensore. Istituto di diagnosi e terapia s.r.l. (avv.ti M.C. Lenoci e F. Lofoco) c. Regione Puglia (avv.ti L. Ancora e P.L. Portaluri), Ares - Agenzia regionale sanitaria della Puglia (n.c.).

1. Igiene e sanità – Servizio sanitario nazionale – Servizio sanitario della Regione Puglia per l’anno 2002 – “Documento di indirizzo economico funzionale” – E’ atto generale.

2. Igiene e sanità – Servizio sanitario nazionale – Assistenza e cura degli utenti – Limiti degli stanziamenti di bilancio – Va coniugata.

1. In tema di sanità, il “Documento di indirizzo economico funzionale” del Servizio sanitario della Regione Puglia per l’anno 2002 è riconducibile alla categoria degli atti generali, piuttosto che a quelli regolamentari, attesa la inscindibilità del contenuto programmatico attuativo e di quello di programmazione.

2. In tema di sanità, l’obbligo di provvedere attraverso le strutture sanitarie alla assistenza e cura di tutti gli utenti del servizio sanitario va coniugata con i limiti degli stanziamenti di bilancio, con la conseguenza che tanto la sanità pubblica che quella privata hanno un budget di spesa variabile che la ASL non può sforare se non nei limiti pattiziamente convenuti con le parti, al fine di salvaguardare gli interessi e il buon andamento della p.a..

REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia Sezione Prima

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 432 del 2003, proposto da:

Istituto di diagnosi e terapia s.r.l., in persona del legale rappresentante pro - tempore, rappresentato e difeso dagli avv. ti Maria Cristina Lenoci e Fabrizio Lofoco, con domicilio eletto in Bari, via Pasquale Fiore 14;

contro

la Regione Puglia, in persona del Presidente pro - tempore, rappresentata e difesa dagli avv. ti Luciano Ancora e Pier Luigi Portaluri, con domicilio eletto in Bari, via Pizzoli, 8, presso lo studio dell’avv. Pappalepore;

nei confronti di

Ares - Agenzia regionale sanitaria della Puglia, non costituita in giudizio;

per l'annullamento previa sospensione dell'efficacia, - della delibera di Giunta regionale n. 1073 del 16 luglio 2002 “Documento di indirizzo economico - funzionale del s.s.r. per il 2002 ed obiettivi funzionali per la programmazione triennale 2002 – 2004”; - della delibera dell’ARES – Agenzia regionale sanitaria della Puglia n. 20 del 7 marzo 2002, compresi gli allegati e gli atti richiamati e connessi; - di tutti gli atti presupposti e consequenziali comunque lesivi; - della delibera di Giunta regionale n. 1326 del 4 settembre 2003 “Documento di indirizzo economico - funzionale del s.s.r. per il 2003 e triennale 2003 – 2005” nonché ogni atto connesso o consequenziale, impugnati con ricorso per motivi aggiunti notificato il 14 ottobre 2003.

Visto il ricorso con i relativi allegati e il ricorso per motivi aggiunti; Visto l'atto di costituzione in giudizio della Regione Puglia; Viste le memorie difensive; Visti tutti gli atti della causa; Relatore il referendario dott. ssa Laura Marzano; Uditi, nell'udienza pubblica del giorno 25 giugno 2008, i difensori delle parti come specificato nel verbale; Ritenuto e considerato in fatto e in diritto quanto segue:

FATTO

Con ricorso in riassunzione notificato il 25 marzo 2003 a seguito di opposizione a ricorso straordinario al Capo dello Stato e depositato il successivo giorno 29, l’Istituto ricorrente ha impugnato la delibera di Giunta regionale n. 1073 del 16 luglio 2002 “Documento di indirizzo economico - funzionale del s.s.r. per il 2002 ed obiettivi funzionali per la programmazione triennale 2002 – 2004” e la delibera dell’ARES – Agenzia regionale sanitaria della Puglia n. 20 del 7 marzo 2002, compresi gli allegati e gli atti richiamati e connessi, nonché tutti gli atti presupposti e consequenziali. Si è costituita in giudizio la Regione Puglia chiedendo la reiezione del ricorso e della istanza cautelare. Con ricorso per motivi aggiunti notificato il 14 ottobre 2003, il ricorrente ha impugnato anche la delibera di Giunta regionale n. 1326 del 4 settembre 2003 “Documento di indirizzo economico - funzionale del s.s.r. per il 2003 e triennale 2003 – 2005” nonché ogni atto connesso o consequenziale. All’udienza pubblica del 25 giugno 2008, sulle conclusioni ivi precisate, la causa è stata trattenuta per la decisione.

DIRITTO

1. Il ricorrente, che opera nell’ambito dell’assistenza medico - specialistica in regime di accreditamento con il Servizio sanitario nazionale, impugna gli atti elencati in epigrafe deducendo in sintesi: I. Violazione di legge e violazione del principio di affidamento del cittadino nell’azione della p.a. di cui all’art. 97 cost. in quanto le delibere impugnate sono state adottate in elusione delle concertazioni in atto con le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative come stabilito dall’art. 8 (testo storico) del d. lgs. 19 giugno 1999 n. 229; II. Violazione dei principi di efficacia del giudicato e dell’esatta esecuzione delle pronunce giurisdizionali in quanto le delibere impugnate si fondano su atti presupposti annullati dai decreti del Presidente della Repubblica del 6 e dell’8 maggio 2002 con cui sono stati decisi i ricorsi straordinari proposti da altre strutture accreditate; III. Incompetenza della Giunta a regolamentare la materia trattandosi di competenza funzionalmente riservata al Consiglio regionale; IV. Violazione ed errata applicazione dell’art. 25 della legge regionale 22 dicembre 2000, n. 28 e dell’art. 11 della legge regionale n. 32 del 5 dicembre 2001 essendo, le delibere impugnate, fondate sulle indicate disposizioni normative regionali che richiamano le delibere già annullate in sede di ricorso straordinario, così profilandosi adottate in situazione di vuoto normativo, nonché per l’errato riferimento, nella determinazione dei tetti di spesa, al “fatturato” anziché alle “prestazioni complessivamente erogate” nel 1998; V. Illegittimità derivante dalla incostituzionalità della normativa regionale di settore in relazione all’art. 117 cost. che demanda alla legislazione esclusiva dello Stato la fissazione delle prestazioni minime relative ai diritti civili e sociali; VI. Illogicità, perplessità ed ingiustizia manifeste per disparità di trattamento tra strutture pubbliche e strutture private accreditate in relazione alla mancata corresponsione a queste ultime del corrispettivo di quanto erogato sia entro i limiti che in misura eccedente i tetti di spesa; VII. Violazione e falsa applicazione del principio della reviviscenza nella parte in cui le delibere impugnate fanno rivivere il sistema della regressione tariffaria sancito dalla delibera di G.R. n. 1003/1999 annullata in sede di ricorso straordinario; VIII. Violazione ed errata applicazione del d. lgs. 9 ottobre 2002, n. 231, da parte della delibera ARES impugnata, laddove impone ai liberi professionisti che operino al di fuori del regime di accreditamento di concordare l’attività libero – professionale al fine di acquisire l’assenso delle A.S.L.. Gli stessi motivi di censura sono sostanzialmente svolti nei motivi aggiunti con riferimento al D.I.E.F. successivo che ripropone le determinazioni assunte nel documento precedente.

2. Le censure contenute nel ricorso e nei motivi aggiunti possono essere complessivamente ed unitariamente esaminate in considerazione della giurisprudenza formatasi negli ultimi anni all’interno di questo Tribunale sulla materia. Osserva il Collegio che talune recentissime decisioni della Sezione Seconda di questo Tribunale (cfr. TAR Puglia, Bari, sez. II, 6 luglio 2006, n. 2776; 9 ottobre 2007, n. 2477; 25 febbraio 2008, n. 327), nonché, da ultimo, da questa stessa sezione (cfr. TAR Puglia, Bari, sez. I, 12 giugno 2008, n. 1478) delle quali si condivide l’iter motivazionale, hanno già respinto censure di contenuto analogo sollevate nei riguardi dei provvedimenti adottati dalla Regione Puglia per gli anni successivi a quelli per cui è causa.

2.1. Ad ogni buon fine, ragioni di ordine logico, impongono di esaminare preliminarmente il motivo con il quale si lamenta che la Giunta regionale avrebbe indebitamente approvato il “Documento di indirizzo economico funzionale” del Servizio sanitario regionale per l’anno 2002, rientrante invece nella competenza consiliare quale atto regolamentare ovvero programmatorio. Il motivo è infondato dovendosi ritenere, conformemente a precedenti di questo Tribunale, che la delibera in questione sia riconducibile alla categoria degli atti generali piuttosto che a quelli regolamentari, attesa la inscindibilità del contenuto programmatico attuativo e di quello di programmazione (cfr. TAR Puglia, Bari, sez. II, 21 dicembre 2005, n. 5475; id., n. 2477/2007 cit.).

3. Anche le restanti doglianze, tese a dimostrare l’illegittimità delle delibere di fissazione del tetto di spesa e, in alternativa, l’incostituzionalità delle leggi regionali di cui le stesse costituiscono attuazione, devono essere respinte in conformità ai richiamati precedenti di questo Tribunale.

3. 1. Il ricorrente censura il metodo di ripartizione delle somme tra pubblico e privato che avverrebbe senza la preventiva analisi per centri di costo e cioè senza la valutazione del costo sopportato per l’acquisto delle singole prestazioni dalle strutture pubbliche che continuano ad essere finanziate a prescindere dal valore tariffario delle prestazioni erogate. Va, in proposito, osservato che il problema dei tetti di spesa si inquadra nell’indirizzo politico –sanitario che ha qualificato la sanità privata come succedanea alla sanità pubblica con facoltà del cittadino di adire direttamente la sanità privata e di poter ottenere servizi dalle strutture private che siano collegate (accreditate) col settore pubblico da un rapporto di sussidiarietà. In tale sistema l’obbligo di provvedere attraverso le strutture sanitarie alla assistenza e cura di tutti gli utenti del servizio sanitario va coniugata con le esigenze di natura finanziaria, id est con i limiti degli stanziamenti di bilancio, con la conseguenza che tanto la sanità pubblica che quella privata hanno un budget di spesa variabile che la ASL non può sforare se non nei limiti pattiziamente convenuti con le parti, al fine di salvaguardare gli interessi e il buon andamento della p.a.. I tetti di spesa coprono idealmente la costruzione e l’impianto della sanità che in conseguenza può funzionare ed essere un servizio per tutti. La ragione di tanto risiede nella circostanza della non perfetta alternanza, nel sistema sanitario italiano, tra struttura pubblica o privata a mera discrezione dell’utente; al contrario l’utente può sempre rivolgersi alla sanità pubblica mentre può avvalersi della sanità privata solo ove possibile, eventualmente integrando il costo della prestazione. Con la conseguenza che la struttura privata ha diritto a un rimborso nei limiti dei tetti di spesa programmati e nel rispetto delle normative che lo determinano.

3.2. Quanto al riferimento all’annullamento giustiziale delle delibere regionali n. 1003/99 e n. 1832/99, questo Tribunale si è già pronunciato sulla insensibilità degli atti amministrativi nei confronti di quelle misure cassatorie, poiché la legge regionale 22 dicembre 2000, n. 28, alla cui stregua sono stati adottati gli atti di cui è causa, richiama i soli dati quantitativi contenuti nelle suddette delibere regionali considerandoli come meri riferimenti materiali che prescindono dalla esistenza o meno, nell’ordinamento giuridico, delle delibere regionali medesime (Cons. Stato sez. I, 25 giugno 2003, n. 2196; TAR Puglia, Bari, 17 gennaio 2006, n. 137; TAR Puglia, Lecce, 15 aprile 2004, n. 2942 e 3 giugno 2004, n. 3343).

3.3. Deve ribadirsi, come già affermato dalla giurisprudenza di questo Tribunale, di altri numerosi tribunali e del Consiglio di Stato, che il provvedimento di fissazione dei limiti di spesa, attraverso cui la Regione stabilisce il volume massimo delle prestazioni rimborsabili per l’anno in corso al settore privato accreditato, rappresenta l’adempimento di un preciso e ineludibile obbligo che influisce sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per remunerare le prestazioni erogate, pertanto a fronte dell’esercizio del detto potere, la struttura privata accreditata non vanta un diritto all’erogazione incondizionata delle prestazioni rese nella specifica branca di appartenenza. Ai sensi dell’art. 8quinquies, comma 2, lett. b) del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 la Regione e le unità sanitarie locali, anche attraverso valutazioni comparative della qualità e dei costi, definiscono accordi con le strutture pubbliche ed equiparate, e stipulano contratti con quelle private e con i professionisti accreditati, anche mediante intese con le loro organizzazioni rappresentative a livello regionale, che indicano “il volume massimo di prestazioni che le strutture presenti nell'ambito territoriale della medesima unità sanitaria locale, si impegnano ad assicurare, distinto per tipologia e per modalità di assistenza”. E’ rimessa, quindi, alla potestà unilaterale e autoritativa della Regione, ai sensi dell’art.1, comma 32, l. 23 dicembre 1996, n. 662, la determinazione della quantità e tipologie delle prestazioni sanitarie erogabili nelle strutture pubbliche e private, mentre in sede di contrattazione del piano annuale preventivo la detta determinazione fa riferimento alla singola, specifica struttura sanitaria, dovendosi fare applicazione dei criteri generali vincolanti dettati dall’ente regione. Ne consegue che il momento negoziale della contrattazione dei piani annuali preventivi acquista connotazioni differenti a seconda di come la Regione ha scelto in concreto di esercitare le dette potestà autoritative.

3.4. In ordine alla ristrettezza delle remunerazioni fissate, va richiamata la sentenza della Corte Costituzionale del 24 luglio 1995, n. 412 che ha precisato come, in presenza di limitatezza di risorse finanziarie, la spesa deve essere commisurata alle effettive disponibilità finanziarie, le quali condizionano la qualità e il livello di prestazioni sanitarie da determinarsi previa valutazione e compatibilità e tenuto conto delle fondamentali esigenze connesse alla tutela del diritto alla salute, certamente non compromesse con le misure in esame. Tale indirizzo risulta confermato da ultimo dalle sentenze della Corte Costituzionale 18 marzo 2005, n. 111 e 6 luglio 2007, n. 257 con cui la Corte si è pronunziata espressamente sulla legittimità dei tetti di spesa, dando una risposta alle eccezioni di incostituzionalità sollevate in ordine alla l. reg. 28/2000 nel ripetuto rilievo di uno scollamento della legislazione regionale da quella nazionale che imporrebbe limiti di spesa solo alle strutture private non poste su un piano di equiordinazione, affermando la legittimità del modello per tetti invalicabili in quanto la pariordinazione delle strutture pubbliche e private non opera in rapporto alle fonti di finanziamento complessivo delle strutture sanitarie, bensì ai criteri e alle modalità di remunerazione a tariffa delle sole prestazioni rese sulla base di accordi contrattuali. In relazione al preteso contrasto con i princípi fondamentali stabiliti dal decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, in riferimento all’art. 117, terzo comma, della Costituzione, le richiamate pronunce hanno escluso che la legge regionale possa considerarsi in contrasto con un principio fondamentale della legislazione statale e, in particolare, con l’art. 8quinquies, comma 2, del citato decreto. Il criterio della valutazione comparativa dei costi e della qualità del servizio, al quale detta norma si richiama, attiene infatti alla fase di determinazione dei volumi di prestazioni che ogni azienda sanitaria intende acquistare dalle strutture presenti sul territorio, mentre la norma regionale censurata riguarda il diverso momento della remunerazione delle prestazioni rese dalle strutture sanitarie in eccedenza rispetto ai quantitativi risultanti dai programmi preventivamente concordati. A suffragare tale lettura, la Corte osserva che anche la legge statale risponde ad una ratio di programmazione e contenimento della spesa sanitaria, stabilendo che gli accordi ed i contratti devono individuare preventivamente il corrispettivo da erogare e rimettendo alle Regioni il compito di fissare i “criteri per la determinazione della remunerazione delle strutture ove queste abbiano erogato volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato, tenuto conto del volume complessivo di attività e del concorso allo stesso da parte di ciascuna struttura”. L’esame della legislazione sanitaria statale susseguitasi negli anni (art. 6 della legge 23 dicembre 1994, n. 724; art. 1, comma 32, della legge 23 dicembre 1996, n. 662) consente di verificare come in più occasioni il legislatore abbia fatto riferimento al sistema di determinazione della spesa sanitaria sulla base del dato storico rappresentato dall’esborso effettuato in anni precedenti, rispetto a quello preso in considerazione. E ciò è avvenuto proprio nelle leggi finanziarie, vale a dire in una sede specificatamente destinata alla fissazione dei principi in ordine al finanziamento della spesa necessaria per l’espletamento del servizio di assistenza sanitaria in favore della popolazione. Dunque, il criterio di ancorare l’ammontare della spesa sanitaria ai dati storici concernenti gli stanziamenti previsti per anni precedenti è stato più volte perseguito dalla legislazione statale. Ne è riprova la circostanza che, da ultimo, la legge 27 dicembre 2006, n. 296, all’art. 1, comma 565, lett. a), ha reiterato il suddetto criterio, stabilendo che “gli enti del Servizio sanitario nazionale… concorrono alla realizzazione degli obiettivi di finanza pubblica adottando misure necessarie a garantire che le spese del personale, al lordo degli oneri riflessi a carico delle amministrazioni e dell’IRAP, non superino per ciascuno degli anni 2007, 2008 e 2009 il corrispondente ammontare dell’anno 2004 diminuito dell’1,4 per cento”. In proposito va ribadito che, ai sensi del novellato art. 117 della Costituzione, la tutela della salute appartiene alla potestà legislativa concorrente regionale: allo Stato è riservata la determinazione dei principi fondamentali e, conseguentemente, il rapporto tra la legge regionale e la legge statale non si pone più in termini di uniformità, ma di “non incompatibilità” (cfr. Cons. Stato, sez. V, 31 dicembre 2007, n. 6842).

3.5. Quanto alla retroattività della misura attributiva, è evidente che, qualora la determinazione intervenga in corso d’anno e sia riferita a tutto l’arco temporale, la stessa copre anche le prestazioni già effettuate (cfr. TAR Marche, sez. I, 21 novembre 2002, n. 1527; TAR Puglia, Bari, II, n. 137/06 cit.). Ciò, attesa la natura della statuizione regionale di presupposto necessario al funzionamento del sistema, lungi dal configurare effetto pregiudizievole per le strutture sanitarie, consente di porre a carico del fondo sanitario regionale le prestazioni medesime. Va, comunque, osservato che la retroattività è mantenuta in limiti accettabili secondo lo stesso indirizzo costituzionale; che la valenza di sanatoria di rapporti contrattuali che, alla data del suddetto provvedimento, non risultassero ancora formalizzati non è indicativa di illegittimità dell’atto, né sintomo di inversione procedimentale, tanto meno è illegittima la rimodulazione prevista in relazione alle tipologie di prestazioni effettuate; in disparte la considerazione che le strutture sono sin dall’inizio consapevoli di eventuali rimodulazione nel rispetto delle intese intervenute a livello regionale.

3.6. Va precisato che il modello contrattuale, introdotto con l’art. 8 quinquies del d. lgs. 30 dicembre 1992 n. 502, si innesta in un contesto ordinamentale nel quale il limite massimo della spesa sostenibile fa parte dell’oggetto della contrattazione. La A.S.L. deve perciò contrattare con le varie strutture contemporaneamente e deve sottoporre a tutte le stesse condizioni; conseguentemente, la prevista contrattazione a livello periferico si riduce alla sottoposizione ai privati di uno schema di convenzione già predisposto, che questi possono accettare, oppure rifiutare precludendosi così la possibilità di offrire prestazioni sanitarie con onere a carico del servizio pubblico. Neppure può dirsi che tale procedura leda il canone del giusto procedimento per la eccessiva compressione delle forme di partecipazione; detto principio, infatti, non ha rilevanza costituzionale, potendo subire, come in questo caso, deroghe per scelta del legislatore.

4. Per tutte le suesposte considerazioni, il ricorso deve essere respinto. Le spese e competenze del giudizio, in considerazione della notoria giurisprudenza di questo Tribunale sulla materia, seguono la soccombenza e si liquidano come in dispositivo.

P.Q.M.

il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia, Bari, Prima Sezione, definitivamente pronunciando sul ricorso in epigrafe, lo respinge. Condanna il ricorrente al pagamento delle spese processuali in favore della Regione Puglia, nella misura di € 3.000,00 (tremila) oltre rimborso forfetario spese generali, oneri previdenziali e fiscali come per legge. Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in Bari nella camera di consiglio del giorno 25 giugno 2008 con l'intervento dei Magistrati: Corrado Allegretta, Presidente Giuseppina Adamo, Consigliere Laura Marzano, Referendario, Estensore

DEPOSITATA IN SEGRETERIA Il 04/09/2008 (Art. 55, L. 27/4/1982, n. 186)