T.A.R. SICILIA - CATANIA - SEZIONE IV - Sentenza 21 aprile 2006 n. 612 Pres. Campanella Rel. Leotta Studio Diagnostica e Terapia Srl + altri (Avv. ti S. Privitera e C. Panebianco) c. Assessorato Regionale alla Sanità (Avvocatura dello Stato) Azienda Unità Sanitaria Locale n. 3 di Catania (n.c.)

1. Giurisdizione e competenza – Sanità - Convenzione tra Regione e privati per le prestazioni a carico del Servizio Sanitario Regionale - Giurisdizione esclusiva del Giudice amministrativo –– Sussiste – Estensione

2. Servizi pubblici – Programmazione dei limiti di spesa – Tardiva fissazione della spesa sanitaria regionale – Reclamo per la mancata corresponsione delle spese esorbitanti la programmazione nazionale e regionale – Infondatezza

3. Servizio pubblico sanitario – Programmazione dei limiti di spesa – Riferimento al volume delle prestazioni erogate nell’anno precedente quale criterio di previsione di spesa – Legittimità – Ragioni

4. Sanità – Gestione del servizio sanitario – Decreto assessoriale – Contenuto -Programmazione differenziata dei limiti di spesa per strutture pubbliche e private – Legittimità – Ragioni

1. Rientra nella giurisdizione esclusiva del Giudice amministrativo la controversia concernente la validità, o la determinazione del contenuto, ivi compresa la configurabilità di un tetto massimo di spesa, della convenzione tra la Regione e la struttura sanitaria privata riguardante l’erogazione di prestazioni a carico del Servizio Sanitario Regionale. Infatti tale convenzione, ricollegandosi a scelte di programmazione sanitaria riguardo alle quali l’amministrazione conserva poteri di autotutela e di controllo, anche nella fase attuativa, da vita ad un rapporto che si inquadra nello schema della concessione di pubblico servizio. Di contro, anche se relative a pubblici servizi, le controversie aventi ad oggetto il riconoscimento del diritto e/o la condanna alla corresponsione di somme per prestazioni sanitarie specialistiche erogate in regime convenzionale, concernendo questioni di natura patrimoniale, al pari dell’azione di indebito arricchimento ex art. 2041 cc, rientrano nella giurisdizione del Giudice ordinario.

2. La tardiva emanazione del Decreto assessoriale determinativo della spesa sanitaria regionale non può essere invocata dalle strutture private accreditate al fine di reclamare la remunerazione delle spese esorbitanti dalla programmazione nazionale e regionale, che fissa limiti ineludibili per le tutela dell’interesse pubblico al contenimento della spesa sanitaria.

3. E’ legittimo il riferimento al volume delle prestazioni erogate dal SSL nell’anno precedente per la determinazione del limite di spesa sostenibile nell’anno successivo in quanto, attraverso tale parametro, si consente di salvaguardare le esigenze di contenimento della spesa sanitaria, modulandole su un dato empirico che indica il concreto fabbisogno delle prestazioni sanitarie.

4. Non è illegittimo il Decreto assessoriale che imponga alle Aziende Unità Sanitarie Locali limiti di spesa alle strutture private, rinviando invece ad un provvedimento successivo l’individuazione dei limiti vincolanti per le strutture pubbliche. Infatti, i presidi ospedalieri a diretta gestione delle AUSL hanno diverse esigenze finanziarie dovute all’obbligo di rendere sempre e comunque le prestazioni sanitarie agli assistiti, mentre tale obbligo non sussiste per i soggetti privati accreditati, ove sia superato il tetto di spesa preventivato.

REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Sicilia - Sezione staccata di Catania - Sezione Quarta

composto dai Signori Magistrati: Dott. Biagio Campanella Presidente; Dott. Ettore Leotta Consigliere relatore estensore; Dott. Francesco Brugaletta Consigliere

ha pronunciato la seguente

S E N T E N Z A

sul ricorso n. 242/2003 R.G. proposto dallo

Studio Diagnostica e Terapia S.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, dalla Clinilab s.r.l. in persona del legale rappresentante pro tempore, dallo Studio di Radiologia De Luca di Vincenzo De Luca e C. s.a.s., in persona del legale rappresentante pro tempore, dalla C.I.M.C. (Clinical Isotopic Medical Center) S.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, tutti rappresentati e difesi dagli Avv.ti Salvatore Privitera e Carmelo Panebianco, presso lo studio dei quali, sito in Catania, Via Francesco Riso n. 95, sono elettivamente domiciliati;

contro

l’Assessorato Regionale alla Sanità, in persona dell’Assessore pro tempore, rappresentato e difeso dall’Avvocatura Distrettuale dello Stato di Catania, domiciliataria ex lege;

l’Azienda Unità Sanitaria Locale n. 3 di Catania, in persona del Direttore generale pro tempore, non costituito;

per l’annullamento previa sospensione, del decreto assessoriale del 7 novembre 2002, pubblicato nella G.U.R.S. n. 52 del 15 novembre 2002, avente ad oggetto “Nuove disposizioni per il contenimento della spesa sanitaria nella regione siciliana”, ed in special modo dell’art. 2, comma 1 lettera b), comma 2 e comma 3, dell’art. 6, dell’art. 7, dell’art. 8, dell’art. 9 e dell’art. 10; e per il riconoscimento del diritto delle strutture ricorrenti all’integrale pagamento delle prestazioni sanitarie erogate a carico del Servizio Sanitario Regionale nell’anno 2002.

Visto il ricorso con i relativi allegati; Visto l’atto di costituzione in giudizio dell’Amministrazione regionale intimata; Visti gli atti tutti della causa; Relatore per la pubblica udienza dell’8 febbraio 2006 il Consigliere dott. Ettore Leotta; Uditi gli Avvocati delle parti costituite come da verbale di causa; Ritenuto in fatto e considerato in diritto quanto segue:

Fatto e diritto

1) I ricorrenti sono accreditati per l’erogazione, a carico del Servizio Sanitario Regionale, di prestazioni rientranti nelle seguenti branche: - Studio Diagnostica e Terapia: radiologia Tac; - Clinilab: analisi cliniche; - Studio Radiologia De Luca: radiologia; - C.I.M.C.: Medicina Nucleare. I contratti relativi alla determinazione dei tetti di spesa (budget) per l’anno 2002 sono stati sottoscritti dalle parti il 23 – 30 dicembre 2002. Con il presente gravame i ricorrenti impugnano il Decreto Assessoriale 7 novembre 2002, pubblicato nella G.U.R.S. n. 52 del 15 novembre 2002, avente ad oggetto “Nuove disposizioni per il contenimento della spesa sanitaria nella regione siciliana”, chiedendo: A - l’annullamento dell’art. 2, comma 1 lettera b), comma 2 e comma 3, dell’art. 6, dell’art. 7, dell’art. 8, dell’art. 9 e dell’art. 10 del predetto decreto, determinativi dei tetti di spesa (budget) delle strutture private accreditate con il Servizio Sanitario Regionale; B - il riconoscimento del diritto ad ottenere l’integrale pagamento delle prestazioni sanitarie rese nell’anno 2002 e la condanna delle Autorità intimate al pagamento delle somme dovute ovvero, in estremo subordine, la corresponsione dell’indennizzo per indebito arricchimento, ai sensi dell’art. 2041 c.c.. L’Amministrazione regionale intimata si è costituita in giudizio per avversare il gravame, chiedendone il rigetto. Alla pubblica udienza dell’8 febbraio 2006 la causa è passata in decisione.

2) Come precisato al superiore punto 1), con il gravame in esame i ricorrenti hanno chiesto l'annullamento parziale del decreto assessoriale 7 novembre 2002, che detta “Nuove disposizioni per il contenimento della spesa sanitaria nella regione siciliana”, e, contestualmente, il riconoscimento del diritto ad ottenere l’integrale pagamento delle prestazioni sanitarie rese nell’anno 2002 e la condanna delle Autorità intimate al pagamento delle somme dovute (in subordine, anche sotto forma d’indennizzo per arricchimento senza causa). Preliminarmente il Collegio deve farsi carico di verificare la permanenza della propria giurisdizione per entrambi i capi di domanda. A - Allorché il ricorso è stato proposto, vigeva l’art. 33, comma 1, del D.Lvo 31 marzo 1998, n. 80, come sostituito dall’art. 7, lett. a), della legge 21 luglio 2000, n. 205, che aveva devoluto alla giurisdizione del giudice amministrativo «tutte le controversie in materia di pubblici servizi». Sennonché, con sentenza 6 luglio 2004, n. 204, intervenuta nelle more del giudizio, la Corte Costituzionale ha dichiarato l’illegittimità costituzionale della norma citata, “nella parte in cui prevede che sono devolute alla giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo «tutte le controversie in materia di pubblici servizi, ivi compresi quelli» anziché «le controversie in materia di pubblici servizi relative a concessioni di pubblici servizi, escluse quelle concernenti indennità, canoni ed altri corrispettivi, ovvero relative a provvedimenti adottati dalla pubblica amministrazione o dal gestore di un pubblico servizio in un procedimento amministrativo disciplinato dalla legge 7 agosto 1990, n. 241, ovvero ancora relative all’affidamento di un pubblico servizio, ed alla vigilanza e controllo nei confronti del gestore, nonché»”. Come riconosciuto dalla giurisprudenza amministrativa (Cfr. Cons. Stato, V, 21 dicembre 2004 n. 8153; Cons. Stato, V, 3 febbraio 2005 n. 277; C.G.A. 22 aprile 2005 n. 270; T.A.R. Salerno, sez. I, 8 ottobre 2004 n. 1882; T.A.R. Lazio, sez. III, 7 marzo 2005 n. 1751; T.A.R. Palermo, sez. II, 30 maggio 2005 n. 923), con la predetta sentenza la Corte Costituzionale ha restituito al giudice ordinario, anche in materia di servizi pubblici, la giurisdizione sulle controversie relative ad indennità, canoni ed altri corrispettivi. Poiché la sentenza della Corte Costituzionale prima citata ha efficacia retroattiva (Cfr. Cass. SS.UU., 6 maggio 2002 n. 6487; Id., 16 novembre 2004 n. 21635; Id., 31 gennaio 2005 n. 1830; Cons. Stato, sez. IV, 5 ottobre 2004 n. 6489; C.G.A., 22 aprile 2005 n. 270; Tar Bari, Sezione I, 7 luglio 2005, n. 3185), ed è conseguentemente inoperante il principio della “perpetuatio jurisdictionis” di cui all’art. 5 c.p.c., il ricorso in esame - limitatamente alla parte in cui viene richiesto il riconoscimento del diritto ad avere corrisposti maggiori emolumenti per le prestazioni sanitarie specialistiche rese a favore del Servizio Sanitario Regionale - dev’essere dichiarato inammissibile per difetto di giurisdizione del giudice amministrativo. Infatti, a seguito della citata sentenza n. 204/2004, le controversie aventi ad oggetto il riconoscimento del diritto e/o la condanna alla corresponsione di somme per prestazioni sanitarie specialistiche erogate in regime convenzionale (o di pre - accreditamento) rientrano nella giurisdizione del giudice ordinario (Cfr. Cons. Stato, V, 3 febbraio 2005, n. 276; C.G.A. ord. 5 maggio 2005, n. 287; Tar Bari, Sezione I, 7 luglio 2005, n. 3185). Sempre nella giurisdizione del giudice ordinario rientra l’azione di indebito arricchimento ex art. 2041 c.c., concernendo anch’essa questioni di natura patrimoniale (Cfr. Cassazione SS.UU. 24 novembre 2004, n. 22119; Cons. Stato, V, 21 dicembre 2004, n. 8153; Tar Bari, Sezione I, 7 luglio 2005, n. 3185 citata). B – Nella parte in cui i ricorrenti contestano l’esercizio dei poteri, sicuramente autoritativi, di determinazione delle risorse da destinare all’erogazione delle prestazioni sanitarie da parte del S.S.N., nonché i criteri di determinazione del tetto di spesa (budget) per le singole strutture pre – accreditate, la giurisdizione appartiene al giudice amministrativo. In particolare: - ove vengano impugnati, come nel caso in esame, atti a contenuto generale, appartenenti ad una fase prettamente organizzativa del servizio pubblico - servizio sanitario nazionale, si rientra nell’ambito della giurisdizione generale di legittimità (Cfr. Tar Palermo, Sezione Prima, 30 settembre 2004, n. 2140); - ove vengano impugnati atti con i quali venga concretamente determinato il tetto di spesa (budget) per singola struttura (o professionista), si rientra nell’ambito della giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo di cui all’art. 33, comma 1, del Decreto Leg.vo 31 marzo 1998, n. 80, come sostituito dall’art. 7, lettera a della L. 21 luglio 2000, n. 205. Il Tribunale perviene a tale conclusione, richiamando la recente sentenza 8 agosto 2005, n. 16605, con la quale la Corte di Cassazione SS.UU. ha affermato quanto segue: “la convenzione tra la Regione e la struttura (o il professionista) privati dà vita a un rapporto che si inquadra nello schema della concessione di pubblico servizio, ricollegandosi a scelte di programmazione sanitaria riguardo alle quali l'amministrazione conserva poteri di autotutela e di controllo anche nella fase attuativa; pertanto la controversia che coinvolge la validità ovvero la determinazione del contenuto di tale convenzione, ed, in particolare, la configurabilità, nel suo ambito, di un tetto massimo di spesa, rientra, ai sensi dell'art. 5 della legge 6 dicembre 1971 n. 1034 -, nella giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo, ponendosi come pregiudiziale rispetto alla pronuncia sulle altre questioni dedotte in giudizio (da ultimo Cass. Sez. Un. 29 aprile 2004 n. 8212). Si aggiunga che il principio di diritto appena esposto conserva validità anche nel vigore della nuova disciplina della giurisdizione sulle controversie riguardanti prestazioni di ogni genere, rese nell'espletamento di pubblici servizi, ivi comprese quelle rese nell'ambito del servizio sanitario nazionale - disciplina contenuta nell'art. 33 del d.lgs. 31 marzo 1998 n. 80 (nel testo sostituito dall'art. 7 della legge 21 luglio 2000), così come risultante a seguito della declaratoria di parziale illegittimità costituzionale di cui alla sentenza della Corte costituzionale n. 204 del 2004 - dal momento che, anche nel descritto contesto normativo, permane la giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo nel caso in cui la controversia coinvolga, come nella specie, la validità della convenzione tra la Regione e la struttura privata o la determinazione del prezzo della prestazione (vedi Cass. Sez. un. 24 marzo 2005 n. 6330)”.

3) Definito l’ambito della propria giurisdizione, il Tribunale procede all’esame del merito del gravame, limitatamente alla parte in cui i ricorrenti chiedono il parziale annullamento del Decreto Assessoriale 7 novembre 2002. Ai fini del decidere, il Tribunale ritiene necessario individuare il quadro normativo di riferimento. L’art. 8 bis, comma 1, del Decreto Leg.vo 30 dicembre 1992, n. 502 (introdotto dall’art. 8, comma 4 del Decreto Leg.vo 19 giugno 1999, n. 229) recita testualmente: “1. Le regioni assicurano i livelli essenziali e uniformi di assistenza di cui all'articolo 1 avvalendosi dei presìdi direttamente gestiti dalle aziende unità sanitarie locali, delle aziende ospedaliere, delle aziende universitarie e degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, nonché di soggetti accreditati ai sensi dell'articolo 8-quater, nel rispetto degli accordi contrattuali di cui all'articolo 8-quinquies”. In tal modo viene sancita la sostituzione del regime delle convenzioni con il sistema dell’accreditamento. A sua volta, l’art. 8 quater, del Decreto Leg.vo 30 dicembre 1992, n. 502 (introdotto dall’art. 8, comma 4 del Decreto Leg.vo 19 giugno 1999, n. 229), ai commi 2 ed 8, così dispone: “2. La qualità di soggetto accreditato non costituisce vincolo per le aziende e gli enti del servizio sanitario nazionale a corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate, al di fuori degli accordi contrattuali di cui all'articolo 8-quinquies. ... omissis ... 8. In presenza di una capacità produttiva superiore al fabbisogno determinato in base ai criteri di cui al comma 3, lettera b), le regioni e le unità sanitarie locali attraverso gli accordi contrattuali di cui all'articolo 8-quinquies, sono tenute a porre a carico del Servizio sanitario nazionale un volume di attività comunque non superiore a quello previsto dagli indirizzi della programmazione nazionale. In caso di superamento di tale limite, e in assenza di uno specifico e adeguato intervento integrativo ai sensi dell'articolo 13, si procede, con le modalità di cui all'articolo 28, commi 9 e seguenti della legge 23 dicembre 1998, n. 448, alla revoca dell'accreditamento della capacità produttiva in eccesso, in misura proporzionale al concorso a tale superamento apportato dalle strutture pubbliche ed equiparate, dalle strutture private non lucrative e dalle strutture private lucrative”. In base alle disposizioni riportate: - i soggetti accreditati hanno titolo a percepire la remunerazione per le prestazioni effettivamente erogate, nei limiti dei singoli accordi contrattuali ex art. 8 quinquies, in mancanza ed al di fuori dei quali non sorge alcun vincolo a carico delle A.U.S.L.; - il volume complessivo di prestazioni da porsi a carico del servizio sanitario nazionale non può superare quello previsto in sede di programmazione nazionale, che costituisce un limite ineludibile. Infine, l’art. 8 quinquies, commi 1 e 2, del Decreto Leg.vo 30 dicembre 1992, n. 502 (introdotto dall’art. 8, comma 4 del Decreto Leg.vo 19 giugno 1999, n. 229 e modificato dall’art. 8 del Decreto Leg.vo 28 luglio 2000 n. 254), prescrive testualmente: “ 1. Le regioni ... definiscono l'ambito di applicazione degli accordi contrattuali e individuano i soggetti interessati, con specifico riferimento ai seguenti aspetti: a) individuazione delle responsabilità riservate alla regione e di quelle attribuite alle unità sanitarie locali nella definizione degli accordi contrattuali e nella verifica del loro rispetto; b) indirizzi per la formulazione dei programmi di attività delle strutture interessate ....; c) determinazione del piano delle attività relative alle alte specialità e alla rete dei servizi di emergenza; d) criteri per la determinazione della remunerazione delle strutture ove queste abbiano erogato volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato, tenuto conto del volume complessivo di attività e del concorso allo stesso da parte di ciascuna struttura. 2. In attuazione di quanto previsto dal comma 1, la regione e le unità sanitarie locali, anche attraverso valutazioni comparative della qualità e dei costi, definiscono accordi con le strutture pubbliche ed equiparate, e stipulano contratti con quelle private e con i professionisti accreditati, anche mediante intese con le loro organizzazioni rappresentative a livello regionale, che indicano: a) gli obiettivi di salute e i programmi di integrazione dei servizi; b) il volume massimo di prestazioni che le strutture presenti nell'ambito territoriale della medesima unità sanitaria locale, si impegnano ad assicurare, distinto per tipologia e per modalità di assistenza; c) i requisiti del servizio da rendere, con particolare riguardo ad accessibilità, appropriatezza clinica e organizzativa, tempi di attesa e continuità assistenziale; d) il corrispettivo preventivato a fronte delle attività concordate, globalmente risultante dalla applicazione dei valori tariffari e della remunerazione extra-tariffaria delle funzioni incluse nell'accordo, da verificare a consuntivo sulla base dei risultati raggiunti e delle attività effettivamente svolte secondo le indicazioni regionali di cui al comma 1, lettera d); e) il debito informativo delle strutture erogatrici per il monitoraggio degli accordi pattuiti ... “. In tal modo, per ciò che interessa in questa sede, il Legislatore delegato: - ha affidato alle regioni il compito di determinare i criteri di remunerazione delle prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato; - ha assegnato alle regioni ed alle A.U.S.L. il compito di stipulare contratti con le strutture private e con i professionisti accreditati, individuando il volume massimo di prestazioni per singola struttura (tetto di spesa o budget) ed il relativo corrispettivo, nonché il corrispettivo per le prestazioni eccedenti. In conclusione, in base alla normativa richiamata, globalmente considerata, i rapporti tra il Servizio sanitario nazionale e le strutture private accreditate sono regolati: - da una fase, programmatica ed unilaterale, affidata alla regione; - da una fase contrattuale con le singole strutture, affidata alla regione ed alle A.U.S.L., in assenza della quale le aziende e gli enti del servizio sanitario nazionale non sono tenuti a corrispondere la remunerazione per le prestazioni erogate (Cfr. art. 8 quater, comma 2, del Decreto Leg.vo 30 dicembre 1992, n. 502, nel testo introdotto dall’art. 8, comma 4 del Decreto Leg.vo 19 giugno 1999, n. 229, prima riportato). Tale quadro normativo nazionale è stato attuato in Sicilia con il Decreto del Presidente della Regione 11 maggio 2000 (Piano Sanitario regionale 2000/2002), con il quale: - al punto 7.1.1 sono state attribuite all'Assessorato Regionale alla Sanità generiche funzioni in ordine al monitoraggio della spesa sanitaria, al suo indirizzo in relazione agli obbiettivi da perseguire ed alla ripartizione delle risorse tra le A.U.S.L.; - al punto 7.1.11. - con specifico riferimento alla "specialistica ambulatoriale" ed alle "altre prestazioni sanitarie in convenzione" – è stato assegnato alla Regione il compito di individuare "meccanismi per l'attribuzione di tetti di spesa . . . tenendo anche conto delle prestazioni che si intendono acquistare" ed alle A.U.S.L. quello di "attivare, nel rispetto dei limiti di spesa stabiliti, la contrattazione dei piani annuali preventivi delle prestazioni sanitarie erogabili nelle strutture pubbliche e private determinandone le quantità e la tipologia delle stesse". Conseguentemente: - alla Regione è stata affidata la determinazione del budget annuale complessivo della spesa del S.S.R. e la sua ripartizione tra le A.U.S.L. operanti nella regione, nonché il compito di diramare le direttive di cui all'art. 8-quinquies, comma 1, del D.Lgs. n. 502/1992; - alle A.U.S.L. è stata affidata la contrattazione con le singole strutture sanitarie private, o con le loro organizzazioni di categoria, in ordine al volume massimo di prestazioni erogabili, al corrispettivo preventivato a fronte delle attività concordate ed a quello relativo ad eventuali prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato. Nel contempo, con accordo 8 agosto 2001 tra Governo, regioni e province autonome di Trento e Bolzano (pubblicato nella G.U.R.I. 6 settembre 2001 n. 207), concluso ai sensi dell’art. 4, comma 1, del Decreto Leg.vo 28 agosto 1997, n. 281, previa integrazione del finanziamento per l’anno 2001 (elevato a 138.000 miliardi di lire) è stato stabilito quanto segue: “ ... 6. In tale prospettiva, con l'obiettivo di una evoluzione dei finanziamenti che mantenga un quadro stabile nel tempo, è definito, per il triennio 2002-2004, il quadro finanziario complessivo ed esaustivo delle risorse statali utilizzabili per finanziare la spesa sanitaria pubblica, che si basa sulla quota, per il 2001, incrementata, di anno in anno, in relazione all'andamento del P.I.L. così come previsto nel DPEF 2002-2006. Si conviene pertanto di determinare la disponibilità complessiva ed onnicomprensiva di risorse da destinare al finanziamento del Servizio sanitario nazionale per gli anni dal 2002 al 2004 nelle seguenti somme: lire 144.376 miliardi per l'anno 2002, lire 150.122 miliardi per l'anno 2003 e lire 155.871 miliardi per l'anno 2004...”. Con Decreto Legge 18 settembre 2001, n. 347, convertito con modificazioni in L. 16 novembre 2001, n. 405, sono state previste norme sul contenimento della spesa sanitaria, ai sensi dell’Accordo 8 agosto 2001, affidando alle regioni il compito di intervenire nei diversi ambiti del sistema sanitario regionale, al fine di qualificare e razionalizzare la spesa sanitaria e definire i livelli essenziali di assistenza. Successivamente è intervenuta la L.R. 26 marzo 2002, n. 2 che, all’art. 28, comma 6, ha disposto quanto segue: “I direttori generali delle aziende sanitarie locali negoziano preventivamente con le strutture pubbliche e private, ivi comprese le aziende universitarie policlinico, l'ammontare delle prestazioni erogabili per conto del servizio sanitario regionale nei limiti dei budget predeterminati dalla Regione, tenendo conto della qualità delle prestazioni erogate, della programmazione regionale, del fabbisogno di assistenza individuato dalla Regione e dei propri vincoli di bilancio”. Con decreto 12 agosto 2002 n. 1561 (pubblicato nella G.U.R.S. 16 agosto 2002 n. 38) l’Assessore Regionale alla Sanità, richiamati, tra l’altro, il predetto accordo Stato – Regioni dell’8 agosto 2001 e l’art. 28, comma 6, della L.R. 26 marzo 2002, n. 2, ha fissato i tetti di spesa (budget) per l’anno 2002: - per le strutture pubbliche; - per le strutture private provvisoriamente accreditate prima dell’entrata in vigore del decreto 17 giugno 2002 n. 890; - per le strutture private che sarebbero state provvisoriamente accreditate ai sensi del decreto 17 giugno 2002 n. 890. Con decreto 30 settembre 2002 (pubblicato nella G.U.R.S. 4 ottobre 2002 n. 46) l’Assessore Regionale alla Sanità ha modificato il precedente decreto del 12 agosto 2002, limitatamente ad alcune prescrizioni riguardanti le strutture pubbliche, procedendo contestualmente alla revisione del sistema di emergenza – urgenza 118. Infine, con decreto 7 novembre 2002 (pubblicato nella G.U.R.S. 15 novembre 2002 n. 52, lo stesso Assessore Regionale alla Sanità ha modificato il precedente decreto del 12 agosto 2002, revocandone gli artt. 6 – 14 e dettando nuove disposizioni sui tetti di spesa (budget) per l’anno 2002: - per le strutture private provvisoriamente accreditate prima dell’entrata in vigore del decreto 17 giugno 2002 n. 890; - per le strutture private che sarebbero state provvisoriamente accreditate ai sensi del decreto 17 giugno 2002 n. 890. Richiamate le fonti normative che disciplinano la determinazione dei tetti di spesa per l’anno 2002 delle strutture private provvisoriamente accreditate, il Tribunale procede all’esame dei rilievi proposti con il ricorso in esame. 3) Con la I^ censura viene lamentata la violazione e/o falsa applicazione di legge. A - I ricorrenti deducono anzitutto l’illegittimità dell’art. 2, comma 1 lettera b) e comma 2 del D.A. 7 novembre 2002, con il quale è stato stabilito di determinare il tetto di spesa (budget) delle strutture specialistiche convenzionate esterne per l’anno 2002 sulla base del fatturato 2001 (prestazioni rese e validate), tenendo conto degli effetti prodotti dal d.a. 36762 del 24.12.01); Sostengono che le prescrizioni assessoriali sarebbero illegittime, in quanto: - il tetto di spesa sarebbe stato determinato in assenza di un provvedimento regionale di programmazione, espressamente contemplato dal D. P. 11 maggio 2000 (Piano sanitario Regionale), laddove è stato previsto testualmente: “…per dotare la programmazione sanitaria regionale di estrema concretezza … l’Assessorato alla Sanità dovrà predisporre, entro la fine di ogni anno, previa verifica dei risultati raggiunti, il piano di azione per il periodo successivo…tali meccanismi (revisione dei budget, verifica dei programmi) potranno essere attivati a condizione che si pervenga ad un efficace sistema informativo locale e regionale…”; - sarebbe mancata in ogni caso, da parte della Regione, la fase della contrattazione preventiva con le singole strutture sanitarie, contemplata da varie leggi, succedutesi nel tempo (L. n. 724/1994; L. n. 549/1995 art. 2; L. n. 662/1996 art. 1 comma 32; L. n. 449/1997 art. 32, comma 8) . In particolare, non potrebbe esserci alcuna contrattazione preventiva, se non per il futuro, soprattutto allorché il volume di attività non coincida con il previsto piano annuale di prestazioni . Per il Tribunale i superiori rilievi sono privi di pregio, dal momento che: – L’attività di monitoraggio prevista dal D.P. 11 maggio 2000 riguarda non la determinazione dei budget di spesa delle singole strutture sanitarie, bensì una corretta determinazione del fabbisogno di assistenza sanitaria, affinché sia posto “a carico del Servizio sanitario nazionale un volume di attività comunque non superiore a quello previsto dagli indirizzi della programmazione nazionale” In sostanza, il monitoraggio di cui parlano i ricorrenti è finalizzato alla quantificazione delle strutture sanitarie accreditabili, in relazione all’effettivo fabbisogno (Cfr. art. 8 quater, comma 8, del Decreto Leg.vo 30 dicembre 1992, n. 502, introdotto dall’art. 8, comma 4 del Decreto Leg.vo 19 giugno 1999, n. 229), e non la fissazione dei budget di spesa. - La fase della contrattazione preventiva da parte della Regione con le singole strutture sanitarie (o con le loro organizzazioni rappresentative a livello regionale) è stata eliminata dal Decreto del Presidente della Regione 11 maggio 2000 (piano sanitario regionale 2000 – 2002), che ha affidato tale compito alle singole A.U.S.L. (Cfr. punto 7.1.11 del Decreto del Presidente della Regione 11 maggio 2000 riportato al superiore punto 2). L’esclusione della Regione dalla fase negoziale è stata ribadita dall’art. 28, comma 6, della L.R. 26 marzo 2002, n. 2. - Ove la doglianza in esame debba intendersi riferita alla tardiva adozione da parte della regione del D.A. 7 novembre 2002, intervenuto alla fine dell’anno di riferimento (2002), il Collegio richiama le considerazioni formulate dal Tar Palermo, Sezione I, con sentenza 30 novembre 2004, n. 2140, con la quale è stato evidenziato quanto segue: “ ... detta censura appare, però, infondata alla luce delle considerazioni svolte dalla difesa dell’amm.ne regionale, secondo la quale l’atto impugnato costituisce un sostanziale miglioramento della disciplina originariamente introdotta con il D.A. 12.08.2002, scaturito all’esito di un’attività di concertazione con le organizzazioni di categoria dei soggetti erogatori di prestazioni sanitarie, attraverso la quale è stata operata una attenta comparazione tra le esigenze dei soggetti erogatori di prestazioni sanitarie e le non illimitate disponibilità finanziarie regionali al fine di pervenire ad una determinazione dei budget accetabile, ed in concreto da tutti accettata. In buona sostanza, la stessa amministrazione - sollecitata dalla doglianze mosse dagli operatori alla disciplina originariamente introdotta in materia con il D.A. 12.08.2002 – ha autonomamente e spontaneamente posto in essere quell’attività postuma di considerazione e bilanciamento delle esigenze dei soggetti privati con le risorse disponibili - indicata dalla giurisprudenza del Consiglio di Stato quale modalità da seguirsi per pervenire alla obbligatoria, sia pure postuma, fissazione dei budget di spesa annuali - conseguendo il risultato massimo in concreto compatibile con i vincoli di ordine economico-finanziario discendenti dall’accordo Stato-Regioni dell’agosto del 2001 (di cui alle premesse del D.A. 12.08.2002). Ed invero osserva, a tal riguardo, il Collegio che: a) le previsioni del D.A. 12.08.2002, sebbene mai effettivamente entrate in vigore, ben possono essere considerate quale termine di paragone per valutare il carattere migliorativo del D.A. 7.11.2002, sostitutivo del primo; b) costituisce fatto notorio – per essere anche stato oggetto di ripetuti articoli di stampa – la circostanza che al D.A. del 12.08.2002 hanno fatto seguito le vivaci rimostranze degli operatori interessati e che lo stesso Presidente della Regione ha aperto una fase di consultazione e contrattazione con le loro organizzazioni sindacali, del cui esito si è tenuto conto nell’atto impugnato; c) non appare condivisibile l’affermazione secondo la quale il ritardo nella determinazione del budget per l’anno 2002 avrebbe determinato il diritto degli operatori a vedersi integralmente rimborsate tutte le prestazioni erogate (quanto meno sino al momento dell’adozione del provvedimento determinativo), in considerazione del fatto che il quadro normativo e giurisprudenziale in materia già da alcuni anni consolidatosi esclude siffatto diritto ed impone invece una sia pur tardiva e postuma determinazione dei limiti di spesa alle strutture accreditate; e ciò per assicurare il rispetto dei prescritti vincoli di bilancio alla spesa sanitaria. In conclusione il Collegio rileva che il carattere di rideterminazione dei limiti di spesa, in revisione di quelli originariamente fissati in via autonoma, concordata con le organizzazioni sindacali interessate, nell’ambito dei vincoli di bilancio esistenti, esclude la rilevanza del denunziato vizio di tardività ai fini del conseguimento di una ulteriore e nuova, ma comunque necessaria, determinazione dei citati limiti”. Nel fare proprie le considerazioni espresse in seno alla suddetta sentenza, questo Tribunale osserva che, in ogni caso, l’eventuale tardività del Decreto assessoriale determinativo della spesa sanitaria regionale non potrebbe essere invocata dalle strutture private accreditate, al fine di reclamare la remunerazione di tutte le prestazioni frattanto rese, atteso il chiaro disposto dell’art. 8 quater, comma 2, del Decreto Leg.vo 30 dicembre 1992 n. 502 (introdotto dall’art. 8, comma 4, del Decreto Leg.vo 19 giugno 1999, n. 229), in base al quale, in mancanza degli accordi contrattuali di cui all’art. 8 quinqies, le A.U.S.L. non hanno alcun vincolo di corrispondere ai soggetti accreditati la remunerazione per le prestazioni già erogate. Da ciò consegue che, in mancanza degli accordi contrattuali, le aspettative maturate dai singoli operatori non possono essere soddisfatte (Cons. Stato, V, 25 gennaio 2002, n. 418; C.G.A., Parere 16 aprile 2002, n. 1745/1999). Tale orientamento del Collegio (che diverge dall’interpretazione seguita con precedenti decisioni - cfr. per tutte, Tar Catania, Sezione II^, 13 ottobre 2000, n. 2883) è coerente con il complessivo quadro normativo di riferimento, che pone a carico del Servizio sanitario nazionale un volume di attività comunque non superiore a quello previsto dagli indirizzi della programmazione nazionale, peraltro noti da tempo agli operatori del settore. Infatti l’accordo 8 agosto 2001 tra Governo, Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano, con il quale era stato disposto il sostanziale congelamento della spesa sanitaria per gli anni 2002, 2003 e 2004 (salvo l’incremento derivante dall’andamento del PIL, come previsto nel DPEF), è stato pubblicato nella G.U.R.I. 6 settembre 2001 n. 207, onde le strutture private accreditate sono state poste in condizione di programmare per tempo le proprie attività imprenditoriali. In ogni caso, l’eventuale tardività della determinazione del tetto di spesa (budget) deve recedere nei confronti dell’interesse pubblico al contenimento della spesa sanitaria entro i limiti contemplati dalla programmazione nazionale e regionale, che sono ineludibili (Cfr. C.G.A. ord. 10 luglio 2003, n. 391; C.G.A. ord. 5 settembre 2003, n. 769; Tar Salerno, Sezione I, 13 febbraio 2003, n. 139; Tar Palermo, Sezione I, 30 settembre 2004 n. 2140, citata; Corte Cost. 18 marzo 2005, n. 111; Cons. Stato, V, 13 maggio 2005 n. 2580). B – I ricorrenti deducono poi ulteriori profili di illegittimità nei confronti degli artt. 2, 6 ed 8 del Decreto Assessoriale 7 novembre 2002, in quanto: - il fatturato 2002 sarebbe stato parametrato al fatturato 2001, utilizzando un criterio uguale per tutti, senza tenere conto delle potenzialità di crescita delle singole strutture legata alla qualità del servizio offerto ed all’incremento dal punto di vista tecnico ed organizzativo; - l’intervento di fissazione del budget da parte della Regione sarebbe stato tardivo; - il sistema di regressione tariffaria violerebbe le prescrizioni che impongono l’applicazione per tutte le prestazioni del c.d. nomenclatore tariffario nazionale. Per il Tribunale, anche tali rilievi devono essere rigettati, dal momento che: - Come chiarito dalla giurisprudenza amministrativa (Cfr. Cons. Stato, IV, 15 febbraio 2002, n. 939), “ ... il regime che risulta dalle singole leggi testimonia la volontà dell'ordinamento di evitare lacune e soluzioni di continuità e di creare un costante rapporto tra le varie determinazioni annuali”. Da ciò consegue la necessità che il limite di spesa sostenibile sia stabilito “assumendo come base ipotetica il volume delle prestazioni erogate da ciascun istituto proprio nell'anno precedente”. Il rinvio al volume delle prestazioni erogate nell’anno precedente per determinare il tetto di spesa per l’anno successivo è stato ritenuto dalla giurisprudenza un parametro del tutto legittimo, in quanto risponde ad una duplice esigenza: da un lato, attraverso il riferimento ad un parametro certo (spesa già effettuata), consente di salvaguardare le esigenze di contenimento della spesa sanitaria e di modulare la programmazione di questa su un dato empirico, che indica il concreto fabbisogno delle prestazioni sanitarie; dall’altro, riferendosi ad un volume di prestazioni già rese in passato, fornisce, pur in assenza della verifica dei requisiti strutturali e qualitativi necessari per l’accreditamento definitivo, una presumibile certezza sulla reale salvaguardia della qualità del servizio, in relazione alle dimensioni ed alle effettive capacità del soggetto erogatore (Cfr. Tar Salerno, Sezione Prima, 16 novembre 2000, n. 872). - Per quanto concerne l’irrilevanza dell'eventuale tardività dell'intervento regionale di fissazione del tetto di spesa, si rinvia alle considerazioni formulate alla superiore lettera A. - In ordine infine alla legittimità del sistema delle regressioni tariffarie, si richiamano le considerazioni formulate dal Tar Palermo con sentenza 30 settembre 2004 n. 2128, con la quale è stato affermato quanto segue: “il regime delle regressioni tariffarie, di per sé legittimato dalla previsione di cui alla lett. d) del comma 1 dell’art. 8-quinquies del D.Lgs. n. 502/1992, costituisce esso stesso meccanismo finalizzato a scoraggiare gli sfondamenti dei limiti di spesa prefissati e deve essere considerato quale beneficio per la struttura che abbia sforato dal budget assegnato e che riceve, sia pure per una quota limitata, la remunerazione per una prestazione che non avrebbe dovuto erogare (cfr. Cons. Stato, sez. V, n. 2253/2003)”. Tanto basta per rigettare tutti i profili del motivo di gravame in esame.

4) Con la II^ censura viene dedotto il vizio di eccesso di potere per disparità di trattamento. I ricorrenti evidenziano che con l’art. 7 del D.A. 7 novembre 2002 sarebbe stato imposto alle A.U.S.L. di attribuire dei tetti di spesa (budget) alle strutture private, mentre l’art. 10 avrebbe rinviato ad un successivo provvedimento l’individuazione dei limiti di spesa per le strutture pubbliche. In tal modo, queste ultime non sarebbero state poste sullo stesso piano delle strutture private, discriminate dall’imposizione dei tetti di spesa. Per il Tribunale, anche il motivo di gravame in esame dev’essere rigettato, in quanto, come evidenziato dalla Corte Costituzionale con sentenza 18 marzo 2005, n. 111, alla quale espressamente si rinvia, i presidi ospedalieri a diretta gestione delle A.U.S.L. di appartenenza, “in relazione alla loro struttura ed alle funzioni loro assegnate, svolgono compiti, ed hanno correlative esigenze finanziarie, ben diversi dai compiti e dalle esigenze delle strutture private”. Infatti le strutture pubbliche hanno l’obbligo di rendere sempre e comunque le prestazioni sanitarie agli assistiti, mentre tale obbligo non sussiste per i soggetti accreditati, ove sia superato il tetto di spesa preventivato (Cfr. Cons. Stato, V, 30 aprile 2003 n. 2253). Orbene, per giurisprudenza assolutamente pacifica, il vizio di disparità di trattamento può essere configurato solo in presenza di situazioni eguali. In ogni caso, con D.A. 9 aprile 2003 n. 434, l’Amministrazione regionale ha commisurato il budget di spesa delle strutture pubbliche per l’anno 2002 e per l’anno 2003, facendo riferimento alle prestazioni rese e validate con provvedimento n. 631 del 30 aprile 2001, e, contestualmente, ha introdotto per le predette strutture, un sistema di regressioni tariffarie identico a quello previsto per le strutture private, per cui, anche per tale ragione, il motivo di gravame in esame dev’essere rigettato.

5) Con la III^ censura viene lamentata infine l’illegittimità dell’art. 9 del D.A. 7 novembre 2002, in base al quale “….i direttori generali delle singole Aziende USL nella negoziazione dei tetti di spesa per gli anni 2003 e 2004 dovranno tener conto di una quota di incremento, per ogni anno, pari al tasso inflattivo programmato, salvo diversa determinazione assessoriale….” Secondo i ricorrenti, la Regione dovrebbe contrattare preventivamente, per ogni anno, la quota di F.S.R da attribuire tenendo conto “…della qualità delle prestazioni erogate, della programmazione regionale, del fabbisogno di assistenza individuato dalla Regione e dei propri vincoli di bilancio…” Senza dire poi che il compito di “…negoziare preventivamente…” varrebbe per tutte le istituzioni sanitarie e cioè per le strutture pubbliche e private, comprese le aziende Ospedaliere, le aziende Ospedaliere Policlinico e le aziende Unità sanitarie Locali. Per il Tribunale, anche il motivo di gravame in esame dev’essere rigettato. Si richiamano, a tal proposito, le considerazioni formulate ai superiori punti 3), e 4), circa: - l’affidamento dei compiti di contrattazione preventiva alle singole A.U.S.L.; - l’irrilevanza dell’eventuale tardività degli atti di determinazione unilaterale dei tetti di spesa (budget); - la sostanziale diversità dei compiti assegnati alle strutture pubbliche, rispetto a quelle private. In conclusione, il ricorso in esame in parte è infondato ed in parte dev’essere dichiarato inammissibile per difetto di giurisdizione del Tribunale adito. Attesa l’esistenza di orientamenti giurisprudenziali non univoci sulle principali questioni prospettate, stimasi equo disporre l’integrale compensazione tra le parti delle spese e degli onorari del giudizio.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo per la Sicilia, Sezione Staccata di Catania, Sezione Quarta, in parte rigetta ed in parte dichiara inammissibile il ricorso in epigrafe, per difetto di giurisdizione del giudice amministrativo. Spese compensate. Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’Autorità amministrativa.

Così deciso in Catania, nella Camera di consiglio dell’8 febbraio 2006.