1. Premessa.
Nel mese di maggio di quest’anno, il Consiglio dei ministri ha approvato un disegno di legge poi presentato al Senato, recante “disposizioni in materia di sicurezza delle strutture sanitarie e gestione del rischio clinico, nonché di attività libero-professionale intramuraria e di esclusività del rapporto di lavoro dei dirigenti del ruolo sanitario del Servizio sanitario nazionale”.
Si tratta di un disegno di legge che, pur risentendo del clima di sgomento e di indignazione suscitato nella popolazione da gravi eventi di malasanità che hanno avuto ampia risonanza negli organi di informazione, presenta alcuni aspetti di sicura novità che appaiono ispirati da una concezione diversa da quella fin qui dominante.
Prima di esaminarne il testo, è opportuno rimarcare che nei Paesi più avanzati la domanda di prestazioni sanitarie, enormemente cresciuta nel tempo, si accompagna ad una pretesa alla guarigione dei pazienti che, non avendo inevitabilmente basi scientifiche, si fonda spesso su “false speranze”.
Ciò, in correlazione al rafforzamento della tutela del diritto alla salute in tutte le sue molteplici declinazioni, dal diritto di vivere in un ambiente salubre fino a quello di poter lavorare in luoghi sani e sicuri, consente di spiegare un fenomeno che altrimenti costituirebbe un autentico paradosso, ovverosia la constatazione che il contenzioso contro i medici è numericamente maggiore nei Paesi che garantiscono ai propri cittadini i migliori standard di cura, assumendo in essi i tratti di una questione sociale di primaria importanza.
Occorre, altresì, tener presente che in medicina si pone anche un delicato problema epistemologico incentrato sulla c.d. “scoperta della complessità”: più si progredisce, più la realtà tende a complicarsi invece che a semplificarsi. Lo sviluppo della tecnologia applicata alla medicina accresce le chances di cura e quindi di guarigione, ma nel contempo aumenta i rischi legati all’uso e alla gestione delle apparecchiature che di tale tecnologia sono espressione. Proprio queste problematiche, che la classe medica denuncia da tempo, stanno irrompendo con crescente frequenza nel mondo giuridico sotto forma di controversie per danni alla persona che i pazienti subiscono a causa del cattivo funzionamento di strumenti o di disfunzioni organizzative, dimostrando che i danni in ambito sanitario non possono essere ricondotti in modo esclusivo alla responsabilità medica come tradizionalmente intesa e sanzionata dal giudice ordinario, ma stanno finalmente ricevendo attenzione anche dal legislatore come certamente depone, pur con dei limiti, il disegno di legge oggetto di esame in questo scritto.
2. Sicurezza delle cure.
L’art.1 comma 1 del d.d.l. S. 1598 affida alle Regioni e alle Province autonome il compito di assicurare le condizioni per l’adozione, presso le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate del s.s.n., “di un sistema per la gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti, incluso il rischio di infezioni nosocomiali”, prevedendo, nell’ambito delle disponibilità delle risorse aziendali, l’organizzazione in ogni A.S.L., Azienda ospedaliera e Azienda ospedaliera universitaria, policlinico universitario a gestione diretta e istituto di ricovero e cura a carattere scientifico di diritto pubblico, di una funzione aziendale permanentemente dedicata a tale scopo.
Per fugare possibili dubbi, è opportuno affermare subito che è una norma sicuramente da apprezzare nelle sue finalità, pur presentando -e ciò è in parte inevitabile- alcuni singoli aspetti che non convincono o che comunque richiedono un’attenta ponderazione.
La volontà del legislatore di considerare il rischio clinico in modo globale, includendo anche quello relativo alle infezioni nosocomiali, ovverosia le infezioni che vanno ricondotte al periodo di degenza del danneggiato presso una struttura sanitaria appartenente al s.s.n. ma delle quali si ignorano spesso le cause, appare seria ed appropriata se veramente si vogliono prevenire le occasioni di danno.
E’ una disposizione che sembra perfettamente coerente con quel modus agendi che gli ordinamenti giuridici più evoluti adottano per rispondere in maniera credibile ed efficace alla crescente pretesa di sicurezza proveniente dalle rispettive società civili. Proprio in tal senso va valutata la progressiva estensione di ambiti di applicazione del c.d. principio di precauzione che, attraverso la materia ambientale in sede comunitaria, ha trovato cittadinanza anche nel nostro diritto interno.
Invero, ciò che sembra rivestire importanza centrale nell’ispirazione della norma è l’esigenza di assicurare la “sicurezza dei pazienti”, cioè assicurare condizioni di erogazione delle prestazioni sanitarie tali da minimizzare i rischi inevitabili in campo medico attraverso l’implementazione di una apposita e permanente funzione aziendale.
Necessario approfondimento richiede la previsione di affidare alle Regioni e alle Province autonome il compito di assicurare le condizioni per l’adozione del sistema per la gestione del rischio clinico.
In un Paese in cui si registra purtroppo già un sensibile divario tra le Regioni riguardo ai livelli di assistenza e cura fruibili, esiste il pericolo che le scelte degli enti chiamati al predetto impegno possano concretizzarsi in maniera così fortemente diversificata da acuire le differenze esistenti a danno delle fasce della popolazione meno abbienti, incrementando la peregrinazione già in atto tra Regioni alla ricerca di strutture ospedaliere meglio organizzate.
In verità, un intervento più incisivo del legislatore nazionale non sembra collidere affatto con la Costituzione, se si ha presente che è affidato ad esso in via esclusiva la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale (art.117 comma 2 lett. m).
Evitare che si acuisca il divario già prodottosi nei fatti sembra proprio in sintonia con il fine che ispira la norma introdotta con la riforma del Titolo V, oltre a rispondere appieno al principio di solidarietà sociale sancito dall’art. 2, cost..
Nemmeno va trascurato che, rispetto ad altri diritti, le differenze nel godimento del diritto alla salute -l’unico definito fondamentale dalla Carta del 1948- sono maggiormente avvertite dai cittadini come odiose ed insopportabili, suscitando in loro moti di comprensibile reazione.
Altrettanto significativo è il fatto che l’art.32 comma 1, cost., stabilisce che la Repubblica tutela la salute non solo come fondamentale diritto dell’individuo, ma anche come “interesse della collettività”, intesa quest’ultima come insieme unico.
Nessuna lesione delle prerogative legislative regionali appare configurabile, in quanto le Regioni (e le Province autonome) sarebbero solamente tenute a non scendere al di sotto dei livelli essenziali fissati di concerto in sede statale, ben potendo, autonomamente, prevedere livelli di sicurezza delle cure più rigorosi a vantaggio degli utenti delle strutture sanitarie insediate nel proprio territorio.
Limite della norma che sembra evidente consiste nell’assenza di un qualsiasi coinvolgimento degli utenti del s.s.n. in forma singola o associata. Considerando, infatti, che la sicurezza delle cure costituisce momento centrale dell’erogazione del servizio e che tale erogazione, a partire dall’introduzione delle carte dei servizi, non può prescindere dal coinvolgimento dei pazienti-utenti, siffatta assenza non trova giustificazione.
Ora, se è vero che l’implementazione del sistema per la gestione del rischio clinico si risolverà nell’adozione di alcune misure che non riguardano in modo immediato i pazienti, è altrettanto vero che altre incidono direttamente su questi ultimi, sicché escluderli dalla fase di determinazione e dalla successiva verifica della loro attuazione contrasta col nuovo rapporto esistente tra enti ospedalieri e pazienti che, in Francia, è lucidamente denominato “democrazia sanitaria”.
In tal senso, è auspicabile che le misure volte a rafforzare la sicurezza siano incluse in un atto come la carta dei servizi, sempreché, dando finalmente operatività all’art.11 commi 1 e 2, d.lg. 30 luglio 1999 n.286, con l’emanazione delle direttive ivi contemplate, essa assuma quei connotati di effettività che sono in gran parte mancati in tutti questi anni.
In tal modo, la sicurezza delle cure viene correttamente collegata al perseguimento dell’obiettivo del miglioramento della qualità dei servizi: si è constatato, infatti, in sede comunitaria con riferimento ai servizi di interesse generale che, pur in difetto di una condivisa definizione generale di qualità, vi è totale accordo sulla necessità di incorporare in questa definizione i principi di protezione e sicurezza degli utenti [1].
D’altronde, mettendo in evidenza l’endiadi qualità e sicurezza viene in rilievo, quale diritto fondamentale degli utenti e dei consumatori, il diritto all’erogazione di servizi pubblici secondo standard di qualità e di efficienza (art.2 comma 2 lett. g), d.lg. 6 settembre 2005 n.206), non diversamente, d’altra parte, da quanto sostenuto ancora in sede comunitaria allorchè si è ricondotta l’esigenza di garantire il più elevato livello possibile di sicurezza fisica dei servizi tra i diritti degli utenti/consumatori.
3. La responsabilità delle strutture del s.s.n..
L’art.2 del d.d.l. S.1598 prevede che “la responsabilità civile per danni a persone causati dal personale sanitario medico e non medico, ivi compresa la dirigenza, occorsi in Aziende Ospedaliere, Aziende Ospedaliere Universitarie, Aziende Sanitarie Locali , policlinici universitari a gestione diretta, istituti di ricovero e cura a carattere scientifico di diritto pubblico e in strutture sanitarie private accreditate è posta anche a carico della struttura stessa, conformemente alla disciplina della responsabilità civile” (comma 1) e che tale responsabilità “riguarda tutte le prestazioni, comprese quelle relative alle attività libero professionali intramurarie” (comma 2).
Di queste norme si può offrire un’interpretazione ricognitiva del “diritto vivente”, essendo ben noto che la giurisprudenza della Corte di cassazione individua, accanto alla responsabilità diretta del medico, una responsabilità altrettanto diretta dell’ente ospedaliero di appartenenza, cui si attribuisce parimenti natura professionale.
Tale interpretazione riduttiva non supera alcuni interrogativi: in primo luogo, perché “codificare” un orientamento giurisprudenziale tanto autorevole e pacifico in una legge che intende produrre dopo tragici eventi una svolta rispetto al passato? In secondo luogo, perché “codificare” siffatto orientamento solo riguardo agli enti che, a vario titolo, erogano il servizio pubblico, quando la Suprema Corte non opera differenze tra danni prodotti da (medici dipendenti di) strutture pubbliche e danni prodotti da (medici dipendenti di) strutture private? Ed ancora perché inserire una norma sostanzialmente inutile dopo una -quella sulla sicurezza delle cure- che, seppure con gli anzidetti limiti, intende introdurre una significativa inversione di tendenza nella gestione del rischio clinico?
Siffatti interrogativi lasciano supporre che l’interpretazione delle riferite disposizioni debba essere un’altra, anche perché nell’attuale quadro normativo sussistono i presupposti per una diversa lettura delle stesse.
Ribadendo le conclusioni di un ragionamento che si fonda su novità intervenute nell’ultimo quindicennio, consistenti nell’introduzione delle carte dei servizi anche in ambito sanitario, nell’emanazione di numerose disposizioni in tema di qualità delle prestazioni sanitarie, nel generalizzato rafforzamento della posizione degli utenti del s.s.n. già destinatari a livello legislativo regionale di veri e propri statuti di diritti, nei documenti comunitari che insistono sulla necessità di assicurare la sicurezza fisica degli utenti dei servizi di interesse generale tra cui è compresa la sanità, nonché nei molti fermenti dottrinali e nelle varie proposte legislative favorevoli ad un superamento delle coordinate ermeneutiche fin qui seguite in tema di responsabilità medica - ragionamento esposto nel libro “La responsabilità per danni alla persona nell’erogazione di servizi pubblici” [2] cui sia consentito rinviare -, è possibile configurare, riguardo a danni non provocati da un singolo atto medico, una responsabilità degli enti erogatori del s.s.n. autonoma rispetto a quella del medico dipendente, senza cioè che sia necessario ricorrere al principio di immedesimazione organica, alla responsabilità per fatto degli ausiliari (art. 1228, c.c.) oppure ad uno degli altri criteri usati dalla giurisprudenza per estendere la responsabilità anche alla struttura ospedaliera.
Siffatta responsabilità autonoma rispetto a quella del medico dipendente è ingenerata dall’inadempimento dell’obbligo di sicurezza che grava su ciascuno di questi enti, in quanto, nella loro veste di soggetti che erogano un servizio pubblico, essi sono tenuti a conseguire il miglioramento della qualità del servizio quale obiettivo posto espressamente sia in generale (art.11 comma 1, l. n.286 del 1999) che da norme settoriali.
Con una formulazione non particolarmente felice, l’art.2 del d.d.l. S.1598 sembra -a nostro avviso- muoversi solo in parte nella direzione appena suggerita, lasciando aperte alcune delicate questioni.
Il senso di una “rivoluzione a metà” si coglie sia dal titolo del suddetto articolo che espressamente parla di “responsabilità civile delle strutture e del personale sanitario”, sia leggendo la Relazione di accompagnamento al d.d.l., là dove, con riferimento all’art.2, afferma che “il nuovo sistema che si vuole introdurre con la proposta normativa in questione trova le sue origini nella «garanzia di qualità» che vuole indicare la preoccupazione, da parte di coloro che operano nell’ambito medico, di fornire prestazioni garantite dal punto di vista delle metodiche professionali. Posto che la costruzione di rigidi percorsi terapeutici può azzerare i rischi derivanti dalla pratica clinica, viene introdotta, per danni causati da medici, manager e operatori, la responsabilità civile anche a carico della struttura”. Stabilendo che “la responsabilità civile per danni a persone causati dal personale sanitario medico e non medico, ivi compresa la dirigenza …….. è posta anche a carico della struttura ….”, il legislatore, attraverso l’uso della congiunzione “anche”, intende non escludere la concorrente responsabilità del medico, senza però chiarire quando sussistono entrambe oppure quando sussiste solo una di esse.
Altra delicata questione, la cui soluzione è stata omessa, concerne il modo di raccordare la punibilità del medico in sede penale con la responsabilità nei termini in precedenza descritti.
E’ opportuno rilevare infine che la potestà legislativa in tema di responsabilità per danni prodotti da strutture del s.s.n. resta riservata allo Stato come ha avuto modo di affermare anche la Corte costituzionale secondo cui i principi ed i criteri della responsabilità appartengono all’area dell’ “ordinamento civile” riservata al legislatore statale (art.117 comma 2 lett. l), cost.) [3].
4. Definizione stragiudiziale delle controversie.
Uno degli aspetti più critici del tema concernente la responsabilità medica e degli enti erogatori del s.s.n. è rappresentato dai tempi estremamente lunghi per la soluzione delle controversie dinanzi al giudice ordinario.
Analogo problema ha già ricevuto risposte in altri ordinamenti giuridici: in Francia, la legge 303-2002 del 4 marzo 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ha introdotto un sistema incentrato sull’istituzione, in ogni regione, di una commission régionale de conciliation et d’indemnisation incaricata in tempi brevissimi di facilitare il regolamento amichevole delle controversie aventi ad oggetto complicazioni medicali, affezioni iatrogene o infezioni nosocomiali, in cui svolgono un ruolo importante, come componenti delle commissions, i rappresentanti dei malati e degli utenti e i rappresentanti delle strutture sanitarie. Si tratta di un meccanismo che impegna l’assicuratore della persona ritenuta responsabile ad inviare al danneggiato un’offerta di risarcimento mirante alla riparazione integrale dei pregiudizi subiti entro il limite del tetto garantito dal contratto di assicurazione, offerta che se accettata comporta transazione tra le parti, facendo sorgere il diritto del paziente al pagamento del risarcimento entro un mese.
L’art.3 comma 1, del d.d.l. S. 1598 stabilisce che le regioni e le province autonome adottano, presso le aziende sanitarie locali, le aziende ospedaliere, le aziende ospedaliere universitarie, i policlinici universitari a gestione diretta e gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico di diritto pubblico, nei limiti delle risorse finanziarie, umane e strumentali complessivamente disponibili, misure organizzative atte a garantire la definizione stragiudiziale delle vertenze aventi ad oggetto danni derivanti da prestazioni fornite da operatori del s.s.n., fermo restando il contenimento delle spese connesse al contenzioso.
Nell’adozione di tali misure, il d.d.l. fissa come principi e criteri direttivi, da un lato, la previsione della non obbligatorietà della conciliazione, dall’altro, la garanzia dell’imparzialità, professionalità, celerità delle procedure e di un’adeguata rappresentatività delle categorie interessate.
Quanto al primo principio, è da notare che, con riferimento al tentativo obbligatorio di conciliazione per le controversie relative ai rapporti di lavoro ex art.409 c.p.c., l’art.24, cost., là dove tutela il diritto di azione, non comporta l’assoluta immediatezza del suo esperimento, potendo la legge imporre oneri finalizzati a salvaguardare interessi generali con le dilazioni conseguenti.
Proprio riguardo alle predette controversie, la Corte costituzionale ha sostenuto che il tentativo obbligatorio di conciliazione soddisfa l’interesse generale, perché, impedendo l’aumento del contenzioso dinanzi al giudice ordinario, evita un sovraccarico dell’apparato giudiziario, con conseguenti difficoltà per il suo funzionamento [4].
Alla luce di quest’autorevole orientamento, la norma del d.d.l. riguardante la non obbligatorietà della conciliazione non risulta necessaria, a differenza se lo stesso avesse contemplato l’adozione di procedure arbitrali in ordine alle quali la facoltatività del loro esperimento è indispensabile per escludere un contrasto con gli artt.24 e 102, cost..
Quanto alla garanzia dell’imparzialità, professionalità, celerità delle procedure ed alla adeguata rappresentatività delle categorie interessate, si tratta di requisiti la cui prescrizione è sicuramente da condividere.
Giova qui ricordare che, contro soprattutto i disservizi degli enti erogatori del s.s.n., molte leggi regionali prevedono la possibilità per gli utenti di attivare rimedi stragiudiziali dinanzi ad organi diversi, perseguendo l’obiettivo dell’imparzialità attraverso il coinvolgimento talvolta del difensore civico. Restano comunque notevoli le differenze tra le singole leggi, tanto che, allo stato, risulta impossibile desumere da esse un rimedio generale.
Tirando le fila del discorso, va dato merito al d.d.l. S.1598 di un, ancorché iniziale, mutamento di prospettiva nella direzione di “responsabilizzare”, soprattutto in funzione preventiva, gli enti erogatori del s.s.n., ponendo finalmente l’accento sulla sicurezza delle cure, in controtendenza con gli assunti giurisprudenziali che continuano a concentrare l’attenzione sui dipendenti ed in particolar modo sui medici. Inoltre, la norma sulla responsabilità delle strutture, pur lasciando intatta la responsabilità dei medici e degli altri dipendenti, e la norma sulla definizione stragiudiziale delle controversie si muovono verso un ulteriore rafforzamento della posizione degli utenti di servizi pubblici, già in atto, seppur lentamente, negli ultimi decenni.
Resta tuttavia il limite costituito dal fatto che gli obiettivi che il d.d.l. S.1598 intende perseguire richiedono una disciplina che va ben oltre un articolato così stringato, necessitando di un approfondimento che benefici degli apporti della più recente dottrina, del contributo in termini propositivi delle associazioni dei professionisti e degli utenti, dei rappresentanti delle assicurazioni in campo medico, degli amministratori delle strutture sanitarie del s.s.n.. Solo attraverso il coinvolgimento di tutti coloro che sono interessati, a vario titolo, al problema in discussione si potrà realizzare una “vera rivoluzione” in materia sul piano normativo, auspicando che l’attuazione della disciplina così emanata dia quell’efficace risposta a questioni il cui grave impatto sociale è motivo da anni di un giustificato allarme in seno alla collettività intera. |
