REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO Il Tribunale Amministrativo Regionale per l' Abruzzo sezione staccata di Pescara (Sezione Prima) ha pronunciato la presente SENTENZA Sul ricorso numero di registro generale 228 del 1999, proposto da: S. G. e da B. M. N., entrambi rappresentati e difesi dall'avv. Giuseppe Gialloreto, con domicilio eletto presso Alberto Lorenzi in Pescara, via Elettra, N.50; contro L’AZIENDA USL CHIETI, in persona del Direttore Generale pro-tempore, rappresentato e difeso dall'avv. Domenico Tenaglia, con domicilio eletto presso Domenico Tenaglia in Pescara, c.so V.Emanuele,147; nei confronti di REGIONE ABRUZZO, in persona del Presidente pro-tempore, rappresentato e difeso dall'Avvocatura Distr.le L'Aquila, domiciliata per legge in L'Aquila, via Portici S.Berardino; per l'annullamento previa sospensione dell'efficacia, del provvedimento 27 febbraio 1999, n. 58/CW, con il quale l’Azienda USL di Chieti ha respinto la richiesta presentata dai ricorrenti di autorizzazione al trasferimento all’estero per cure della figlia Alice; nonché degli atti presupposti e connessi, tra cui il parere reso dal Centro Regionale di Riferimento. Visto il ricorso con i relativi allegati; Visto l'atto di costituzione in giudizio del Azienda USL di Chieti; Visto l'atto di costituzione in giudizio del Regione Abruzzo; Viste le memorie difensive; Visti tutti gli atti della causa; Relatore nell'udienza pubblica del giorno 25/10/2007 il dott. Michele Eliantonio e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale; Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue: FATTO Gli attuali ricorrenti riferiscono di aver chiesto l’autorizzazione al trasferimento all’estero per cure presso il CIREN (Centro International de Restauracion Neurologica) di L’Avana della propria figlia Alice, affetta da “tetraparesi spastica, epilessia e ritardo nel linguaggio”. Con il ricorso in esame sono insorti dinanzi questo Tribunale avverso il provvedimento 27 febbraio 1999, n. 58/CW, con il quale il Dirigente del Dipartimento Ass. Extraospedaliera dell’Azienda USL di Chieti ha respinto tale richiesta in ragione del fatto il Centro Regionale di Riferimento dell’Aquila aveva reso in merito parere sfavorevole, dal momento che in Italia esistevano numerose strutture riabilitative in grado di trattare adeguatamente il caso, che non era comprovato che la struttura estera proposta adottasse metodiche di superiore efficacia e che avrebbe potuto essere autorizzato il trasferimento all’estero solo per utilizzare una specifica metodica riabilitativa (il metodo Doman). Hanno dedotto a tal fine le censure di violazione dell’art. 6, comma 1, lett. a), della L. 23 dicembre 1987, n. 833, dell’art. 3, comma 5, della L. 23 ottobre 1985, n. 595, e degli artt. 2, 3 e 4 del D.M. 3 novembre 1989, nonché di ogni norma o principio in materia. Eccesso di potere per difetto di motivazione, di istruttoria e dei presupposti, per disparità di trattamento, per illogicità e per manifesta irragionevolezza. Hanno rilevato che in Italia non esistono strutture adeguate per curare pazienti affetti da “tetraparesi spastica”, che il CIREN è un centro di altissima specializzazione, che i risultati sinora conseguiti sono molto efficaci, che il metodo Doman si è rilevato inefficace nel caso di specie e che la determinazione impugnata era illogica in quanto si era già autorizzato il trasferimento all’estero (Filadelfia) per utilizzare tale metodo, con un costo pari se non superiore a quello da sopportarsi per Cuba; tale costo è, peraltro, inferiore anche a quello delle strutture riabilitative esistenti in Italia. Tali doglianze la parte ricorrente ha ulteriormente illustrato con memoria depositata il 16 settembre 1999. L’Azienda USL di Chieti si è costituita in giudizio e con memorie depositate il 14 aprile 1999 ed il 4 ottobre 2007, dopo avere pregiudizialmente eccepito il difetto di giurisdizione del giudice amministrativo a conoscere della controversia proposta, ha diffusamente confutato il fondamento delle censure dedotte. Si è, inoltre, costituita in giudizio la Regione Abruzzo che con memoria depositata il 2 ottobre 2007 ha eccepito il proprio difetto di legittimazione passiva. Con ordinanza collegiale 15 aprile 1999, n. 157, è stata disposta una consulenza tecnica volta a chiarire le seguenti circostanze: a) se sia vero - con riferimento alla più accredita letteratura medico-scientifica ed alla eventuale documentazione esibita - che il CIREN possa qualificarsi come un centro di altissima specializzazione, così come definito dal predetto art. 5 del D.M. 3 novembre 1989; b) se detto centro possa fornire prestazioni sanitarie in forma adeguata alla particolarità del caso clinico in esame. Dopo che tale incombente istruttorio è stato puntualmente adempiuto, con ordinanza collegiale 23 settembre 1999, n. 351, è stata respinta la domanda incidentale di sospensione degli atti impugnati. Alla pubblica udienza del 25 ottobre 2007 la causa è stata introitata a decisione. DIRITTO 1. - Con il ricorso in esame, come sopra esposto, gli attuali ricorrenti - che avevano chiesto l’autorizzazione al trasferimento all’estero per cure presso il CIREN (Centro International de Restauracion Neurologica) di L’Avana della propria figlia Alice, affetta da “tetraparesi spastica, epilessia e ritardo nel linguaggio” - sono insorti dinanzi questo Tribunale avverso il provvedimento 27 febbraio 1999, n. 58/CW, con il quale il Dirigente del Dipartimento Ass. Extraospedaliera dell’Azienda USL di Chieti ha respinto tale richiesta in ragione del fatto il Centro Regionale di Riferimento dell’Aquila aveva reso in merito parere sfavorevole; tale parere sfavorevole, a sua volta, è motivato con riferimento alle seguenti considerazioni: a) che in Italia esistevano numerose strutture riabilitative in grado di trattare adeguatamente il caso; b) che non era comprovato che la struttura estera proposta adottasse metodiche di superiore efficacia; c) che avrebbe potuto essere autorizzato il trasferimento all’estero solo per utilizzare una specifica metodica riabilitativa (cioè, il metodo Doman). Tale cause giustificative dell’impugnato diniego dell’autorizzazione richiesta si sottraggono, ad avviso del Collegio, alle censure di legittimità dedotte con il gravame. 2. - Ai fini del decidere deve partirsi da un sommario esame della normativa, che disciplina la materia. Come è noto l’art. 6, comma 1, lett. a), della L. 23 dicembre 1987, n. 833, ha riservato allo Stato le funzioni amministrative concernenti l’assistenza sanitaria ai cittadini italiani all’estero. L’art. 3, comma 5, della L. 23 ottobre 1985, n. 595, ha poi stabilito che con decreto del Ministro della sanità sarebbero stati fissati i criteri per la fruizione di prestazioni assistenziali in forma indiretta presso centri di altissima specializzazione all’estero. Con il D.M. 3 novembre 1989, pertanto, sono stati in concreto precisati tali criteri di fruizione, in forma indiretta, di prestazioni assistenziali presso centri di altissima specializzazione all'estero in favore di cittadini italiani residenti in Italia, per prestazioni che non siano ottenibili nel nostro Paese tempestivamente o in forma adeguata alla particolarità del caso clinico; con tale decreto sono, altresì, stabiliti i limiti e le modalità per il concorso nella spesa relativa da porre a carico dei bilanci delle unità sanitarie locali. In particolare, all’art. 4 di tale decreto è stato previsto che il concorso alle spese può essere concesso solo per le prestazioni autorizzate ed è stato disciplinato l’iter del relativo procedimento, che demanda nella sostanza la valutazione delle istanze ad un centro regionale di riferimento. Tale valutazione attiene, in particolare, alla “sussistenza dei presupposti sanitari per usufruire delle prestazioni richieste (impossibilità di fruirle tempestivamente, ovvero in forma adeguata alla particolarità del caso clinico)” presso un “centro estero di altissima specializzazione”. Il successivo art. 5 ha definito tali centri di altissima specializzazione all’estero, disponendo testualmente che “ai fini del presente decreto è da considerarsi centro di altissima specializzazione la struttura estera, notoriamente riconosciuta in Italia, che sia in grado di assicurare prestazioni sanitarie di altissima specializzazione e che possegga caratteristiche superiori paragonate a standard, criteri e definizioni propri dell'ordinamento sanitario italiano” e che “la valutazione della sussistenza dei predetti requisiti è rimessa al centro regionale di riferimento territorialmente competente”. 3. - Così descritto il quadro normativo di riferimento e prima ancora di passare all’esame del merito del gravame, va accertato se sussista o meno la giurisdizione di questo Tribunale a conoscere della controversia dedotta. Va, invero, in merito ricordato che il Giudice della giurisdizione con una recente ordinanza (Cass. civ., sez. un., 9 marzo 2007, n. 5402) ha ritenuto, pronunciandosi in ordine alla richiesta avanzata da un cittadino per il rimborso di spese sostenute all’estero per cure sanitarie, che le controversie relative alle prestazioni erogate nell’ambito del Servizio sanitario nazionale nascenti da una posizione creditoria correlata al diritto del cittadino alla salute, per sua natura non suscettibile di essere affievolito dal potere di autorizzazione della amministrazione, sono devolute alla competenza del giudice ordinario, ai sensi del criterio generale di riparto delle giurisdizioni. Il Collegio ritiene che tale pronuncia attenga ad una fattispecie diversa da quella ora all’esame e non sia, pertanto, applicabile al caso di specie, in quanto oggetto del gravame non è la richiesta di rimborso delle spese sostenute, ma l’impugnativa del diniego della specifica autorizzazione richiesta dai ricorrenti. Va, invero, in merito ricordato che - come sopra esposto - l’autorizzazione a fruire di cure sanitarie presso un centro di alta specializzazione all’estero per prestazioni particolari non è atto automatico e dovuto, correlato ad un diritto soggettivo, bensì consiste in un provvedimento correlabile ad un interesse legittimo, essendo espressione di discrezionalità decisionale, poiché consegue a due apprezzamenti diversi, uno tecnico e l’altro amministrativo, concernenti la valutazione dei presupposti (indispensabilità di strutture adeguate in Italia in tempi adeguati, urgenza e gravità del caso e quant’altro) per la concessione dell’autorizzazione. Di conseguenza, la relativa controversia, avendo la situazione giuridica soggettiva dedotta in giudizio l’indubbia consistenza dell’interesse legittimo, rientra nella giurisdizione del giudice amministrativo, come questo Tribunale ha già avuto modo di rilevare (T.A.R. Abruzzo, sez. Pescara, 21 ottobre 2006, n. 672, e nello stesso senso da ultimo T.A.R. Sicilia, sez. Catania, sez. IV, 8 febbraio 2007, n. 220, e T.A.R. Piemonte, sez. II, 3 aprile 2007, n. 1527, e Cons. St., sez. V, 27 gennaio 2006, n. 242); mentre la generica richiesta di rimborso per cure sanitarie prestate all’estero spetta al giudice ordinario laddove il richiedente alleghi una situazione di urgenza evitabile solo con la somministrazione di cure immediate non erogate dal servizio sanitario pubblico, trattandosi in tal caso di tutelare l’assoluto diritto alla salute che non è suscettibile di essere degradato da provvedimenti amministrativi (T.A.R. Lombardia, sede Milano, sez. I, 13 dicembre 2006, n. 2966). 4. - Una volta accertata la sussistenza di questo Giudice a conoscere della controversia così come dedotta, va ricordato che con l’unico articolato motivo di gravame i ricorrenti hanno contestato la legittimità dell’atto impugnato (fondato, come sopra evidenziato, su una pluralità di motivi, ciascuno dei quali idoneo a sorreggere con adeguata motivazione l’atto impugnato), rilevando che, nella sostanza, quanto segue: - che in Italia non esistono strutture adeguate per curare pazienti affetti da “tetraparesi spastica”; - che il CIREN di Cuba è un centro di altissima specializzazione; - che i risultati sinora conseguiti era stati molto efficaci; - che il metodo Doman si era rilevato inefficace nel caso di specie; - che la determinazione impugnata era illogica in quanto si era già autorizzato il trasferimento all’estero (Filadelfia) per utilizzare tale metodo, con un costo pari se non superiore a quello da sopportarsi per Cuba; - che il costo presso il centro cubano era inferiore anche a quello delle strutture riabilitative esistenti in Italia. Tali doglianze, ad avviso della Sezione, non sono però idonee ad inficiare la legittimità dell’atto impugnato. Va in merito premesso che il predetto quadro normativo di riferimento relativo al ricorso a centri di alta specializzazione sanitaria all’estero è già stato ritenuto (Cons. St., sez. V, 17 luglio 2004, n. 5132) perfettamente equilibrato e rispondente ai principi costituzionali che presidiano il diritto alla salute del cittadino proprio perché tale normativa consente, in caso di insufficienza del S.S.N. a garantire le cure necessarie, il ricorso a strutture estere di elevatissimo livello, non potendo essere posta in dubbio la legittimità del diritto del paziente a vedersi riconosciuto il trattamento medico a lui consigliato dal medico curante quando questo trattamento non sia assicurato da strutture mediche nazionali e non sia in discussione la specialità della cura prescritta. Inoltre, va ricordato che la valutazione dei presupposti sanitari che legittimano l’autorizzazione al trasferimento per cure all’estero e l’erogazione del concorso nelle relative spese deve aver riguardo, tra l’altro, all’impossibilità di una fruizione delle prestazioni stesse in maniera tempestiva ovvero in forma adeguata alle particolarità del caso clinico, mentre l’onerosità della prestazione non appare una motivazione di per sè valida a respingere una richiesta di concorso spese (T.A.R. Trentino Alto Adige, sez. Bolzano, 14 marzo 2005, n. 93). In estrema sintesi, in base alla predetta normativa, l’assistenza sanitaria indiretta costituisce una forma eccezionale di erogazione del servizio, che postula l’inidoneità, sotto il profilo (temporale) della tempestività o sotto quello (qualitativo) dell’adeguatezza, delle strutture pubbliche o private convenzionate con il S.S.N. ad assicurare una prestazione conforme alle esigenze dell’utente e che, comunque, la fruizione di assistenza presso centri di altissima specializzazione all’estero deve essere espressamente autorizzata, in esito ad una valutazione della ricorrenza degli anzidetti presupposti che si risolve nella verifica dell’inesistenza di una struttura italiana (pubblica o privata convenzionata) capace di fornire (tempestivamente o adeguatamente) la terapia o la riabilitazione richieste dall'interessato (Cons. St., sez. V, 29 gennaio 2004, n. 309) e dalla idoneità della cura proposta presso la struttura estera (Cons. St., sez. I, 15 marzo 2006, n. 3277/2005); è pacifico, peraltro, che l’attuale disciplina non sancisca il diritto del cittadino all’assistenza sanitaria globale, usufruibile ovunque egli si trovi e per qualsiasi ragione (T.A.R. Puglia, sez. Lecce, sez. II, 5 aprile 2005, n. 1860). Ciò precisato, va rilevato che avendo l’Amministrazione affermato nella sostanza la carenza di validità scientifica della terapia richiesta ed avendo i ricorrenti contestato tale affermazione, questo Tribunale con la predetta ordinanza collegiale 15 aprile 1999, n. 157, ha disposto una consulenza tecnica, nominando un collegio peritale composto da qualificatissimi docenti universitari dell’Università di Chieti (il Direttore dell’Istituto di Clinica Neurologica, un docente di detto Istituto ed il Direttore della Clinica Pediatrica), cui è stato conferito l’incarico di chiarire le seguenti circostanze: a) se sia vero - con riferimento alla più accredita letteratura medico-scientifica ed alla eventuale documentazione esibita - che il CIREN possa qualificarsi come un centro di altissima specializzazione, così come definito dal predetto art. 5 del D.M. 3 novembre 1989; b) se detto centro possa fornire prestazioni sanitarie in forma adeguata alla particolarità del caso clinico in esame. Tale incombente istruttorio è stato puntualmente adempiuto e tale Collegio peritale nella sua relazione versata in giudizio l’11 giugno 1999 ha nella sostanza evidenziato da un lato l’inidoneità della cura proposta presso la struttura estera e dall’altro l’esistenza in Italia di adeguati Centri che effettuato fisioterapia e riabilitazione in età evolutiva, precisando, purtuttavia, che il c.d. Metodo Doman può permettere non la guarigione, ma solo “un lieve miglioramento”. Ciò posto, il Collegio ritiene di aderire alle conclusioni cui tale C.T.U. è pervenuto, per cui è dell’avviso che sia immune dalle doglianze dedotte la motivazione posta a base del diniego nella parte in cui era stato accertato che in Italia esistevano numerose strutture riabilitative in grado di trattare adeguatamente il caso e che la struttura estera proposta non adottava metodiche di superiore efficacia, rispetto a quelle praticate in Italia. Essendo tale ragione giustificativa del diniego, da sola sufficiente a sorreggere con adeguata motivazione l’atto impugnato, immune dalle doglianze dedotte, sembra evidente che l’atto impugnato non possa mai essere annullato. Alla luce delle suesposte considerazioni il ricorso in esame deve, conseguentemente, essere respinto. Sussistono, tuttavia, giuste ragioni per disporre la totale compensazione tra le parti delle spese e degli onorari di giudizio. P.Q.M. Il Tribunale amministrativo regionale per l’Abruzzo, Sezione staccata di Pescara, respinge il ricorso specificato in epigrafe. Spese compensate. Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa. Così deciso in Pescara nella camera di consiglio del giorno 25/10/2007 con l'intervento dei signori: Antonio Catoni, Presidente Michele Eliantonio, Consigliere, Estensore Dino Nazzaro, Consigliere