CONSIGLIO DI STATO - SEZIONE V - Sentenza 11 febbraio 2005 n. 374 Pres. Iannotta, Rel. Zaccardi

1. Processo amministrativo – Ricorso avverso il diniego di autorizzazione per ricovero e cure all’estero - Intervento ad adiuvandum del centro regionale di riferimento che emette il parere – Ammissibilità.

2. Giurisdizione e competenza – Ricorso avverso il diniego di autorizzazione per ricovero e cure all’estero – Giurisdizione amministrativa - Sussiste.

3. Sanità - Rimborso per cure mediche effettuate all’estero – Art. 7 D.M. 3.11.89 – Applicabilità nel caso di richiesta di autorizzazione preventiva – Insussistenza.

4. Sanità - Rimborso per cure mediche effettuate all’estero – Diniego fondato sulla possibilità di effettuare le stesse cura in italia – Illegittimità - Motivazione insufficiente.

1. L’organo chiamato ad esprimere un parere nel procedimento di autorizzazione delle cure all’estero il cui provvedimento finale è di competenza delle Aziende Sanitarie Locali, può rivestire, nel processo, al più la qualità di interventore “ad adiuvandum”.

2. In caso di impugnazione di un diniego di autorizzazione per il ricovero e cure all’estero sussiste la giurisdizione del giudice amministrativo.

3. Non può ravvisarsi un’ipotesi di cui all’art. 7, secondo comma, del DM 3 novembre 1989, nel caso in cui, malgrado le condizioni di eccezionale gravità ed urgenza, vi sia stata comunque una preventiva richiesta di autorizzazione di ricovero all’estero.

4. E’ illegittimo il diniego di ricovero e cure all’estero, per carenza di motivazione, ove si limiti a sostenere che le stesse cure potevano effettuarsi in Italia, dovendo invece specificare chi, come e quando il soggetto avrebbe potuto effettuare l’intervento in Italia con la stessa garanzia di successo dell’Istituto estero specializzato cui il soggetto si è rivolto.

REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Quinta Sezione)

ha pronunciato la seguente

DECISIONE

sul ricorso in appello n. 5942/1999 proposto dalla

Azienda Sanitaria Locale Città di Milano (ASL Milano), in persona del suo legale rappresentante rappresentata e difesa dall’avv. Vincenzo Avolio ed elettivamente domiciliata presso la segreteria del Consiglio di Stato;

contro

il Dr. Ivan Cordini rappresentato e difeso dagli avv.ti Maria Luisa Menozzi Cantele ed Ezio Spaziani Testa ed elettivamente domiciliato presso il secondo in Roma, Viale Mazzini n. 146,

e nei confronti

dell’Istituto Nazionale Neurologico “Carlo Besta”, in persona del suo legale rappresentante rappresentato e difeso dagli avv.ti, Rocco Mangia ed Enrico Romanelli ed elettivamente domiciliato in Roma presso lo studio del secondo in via Cosseria n. 5;

della Regione Lombardia in persona del Presidente della Giunta Regionale in carica, non costituitasi;

per la riforma della sentenza n. 1504/19999 pronunciata tra le parti dal Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia, Sezione prima;

Visto il ricorso con i relativi allegati; Visto l'atto di costituzione in giudizio del Dr. Cordini ; Visto il ricorso incidentale proposto dall’Istituto “ Carlo Besta”; Viste le memorie prodotte dalle parti a sostegno delle rispettive difese; Visti gli atti tutti della causa; Relatore il cons. Goffredo Zaccardi; Uditi alla pubblica udienza del giorno 19 ottobre 2004 gli avv.ti Lentini, per delega di Avolio, M. Pallottino, per delega di Menozzi Cantele, e Pafundi, per delega di Mangia; Ritenuto e considerato in fatto e in diritto quanto segue.

FATTO

La sentenza appellata ha accolto il ricorso proposto in primo grado dal Dr. Cordini per l’annullamento del diniego di autorizzazione al ricovero ed alla prestazione di cure all’estero autorizzazione richiesta con istanza del 3 settembre 1997. Il diniego è stato dapprima espresso, con nota del 18 settembre 1997 n. dcls/al/300 e poi confermato con nota del 24 novembre 1997 dlcs/ag/ senza numero, dall’Istituto Nazionale “Carlo Besta” che svolge funzioni di Centro Regionale di Riferimento. A fondamento del rifiuto dell’autorizzazione il dr. Solero, dirigente medico di secondo livello facente funzione di primario presso la seconda divisione di Neurochirurgia dell’Istituto, ha osservato nella prima nota richiamata che: “il caso del paziente Ivan Cordini può essere rivalutato presso il nostro Istituto o presso altri Centri Neurochirurgici italiani”. Nel provvedimento di conferma si legge, sempre a firma del Dr. Solero,che “non credo che a Zurigo siano state adottate delle tecniche chirurgiche differenti a quelle effettuate in Centri italiani” ed, inoltre, “il paziente non ha interpellato centri italiani per capire l’urgenza della procedura chirurgica”. La decisione appellata ha accolto il ricorso del Dr. Cordini rilevando che spettava al Centro regionale indicare quali strutture nazionali potevano eseguire l’intervento richiesto, che l’affermazione della mera possibilità di effettuare le cure in Italia ancora senza indicare la struttura ospedaliera disponibile ed i tempi di attesa non costituiva idonea giustificazione del diniego ed, infine, che essendo previsto il ricovero all’estero per motivi di urgenza senza previa autorizzazione l’Amministrazione è tenuta al rimborso delle spese sostenute avendo in definitiva consumato, per l’inadeguatezza dell’istruttoria e delle ragioni addotte per il diniego, il suo potere di verifica e controllo della sussistenza delle condizioni per procedere al rimborso. Nell’appello la ASL Milano, dopo una minuziosa ricostruzione dei fatti e dello svolgimento del giudizio in primo grado, sostiene essenzialmente che: a) non è esatto che il Centro Regionale di riferimento non avesse indicato presso quali Centri italiani poteva essere effettuato l’intervento di cui aveva necessità il Dr Cordini (ne aveva invece indicati tre oltre lo stesso Istituto “Carlo Besta”); b) i tempi di attesa non potevano essere valutati adeguatamente perché il Dr. Cordini non ha mai chiesto il ricovero in una struttura nazionale; c) non sussistevano le condizioni per un ricovero di urgenza a tenore dell’art. 7, secondo comma, del DM 3 novembre 1989 e che, in ogni caso,per le controversie relative a tali ricoveri il giudice amministrativo sarebbe privo di giurisdizione; d) non è vero che le specifiche professionalità richieste non fossero presenti in Italia; e) non ha alcun senso il rilievo circa la mancata valutazione della gravità sopravvenuta della patologia del Dr. Cordini successivamente all’intervento cui è stato sottoposto in Svizzera; f) è erroneo il riferimento a poteri di controllo dell’Amministrazione sulle istanze di ricovero e cure all’estero. L’Istituto “Carlo Besta” ha proposto ricorso incidentale assumendo di avere un autonomo interesse all’annullamento della sentenza impugnata, contestando che fosse compito del Centro Regionale di Riferimento individuare e contattare le strutture italiane idonee ad effettuare l’intervento necessario nel caso del Dr. Cordini ed eccependo il difetto di giurisdizione del giudice amministrativo per l’ipotesi che la fattispecie qui in esame debba ricondursi a quella disciplinata dall’art. 7 del DM 3 novembre 1989. Ha inoltre sostenuto che dovrebbe comunque escludersi il rimborso per il secondo intervento effettuato, dopo la notificazione del ricorso, nel marzo del 1998 e che, in caso di accoglimento definitivo della pretesa del Dr. Cordini, residuerebbe comunque al Centro il potere di pronunciarsi di nuovo sulla spettanza del rimborso. La causa è passata in decisione all’udienza del 19 ottobre 2004.

DIRITTO

1) L’appello è destituito di fondamento. 2) Appare necessario, per una migliore comprensione della questione di diritto sottoposta al Collegio, precisare alcune circostanze di fatto. Il Dr. Cordini nel 1991, dopo una inesatta diagnosi di neurinoma ha subito un intervento chirurgico molto complesso, e rischioso per le importanti emorragie che si sono prodotte nel corso dell’intervento stesso durato circa nove ore, da parte del Prof. Pluchino dell’Istituto Besta. L’intervento è stato compiuto presso la clinica la Madonnina di Milano. Solo nel marzo 1997 è stata effettuata una corretta diagnosi della patologia di cui soffre: la emangioblatomatosi midollare e malattia di Von Hippel Lindau. Risulta che alcuni medici dell’Istituto Besta (cfr. la pag. 9 del ricorso incidentale proposto dallo stesso Istituto dove la circostanza affermata dalla difesa del Dr. Cordini è ammessa) il prof. Lucarelli ed il Prof. Fornari non fossero convinti della opportunità di intervenire chirurgicamente e prevedessero tempi di recupero lunghi con risultati solo parzialmente positivi. Da ciò la domanda del Dr. Cordini di ricovero e cure all’estero presso un Centro specializzato e, a fronte dell’aggravarsi della malattia certificato dal medico curante Dr. Casale con nota del 1° settembre 1997 e su suo consiglio, il ricovero di urgenza presso l’Ospedale di Zurigo per sottoporsi ad un intervento chirurgico ad opera del Prof. Yonekawa. L’intervento ha avuto esito positivo e dopo sette giorni di degenza il Dr. Cordini è stato dimesso avendo recuperato la sensibilità agli arti inferiori che era stata incisa dalla malattia di cui era affetto. Il 17 marzo 1998 ha subito un secondo intervento presso l’Ospedale di Zurigo, intervento previsto ed effettuato nel corso delle verifiche programmate al momento del ricovero e della degenza del settembre 1997. Fino al febbraio 2004, quando è stato nuovamente operato in Italia ad Udine dove nel frattempo si era costituita una unità specialistica, e nei limiti consentiti dalla gravità della sua malattia, ha potuto svolgere una normale vita professionale e di relazione (cfr. i documenti versati agli atti di causa in allegato al ricorso di primo grado ed in particolare quelli relativi al ricovero presso l’Ospedale di Zurigo). 3) E’ evidente ad avviso del Collegio che nella situazione qui descritta fossero presenti tutti i requisiti richiesti dal DM 3 novembre 1989 per il rimborso delle cure all’estero. Nei dinieghi impugnati, in modo sbrigativo e certamente non adeguato alla gravità delle condizioni fisiche del Dr. Cordini, si ribadisce che il caso sarebbe potuto essere rivalutato presso Centri Italiani mentre lo stesso Istituto che svolge funzioni di Centro di riferimento aveva espresso più di una perplessità sulla possibilità di un intervento utile o decisivo per il recupero della mobilità del Dr. Cordini; si afferma che non si ritiene che le tecniche adottate in Svizzera siano differenti da quelle adottate in Italia senza tener però conto del grave precedente del 1991 (diagnosi errata ed intervento chirurgico rischioso ed eseguito senza embolizzazione molto impegnativo e assolutamente inutile) e della valutazione concreta delle possibilità offerte dallo specialista scelto dal medico curante del Dr. Cordini che, a tacer d’altro, ha comunque ottenuto un risultato ottimo. Si osserva ancora che non sono stati interpellati altri Centri italiani per valutare l’urgenza dell’intervento quando risulta dagli atti di causa che il Dr. Cordini stava perdendo la sensibilità e l’uso degli arti inferiori ed erano stati necessari tempi lunghi, o comunque non adeguati (quindici giorni), solo per alcuni esami specialistici. Quanto meno nella situazione di fatto qui descritta, ed a prescindere dalla sussistenza o meno di un obbligo generale in tal senso, il Centro di Riferimento avrebbe dovuto chiarire chi come e quando avrebbe potuto effettuare l’intervento in Italia con la stessa garanzia di successo dell’Istituto estero specializzato al quale al Dr. Cordini era stato consigliato di rivolgersi. I dinieghi sono quindi illegittimi, come del resto ha pronunciato il giudice di primo grado, per difetto di una motivazione congrua. 4) E’ utile tuttavia, ancora precisare che: a) non sussiste nel caso di specie, di impugnazione di un diniego di autorizzazione per il ricovero e cure all’estero,alcun difetto di giurisdizione di questo giudice (cfr. nello stesso senso tra le altre Sezione Quinta 17 luglio 2004 n. 3132), né la fattispecie qui in esame può essere ricondotta a quelle disciplinate dall’art. 7 del DM 3 novembre 1989 che presuppongono, invece, la mancanza di una richiesta di autorizzazione preventiva al ricovero all’estero; b) la posizione legittimante dell’Istituto “Carlo Besta” integra un interesse di mero fatto, trattandosi di un organo chiamato ad esprimere un parere nel procedimento di autorizzazione delle cure all’estero il cui provvedimento finale è di competenza delle Aziende Sanitarie Locali. Tuttavia le considerazioni svolte nel ricorso incidentale e la presenza in giudizio dell’Istituto possono essere ammesse riconoscendo all’Istituto la qualità di interventore “ad adiuvandum”, qualità che l’Istituto può legittimamente assumere in giudizio, non altro; c) l’intervento subito dal Dr. Cordini nel marzo 1998 costituisce nient’altro che una fase della cura cui si è sottoposto presso l’Ospedale di Zurigo come risulta con chiarezza dalla cartella clinica predisposta presso questo Ospedale al momento del ricovero del settembre 1997, pertanto l’obbligo di ristoro delle spese sostenute per sottoporsi al trattamento presso l’Ospedale di Zurigo, per come richieste dal Dr. Cordini è, con evidenza, esteso anche agli oneri di questo secondo intervento; d) non assume rilievo in questo contesto il non perspicuo riferimento contenuto nella sentenza impugnata alla mancanza di accertamenti successivi diretti a constatare l’eventuale peggioramento delle condizioni del Dr. Cordini dopo il primo intervento chirurgico. 5) Alla stregua delle considerazioni che precedono l’appello va respinto mentre sussistono ragioni per compensare tra le parti le spese del giudizio.

P.Q.M.

Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale, Sezione Quinta, definitivamente pronunciando sul ricorso in epigrafe lo rigetta. Spese compensate. Ordina che la presente decisione sia eseguita dall’autorità amministrativa.

Così deciso addì 19 ottobre 2004 in camera di consiglio con l’intervento di:

Raffaele Iannotta - Presidente Raffaele Carboni - Consigliere Chiarenza Millemaggi Cogliani - Consigliere Paolo Buonvino - Consigliere Goffredo Zaccardi - Consigliere est.