T.A.R. PUGLIA - LECCE - SEZIONE II - Sentenza 5 ottobre 2006 n. 4770 Pres. Antonio Cavallari – Est., Tommaso Capitanio Casa di cura Bernardini s.r.l. (avv. P.G. Relleva) c. Regione Puglia (avv. L. Girone).

1. Igiene e sanità – Case di cura – Strutture sanitarie private – Autorizzazione – Concerne tutti i posti letto di cui una struttura sanitaria ritenga di dotarsi.

2. Igiene e sanità – Case di cura – Strutture sanitarie private – Autorizzazione alla realizzazione e all’esercizio – Procedimento – Finalità – Individuazione.

3. Igiene e sanità – Servizio sanitario nazionale – Accreditamento – Finalità – Individuazione.

4. Igiene e sanità – Servizio sanitario nazionale – Art.29 comma 6, l. reg. Puglia n.8 del 2004 – Contrasto con i principi comunitari di libertà di stabilimento, libertà di prestazione dei servizi, e libertà di concorrenza – Esclusione.

5. Igiene e sanità – Servizio sanitario nazionale – Art.29 comma 6, l. reg. Puglia n.8 del 2004 – Contrasto con l’art.41, cost. – Esclusione.

1. In materia sanitaria, l’autorizzazione all’esercizio delle strutture sanitarie private concerne tutti i posti letto di cui una struttura sanitaria ritenga di dotarsi.

2. In materia sanitaria, il procedimento di autorizzazione alla realizzazione e all’esercizio di strutture sanitarie private è finalizzato ad evitare che vengano aperte e rese operative strutture sanitarie prive dei requisiti di abitabilità, igienicità, professionalità, e così via, indispensabili per garantire trattamenti sanitari rispondenti agli standard ordinari; pertanto, si tratta di attività di controllo che la legge affida all’Autorità amministrativa, sul presupposto che si tratti di attività –certamente esercitabili liberamente, ai sensi dell’art. 41, cost.– ma che non possono svolgersi “in contrasto con la utilità sociale o in modo da recare danno alla sicurezza, alla libertà, alla dignità umana”.

3. In materia sanitaria, l’accreditamento è un istituto avente finalità di garantire al cittadino-malato il diritto di libera scelta del medico da cui farsi curare, limitatamente, però, a quelle prestazioni sanitarie i cui costi sono sopportati dal SSN, attraverso il rimborso, alle strutture private, delle notule che queste presentano periodicamente alle AUSL territoriali.

4. In materia sanitaria, l’art.29 comma 6, l. reg. Puglia 28 maggio 2004 n.8 –secondo cui i soggetti transitoriamente accreditati che hanno in corso interventi strutturali per le cui opere è stata rilasciata concessione edilizia o presentata denuncia di inizio attività alla data di pubblicazione della del. giunta reg. 1412/2002 possono chiedere la conferma dei posti letto in esercizio alla data del 31 ottobre 2003, purché la nuova struttura sia conforme ai requisiti minimi strutturali per l'area di degenza fissati dalla Regione- non è in contrasto con i principi comunitari di libertà di stabilimento, libertà di prestazione dei servizi e libertà di concorrenza.

5. In materia sanitaria, l’art.29 comma 6, l. reg. Puglia 28 maggio 2004 n.8 –secondo cui i soggetti transitoriamente accreditati che hanno in corso interventi strutturali per le cui opere è stata rilasciata concessione edilizia o presentata denuncia di inizio attività alla data di pubblicazione della del. giunta reg. 1412/2002 possono chiedere la conferma dei posti letto in esercizio alla data del 31 ottobre 2003, purché la nuova struttura sia conforme ai requisiti minimi strutturali per l'area di degenza fissati dalla Regione- non è in contrasto con l’art.41, cost., il quale prevede espressamente che il Legislatore ordinario possa subordinare determinate attività economiche a controlli pubblicistici in modo tale che le attività stesse non si svolgano in contrasto con l’utilità sociale o in modo da recare danno alla sicurezza, alla libertà, alla dignità umana.

REPUBBLICA ITALIANA In nome del popolo italiano Registro Dec.: 4770/06 Registro Generale: 916/2006 Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia, Seconda Sezione di Lecce, nelle persone dei signori Magistrati: ANTONIO CAVALLARI - Presidente GIULIO CASTRIOTA SCANDERBEG - Primo Referendario TOMMASO CAPITANIO - Referendario, relatore ha pronunciato la seguente SENTENZA sul ricorso n. 916/2006, proposto da: CASA DI CURA BERNARDINI S.r.l., in persona del legale rappresentante p.t., rappresentata e difesa dall’avv. Piero G. RELLEVA, con domicilio eletto presso lo studio dell’avv. Vantaggiato, in LECCE, Via Zanardelli, 7, contro REGIONE PUGLIA, in persona del Presidente della G.R. p.t., rappresentata e difesa dall’avv. Lucrezia Girone, con domicilio eletto presso la Segreteria TAR, in Lecce, Via F. Rubichi, 23/A, per l'annullamento, previa sospensione dell'esecuzione, - della deliberazione G.R. n. 398 del 28.3.2006, comunicata con nota n.1373 del 7 aprile 2006, nella sola parte in cui autorizza l’esercizio della attività svolta dalla Casa di Cura Bernardini S.r.l. nella nuova sede di Via Scoglio del Tonno n.64 (Taranto) nei limiti di 100 posti letto invece che di 131. Visto il ricorso con i relativi allegati e tutti gli atti di causa; Vista la domanda cautelare proposta unitamente al ricorso; Visto l'atto di costituzione in giudizio della Regione Puglia; Uditi nella Camera di Consiglio del 29 giugno 2006 il relatore, Ref. Tommaso Capitanio, e, per le parti, gli avv. Relleva e Girone. Considerato che nel ricorso sono dedotti i seguenti motivi: - Violazione e omessa applicazione dell’art. 10 bis della L.7.8.1990 n. 241 come modificata e integrata dalla L. 11.2.2005, n. 15; difetto di motivazione, contraddittorietà e perplessità; - Violazione delle disposizioni contenute nella L.R. 28.5.2004, n. 8; - In via subordinata: illegittimità L.R. 28.5.2004, n. 8, per violazione delle norme e dei principi comunitari in tema di libera prestazione dei servizi all’interno del territorio comunitario (artt. 43 e segg. e artt. 59 e 60 tr. CE); - In via subordinata: illegittimità costituzionale delle disposizioni contenute nella L.R. 28.5.2004, n. 8 per violazione degli artt. 32, 38 comma 5 e 42 Cost. Considerato in fatto e ritenuto in diritto quanto segue. La struttura sanitaria ricorrente, provvisoriamente accreditata con il SSN ai sensi del D.Lgs. n. 502/1992, e s.m.i., e della legislazione regionale di settore, impugna la deliberazione con cui la Giunta Regionale, confermando l’autorizzazione all’esercizio a seguito di trasferimento di sede della struttura sanitaria stessa, ha statuito che l’autorizzazione si intende limitata ai posti letto in esercizio alla data del 31.10.2003 (ossia 100 posti), e ciò in pedissequa applicazione dell’art. 29, comma 6, della L.R. n. 8/2004 (il quale dispone che “I soggetti transitoriamente accreditati che hanno in corso interventi strutturali per le cui opere è stata rilasciata concessione edilizia o presentata denuncia di inizio attività alla data di pubblicazione della Delib.G.R. n. 1412/2002 possono chiedere la conferma dei posti letto in esercizio alla data del 31 ottobre 2003, purché la nuova struttura sia conforme ai requisiti minimi strutturali per l'area di degenza fissati dalla Regione”). La ricorrente contesta l’operato della Regione per i motivi indicati in epigrafe, con i quali in sostanza afferma che l’Amministrazione è incorsa in una evidente contraddizione, visto che l’AUSL TA/1 ha accertato (e comunicato alla Regione) che la struttura sanitaria è in possesso dei requisiti di legge con riferimento a tutti i posti letto effettivamente esistenti dopo l’esecuzione dei lavori di ristrutturazione della nuova sede (cioè 131 posti), per cui non si comprende per quale ragione l’autorizzazione sia stata limitata ai posti letto esistenti nella vecchia sede. Al riguardo, poi, la ricorrente sostiene che l’art. 29, comma 6, della L.R. n. 8/2004 non è applicabile al caso di specie, in quanto la limitazione dei posti letto nelle struttura sanitarie private riguarda solo i posti per cui ciascuna struttura è accreditata con il SSN, mentre nessun limite esiste per i posti destinati agli utenti che sopportano in proprio i costi delle prestazioni sanitarie (il che sarebbe la naturale conseguenza del diritto di libera scelta che l’art. 32 Cost. e la vigente legislazione ordinaria di settore riconoscono al cittadino-paziente). Laddove il Tribunale dovesse ritenere applicabile l’art. 29, comma 6, la ricorrente prospetta, in via subordinata, due questioni di illegittimità della norma, e cioè il contrasto fra la disposizione de qua ed alcuni principi basilari del diritto comunitario (libertà di stabilimento e libertà di prestazione dei servizi, e libertà di concorrenza), e fra la disposizione in parola e gli artt. 32, 38 e 41 Cost. Il ricorso è infondato e va pertanto respinto. Va in primo luogo dichiarata infondata la censura relativa alla presunta violazione dell’art. 10-bis della L. n. 241/1990, e ciò sia perché il Tribunale non ritiene che l’eventuale omissione del cd. preavviso di rigetto dia luogo ex se all’illegittimità dell’atto terminale del procedimento (sul punto cfr., per tutte, la sentenza della Sezione 5.12.2005, n. 5633) sia perché nel caso di specie la Regione – per quanto si dirà in seguito – non ha in realtà rigettato l’istanza della ricorrente, per cui non sussisteva l’onere di cui al predetto art. 10-bis. Né, sempre per quanto si dirà infra, sussiste la denunciata contraddittorietà dell’azione amministrativa, e ciò in quanto l’AUSL TA/1 ha semplicemente accertato uno stato di fatto (ossia, che nella struttura sanitaria ricorrente esistono attualmente 131 posti letto e che la Casa di cura rispetta tutti gli standard qualitativi previsti dalla vigente legislazione in materia), ma ciò non vuol dire che la Regione era tenuta a rilasciare l’autorizzazione per tutti i posti letto esistenti, dato che la L.R. n. 8/2004 attribuisce all’Amministrazione regionale uno specifico potere di programmazione della rete sanitaria, il quale include anche la potestà di stabilire il numero dei posti letto autorizzabili. Queste considerazioni portano il Collegio ad affrontare il punto centrale della controversia, ossia la questione se l’autorizzazione all’esercizio delle strutture sanitarie private riguardi solo i posti letto oggetto dell’accreditamento con il SSN o concerna invece tutti i posti letto di cui una struttura sanitaria ritenga di dotarsi. Nonostante l’abile tentativo di parte ricorrente teso a patrocinare la prima ipotesi, in realtà dalla vigente normativa si ricava il principio esattamente opposto. In effetti, esiste una sostanziale differenza fra l’autorizzazione alla realizzazione e all’esercizio di strutture sanitarie private e l’accreditamento istituzionale, essendo i due procedimenti finalizzati a conseguire obiettivi differenti. Il primo procedimento (che si articola appunto nella fase dell’autorizzazione alla realizzazione e in quella successiva dell’autorizzazione all’esercizio) è finalizzato ad evitare che vengano aperte e rese operative strutture sanitarie prive dei requisiti di abitabilità, igienicità, professionalità, e così via, indispensabili per garantire trattamenti sanitari rispondenti agli standard ordinari. In questo senso, si tratta di attività di controllo che la legge (così come accade, ad esempio, in materia edilizia, o nel settore farmaceutico, o ancora nel settore della distribuzione dei carburanti) affida all’Autorità amministrativa, sul presupposto che si tratti di attività – certamente esercitabili liberamente, ai sensi dell’art. 41 Cost. – ma che non possono svolgersi “…in contrasto con la utilità sociale o in modo da recare danno alla sicurezza, alla libertà, alla dignità umana…”. L’accreditamento, invece, è un istituto avente finalità diversa, ossia quella di garantire al cittadino-malato il diritto di libera scelta del medico da cui farsi curare, limitatamente, però, a quelle prestazioni sanitarie i cui costi sono sopportati dal SSN, attraverso il rimborso, alle strutture private, delle notule che queste presentano periodicamente alle AUSL territoriali. Come è noto, l’accreditamento impegna le strutture sanitarie private a svolgere la propria attività sotto un controllo molto più stretto da parte dell’Amministrazione Sanitaria (dal che discende l’obbligo di attenersi a determinati e rigidi standard qualitativi, di accettare la remunerazione a tariffa e la programmazione regionale – vedasi artt. 20 e 21 della L.R. n. 8/2004). Peraltro, tale fondamentale distinzione non implica la conseguenza che la ricorrente cerca di patrocinare, e cioè che il limite dei posti letto riguarda solo quelli oggetto di accreditamento, e ciò in quanto l’art. 5 della L.R. n. 8/2004 dispone chiaramente che l’autorizzazione all’esercizio deve essere acquisita anche in caso di ampliamento di strutture preesistenti e di aumento dei posti letto. In sostanza, anche nel caso in cui una struttura sanitaria non intenda accreditarsi con il SSN, ugualmente essa deve acquisire le autorizzazioni di legge, fra cui l’autorizzazione alla realizzazione – che, come detto, deve essere acquisita anche in caso di ampliamento della capacità ricettiva – è subordinata alla verifica di compatibilità, ex art. 8-ter del D.Lgs. n. 502/1992, come modificato dal D.Lgs. n. 229/1999. In base all’art. 8 ter, comma 3, del D. Lgs. n. 502/1992, il Comune acquisisce nell’esercizio delle proprie competenze in materia di autorizzazioni e concessioni edilizie, la verifica di compatibilità del progetto da parte della Regione. La sintesi nello stesso atto comunale della qualità di titolo edilizio in senso proprio e di autorizzazione alla realizzazione (autorizzazione che presuppone la verifica di compatibilità da parte della Regione) è tuttavia subordinata alla determinazione, da parte della Regione delle modalità e termini per il rilascio della autorizzazione, alla individuazione degli ambiti territoriali in cui si riscontrano carenze di strutture o di capacità produttiva, alla definizione delle procedure di selezione dei soggetti interessati (art. 8 ter citato, comma quinto). Tali adempimenti normativi condizionavano l’effettuazione della verifica di compatibilità (momento essenziale del procedimento di autorizzazione alla realizzazione) e quindi l’acquisizione da parte del titolo edilizio del valore di autorizzazione alla realizzazione. Le norme in questione non sono state dettate con l’art. 6 della l.r. 21/2000 (che ha ribadito la competenza dei Comuni al rilascio della autorizzazione alla realizzazione) o con l’art. 27 della l.r. 28/2000 (che ha affermato la necessità della verifica di compatibilità anche nei casi di denuncia di inizio di attività edilizia finalizzata alla realizzazione di strutture sanitarie o socio sanitarie), ma con la delibera della Giunta Regionale n. 1412/2002, che ha dettato le linee guida nella materia. Solo dopo l’intervento di tale delibera è stata resa possibile la verifica di compatibilità, sicchè solo i titoli edilizi formati successivamente hanno anche il valore di autorizzazione alla realizzazione. Invero l’art. 27, secondo comma, della l.r. 28/2000 stabilisce che il Comune acquisisce la verifica di compatibilità del progetto da parte della Regione in tutti i casi in cui le opere per le quali è stata rilasciata concessione edilizia o presentata denuncia di attività non sono iniziate alla data di entrata in vigore della legge, così escludendo la verifica di compatibilità per le opere già iniziate e quindi riconoscendo che i titoli edilizi già formati alla data indicata avevano il valore di autorizzazione alla realizzazione anche se privi della verifica di compatibilità. La sintesi di valori desumibile del citato art. 27, secondo comma, della l.r. 28/2000 è però attualmente esclusa dall’art. 29, comma 6, della l.r. 8/2004, il quale si occupa specificamente dell’ampliamento dei posti letto presso le strutture sanitarie private. La norma statuisce che le strutture sanitarie private che hanno in corso interventi strutturali per le cui opere è stata rilasciata concessione edilizia o presentata denuncia di inizio attività alla data di pubblicazione della Delib. G.R. n. 1412/2002 (atto con cui la Regione ha dettato le linee guida in subiecta materia, poi quasi integralmente trasfuse nella L.R. n. 8/2004) possono chiedere la conferma dei posti letto in esercizio alla data del 31 ottobre 2003, purché la nuova struttura sia conforme ai requisiti minimi strutturali fissati dall’Autorità regionale. La norma, pertanto, ha escluso che il titolo edilizio possa avere anche effetti relativi alla verifica di compatibilità, tanto è vero che, mentre non viene messa in discussione l’efficacia delle concessioni rilasciate prima dell’adozione della deliberazione di G.R. n. 1412/2002, viene invece delimitata la portata delle concessioni stesse ai fini dell’autorizzazione all’ampliamento, nel senso che sono confermabili solo i posti letto in esercizio al 31.10.2003. Pertanto, non essendo controverso fra le parti che (a) la struttura sanitaria ricorrente aveva conseguito il rilascio della concessione prima dell’adozione della deliberazione n. 1412/2002; (b) i lavori di realizzazione della nuova sede erano in corso alla data di entrata in vigore dell’art. 29 (come si evince sia dalla domanda della ricorrente del 19.1.2006, sia dalla nota dell’AUSL TA/1 del 3.3.2006, da cui risulta che è stato rilasciato un ulteriore permesso di costruire in data 4.10.2005) e (c) che quindi al 31.10.2003 erano in esercizio solo i posti letto autorizzati fin dal 1981, la vicenda trova compiuta regolamentazione nel chiaro disposto dell’art. 29, comma 6, della L.R. n. 8/2004. Inoltre, seppure si volesse ritenere che, limitatamente ai 31 posti letti non autorizzati, vigesse in capo alla Regione l’onere di comunicare il cd. preavviso di rigetto, tale omissione procedurale non determina l’illegittimità della deliberazione impugnata, visto che l’atto impugnato non avrebbe potuto avere un contenuto dispositivo diverso da quello effettivamente adottato dall’Amministrazione (per cui trova applicazione l’art. 21-octies della L. n. 241/1990). Restano quindi da esaminare le questioni proposte in via subordinata. Per quanto riguarda il contrasto fra l’art. 29 della L.R. n. 8/2004 e i summenzionati principi del diritto comunitario, è sufficiente rilevare che il diritto comunitario non viene in evidenza quando le vicende portate all’attenzione del giudice sono circoscritte all’alveo nazionale, essendo tali principi applicabili solo quando i soggetti interessati abbiano esercitato o abbiano intenzione di esercitare il diritto di libera circolazione o intendano avvalersi della libertà di stabilimento nell’ambito comunitario. In ogni caso, nella presente vicenda non viene in evidenza né il principio della libertà di stabilimento (visto che l’ordinamento italiano stabilisce a chiare lettere il principio della libera scelta in materia di prestazioni sanitarie) né la violazione del principio di concorrenza (visto che le misure che l’ordinamento nazionale prevede in subiecta materia si applicano a tutti gli operatori del settore, senza alcuna eccezione, per cui non si comprende sotto quale profilo vi sia stata violazione del principio della concorrenza). Ugualmente infondata appare la questione di legittimità costituzionale del citato art. 29, comma 6, in considerazione del fatto che la norma, qualificata espressamente come transitoria, prevede un temporaneo “congelamento” della situazione dei posti letto esistente alla data del 31.10.2003, in funzione di un regolare ed ordinato avvio del nuovo sistema delineato dalla L.R. n. 8/2004, con cui la Regione Puglia ha dettato le regole in materia di autorizzazione alla realizzazione ed all’esercizio di strutture sanitarie private e di accreditamento istituzionale. Del resto, come detto in precedenza, l’art. 41 Cost. prevede espressamente che il Legislatore ordinario possa subordinare determinate attività economiche a controlli pubblicistici in modo tale che le attività stesse non si svolgano in contrasto con l’utilità sociale o in modo da recare danno alla sicurezza, alla libertà, alla dignità umana. Né la prescrizione introdotta dal Legislatore pugliese appare sproporzionata, visto che essa si accompagna ad altre misure, contenute nella stessa legge n. 8/2004, volte ad assicurare che le strutture sanitarie private svolgano la loro attività in maniera funzionale alla pianificazione sanitaria regionale (e proprio a tale scopo è prevista la verifica di compatibilità ex art. 8-ter del D.Lgs. n. 502/1992). Tali considerazioni trovano autorevole conferma anche nella recente sentenza della Consulta 26.5.2005, n. 200, in cui la Corte ha statuito che “…Appare quindi evidente come l'evoluzione della legislazione sanitaria fino a circa la metà degli anni Novanta … abbia messo in luce che, subito dopo l'enunciazione del principio della parificazione e concorrenzialità tra strutture pubbliche e strutture private, con la conseguente facoltà di libera scelta da parte dell'assistito, si sia progressivamente imposto nella legislazione sanitaria il principio della programmazione, allo scopo di realizzare un contenimento della spesa pubblica ed una razionalizzazione del sistema sanitario. In questo modo si è temperato il predetto regime concorrenziale attraverso i poteri di programmazione propri delle Regioni e la stipula di appositi “accordi contrattuali” tra le USL competenti e le strutture interessate per la definizione di obiettivi, volume massimo e corrispettivo delle prestazioni erogabili (cfr. art. 8-quinquies del d.lgs. 19 giugno 1999, n. 229). Le citate disposizioni si configurano dunque … essenzialmente come norme di principio della legislazione statale dirette a garantire ad ogni persona il diritto alla salute come «un diritto costituzionale condizionato dall'attuazione che il legislatore ordinario ne dà attraverso il bilanciamento dell'interesse tutelato da quel diritto con gli altri interessi costituzionalmente protetti», tenuto conto dei limiti oggettivi che lo stesso legislatore incontra nella sua opera di attuazione in relazione alle risorse organizzative e finanziarie di cui dispone al momento (sentenze nn. 304 del 1994, 247 del 1992). In particolare, dall'indicato orientamento giurisprudenziale si ricava che anche nel sistema dell'accreditamento permangono i poteri di controllo, indirizzo e verifica delle Regioni e delle USL, tanto che «la libertà di scegliere, da parte dell'assistito, chi chiamare a fornire le prestazioni sanitarie non comporta affatto una libertà sull'an e sull'esigenza delle prestazioni», in quanto resta confermato il principio fondamentale che l'erogazione delle prestazioni soggette a scelte dell'assistito è subordinata a formale prescrizione a cura del servizio sanitario nazionale (sentenza n. 416 del 1995)…”. Pertanto, anche l’eccezione di incostituzionalità dell’art. 29, comma 6, della L.R. n. 8/2004 va dichiarata manifestamente infondata. In ragione di quanto precede, il ricorso va rigettato. Sussistono tuttavia giusti motivi per disporre la compensazione delle spese fra le parti costituite. Sentiti i difensori delle parti costituite in ordine alla possibilità di definire nel merito il presente giudizio con sentenza in forma semplificata, ai sensi degli artt. 3 e 9 della L. 21.7.2000, n. 205. P.Q.M. Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia – Seconda Sezione di Lecce – respinge il ricorso indicato in epigrafe. Spese compensate. Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’Autorità Amministrativa. Così deciso in Lecce, nella Camera di Consiglio del 29 giugno 2006. Dott. Antonio Cavallari - Presidente Dott. Tommaso Capitanio – Estensore Pubblicata il 5 ottobre 2006